Temat do dyskusji: W jaki sposób optymalizować farmakoterapię?

Na murach Harvard School of Public Health w Bostonie wyryto w kilku językach sentencję, która po polsku brzmi następująco: „Najwyższy osiągalny standard zdrowia jest jednym z fundamentalnych praw człowieka”. W sytuacji, w której wybór najskuteczniejszej terapii ograniczony jest przez możliwości finansowe, przestrzeganie tego prawa zmusza do poszukiwania metod optymalizacji farmakoterapii. W praktyce oznacza to poszukiwanie najlepszej wartości dla wydawanych na opiekę zdrowotną pieniędzy, czyli maksymalizację efektu w ramach ograniczonego budżetu. Prezentując taki sposób myślenia odrzucamy metody ograniczania kosztów i posługując się oceną ekonomiczną zwracamy się w kierunku „zwiększania opłacalności” farmakoterapii. Ocena ekonomiczna zmusza bowiem do precyzyjnego oszacowania i porównania wszystkich możliwych wyników i wszystkich możliwych kosztów alternatywnych farmakoterapii oraz wskazuje, która z alternatywnych farmakoterapii stanowi najlepszą wartość dla wydawanych pieniędzy. Umożliwia ona również określenie maksymalnej kwoty, jaką społeczeństwo gotowe byłoby zapłacić za wprowadzenie nowego leku w miejsce dotychczas stosowanej alternatywy.

Ocena ekonomiczna farmakoterapii jest na pewno metodą trudną i żmudną, dlatego często próbuje się zredukować tego typu analizy do mniej skomplikowanych metod: albo zakładając identyczną efektywność porównywanych leków i przeprowadzając analizę minimalizacji kosztów, albo posługując się wskaźnikami koszt/zużycie leku, takimi jak DDD (Aptekarz” vol 9, nr 3/4, 2001). Podejmujący decyzje medyczne muszą jednak zdawać sobie sprawę z niedoskonałości takiej uproszczonej "częściowej” oceny ekonomicznej i odnosić się do niej krytycznie, w przeciwnym razie zamiast dążyć do optymalizacji farmakoterapii zatrzymają się na etapie doraźnego zmniejszania wydatków na leki.

System ATC/DDD, proponowany w celu zidentyfikowania i porównania stosowanych zamiennie leków, umożliwia jedynie standaryzację procesu alokacji leków do poszczególnych grup i zastosowanie stabilnego systemu metrycznego w pomiarach zużycia leków. System ten jest ogólnie akceptowanym narzędziem w badaniach zużycia leków, przeprowadzanych w celu poprawienia jakości farmakoterapii. Od wczesnych lat 70. wykorzystywany jest z powodzeniem m.in. do porównania zużycia leków na poziomie międzynarodowym, regionalnym, lokalnym, oceny długoterminowych tendencji w zużyciu leków, oceny wpływu określonych czynników na zużycie leków. Wykorzystanie tego systemu w celach innych niż wyżej wymienione jest niewłaściwe. Należy szczególnie podkreślić, że system ATC (klasyfikacja anatomiczno-terapeutyczno-chemiczna) nie może być utożsamiany z rekomendacją terapeutyczną, ponieważ nie zawiera informacji o skuteczności lub względnej skuteczności leków lub grup leków. Zakwalifikowanie do różnych grup ATC nie oznacza różnic w skuteczności, podobnie zakwalifikowanie do tej samej grupy ATC nie oznacza równoważności terapeutycznej.

Należy podkreślić, że DDD (przypuszczalna średnia podtrzymująca dawka dobowa dla leku stosowanego w głównym wskazaniu u dorosłego człowieka) bynajmniej nie oznacza dawki równoważnej terapeutycznie, ponieważ:

– dawki równoważne terapeutycznie są bardzo trudne do ustalenia i zależą od wielu czynników,

– nawet jeśli opieramy się na danych badania rynku, musimy mieć świadomość, że dawki stosowane w rzeczywistej praktyce wcale nie muszą odpowiadać dawkom równoważnym terapeutycznie, bo przepisywane dawki dzienne (PDD) niekoniecznie uwzględniają efekt,

– średnie dawki dzienne mogą i rzeczywiście zmieniają się w czasie.

Porównując tylko koszt DDD leków stosowanych zamiennie pomija się wiele istotnych ekonomicznie elementów, np.:

1) różnice w profilu działań niepożądanych,

2) czas i sposób stosowania leku.

Podsumowując, metoda, którą zamiast rzetelnej oceny ekonomicznej proponuje się do obliczania potencjalnych oszczędności, uzyskanych dzięki zamiennemu stosowaniu leków, nie nadaje się do tego celu. Wynika z tego, że dokonane w oparciu o system DDD obliczenia także nie mogą być wiarygodne. Nie do zaakceptowania jest również dobór „zamienników”, w którym pomijane są różnice w zarejestrowanych w Polsce wskazaniach. Założenia, które muszą być spełnione, aby ewentualnie zamiast oceną ekonomiczną posłużyć się wskaźnikami koszt/zużycie leku są następujące:

Trudno doprawdy wskazać parę leków, spełniającą te kryteria.

Jakie więc wypływają z tego wnioski? Problemów farmakoterapii nie należy rozwiązywać powierzchownie. Zasługują one na rzetelną analizę decyzyjną, bo tylko ona, pozwalając na integrowanie danych pochodzących z różnych źródeł, dostarcza wiarygodnych, opartych na naukowych dowodach informacji, użytecznych w podejmowaniu decyzji dotyczących programów zdrowotnych. Czy warto tak komplikować sprawę, zamiast pójść na skróty? Czy warto próbować kalkulować to, co często wydaje się nie do skalkulowania, zamiast przeprowadzić proste obliczenia i zapomnieć, że narzędzie wykorzystane w tym celu jest nieprawidłowe? Skomplikowane modele decyzyjne, którymi posługujemy się w ocenie ekonomicznej, często prowadzą do wniosków przedstawionych w sposób warunkowy: to zależy od... i w tym miejscu znajduje się lista uwarunkowań. Dla krytyków tej metody nie jest to odpowiedź konkretna. Ale w dobie racjonalnego podejścia do farmakoterapii należy pamiętać, że: "Wszystko powinno być robione tak prosto, jak to możliwe, ale nie prościej” (Albert Einstein).

Mając nadzieję, że dla Czytelników „Farmakoekonomiki” problemy racjonalnej gospodarki lekiem są niezwykle istotne, zapraszam do otwartej dyskusji na temat metod optymalizacji farmakoterpii w Polsce. Wypowiedzi proszę przesyłać na adres redakcji: Farmakoekonomika”, 02-960 Warszawa, ul. Kremowa 13 lub pocztą elektroniczną: e-mail:unimed@go2.pl