Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2001, s. 261-265
Zbigniew Szkulmowski
Wentylacja nieinwazyjna – wskazania i ograniczenia stosowania w warunkach oddziału intensywnej terapii
Non-invasive ventilation in the intensive care settings
z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii,;
kierownik: dr n. med. M. Skrzynecki – AM w Bydgoszczy
Słowa kluczowe: wentylacja nieinwazyjna, CPAP, CMV, PSV, BiPAP.
Gwałtowny rozwój wentylacji mechanicznej rozpoczął się po tragicznej epidemii poliomyelitis w Danii w 1952 roku. Wykazana wtedy skuteczność przedłużonego wspomagania oddychania pozwoliła na rozszerzenie wskazań do mechanicznej wentylacji na niewydolności oddechowe o innej etiologii.
Szybko jednak zauważono, że ten sposób terapii wiąże się z licznymi, nieraz poważnymi powikłaniami, które przedłużają pobyt chorego w szpitalu a niekiedy nawet niweczą skutki leczenia. Wentylacja mechaniczna prowadzona przez rurkę intubacyjną lub tracheostomijną ogromnie zwiększa podatność układu oddechowego na infekcje, wymaga sedacji chorego, uniemożliwia mu kontakt z otoczeniem, normalne przyjmowanie posiłków i jest źródłem wielu dodatkowych cierpień związanych np. z odsysaniem, pielęgnacją czy wymianą rurki, odleżynami w jamie ustnej itp. Ten sposób leczenia stanowi ogromne obciążenie psychiczne nie tylko dla chorego, ale także dla jego rodziny.
Z tych względów terapia taka podejmowana jest zwykle późno, w rozwiniętej niewydolności oddechowej i najczęściej w przypadkach rokujących bardziej lub mniej trwały powrót do zdrowia i samodzielności oddechowej.
Alternatywą dla wentylacji prowadzonej przez sztuczną drogę oddechową, rurkę intubacyjną lub tracheostomijną, może być coraz popularniejsza ostatnio wentylacja nieinwazyjna ( non-invasive ventilation,NIV).
Polega ona na stosowaniu różnych technik wentylacji mechanicznej bez intubowania chorego, ale z zastosowaniem masek twarzowych, nosowych lub ustników, co pozwala na częściowe uniknięcie niedogodności związanych z wentylacją inwazyjną [1,2,3,4,5,6].
W warunkach szpitalnych ten sposób wentylacji podejmuje się, przy przewidywaniu konieczności wspomagania oddychania przez kilka dni, do czasu poprawy wymiany gazowej pod wpływem zastosowanego leczenia [2,3,6,7] np. w przebiegu zapalenia płuc u chorego z ograniczonymi rezerwami oddechowymi [4,6.8,9], obrzęku płuc [4,10], powikłań płucnych ciężkich urazów [11], lub w trakcie odzwyczajania chorego od respiratora [6,11,12]. Intubacja i wentylacja inwazyjna mogłaby być źródłem dodatkowych powikłań i znacznie przedłużyć proces leczenia [1,2,5,6,13,14].
Częstą przyczyną niewydolności oddechowej wymagającej wspomagania oddychania jest także zmęczenie mięśni oddechowych. Pojawia się ono u chorych, u których w przebiegu np. kwasicy, zmniejszonej podatności płuc, czy zwiększonego oporu w drogach oddechowych, zwiększony jest przez dłuższy czas wysiłek oddechowy. Dotyczy to głównie chorych niedożywionych, zwłaszcza przy współistnieniu hipoksji czy hiperkapni. W takim przypadku załamanie wydolnej wentylacji, niekiedy gwałtowne, może wystąpić po różnym czasie wysilonej wentylacji – od kilku godzin do kilku dni.
W odróżnieniu od wentylacji inwazyjnej, NIV prowadzi się często jako leczenie zapobiegające rozwojowi ostrej niewydolności oddechowej [2,6,15,16]. Często rozpoczyna się ją u chorych z ostrymi chorobami układu oddechowego oddychającymi na granicy wydolności, jeszcze przed załamaniem się własnej wentylacji [16]. Pozwala ona na zmniejszenie zmęczenia, odpoczynek mięśni oddechowych i zachowanie siły mięśniowej. Prowadzona wentylacja, najczęściej wspomagana z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP, positive end expiratory pressure) zmniejsza ogniska niedodmy i zapobiega jej powstawaniu, prowadzi do zwiększenia pojemności życiowej [15], pozwala na odpoczynek mięśni oddechowych. Chorzy oddychają głębiej, odruch kaszlowy staje się skuteczniejszy i w wielu przypadkach unika się w ten sposób załamania się wentylacji [16,17].
Technika prowadzenia wentylacji nieinwazyjnej polega na łączeniu okresów: wentylacji mechanicznej i samodzielnego oddychania chorego. Po minimum kilkudziesięciu minutach NIV mięśnie oddechowe odpoczywają na tyle, że chory może następnie samodzielnie, wydolnie oddychać przez pewien okres czasu (od kilkudziesięciu minut do kilku godzin).
Do krótkotrwałej, kilkudniowej wentylacji chorego stosuje się fabryczne, masowo wytwarzane maski, powszechnie dostępne na rynku. Mogą to być maski twarzowe, obejmujące nos i usta, lub nosowe. Maski obejmujące jedynie nos wymagają od chorego wysiłku utrzymywania zamkniętych ust, lecz mogą być wygodniejsze, gdyż pozwalają na mówienie i odkrztuszanie. Maski powinny być wyposażone w miękki mankiet, który dostosowując się do kształtu twarzy chorego uszczelnia połączenie maska-twarz.
Wybór rodzaju maski zależy głównie od kształtu twarzy chorego, np. niedrożne przewody nosowe mogą uniemożliwiać stosowanie maski nosowej a brak uzębienia znacznie utrudniać stosowanie maski obejmującej nos i usta. Powinno się mieć do dyspozycji kilka rodzajów masek, aby dobrać tę, która przylega najlepiej bez konieczności zbytniego dociskania do twarzy. Maski przymocowuje się do twarzy za pomocą specjalnych pasków. Połączenie pomiędzy maską a twarzą chorego powinno być szczelne.
Celowe jest stosowanie kilku rodzajów masek na zmianę, co zapobiega powstawaniu odleżyn na twarzy i sprawia, że chorzy lepiej tolerują wentylację nieinwazyjną.
W niektórych ośrodkach zakłada się rutynowo sondę żołądkową, aby uniknąć nadmiernego rozdęcia żołądka. Z naszego doświadczenia wynika jednak, że znacznie utrudnia to utrzymanie szczelności maski, a rozdęcie żołądka i wymioty są rzadkie.
U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową, u których wentylacja mechaniczna ma być stosowana przez dłuższy czas (na przykład NIV w domu), po kilka – kilkanaście godzin na dobę przez wiele miesięcy, celowe może być wykonanie z materiałów plastycznych maski dostosowanej indywidualnie do twarzy chorego.
W ramach wentylacji nieinwazyjnej najczęściej stosuje się:
1) wentylację w układzie CPAP ( continuous positive airway pressure),
2) wentylację objętościowo-zmienną CMV ( continuous mandatory ventilation),
3) wentylację ze wspomaganiem ciśnieniowym PSV ( pressure support ventilation),
4) dwufazową wentylację dodatnim ciśnieniem BiPAP ( biphasic positive airway pressure).
1. Wentylacja ze stałym dodatnim ciśnieniem
Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych wytwarzane na ramieniu wydechowym systemu oddechowego powoduje otwieranie niedodmowych pęcherzyków płucnych, zwiększa podatność płuc, zmniejsza pracę oddychania i poprawia utlenowanie krwi tętniczej.
Idealny układ CPAP powinien w minimalnym stopniu wpływać na wielkość pracy oddychania, dostarczać ilość gazów wystarczającą dla potrzeb chorego i zapobiegać nadmiernym wahaniom ciśnienia w drogach oddechowych w czasie całego cyklu oddechowego (zmiany w granicach 2 cm H2O (0,2 kPa) uznawane są za dopuszczalne).
Gazy w układach CPAP mogą być podawane w systemach: ciągłym (przepływ gazów zarówno na wdechu, jak i na wydechu) oraz „na żądanie” (przepływ jedynie na wdechu).
System ciągły jest prostszy i może być stosowany także bez respiratora. Składa się z przepływomierzy dla powietrza i tlenu, mogących dostarczyć mieszaninę gazów o stężeniu O2 od 21 do 100% i mających możliwość zwiększania przepływu do wartości osiąganych w drogach oddechowych w czasie wysilonej wentylacji tzn. ponad 100 l min-1. Elastyczny worek, umieszczony na ramieniu wdechowym powinien mieć objętość przynajmniej 5 l. Stanowi on rezerwę gazu szybko dostępną dla chorego. Ciśnienie w układzie powinno być kontrolowane za pomocą manometru podłączonego do części wydechowej łącznika Y. Jeśli zamiast zastawki PEEP ramię wydechowe umieszczone jest pod wodą, to budowa układu powinna umożliwiać kontrolę zanurzenia oraz zapobiegać rozpryskiwaniu wody na zewnątrz, co może zmniejszać jej poziom w naczyniu. Spadek ciśnienia większy niż 2 cm H2O w czasie wdechu oznacza zbyt mały przepływ lub nieszczelności w układzie, natomiast wzrost ponad tę wartość oznacza najczęściej, że nastawiona wartość PEEP jest zbyt wysoka. Zanikanie bulgotania wody w czasie wdechu jest objawem zbyt niskiego przepływu (co znacznie zwiększa pracę oddychania) lub nieszczelności.
Układy CPAP znajdujące się w respiratorach są bardziej skomplikowane. Występują w nich zastawki „na żądanie”, sterujące wdechem i wydechem, przepływem i utrzymujące PEEP. Uruchomienie zastawki na wdechu wymaga wytworzenia ujemnego ciśnienia w układzie oddechowym i przezwyciężenia jej bezwładności. Praca oddychania jest w tych warunkach większa niż w układach o przepływie ciągłym. W niektórych respiratorach próbuje się ominąć tę niedogodność przez zastosowanie elementów ciągłego przepływu (system Flow–by). Zastosowanie respiratora do wentylacji CPAP pozwala z drugiej strony na monitorowanie objętości oddechowej, oszczędność gazów w porównaniu z systemem przepływu ciągłego i na wykorzystanie alarmów respiratora.
CPAP (najczęściej w wysokości 3-10 cm H2O; 0,3-1 kPa) stosowany jest praktycznie we wszystkich trybach wentylacji w NIV. Należy jednak pamiętać, że zbyt wysoka wartość CPAP może spowodować znaczne zmniejszenie rzutu minutowego serca, zwłaszcza u chorych odwodnionych.
2. Wentylacja objętościowo-zmienna

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Girou E., Schortgen F., Delclaux C., Brun-Buisson C., Blot F., Lefort Y., Lemaire F., Brochard L.: Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000, 284, 2361-2367.
2. Martin T.J, Hovis J.D., Costantino J.P., Bierman M.I., Donahoe M.P., Rogers R.M., Kreit J.W., Sciurba F.C., Stiller R.A., Sanders M.H.: A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2000, 161, 807-813.
3. Keenan S.P., Gregor J., Sibbald W.J., Cook D., Gafni A.: Noninvasive positive pressure ventilation in the setting of severe, acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: more effective and less expensive. Critical Care Medicine 2000, 28, 2094-2102.
4. Sinuff T., Cook D., Randall J., Allen C.: Noninvasive positive-pressure ventilation: a utilization review of use in a teaching hospital. Canadian Medical Association Journal 2000, 163, 969-973.
5. Antonelli M., Conti G., Rocco M., Bufi M., De Blasi R.A., Vivino G., Gasparetto A., Meduri G.U.: A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. New England Journal of Medicine 1998, 339, 429-435.
6. Muir J-F., Robert D.: Ventilation non invasive. Masson Edition, Paris, Masson, 1996.
7. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation-a consensus conference report. Chest 1999, 116, 521-534.
8. Vitacca M., Nava S., Confalonieri M., Bianchi L., Porta R., Clini E., Ambrosino N.:The appropriate setting of noninvasive pressure support ventilation in stable COPD patients. Chest 2000, 118, 1286-1293.
9. Hilbert G., Gruson D., Vargas F., Valentino R., Chene G., Boiron J.M., Pigneux A., Reiffers J., Gbikpi-Benissan G., Cardinaud J.P.: Noninvasive continuous positive airway pressure in neutropenic patients with acute respiratory failure requiring intensive care unit admission. Critical Care Medicine 2000, 28, 3185-3190.
10. Rusterholtz T., Kempf J., Berton C., Gayol S., Tournoud C., Zaehringer M., Jaeger A., Sauder P.:Noninvasive pressure support ventilation (NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE). Intensive Care Medicine 1999, 25, 21-28.
11. deBoisblanc M.W., Goldman R.K., Mayberry J.C., Brand D.M., Pangburn P.D., Soifer B.E., Mullins R.J.:Weaning injured patients with prolonged pulmonary failure from mechanical ventilation in a non-intensive care unit setting. Journal of Trauma 2000, 49, 224-230.
12. Tobias J.D.: Noninvasive ventilation using bilevel positive airway pressure to treat impending respiratory failure in the postanesthesia care unit. Journal of Clinical Anesthesiology 2000, 12, 409-412.
13. Hertzog J.H., Siegel L.B., Hauser G.J., Dalton H.J.: Noninvasive positive-pressure ventilation facilitates tracheal extubation after laryngotracheal reconstruction in children. Chest 1999, 116, 260-263.
14. Keenan S.P., Kernerman P.D., Cook D.J., Martin C.M., McCormack D., Sibbald W.J.: Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Critical Care Medicine 1997, 25, 1685-1692.
15. Alsous F., Amoateng-Adjepong Y., Manthous C.A.: Noninvasive ventilation: experience at a community teaching hospital. Intensive Care Medicine 1999, 25, 458-463.
16. Langevin B., Sab J.M., Dubois J.M., Beuret P., Moulaire V., Robert D.: Ventilations non-invasive en reanimation. Modes de ventilation, vision critique de leur utilisation. Ventilation en pression positive au masque. Revue Europeenne de Technologie Biomedicale 1994, 16, 231-236.
17. Pankow W., Hijjeh N., Schuttler F., Penzel T., Becker H.F., Peter J.H., von Wichert P.:Influence of noninvasive positive pressure ventilation on inspiratory muscle activity in obese subjects. European Respiratory Journal 1997, 10, 2847-2852.
18. Ferris G., Servera-Pieras E., Vergara P., Tzeng A.C., Perez M., Marin J., Bach J.R.: Kyphoscoliosis ventilatory insufficiency: noninvasive management outcomes. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation 2000, 79, 24-29.
19. Schonhofer B., Kohler D.: Therapeutische Strategien der ventilatorischen Insuffizienz bei amyotropher Lateralsclerose. (ALS). Nervenarzt 1998, 69, 312-319.
20. Leger P.:Long-term noninvasive ventilation for patients with thoracic cage abnormalities. Respiratory Care Clinics of North America 1996, 2, 241-252.
21. Schonhofer B., Sonneborn M., Haidl P., Bohrer H., Kohler D.: Comparison of two different modes for noninvasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure: volume versus pressure controlled device. European Respiratory Journal 1997, 10, 184-191.
22. Garrod R., Mikelsons C., Paul E.A., Wedzicha J.A.: Randomized controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2000, 162, 1335-1341.
23. Bach J.R., Ishikawa Y., Kim H.: Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997, 112, 1024-1028.
24. Bach J.R., Alba A.S., Saporito L.R.:Intermittent positive pressure ventilation via the mouth as an alternative to tracheostomy for 257 ventilator users. Chest 1993, 103, 174-182.
25. Leger P.: Noninvasive positive pressure ventilation at home. Respiratory Care 1994, 39, 501-510.
Adres do korespondencji:
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK AM
ul. Marii Curie-Skłodowskiej 9
85-094 Bydgoszcz

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2001