Czytelnia Medyczna » Farmakoekonomika » 4/2001 » Ocena kosztów i efektów leczenia hipotensyjnego przy użyciu dwóch różnych inhibitorów konwertazy angiotensyny: Peryndoprylu i enalaprylu
- reklama -
© Borgis - Farmakoekonomika 4/2001
Tomasz Hermanowski1, Rafał Jaworski2, Marcin Czech2, Robert Pachocki2
Ocena kosztów i efektów leczenia hipotensyjnego przy użyciu dwóch różnych inhibitorów konwertazy angiotensyny: Peryndoprylu i enalaprylu
Pharmacoeconomic comparison of the treatment with two different angiotensine converting enzyme inhibitors: perindopril and enalapril
1Instytut Leków, Zakład Farmakologii, Warszawa
2Servier Polska, Dział Naukowy, Warszawa
2Servier Polska, Dział Naukowy, Warszawa
Streszczenie
Celem analizy było porównanie konsekwencji ekonomicznych leczenia nadciśnienia tętniczego peryndoprylem (preparat Prestarium(r) - Servier) oraz enalaprylem (preparat Enarenal - Polpharma). Analizę przeprowadzono retrospektywnie z perspektywy społecznej na podstawie polskich danych pochodzących z kliniczno - farmakoekonomicznego programu badawczego PENT (1, 2). Wyselekcjonowano pacjentów, którzy w ciągu ostatniego roku byli leczeni odpowiednio peryndoprylem lub enalaprylem w monoterapii. Kalkulacja kosztów uwzględniała bezpośrednie koszty medyczne: leczenia farmakologicznego, konsultacji lekarskich, badań laboratoryjnych i diagnostycznych oraz hospitalizacji. Koszty pośrednie obliczono metodą kapitałową na podstawie liczby dni zwolnień lekarskich udzielonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Jako punkt końcowy analizy przyjęto odsetek pacjentów, u których uzyskano prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego, według kryterium początkowego (SBP<140 i DBP<90 mmHg) oraz głównego (SBP<140 i DBP<90 mmHg).
Skuteczność leczenia oceniono według kryterium początkowego na 52,45% w grupie peryndoprylu i 41,03% w grupie enalaprylu. Dla kryterium głównego skuteczność wynosiła odpowiednio 43,63% oraz 25,64%. Analiza danych kosztowych wykazała w grupie leczonej peryndoprylem redukcję kosztów konsultacji lekarskich o 16,52% w porównaniu z grupą enalaprylu. Odpowiada to oszczędnościom w wysokości 88,06 PLN na pacjenta na rok. Największa różnica na korzyść peryndoprylu (- 54,06%) dotyczy kosztów pośrednich. Powstałe w ten sposób oszczędności wynoszą 475,96 PLN na pacjenta na rok. Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy porównywanymi grupami w kosztach hospitalizacji oraz badań laboratoryjnych i diagnostycznych. Pomimo wyższych kosztów leczenia farmakologicznego w grupie leczonej peryndoprylem (wynikających z wyższej ceny leku), wartość kosztów całkowitych w tej grupie była niższa o 201,04 PLN na pacjenta na rok niż w grupie leczonej enalaprylem.
Kalkulacje współczynników opłacalności dla kryterium początkowego (Wp=3699; WE=5219) oraz głównego (Wp=4447; WE=8351) pozwalają uznać leczenie peryndoprylem za bardziej opłacalne w porównaniu z zastosowaniem enalaprylu. Wyniki analizy przeprowadzonej ze społecznego punktu widzenia wskazują, że leczenie chorych na nadciśnienie tętnicze za pomocą peryndoprylu pozwala uzyskać oszczędności oraz zapewnia lepszą skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego w porównaniu z enalaprylem.
Celem analizy było porównanie konsekwencji ekonomicznych leczenia nadciśnienia tętniczego peryndoprylem (preparat Prestarium(r) - Servier) oraz enalaprylem (preparat Enarenal - Polpharma). Analizę przeprowadzono retrospektywnie z perspektywy społecznej na podstawie polskich danych pochodzących z kliniczno - farmakoekonomicznego programu badawczego PENT (1, 2). Wyselekcjonowano pacjentów, którzy w ciągu ostatniego roku byli leczeni odpowiednio peryndoprylem lub enalaprylem w monoterapii. Kalkulacja kosztów uwzględniała bezpośrednie koszty medyczne: leczenia farmakologicznego, konsultacji lekarskich, badań laboratoryjnych i diagnostycznych oraz hospitalizacji. Koszty pośrednie obliczono metodą kapitałową na podstawie liczby dni zwolnień lekarskich udzielonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Jako punkt końcowy analizy przyjęto odsetek pacjentów, u których uzyskano prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego, według kryterium początkowego (SBP<140 i DBP<90 mmHg) oraz głównego (SBP<140 i DBP<90 mmHg).
Skuteczność leczenia oceniono według kryterium początkowego na 52,45% w grupie peryndoprylu i 41,03% w grupie enalaprylu. Dla kryterium głównego skuteczność wynosiła odpowiednio 43,63% oraz 25,64%. Analiza danych kosztowych wykazała w grupie leczonej peryndoprylem redukcję kosztów konsultacji lekarskich o 16,52% w porównaniu z grupą enalaprylu. Odpowiada to oszczędnościom w wysokości 88,06 PLN na pacjenta na rok. Największa różnica na korzyść peryndoprylu (- 54,06%) dotyczy kosztów pośrednich. Powstałe w ten sposób oszczędności wynoszą 475,96 PLN na pacjenta na rok. Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy porównywanymi grupami w kosztach hospitalizacji oraz badań laboratoryjnych i diagnostycznych. Pomimo wyższych kosztów leczenia farmakologicznego w grupie leczonej peryndoprylem (wynikających z wyższej ceny leku), wartość kosztów całkowitych w tej grupie była niższa o 201,04 PLN na pacjenta na rok niż w grupie leczonej enalaprylem.
Kalkulacje współczynników opłacalności dla kryterium początkowego (Wp=3699; WE=5219) oraz głównego (Wp=4447; WE=8351) pozwalają uznać leczenie peryndoprylem za bardziej opłacalne w porównaniu z zastosowaniem enalaprylu. Wyniki analizy przeprowadzonej ze społecznego punktu widzenia wskazują, że leczenie chorych na nadciśnienie tętnicze za pomocą peryndoprylu pozwala uzyskać oszczędności oraz zapewnia lepszą skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego w porównaniu z enalaprylem.
Summary
The aim of the study was to compare economic consequences of the antihypertensive treatments with two different angiotensine converting enzyme inhibitors: perindopril and enalapril. Data included in the analysis concern patients who were treated in mono - therapy with perindopril or enalapril during last year. All details were derived from the Polish scientific and pharmacoeconomic project PENT (1, 2). Calculations were made from the societal perspective and the retrospective approach was applied. The direct medical costs of: pharmacological treatment, doctors´ consultations, laboratory and diagnostic tests and hospitalisation were identified and calculated. Indirect costs due to productivity loss were also included in the analysis. Effectiveness was measured by the percentage of the patients with appropriate blood pressure control according to the preliminary criterion (SBP<140 and DBP<90 mmHg) and the main criterion (SBP<140 and DBP<90 mmHg).
Effectiveness measured in accordance with preliminary criterion was 52,45% in the perindopril group and 41,03% in the enalapril group. Results for the main criterion were adequately 43,63% and 25,64%. Cost of the doctors´ consultations in the perindopril group was lower by 16,52% than in the enalapril group, which constitutes savings of 88,06 PLN per patient per year. Main cost reduction in the perindopril group was observed in term of the indirect cost (-54,06%). In this case calculated savings amounted to 475,96 PLN per patient per year. There was no substantial difference in the hospitalisation cost and cost of diagnostic and laboratory test between compared treatments. Despite the higher cost of pharmacological treatment in the perindopril group (which was the consequence of the different price level of the perindopril preparation), total cost in this group was lower by 201,04 PLN per patient per year than in the enalapril group.
Calculations of the cost - consequences ratios according to the preliminary criterion (Wp=3699; WE=5219) and the main criterion (Wp=4447; WE=8351) determined treatment with perindopril as a more beneficial one than with enalapril. The results of the analysis made from the societal perspective revealed significant costs reduction and better blood pressure control in the perindopril group as compared to the enalapril group.
The aim of the study was to compare economic consequences of the antihypertensive treatments with two different angiotensine converting enzyme inhibitors: perindopril and enalapril. Data included in the analysis concern patients who were treated in mono - therapy with perindopril or enalapril during last year. All details were derived from the Polish scientific and pharmacoeconomic project PENT (1, 2). Calculations were made from the societal perspective and the retrospective approach was applied. The direct medical costs of: pharmacological treatment, doctors´ consultations, laboratory and diagnostic tests and hospitalisation were identified and calculated. Indirect costs due to productivity loss were also included in the analysis. Effectiveness was measured by the percentage of the patients with appropriate blood pressure control according to the preliminary criterion (SBP<140 and DBP<90 mmHg) and the main criterion (SBP<140 and DBP<90 mmHg).
Effectiveness measured in accordance with preliminary criterion was 52,45% in the perindopril group and 41,03% in the enalapril group. Results for the main criterion were adequately 43,63% and 25,64%. Cost of the doctors´ consultations in the perindopril group was lower by 16,52% than in the enalapril group, which constitutes savings of 88,06 PLN per patient per year. Main cost reduction in the perindopril group was observed in term of the indirect cost (-54,06%). In this case calculated savings amounted to 475,96 PLN per patient per year. There was no substantial difference in the hospitalisation cost and cost of diagnostic and laboratory test between compared treatments. Despite the higher cost of pharmacological treatment in the perindopril group (which was the consequence of the different price level of the perindopril preparation), total cost in this group was lower by 201,04 PLN per patient per year than in the enalapril group.
Calculations of the cost - consequences ratios according to the preliminary criterion (Wp=3699; WE=5219) and the main criterion (Wp=4447; WE=8351) determined treatment with perindopril as a more beneficial one than with enalapril. The results of the analysis made from the societal perspective revealed significant costs reduction and better blood pressure control in the perindopril group as compared to the enalapril group.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Diagnostyka internistyczna |
 Zaburzenia lipidowe |
 Wielka Interna Kardiologia część 2 Z elementami angiologii |
Wstęp
Nadciśnienie tętnicze stanowi jeden z głównych problemów ochrony zdrowia w skali ogólnoświatowej. Nie istnieje bardziej istotny od podwyższonego ciśnienia krwi czynnik decydujący o zwiększeniu zachorowalności i śmiertelności ogólnej oraz spowodowanej chorobami układu sercowo-naczyniowego. Nadciśnienie tętnicze występuje u 15-20% dorosłych oraz u 30-40% osób w wieku podeszłym. Powikłania nadciśnienia tętniczego charakteryzują się przewlekłością oraz w znacznym stopniu wpływają na obniżenie jakości życia chorego. Ponadto w przypadku większości chorych na nadciśnienie tętnicze leczenie jest bardzo kosztowne. Wynika to nie tyle z wysokich kosztów farmakoterapii, co z konieczności częstych wizyt kontrolnych u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz konsultacji specjalistów, stosowania drogich zabiegów specjalistycznych oraz hospitalizacji na skutek powikłań nadciśnienia tętniczego(3, 4).
Wysokie wydatki z budżetu systemu ochrony zdrowia, związane z leczeniem nadciśnienia tętniczego wynikają również z konieczności leczenia dużej części populacji przez bardzo długi czas. Podczas wielu lat terapii, stosowane leki nie usuwają przyczyny lub przyczyn nadciśnienia tętniczego, powodują jedynie jego obniżenie i zapobiegają postępowi choroby. Ponadto próby leczenia nadciśnienia tętniczego metodami niefarmakologicznymi odnoszą skutek u ograniczonej liczby pacjentów. Natomiast spośród pacjentów leczonych farmakologicznie jedynie około 20% jest leczonych efektywnie (4-8). Dlatego też redukcja kosztów związanych z występowaniem i leczeniem nadciśnienia tętniczego jest celem bardzo trudnym do osiągnięcia (4, 9).
Wyniki przeprowadzonego w Polsce badania oceniającego koszty związane z występowaniem nadciśnienia tętniczego ukazują jak znaczne obciążenie ekonomiczne dla polskiego systemu opieki zdrowotnej oraz dla całego społeczeństwa stanowi to schorzenie. Dowodzą również, że koszty leczenia farmakologicznego stanowią w polskich realiach najniższy odsetek zarówno kosztów całkowitych (10,2%) jak i medycznych kosztów bezpośrednich (13,9%), podczas gdy największy udział prezentują koszty konsultacji lekarskich, których udział to odpowiednio 30,8% i 42,0%. Istotny wydaje się fakt, iż 26,6% kosztów całkowitych przypada na koszty pośrednie obliczone na podstawie utraconej produktywności. Koszty stosowania leków hipotensyjnych w Polsce stanowią znacznie mniejszą część całkowitych kosztów związanych z występowaniem nadciśnienia tętniczego niż w innych krajach europejskich (np.: Szwecja - 53,3%) czy w Stanach Zjednoczonych (20,7%).
Jednocześnie całkowite obciążenie społeczne kosztami nadciśnienia osiąga wartość 185 USD w przeliczeniu na jednego mieszkańca na rok, przewyższając wartości 82 USD w Stanach Zjednoczonych i 26 USD w Szwecji. Otrzymane wyniki pozwalają więc przypuszczać, iż zwiększenie wydatków przeznaczonych na leczenie farmakologiczne może stanowić korzystną inwestycję, prowadzącą do obniżenia całkowitych kosztów związanych z występowaniem nadciśnienia tętniczego w Polsce (1).
Jak wynika z danych Centrum Monitorowania konsumpcji Leków, działającego przy Instytucie Leków, statystyczny Polak przyjął w ciągu 2000 r. 82,8 dawek dobowych leków kardiologicznych. Dane pochodzące z raportów niemieckich Kas Chorych za rok 1999 mówią o znacznie wyższym spożyciu na poziomie 119 dawek dobowych. Analiza rynku farmaceutycznego w Polsce wskazuje na systematyczny wzrost spożycia preparatów kardiologicznych (grupa C w klasyfikacji ATC) zarówno pod względem ilości opakowań
jak i wartości. Rynek farmaceutyczny wzrósł na przestrzeni lat 1994-2000 1,5 raza, podczas gdy w grupie leków kardiologicznych odnotowano wzrost 2,3-krotny, biorąc pod uwagę liczbę dawek dobowych. Nadal jednak udział tej grupy leków w całym rynku jest stosunkowo niski i wynosi 14% (dane z roku 2000). Należy mieć nadzieję, że sytuacja ta ulegnie zmianie i spożycie preparatów kardiologicznych, w tym również hipotensyjnych w Polsce wzrośnie do poziomu 20% udziału w rynku leków, charakterystycznego dla krajów wysoko rozwiniętych.
Zwiększenie konsumpcji leków hipotensyjnych powinno jednak odbywać się w sposób kontrolowany, zmierzając w kierunku uzyskania lepszej kontroli ciśnienia tętniczego u większej liczby pacjentów, oraz poprawy współpracy pacjenta w zakresie przestrzegania zaleceń lekarskich. Oceniając skuteczność terapii należy brać pod uwagę wnioski płynące z wyników randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych. Natomiast dodatkowe wydatki związane z zastosowaniem leków innowacyjnych lub zastąpieniem tańszego leku przez droższy powinny znajdować uzasadnienie w wynikach analiz farmakoekonomicznych. Zasadami tymi należy się kierować szczególnie w przypadku leków należących do tej samej grupy terapeutycznej. Przykładem licznej grupy leków hipotensyjnych, w której możemy odnaleźć zarówno tanie preparaty odtwórcze, jak również znacznie droższe preparaty innowacyjne, jest grupa inhibitorów konwertazy angiotensyny.
Traktując inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) jako jednorodną grupę leków, dokonanie wyboru pomiędzy obecnymi na rynku preparatami może stanowić dużą trudność. Skuteczność kliniczna, czas działania, oraz koszt samego leku są często decydującymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji terapeutycznej. Odmiennym i równie trudnym do interpretacji obszarem różnicowania, jest ocena konsekwencji ekonomicznych wynikających z zastosowania poszczególnych preparatów oraz ich wpływu na jakości życia (10).
Pomimo dużej liczby preparatów IKA obecnych na rynku oraz wzrastającej systematycznie przepisywalności tej grupy leków, niewiele jest badań porównujących w sposób bezpośredni różne inhibitory konwertazy pod kątem farmakoekonomicznym.
Dotychczas na świecie przeprowadzono nieliczne badania oceniające oszczędności związane z zastosowaniem nowoczesnych, długo działających inhibitorów konwertazy zamiast preparatów starszej generacji. Ocenę pacjentów chorujących na nadciśnienie tętnicze prowadzono zazwyczaj w warunkach praktyki ambulatoryjnej. Oceniano różne IKA biorąc pod uwagę średnie ceny preparatów znajdujących się na rynku. Wykazano, że nowsze i długo działające inhibitory konwertazy były znacząco mniej kosztownym sposobem terapii w porównaniu z inhibitorami takimi jak kaptopryl czy enalapryl (10-13).
Uzasadnienie wniosków płynących z wyników przeprowadzonych badań można odnaleźć analizując wartości wskaźnika T/P (trough/peak ratio) pozwalającego na określenie skuteczności terapii hipotensyjnej i stabilności kontroli ciśnienia w ciągu doby dla różnych inhibitorów konwertazy angiotensyny. Im wskaźnik ten ma wyższą wartość, tym lepsza kontrola ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby, a tym samym mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań nadciśnienia tętniczego oraz niższe koszty związane z leczeniem w perspektywie długoterminowej. Meta - analiza obejmująca łącznie 9 badań klinicznych, 420 000 chorych, 4 856 przypadków choroby wieńcowej, 843 przypadki udarów dowiodła, iż istnieje logarytmiczno - liniowa zależność pomiędzy ciśnieniem rozkurczowym a ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej i udaru mózgu. Dla przykładu, obniżenie ciśnienia tętniczego o 5-6 mmHg powoduje zmniejszenie względnego ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej o 25% natomiast udaru mózgu o 44% (14). Przykładowe wartości wskaźnika T/P dla trzech różnych IKA: kaptoprylu, enalaprylu i peryndoprylu przedstawiono na rycinie 1.
Ryc.1. Wartości wskaźnika T/P dla kaptoprylu, enalaprylu i peryndoprylu (15).
Zgodnie z wytycznymi FDA wskaźnik ten powinien wynosić 66%. Oznacza to, że efekt hipotensyjny przed przyjęciem kolejnej dawki leku powinien stanowić co najmniej 2/3 maksymalnego efektu występującego w okresie szczytowego działania leku.
Zgodnie z wytycznymi FDA wskaźnik ten powinien wynosić 66%. Oznacza to, że efekt hipotensyjny przed przyjęciem kolejnej dawki leku powinien stanowić co najmniej 2/3 maksymalnego efektu występującego w okresie szczytowego działania leku.
Rozpatrując koszty leczenia z perspektywy krótkoterminowej pozytywny wpływ długo działających IKA na koszty leczenia może również wynikać z faktu zwiększonej odpowiedzi na leczenie w początkowym okresie terapii oraz z lepszej tolerancji przyjmowanego leku. Przykładowe wyniki porównania skuteczności i tolerancji dwóch różnych IKA: enalaprylu
i peryndoprylu w obserwacji krótkoterminowej przedstawiono na rycinie 2 i 3.
Ryc. 2. Odsetek chorych właściwie reagujących na leczenie (responders) (16).
Ryc. 3. Odsetek chorych u których wystąpił kaszel (16).
Potencjalnie IKA o przedłużonym działaniu, podawane raz dziennie, stwarzają możliwość nie tylko poprawy współpracy pacjenta z lekarzem, ale również mogą powodować obniżenie całkowitych kosztów leczenia w porównaniu z zastosowaniem krótko działających IKA starszej generacji takich jak enalapryl czy kaptopryl.
Potwierdzenia tej teorii należy poszukiwać w wynikach badań farmakoekonomicznych porównujących zarówno krótko- jak i długoterminowe konsekwencje ekonomiczne wynikające z zastosowania różnych inhibitorów konwertazy. Farmakoekonomiczna analiza porównawcza może więc stanowić użyteczne narzędzie przy podejmowaniu terapeutycznych oraz strategicznych decyzji dotyczących wyboru najbardziej opłacalnej terapii w obrębie tej grupy leków.
Cel badania
Celem przeprowadzonej analizy farmakoekonomicznej było porównanie kosztów i efektów w dwóch grupach pacjentów leczonych w ciągu ostatniego roku z powodu nadciśnienia tętniczego odpowiednio peryndoprylem lub enalaprylem w monoterapii.
Metodyka
Analizę przeprowadzono w oparciu o dane pochodzące z programu badawczego PENT (1, 2) koordynowanego przez Instytut Kardiologii w Warszawie i realizowanego przy współpracy naukowej Servier Polska. Celem tego programu było określenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego w polskiej populacji pacjentów powyżej 18 - go roku życia zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu. W części farmakoekonomicznej programu PENT poddano ocenie koszty związane z występowaniem nadciśnienia tętniczego w Polsce. Horyzont czasowy badania wynosi 1 rok.
Dla potrzeb porównawczej analizy farmakoekonomicznej wyselekcjonowano z bazy danych i poddano analizie dane pacjentów, którzy w ciągu ostatniego roku byli leczeni peryndoprylem w dawce 4 mg, raz na dobę w monoterapii (preparat Prestarium(r) - Servier, kod ATC: C09A, po raz pierwszy zarejestrowany w Polsce 22.07.1992 r.), oraz pacjentów leczonych w monoterapii enalaprylem w dawce 20 mg na dobę w dwóch podzielonych dawkach (preparat Enarenal - Polpharma, kod ATC: C09A, po raz pierwszy zarejestrowany w Polsce 24.06.1993 r.). Wybrane do porównania dawki leków stanowiły najczęściej stosowany przez lekarzy pierwszego kontaktu schemat podawania wymienionych preparatów. Dokonane porównanie jest zgodne z zasadami prowadzenia tego typu analiz, które określają, iż porównania należy dokonywać w stosunku do preparatu będącego liderem rynku w danej grupie terapeutycznej lub w stosunku do najtańszego preparatu na rynku (17).
Populacje pacjentów w porównywanych grupach są w pełni porównywalne zarówno pod względem demograficznym (tab. 1), jak również pod względem występujących w obu grupach czynników ryzyka i chorób współistniejących (tab. 2).
Tab. 1. Charakterystyka populacji pacjentów leczonych enalaprylem i peryndoprylem
| Enalapryl n = 234 | Peryndopryl n = 204 | |
| Wiek (lata) mmŚrednia (SD) | 62 (12,05) | 58 (12,38) |
| Mężczyźni | 69 (29%) | 72 (35%) |
| Kobiety | 165 (71%) | 132 (65%) |
| Osoby w wieku produkcyjnym | 107 (45,7%) | 112 (54,9%) |
| Wzrost (cm) mmŚrednia (SD) | 164 (8,19) | 165 (7,72) |
| Masa ciała (kg) mmŚrednia (SD) | 76 (14,32) | 75 (12,74) |
| Nadciśnienie tętnicze od lat mmŚrednia (SD) | 10 (8,07) | 7 (6,61) |
Tab. 2. Występowanie czynników ryzyka i chorób współistniejących w porównywanych grupach
| Czynniki ryzyka | peryndopryl (%) | enalapryl (%) |
| Palenie tytoniu | 13,73 | 12,82 |
| Dusznica bolesna | 28,92 | 33,33 |
| Zawał | 4,41 | 4,70 |
| Niewydolność serca | 9,31 | 8,12 |
| Udar | 1,96 | 3,85 |
| Retinopatia nadciśnieniowa | 36,27 | 36,32 |
| Choroby tętnic obwodowych | 8,82 | 10,68 |
| Cukrzyca | 16,67 | 18,80 |
| mLeczona dietą, lekami i insuliną | 2,45 | 1,28 |
| mLeczona dietą i insuliną | 0,98 | 1,71 |
| mLeczona dietą i lekami | 11,76 | 14,10 |
| mLeczona dietą | 0,98 | 1,71 |
| mNieleczona | 0,49 | 0,00 |
| Hipercholesterolemia | 31,86 | 33,76 |
| mLeczona dietą | 19,12 | 11,54 |
| mLeczona lekami | 1,96 | 2,14 |
| mLeczona dietą i lekami | 10,78 | 20,09 |
W porównywanych grupach poddano kalkulacji bezpośrednie koszty medyczne związane z leczeniem farmakologicznym, konsultacjami lekarskimi, badaniami laboratoryjnymi i diagnostycznymi oraz hospitalizacjami. Uwzględniono również koszty pośrednie, które zostały obliczone metodą kapitałową na podstawie liczby dni zwolnień lekarskich udzielonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Bezpośrednie koszty niemedyczne oraz koszty niewymierne nie zostały włączone do analizy ze względu na brak wiarygodnych danych.
Jako punkt końcowy analizy przyjęto odsetek pacjentów, u których uzyskano prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego. Ocenę efektów leczenia przeprowadzono w oparciu o następujące kryteria. Jako początkowe kryterium właściwej kontroli ciśnienia tętniczego przyjęto graniczne wartości SBP<140 mmHg i DBP<90 mmHg. Dla kryterium głównego przyjęto za prawidłowe wartości ciśnienia SBP<140 mmHg i DBP<90 mmHg, zgodnie z zaleceniami VI raportu ekspertów, dotyczącego leczenia nadciśnienia tętniczego (The Sixth Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment
of high blood pressure -JNC VI) (6).
Wyboru zastępczego punktu końcowego dokonano ze względu na zakres dostępnych danych kliniczno - epidemiologicznych, specyficznych dla polskiej populacji. W tej sytuacji możliwe było przeprowadzenie wiarygodnej oceny konsekwencji ekonomicznych, dla obserwacji krótkoterminowej, co jest zgodne z przyjętymi założeniami oraz celem badania.
Prezentowaną analizę przeprowadzono z możliwie najszerszej perspektywy społecznej, która jest podstawową perspektywą, zalecaną dla wszystkich analiz farmakoekonomicznych.
Wszystkie dane kliniczne i kosztowe włączone do analizy zostały zebrane i opracowane na przełomie roku 1999/2000 i są danymi polskimi pochodzącymi z bazy danych ośrodka koordynującego. Dane dotyczące kosztu leków opracowano na podstawie Wykazu Leków Refundowanych Numer III z roku 2000.
Do analizy statystycznej porównania kosztów oraz skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego wykorzystano program komputerowy STATISTICA 5. PL. Dla obliczeń przyjęto przedział ufności a = 0,05. Normalności rozkładów badanych zmiennych losowych określono testem Kołmogorowa - Smirnowa oraz testem c2 dla p <0,05. Do oceny istotności statystycznej wyników klinicznych i kosztowych zastosowano test c2. Dla danych klinicznych, z uwagi na różnice w liczebności badanych populacji, jako testu potwierdzającego użyto dodatkowo testu kolejności par Wilcoxona. Testy te pozwalają na sprawdzenie, czy dwie badane cechy są statystycznie znamienne z określonym prawdopodobieństwem. Przyjęto, że badane cechy są statystycznie znamienne, jeżeli prawdopodobieństwo zajścia badanego zjawiska jest mniejsze niż 95 %
(p <0,05) w relacji dwustronnej.
Wyniki
Ocena skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego
Analizując dane uzyskane z programu PENT zaobserwowano, że leczenie peryndoprylem w monoterapii pozwala uzyskać prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego u znacznie większego odsetka pacjentów w porównaniu z leczeniem za pomocą enalaprylu. Skuteczność w grupie leczonej peryndoprylem oceniono według kryterium początkowego na 52,45% natomiast w grupie leczonej enalaprylem na 41,03% przyjmując za właściwie kontrolowane BP < 140/90 mmHg. Dla kryterium głównego, gdzie za właściwie kontrolowane ciśnienie przyjęto BP <140/90 mmHg, skuteczność wynosiła odpowiednio 43,63% dla peryndoprylu oraz 25,64% dla enalaprylu. Otrzymana różnica w skuteczności wynosi w pierwszym przypadku 11,43% w drugim natomiast 17,99% i jest znamienna statystycznie. Wyniki otrzymane w zależności od przyjętego kryterium, przedstawiono w tabeli 3.
Tab. 3. Skuteczność kontroli ciśnienia w porównywanych grupach pacjentów w zależności od przyjętego kryterium.
| Liczba pacjentów | (%) pacjentów | ||||
| Kontrola ciśnienia | n | BP < 140/90 mmHg | BP <140/90 mmHg | BP < 140/90 mmHg | BP <140/90 mmHg |
| peryndopryl | 204 | 107 | 89 | 52,45 | 43,63 |
| enalapryl | 234 | 96 | 60 | 41,03 | 25,64 |
| różnica | 11 | 29 | 11,43 | 17,99 | |
| p | p <0,05 | p <0,005 | p <0,05 | p <0,005 | |
Należy również odnotować, iż bez względu na jakość kontroli ciśnienia, w grupie leczonej peryndoprylem, większość pacjentów (51,47%) oceniała swój stan zdrowia jako dobry lub bardzo dobry, podczas gdy w grupie leczonej enalaprylem ocenę taką deklarowało jedynie 36,32% pacjentów.
Ocena kosztów
Ryc. 4. Odsetek pacjentów oceniających swój stan zdrowia jako dobry lub bardzo
Tab. 4. Koszty konsultacji lekarskich
| Konsultacja | [PLN] |
| Lekarz pierwszego kontaktu | 60 |
| Internista | 60 |
| Kardiolog | 75 |
| Diabetolog | 60 |
| Okulista | 60 |
| Radiolog | 40 |
| Ginekolog | 65 |
| Nefrolog | 60 |
| Chirurg naczyniowy | 60 |
| Endokrynolog | 60 |
| Kardiochirurg | 75 |
| Neurolog | 60 |
| Psychiatra | 75 |
| Rehabilitant | 40 |
Tab. 5. Koszty badań laboratoryjnych
| Badanie | [PLN] |
| Badanie morfologii krwi | 5 |
| Badanie ogólne moczu | 8 |
Tab. 6. Koszt badań biochemicznych
| Badanie | [PLN] |
| Elektrolity | 3 |
| Protelnogram | 6 |
| Glukoza | 3 |
| Mocznik | 4 |
| Kwas moczowy | 2 |
| Kreatynina | 4 |
| Chlesterol całkowity | 7 |
| Cholesterol frakcje HDL | 8 |
| Trójglicerydy | 8 |
| AspAT | 9 |
| ALAT | 9 |
| Bilirubina całkowita | 5 |
| CPK | 13 |
| OB. | 1 |
| FT3 | 53 |
| FT4 | 53 |
| TSH | 59 |
| Ca | 3 |
Tab. 7. Koszty badań specjalistycznych
| Badanie | [PLN] |
| Elektrokardiografia | 15 |
| RTG klatki piersiowej | 83 |
| Echokardiografia | 67 |
| Badanie holterowskie | 119 |
| Koronarografia | 702 |
| ABPM | 73 |
| Test wysiłkowy | 102 |
| Badanie dna oczu | 30 |
| Test dobutaminowy | 245 |
| PTCA | 2443 |
| USG nerek | 50 |
| Renoscyntygram | 375 |
| Angiografia tętnic nerkowych | 600 |
| USG tarczycy | 116 |
| Scyntygram tarczycy | 185 |
| CT głowy | 59 |
Tab. 8. Koszty hospitalizacji (osobodzień)
| Oddział | [PLN] |
| Chorób wewnętrznych | 259 |
| Kardiologicznym | 181 |
| Nefrologicznym | 259 |
| Neurologicznym | 259 |
| Kardiochirurgicznym | 499 |
| Rehabilitacyjnym | 250 |
Tab. 9. Koszty utraconej produktywności
| Koszt | [PLN] |
| Na osobę na dzień | 138 |
5A
5B
Ryc. 5. Rozkład kosztów całkowitych.
6A
6b
Ryc. 6. Rozkład medycznych kosztów bezpośrednich.
Dokonana z perspektywy społecznej ocena kosztów związanych z leczeniem nadciśnienia tętniczego w obydwu porównywanych grupach pozwoliła na ocenę i porównanie rozkładu kosztów oraz ich wartości w przeliczeniu na jednego pacjenta na rok. Dane na temat kosztów jednostkowych zużytych zasobów przedstawiają tabele 4-9.
Zarówno rozkład kosztów całkowitych (ryc. 5A i 5B), jak i medycznych kosztów bezpośrednich wskazują (ryc. 6A i 6B), że zastosowanie peryndoprylu wiąże się ze znacząco większymi nakładami finansowymi przeznaczonymi na farmakoterapię niż w przypadku zastosowania enalaprylu.
Analiza danych kosztowych, uwzględniająca ich poszczególne składowe wykazała, iż w porównaniu do grupy przyjmującej enalapryl, w grupie leczonej peryndoprylem obserwowano niższe o 16,52% koszty konsultacji lekarskich, co odpowiada oszczędnościom w wysokości 88,06 PLN na pacjenta na rok. Bardzo znaczącą różnicę na korzyść peryndoprylu (- 54,06%) odnotowano również dla kosztów pośrednich. Oszczędności powstałe w ten sposób sięgają 475,96 PLN na pacjenta na rok. W przypadku kosztów hospitalizacji oraz kosztów badań laboratoryjnych i diagnostycznych nie wykazano istotnych różnic pomiędzy porównywanymi grupami. Koszty leczenia farmakologicznego były znacząco wyższe w grupie leczonej peryndoprylem, co wynikało z wyższej ceny tego leku. Mimo to wartość kosztów całkowitych w grupie leczonej peryndoprylem była o 201,04 PLN na pacjenta na rok niższa niż w grupie leczonej enalaprylem. Wartości poszczególnych składowych kosztów w porównywanych grupach przedstawiono w tabeli 10. Porównanie wartości medycznych kosztów bezpośrednich, kosztów pośrednich oraz kosztów całkowitych przedstawiono na rycinie 7.
Tab. 10. Koszty związane z leczeniem nadciśnienia tętniczego w przeliczeniu na jednego
| P | E | R | ||
| PERYNDOPRYL n = 204 | ENALAPRYL n = 234 | RÓŻNICA R = P-E | p | |
| Grupy kosztów | PLN | PLN | PLN | - |
| Leczenia farmakologicznego | 469,56 | 120,96 | 348,60 | p<0,001 |
| Konsultacji lekarskich | 445,15 | 533,21 | -88,06 | p<0,001 |
| Badań laboratoryjnych i diagnostycznych | 199,2 | 182,56 | 16,64 | p<0,001 |
| Hospitalizacji | 421,81 | 424,07 | -2,26 | ns |
| Suma medycznych kosztów bezpośrednich | 1535,72 | 1260,8 | 274,92 | p<0,001 |
| Suma kosztów pośrednich | 404,53 | 880,49 | -475,96 | p<0,001 |
| Suma kosztów całkowitych | 1940,25 | 2141,29 | -201,04 | p<0,001 |
Ryc 7. Porównanie bezpośrednich kosztów medycznych, kosztów pośrednich i kosztów całkowitych w grupie peryndoprylu i enalaprylu.pacjenta na rok.
Analiza efektywności kosztów przy uwzględnieniu kosztów
bezpośrednich i pośrednich
Uwzględniając wyniki prowadzonego porównania można uznać, iż zastosowanie peryndoprylu zapewnia właściwą kontrolę ciśnienia tętniczego u większego odsetka pacjentów niż w grupie leczonej enalaprylem. Jednocześnie pozwala zmniejszyć całkowite koszty leczenia, pomimo większych wydatków na leczenie farmakologiczne. Mówiąc innymi słowy konsekwencją dodatkowych kosztów związanych z zastosowaniem droższego leku (peryndoprylu) jest lepsza kontrola ciśnienia tętniczego oraz niższe koszty całkowite w stosunku do alternatywy, jaką stanowił najtańszy na rynku preparat enalaprylu. Jednak dopiero kalkulacja współczynników opłacalności daje możliwość bezpośredniego porównania wyników klinicznych i kosztowych dla preparatów będących przedmiotem analizy. Obliczenia dla obydwu porównywanych grup wykonano w oparciu o otrzymane dane kosztowe i dane dotyczące skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego, według początkowego oraz głównego kryterium. Otrzymano tym samym dwie wartości współczynnika opłacalności dla każdej grupy. Wyniki kalkulacji przedstawiono na rycinie 8.
Ryc. 8. Współczynniki opłacalności leczenia dla kryterium początkowego (A) i kryterium głównego (B).
Obliczenia współczynników opłacalności leczenia peryndoprylem
WP1 - współczynnik opłacalności leczenia peryndoprylem dla kryterium początkowego
WP2 - współczynnik opłacalności leczenia peryndoprylem dla kryterium głównego
EP1 - skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego według kryterium początkowego w grupie leczonej peryndoprylem
EP2 - skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego według kryterium głównego w grupie leczonej peryndoprylem
CPP - całkowite koszty na pacjenta na rok w grupie leczonej peryndoprylem
Obliczenia współczynników opłacalności leczenia enalaprylem
WE1 - współczynnik opłacalności leczenia enalaprylem dla kryterium początkowego
WE2 - współczynnik opłacalności leczenia enalaprylem dla kryterium głównego
EE1 - skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego według kryterium początkowego w grupie leczonej enalaprylem
EE2 - skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego według kryterium głównego w grupie leczonej enalaprylem
CPE - całkowite koszy na pacjenta na rok w grupie leczonej enalaprylem
Jak wynika z przeprowadzonych obliczeń, wartość współczynnika dla peryndoprylu jest zdecydowanie niższa niż dla enalaprylu bez względu na przyjęte kryterium oceny kontroli ciśnienia tętniczego. Oznacza to większą opłacalność leczenia chorych na nadciśnienie tętnicze za pomocą peryndoprylu.
Analiza efektywności kosztów po wykluczeniu kosztów pośrednich
Ponieważ wytyczne przeprowadzania analiz farmakoekonomicznych zalecają przedstawienie wyników zarówno przy uwzględnieniu, jak i przy wykluczeniu kosztów pośrednich (17), przeprowadzono analizę efektywności kosztów, w ktorej uwzględniono tylko bezpośrednie koszty medyczne. Wynoszą one w przeliczeniu na 1 pacjenta/rok 1535,72 PLN w grupie leczonych peryndoprylem i 1260,8 PLN w grupie leczonych enalaprylem (tab. 10). Skuteczność terapii określono według głównego kryterium oceny kontroli ciśnienia tętniczego (wg INC VI). Ponieważ w grupie leczonych peryndoprylem w porównaniu z grupą leczonych enalaprylem uzyskano lepszy efekt (0,4363 vs. 0,2564) i jednocześnie ponoszono wyższe bezpośrednie koszty medyczne (1535,72 PLN vs 1260,8 PLN), konieczne jest przeprowadzenie analizy inkrementalnej i obliczenie, ile kosztuje uzyskanie dodatkowej jednostki wyniku (ICER).
ICER - inkrementalny współczynnik koszty/efektywność
CPPX - koszty bezpośrednie na pacjenta na rok w grupie leczonej peryndoprylem
CPEX - koszty bezpośrednie na pacjenta na rok w grupie leczonej enalaprylem
EP2 - skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego według kryterium głównego w grupie leczonej peryndoprylem
EE2 - skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego według kryterium głównego w grupie leczonej enalaprylem
Analiza inkrementalna wykazała, że jeśli w terapii nadciśnienia tętniczego enalapryl zostanie zastąpiony peryndoprylem, uzyskanie dodatkowej jednostki skuteczności kosztuje 1528 PLN.
Analiza progowa
Cena peryndoprylu, przy której wartość współczynnika opłacalności osiągnęłaby taką samą wartość jak dla enalaprylu, powinna wynosić 142,02 PLN co stanowi ponad trzykrotną wartość ceny rzeczywistej. Natomiast, aby przy obliczonych kosztach uzyskać w grupie leczonej enalaprylem poziom opłacalności porównywalny do grupy peryndoprylu, skuteczność leczenia enalaprylem musiałaby wzrosnąć do wartości 0,4815, czyli prawie dwukrotnie. Wyniki analizy progowej wskazują na znaczną stabilność wyników porównania współczynników opłacalności dla peryndoprylu i enalaprylu w warunkach prowadzonej analizy.
Dyskusja
Rozpatrując zwiększenie wydatków na leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego, związane z zastosowaniem bardziej nowoczesnego ale również droższego leku należy postawić podstawowe pytanie: czy ponoszenie dodatkowych kosztów znajduje uzasadnienie wyrażone większą skutecznością leczenia lub możliwością uzyskania oszczędności w porównaniu do wybranej alternatywy? Analiza farmakoekonomiczna porównująca koszty oraz efekty leczenia w obydwu badanych grupach pozwala znaleźć odpowiedź na takie pytanie.
Jeżeli dodatkowe wydatki przeznaczone na leczenie znacznie droższym od enalaprylu peryndoprylem potraktujemy jako inwestycję, to biorąc pod uwagę wyniki kalkulacji współczynników opłacalności możemy uznać taką inwestycję za opłacalną. Można przypuszczać z dużym prawdopodobieństwem, że mniejsze koszty konsultacji lekarskich oraz niższe koszty pośrednie w grupie leczonej peryndoprylem wynikają nie tylko z większej skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego, ale również są zasługą lepszej tolerancji leczenia oraz prostszego schematu dawkowania leku.
Rezultatem tego jest lepsze przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich, decydujące niejednokrotnie o osiągnięciu sukcesu terapeutycznego oraz o częstotliwości wizyt u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalisty.
Zarówno z ekonomicznego, jak i terapeutycznego punktu widzenia wydaje się interesujące, jak duże oszczędności w dłuższej perspektywie mogłaby spowodować zamiana terapii enalaprylem na terapię peryndoprylem w większej grupie polskich pacjentów. Niezbędna byłaby w tym przypadku ocena odległych konsekwencji ekonomicznych uwzględniających koszty związane z występowaniem powikłań narządowych nadciśnienia i oszczędności wynikających z ich leczenia.
Obecne wyniki mogą świadczyć, że w odniesieniu do ogólnej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze, leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny w Polsce, alokacja wydatków na leczenie farmakologiczne w tej grupie terapeutycznej powinna zmierzać w kierunku nowoczesnych preparatów o przedłużonym działaniu, dawkowanych raz na dobę.
Należy jednak podkreślić, że wyników analizy farmakoekonomicznej uzyskanych dla peryndoprylu nie można uogólniać na wszystkie preparaty z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny II generacji. Interpretując wyniki nie możemy opierać wniosków o teorię związaną z efektem charakterystycznym dla klasy terapeutycznej.
Ocena poszczególnych preparatów wymaga przeprowadzenia dla nich analiz uwzględniających zarówno dane dotyczące ich skuteczności oraz pełne dane kosztowe uzyskane w warunkach polskiego systemu ochrony zdrowia.
Wnioski
Wyniki kalkulacji, przeprowadzonych z perspektywy społecznej wskazują, że leczenie chorych na nadciśnienie tętnicze peryndoprylem (preparat Prestarium® - Servier) pozwala uzyskać oszczędności w porównaniu z leczeniem za pomocą enalaprylu oraz zapewnia lepszą skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego.
Oszczędności uzyskane w grupie leczonej peryndoprylem są rezultatem redukcji kosztów konsultacji lekarskich w obrębie bezpośrednich kosztów medycznych jak również istotnego zmniejszenia kosztów pośrednich.
Wyniki analizy efektywności kosztów przeprowadzonej bez uwzględnienia kosztów pośrednich wskazują, że terapia bardziej kosztownym peryndoprylem zapewnia w porównaniu z enalaprylem wyższą skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Wielka interna Pulmonologia część 1 |
 Wielka Interna Stany nagłe |
 Wielka interna Pulmonologia część 2 |
Piśmiennictwo
1. Hermanowski T. Jaworski R. Czech M. Pachocki R. Ocena kosztów związanych z występowaniem nadciśnienia tętniczego w Polsce (PENT). Nadciśnienie tętnicze 2001; 5(2): 83-91.
2. Polakowska M., Piotrowski W., Włodarczyk P., Rywik S., Broda G.: Program Epidemiologiczny oceniający częstość występowania Nadciśnienia Tętniczego w Polsce w populacji osób dorosłych - Badanie PENT. Część I: Charakterystyka częstości i kontroli ciśnienia tętniczego. Artykuł złożony do druku w Nadciśnienie tętnicze.
3. Kannel WB. Importance of hypertension as a major risk factor in cardiovascular disease. In: Genest J, Koiw E, Kuchel O, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York: McGraw Hill. 1997: 380-910.
4. Mancia G. Giannattasio C. Benefit and cost of anti - hypertensive treatment. European Heart Journal 1996; 17(Suppl A): S25-28.
5. Cesana G. De Vito G. Ferrario M. et al. Ambulatory blood pressure normalcy: the PAMELA study. J Hypertens 1991; 9 (Suppl 3): S17-23.
6. Joint National Commitee. The Sixth Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC VI). Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2413-2446.
7. Mancia G. Dietary salt reduction in the therapy of hypertension. In: Somoyi JC, ed. Malnutrition - A Problem of Industrial Societies? Bibl Nutr Diet. Basel: Karger, 1988; 42: 37-49.
8. Staessen J. Bulpitt CJ. Fagard R. Joossens JV. Lijnen P. Amery A. Salt intake and blood pressure in the general population: a controlled intervention trial in two towns. J Hypertens 1988; 6: 965-73.
9. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization / International Society of Hypertension Meeting. J Hypertens 1993; 11: 905-18.
10. Gerbrandt KR. Yedinak KC. Formulary management of ACE Inhibitors. PharmacoEconomics 1996; 10(6): 594-613.
11. Johnson KA. Denis J. Lazar JM. Cost and potency comparison of angiotensin converting enzyme inhibitor therapy in ambulatory, hypertensive patients (abstract). Pharmacotherapy 1995; 15(1): 117
12. Lindgren-Furmaga EM. Schuna AA. Wolff NL. et al. Cost of switching hypertensive patients from enalapryl maleate to lisinopril. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 276-279.
13. McDonough KP. Weaver RH. Viall GD. Enalapryl to lisinopril: economic impact of a volountary angiotensin - converting enzyme - inhibitor substitution programme in a staff model health maintenance organization. Ann Pharmacother 1992; 26: 399-404.
14. Roth M. Davenport R. Simpson W. Assessing the Economic Value of Antihypertensive Medications. Am J Man Care 1998; 4: 1267-1275.
15. Morgan T. Anderson A. Duration of antihypertensive effect of peryndopryl, enalapryl and captopryl (abstract). Hypertension 1993; 21(4): 162.
16. Yoshinaga K. Saruta T. Abe K. et al. Clinical Evaluation of Monotherapy with Peryndopryl an ACE Inhibitor, in the treatment of Essential Hypertension: Double - Blind Parallel Comparison with Enalapryl. Rinsho Iyaku 1997; 13: 4259-4297.
17. Orlewska E., Mierzejewski P. Polskie wytyczne przeprowadzania badań farmakologicznych (projekt). Farmakoekonomika Suplement 1/2000; 3-11.
2. Polakowska M., Piotrowski W., Włodarczyk P., Rywik S., Broda G.: Program Epidemiologiczny oceniający częstość występowania Nadciśnienia Tętniczego w Polsce w populacji osób dorosłych - Badanie PENT. Część I: Charakterystyka częstości i kontroli ciśnienia tętniczego. Artykuł złożony do druku w Nadciśnienie tętnicze.
3. Kannel WB. Importance of hypertension as a major risk factor in cardiovascular disease. In: Genest J, Koiw E, Kuchel O, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York: McGraw Hill. 1997: 380-910.
4. Mancia G. Giannattasio C. Benefit and cost of anti - hypertensive treatment. European Heart Journal 1996; 17(Suppl A): S25-28.
5. Cesana G. De Vito G. Ferrario M. et al. Ambulatory blood pressure normalcy: the PAMELA study. J Hypertens 1991; 9 (Suppl 3): S17-23.
6. Joint National Commitee. The Sixth Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC VI). Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2413-2446.
7. Mancia G. Dietary salt reduction in the therapy of hypertension. In: Somoyi JC, ed. Malnutrition - A Problem of Industrial Societies? Bibl Nutr Diet. Basel: Karger, 1988; 42: 37-49.
8. Staessen J. Bulpitt CJ. Fagard R. Joossens JV. Lijnen P. Amery A. Salt intake and blood pressure in the general population: a controlled intervention trial in two towns. J Hypertens 1988; 6: 965-73.
9. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization / International Society of Hypertension Meeting. J Hypertens 1993; 11: 905-18.
10. Gerbrandt KR. Yedinak KC. Formulary management of ACE Inhibitors. PharmacoEconomics 1996; 10(6): 594-613.
11. Johnson KA. Denis J. Lazar JM. Cost and potency comparison of angiotensin converting enzyme inhibitor therapy in ambulatory, hypertensive patients (abstract). Pharmacotherapy 1995; 15(1): 117
12. Lindgren-Furmaga EM. Schuna AA. Wolff NL. et al. Cost of switching hypertensive patients from enalapryl maleate to lisinopril. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 276-279.
13. McDonough KP. Weaver RH. Viall GD. Enalapryl to lisinopril: economic impact of a volountary angiotensin - converting enzyme - inhibitor substitution programme in a staff model health maintenance organization. Ann Pharmacother 1992; 26: 399-404.
14. Roth M. Davenport R. Simpson W. Assessing the Economic Value of Antihypertensive Medications. Am J Man Care 1998; 4: 1267-1275.
15. Morgan T. Anderson A. Duration of antihypertensive effect of peryndopryl, enalapryl and captopryl (abstract). Hypertension 1993; 21(4): 162.
16. Yoshinaga K. Saruta T. Abe K. et al. Clinical Evaluation of Monotherapy with Peryndopryl an ACE Inhibitor, in the treatment of Essential Hypertension: Double - Blind Parallel Comparison with Enalapryl. Rinsho Iyaku 1997; 13: 4259-4297.
17. Orlewska E., Mierzejewski P. Polskie wytyczne przeprowadzania badań farmakologicznych (projekt). Farmakoekonomika Suplement 1/2000; 3-11.
Pozostałe artykuły z numeru 4/2001:
- reklama -
