Czytelnia Medyczna » Farmakoekonomika » 1/2002 » Analiza efektywności kosztów różnych strategii leczenia kobiet z osteporozą pomenopauzalną w polsce

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Ewa Orlewska¹, Joanna Lis²

Analiza efektywności kosztów różnych strategii leczenia kobiet z osteporozą pomenopauzalną w polsce

Cost-effectiveness of various treatment strategies in postmenopausal women with osteoporosis in Poland

¹Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej AM w Warszawie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. Andrzej Członkowski
²Eli Lilly Polska, Dział Farmakoekonomiki

Streszczenie
Celem pracy było zidentyfikowanie, ocena i porównanie kosztów oraz efektów różnych strategii leczenia kobiet z osteoporozą pomenopauzalną w Polsce. Do analizy wybrano najczęściej stosowane w Polsce leki: kalcytoninę łososiową (preparat Miacalcic, aerozol donosowy 200 j.m., Novartis) i alendronian (preparat Fosamax, tbl. 10 mg, MSD) oraz nowy na polskim rynku lek należący do grupy swoistych modulatorów receptora estrogenowego (SERM) - raloksyfen (preparat Evista, tbl. 60 mg, Eli Lilly). Badanie jest analizą typu efektywności kosztów, przeprowadzoną z perspektywy płatnika za usługi zdrowotne (pacjent i budżet kas chorych). Horyzont czasowy badania wynosi 3 lata, zgodnie z horyzontem czasowym badań klinicznych stanowiących źródło danych o wynikach. Populację docelową stanowią kobiety w wieku średnio 68 lat: bez wcześniejszych złamań kręgów (grupa I) oraz kobiety bez (74, 6%) i z wcześniejszymi złamaniami kręgów (grupa II). Źródłem danych o wynikach (efektywności) porównywanych strategii są badania kliniczne spełniające kryteria jakościowe EBM: FIT, MORE i PROOF. Na podstawie tych badań określono częstość występowania złamań osteoporotycznych i raka piersi w grupach leczonych kalcytonią, alendronianem i raloksyfenem. Ponieważ nie ma badań klinicznych bezpośrednio porówujących leki brane pod uwagę w analizie, posłużono się metodą porównania pośredniego przez wspólną referencję, jaką jest placebo.
Jednostką efektywności w modelu decyzyjnym są: zyskane lata życia (LYG), które oszacowano uwzględniając specyficzne dla wieku i płci ryzyko zgonu w populacji polskiej oraz wpływ poszczególnych zdarzeń (złamania osteoporotyczne, rak piersi) na oczekiwane przeżycie oraz zyskane lata życia skorygowane o jakość (QALY), które oszacowano, biorąc pod uwagę obliczone zyskane lata życia i uwzględniając pochodzące z literatury dane na temat użyteczności poszczególnych stanów zdrowia (złamania, rak piersi). Koszty oszacowano w oparciu o dostępne dane polskie: algorytm postępowania w złamaniach osteoporotycznych i w raku piersi ustalono na podstawie istniejących polskich wytycznych i opinii ekspertów, dane o cenach jednostkowych pochodzą z cenników leków oraz cenników usług medycznych. Pod uwagę brano tylko bezpośrednie koszty medyczne.
Porównując trzy strategie leczenia osteoporozy stwierdzono, że najwyższą efektywność, wyrażoną zarówno w LYG, jak i QALY, uzyskuje się w grupie kobiet leczonych raloksyfenem. Najmniej efektywną, a zarazem najbardziej kosztowną strategią jest leczenie kalcytoniną (program zdominowany). Analiza inkrementalna wykazała, że leczenie raloksyfenem w porównaniu z leczeniem alendronianem pozwala uzyskać dodatkowy rok życia skorygowany o jakość za 31 019 PLN i 40 566 PLN odpowiednio w grupie I i II. Po zdyskontowaniu na poziomie 6% rocznie koszt/QALY wynosi odpowiednio 28 320 PLN i 37 037 PLN. Natomiast leczenie raloksyfenem w porówaniu z leczeniem alendronianem pozwala uzyskać dodatkowy rok życia za 35 198 PLN i 45 828 PLN odpowiednio w grupie I i II. Jeśli uwzględnimy dyskontowanie, to koszt/LYG wynosi odpowiednio 32 136 PLN oraz 41 841 PLN.
Stosowanie raloksyfenu zamiast alendronianu u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną można uznać za strategię opłacalną: koszt uzyskania LYG oraz QALY nie przekracza progu opłacalności, ustalonego w Polsce na poziomie około 60 000 PLN (koszt rocznej dializoterapii). W analizie wrażliwości jednokierunkowej kalcytonina pozostawała strategią zdominowaną (wyższy koszt, gorszy efekt) we wszystkich przypadkach zmiany wartości parametrów kluczowych. Koszt uzyskania LYG lub QALY przy porównywaniu raloksyfenu i alendronianu przekraczał granicę opłacalności jedynie w przypadku zmiany ceny raloksyfenu lub alendronianu i zmiany częstości występowania raka piersi.

Summary
The aim of this study was to identify and compare the cost-effectiveness of raloxifene, alendronate and nasal calcitonin in the treatment of osteoporosis in postmenopausal women in Poland. Model for the Polish health-care context was developed, based on the use of clinical data from literature (FIT, MORE, PROOF) and local data of health-care resource utilisation and unit cost. Only the direct medical costs were analysed. The perspective of health-care payers and time horizon of 3 years was considered. The target population were patients mean aged 68, without previous vertebral fractures (group I) and with or without previous vertebral fractures (group II). The outcomes measures were LYG and QALYs gained, calculated on the basis of available evidence for a preventive effect on a hip, vertebral, wrist and ankle fractures and breast cancer risk. The cost-effectiveness threshold was calculated on the basis of 1-year haemodialysis treatment cost (60 000 PLN). The one-way sensitivity analysis and threshold analysis were performed.
The highest effectiveness in terms of LYG and QALYs was achieved with raloxifene treatment compared to alendronate and calcitonin. Calcitonin was the least effective and the most costly strategy. Incremental analysis suggests, that raloxifene compared with alendronate gives additional effects for extra costs below suggested cost-effectiveness threshold: the ICER was 31 019 PLN/QALY gained and 35 198 PLN/LYG in group I, and 40 566 PLN/QALY gained and 45 828 PLN/LYG in group II. After discounting on the level of 6% the ICER was 28 320 PLN/QALY gained, 32 136 PLN/LYG in group I and 40 566 PLN/QALY gained, 41 841 PLN/LYG in group II.
Sensitivity analysis showed that calcitonin remained dominated strategy by comparators in all cases. Only raloxifene and alendronate price and incidence of breast cancer changes have significant effect on the ICER, placing it above the cost-effectiveness threshold.
Given the results of the analysis, in postmenopausal women calcitonin is less effective and more costly than alendronate and raloxifene. Based on current evidence, raloxifene appears to be cost-effective when compared with alendronate and within a Polish context offers substantial benefit at reasonable cost.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych

Rozpoznanie różnicowe w medycynie wewnętrznej tom 2

Pielęgniarstwo internistyczne

Wstęp

Dzięki znaczącemu postępowi w medycynie coraz więcej osób dożywa podeszłego wieku. Ludzie żyją średnio o około 20 lat dłużej niż niegdyś. W 1960 r. osób w wieku>60 lat było w Polsce mniej niż 10% ogółu ludności, a w 1997 było ich ponad 15%. Te zmiany w strukturze społeczeństwa pociągają za sobą konieczność kompleksowego podejścia do zagrożeń zdrowotnych występujących w starszym wieku. Jedną z chorób traktowanych jako naturalne następstwo starzenia jest osteoporoza. Choroba ta manifestuje się złamaniami, z których najczęstszymi i najwcześniejszymi są złamania kręgów kręgosłupa a najgroźniejszymi złamania szyjki kości udowej (1). Złamania te u chorych powodują kalectwo i zwiększają ryzyko zgonu, a dla budżetu opieki zdrowotnej stanowią znaczne obciążenie.

Przy stopniowo wydłużającej się przeciętnej długości życia i przy jednoczesnych zmianach demograficznych ogółu populacji wybór optymalnej strategii, spełniającej kryteria skuteczności, bezpieczeństwa, opłacalności i dostępności w ramach określonego budżetu staje się koniecznością.

Definicja osteoporozy

Według powszechnie przyjętej definicji osteoporoza jest to „układowa choroba szkieletu charakteryzująca się niską masą kości, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania” (1). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustaliła kryteria diagnostyczne osteoporozy i osteopenii w oparciu o pomiary masy kostnej (BMD), która zależy głównie od zawartości składników mineralnych. Wskaźnik T oznacza liczbę odchyleń standardowych (SD) powyżej lub poniżej średniej wartości BMD u młodych zdrowych kobiet rasy białej. Za grupę referencyjną przyjęto populację kobiet w wieku 20-29 lat. Zgodnie z definicją WHO osteoporozę rozpoznaje się, gdy wskaźnik T wynosi co najmniej - 2,5 SD, osteoporozę zaawansowaną, gdy wskaźnik T wynosi co najmniej - 2,5 SD i obecne są złamania, osteopenię, gdy wskaźnik T wynosi -2,5 - -1 SD (2). Za normę uznaje się BMD obniżone o nie więcej niż 1 SD od średniej wartości maksymalnej masy kości u młodych zdrowych kobiet. Przedziały diagnostyczne BMD odpowiadające normie, osteopenii i osteoporozie ustalono, używając pomiarów BMD bliższego odcinka kości udowej metodą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA). BMD oceniana tą metodą i w tym miejscu szkieletu ma w odniesieniu do złamania kości podobną wartość prognostyczną, jak ciśnienie tętnicze w odniesieniu do udaru mózgu, a znacząco większą niż stężenie cholesterolu w osoczu w odniesieniu do zawału serca (2). Stosując kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy należy jednak mieć świadomość, że BMD odpowiedzialna jest tylko za około 25-70% wytrzymałości kostnej i że dotąd nie znaleziono parametru odzwierciedlającego całkowitą wytrzymałość mechaniczną kości (3).

Epidemiologia osteoporozy

Obecnie nie ma ogólnopolskich danych epidemiologicznych dotyczących osteoporozy. Wstępne wyniki wieloośrodkowego badania epidemiologicznego EPOLOS, prowadzonego pod patronatem KBN, spodziewane są w 2002 roku. Regionalne dane epidemiologiczne na temat osteoporozy są dosyć rozbieżne, ponieważ pomiaru BMD dokonywano w różnych miejscach szkieletu i posługiwano się różnymi technikami pomiaru. Przeprowadzone w Polsce w ramach programu EVOS badania populacji powyżej 50. roku życia wykazały, że w Szczecinie osteoporoza występuje u 27% kobiet, a w Warszawie - u 20,5% kobiet (4, 5). Częstość występowania osteoporozy u kobiet po 60. roku życia oszacowano w populacji warszawskiej na 30,3% (6). Natomiast w badaniach populacji krakowskiej osteoporozę stwierdzono u 21,2% kobiet (7). Dla porównania w Stanach Zjednoczonych osteoporozę i osteopenię według kryteriów WHO rozpoznano odpowiednio u 30% i 54% kobiet w wieku powyżej 50 lat oraz u 70% i 27% kobiet w wieku powyżej 80 lat (8).

Pierwszym objawem klinicznym osteoporozy są najczęściej złamania kręgów kręgosłupa. Według amerykańskich danych epidemiologicznych około 35% wszystkich kobiet w okresie pomenopauzalnym będzie miało w swoim życiu jedno lub więcej złamań kręgów (9) a ryzyko wystąpienia następnego złamania w ciągu 12 miesięcy u kobiet, które doznały już złamania kręgu, wzrasta 5-krotnie (10). Złamania te znacząco wpływają na zachorowalność i pogarszają jakość życia (11, 12) z powodu przewlekłego bólu, upośledzenia aktywności fizycznej i utraty samodzielności. Śmiertelność w następstwie złamań kręgów wzrasta 9-krotnie (13).

Złamania bliższego odcinka kości udowej stanowią około 20% wszystkich złamań osteoporotycznych (3). U chorych ze złamaniem szyjki kości udowej współczynnik zachorowalności wzrasta o 10-20%, w tym ponad 1/3 staje się uzależniona od pomocy osób drugich, a 19% wymaga stałej opieki lekarskiej (13). W ciągu roku od złamania umiera co piąty chory (3).

Analiza zgonów z powodu złamań osteoporotycznych w grupie 6459 kobiet w wieku 59-81 lat, uczestniczących w badaniu FIT (14) wykazała brak różnicy w ryzyku zgonu między tymi, które zmarły w następstwie złamania szyjki kości udowej a tymi, u których wystąpiło złamanie kręgu. Jest to istotna wskazówka dla poważnego traktowania obu typów złamań.

Zapobieganie i leczenie osteoporozy w Polsce

Algorytm postępowania w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy w Polsce opracowany został przez Zarząd Główny Polskiej Fundacji Osteoporozy w 1999 r.(15). Uaktualniono go w 2001 r. (1). Polska Fundacja Osteoporozy opracowała również standardy produktów/świadczeń rekomendowanych kasom chorych w roboczo nazwanej jednostce - poradni leczenia osteoporozy (PLO) (16). Według tych zaleceń w celu zapobiegania osteoporozie u kobiet poniżej 65. roku życia należy stosować hormonoterapię zastępczą (HRT), tibolon, raloksyfen lub bisfosfoniany, natomiast w leczeniu osteoporozy - bisfosfoniany, HRT, tibolon, raloksyfen lub kalcytoninę łososiową i witaminę D. Leczenie i zapobieganie powinno być prowadzone do końca życia.

Według danych IMS (17) w leczeniu osteoporozy najczęściej stosowane są w Polsce: kalcytonina łososiowa (preparat Miacalcic, aerozol donosowy 200 j.m., Novartis) oraz alendronian (preparat Fosamax, tbl. 10 mg, MSD).

Cel pracy

Celem pracy jest zidentyfikowanie, ocena i porównanie kosztów oraz efektów różnych strategii leczenia kobiet z osteoporozą pomenopauzalną w Polsce. Do analizy wybrano najczęściej stosowane w Polsce leki: kalcytoninę łososiową (preparat Miacalcic, aerozol donosowy 200 j.m., Novartis) i alendronian (preparat Fosamax, tbl. 10 mg, MSD) oraz nowy na polskim rynku lek należący do grupy swoistych modulatorów receptora estrogenowego (SERM) - raloksyfen (preparat Evista, tbl. 60 mg, Eli Lilly). Ocenę opłacalności poszczególnych strategii leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w Polsce przeprowadzono w oparciu o model, w którym dokonano integracji pochodzących z międzynarodowych badań klinicznych danych o skuteczności leków oraz polskich danych o zużytych zasobach i cenach jednostkowych.

Materiał i metody

Technika badawcza

Badanie jest analizą typu efektywności kosztów. Jednostką efektywności w modelu decyzyjnym są:

zyskane lata życia, które oszacowano uwzględniając specyficzne dla wieku i płci ryzyko zgonu w populacji polskiej oraz wpływ poszczególnych zdarzeń (złamania, rak piersi) na oczekiwane przeżycie,

zyskane lata życia skorygowane o jakość, które oszacowano, biorąc pod uwagę obliczone zyskane lata życia i uwzględniając pochodzące z literatury dane na temat użyteczności poszczególnych stanów zdrowia (złamania, rak piersi).

Populacja badana

Badaną populację stanowią kobiety po menopauzie w wieku średnio 68 lat, u których rozpoznano osteoporozę (wg kryterów WHO). Jest to populacja, dla której zgodnie z dokumentami rejestracyjnymi wskazane jest stosowanie porównywanych w analizie leków.

Badaną populację podzielono na dwie podgrupy:

1) bez istniejących złamań kręgów (grupa I).

2) zarówno z, jak i bez istniejących złamań kręgów (grupa II).

Podziału tego dokonano, ponieważ w badaniach MORE (18, 19) i FIT (20, 21) zaobserwowano, że dla kobiet z i bez istniejących złamań kręgów różne jest ryzyko złamań i różna skuteczność leków, a w badaniu PROOF (22) brały udział tylko chore z istniejącymi złamaniami kręgów.

Ponieważ brak jest danych na temat charakterystyki polskiej populacji chorych na osteoporozę, w szczególności danych o odsetku chorych z istniejącymi złamaniami, założono, że populacja ta odpowiada charakterystyce populacji biorącej udział w badaniach klinicznych MORE (18, 19) i FIT (20, 21) i kobiety bez wcześniejszych złamań kręgów stanowią 74,6% ogółu populacji (tab.1).

Tabela 1. Charakterystyka populacji biorącej udział w badaniach FIT i MORE.

	Liczebność (%)
	Bez wcześniejszych złamań kręgów	Z wcześniejszymi złamaniami kręgów	Razem
MORE	5 056 (65,7)	2 641 (34,3)	7697
FIT (screening)	10 668 (79,8)	2 704 (20,2)	13 372
Razem	15 724 (74,6)	5 345 (25,3)	21 069

Horyzont czasowy

Horyzont czasowy badania wynosi 3 lata, zgodnie z horyzontem czasowym badań stanowiących żródło danych o skuteczności porównywanych leków. Jest to okres uznawany zwykle za wystarczający do wiarygodnego przedstawienia działania leku w leczeniu osteoporozy (23).

Perspektywa badania

Analizę przeprowadzono z punktu widzenia płatnika za usługi medyczne (pacjent i budżet kas chorych).

Porównywane strategie

W badaniu porównywano koszty i efekty: kalcytoniny łososiowej w dawce donosowej 200 j.m./d (preparat Miacalcic, aerozol donosowy 200 j.m., Novartis), alendronianu w doustnej dawce 10 mg/d (preparat Fosamax, tbl. 10 mg, MSD) oraz raloksyfenu w dawce doustnej 60 mg/d (preparat Evista, tbl. 60 mg, Eli Lilly). Kalcytonina donosowa i alendronian są lekami, które u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną stosowane są w Polsce najczęściej. Raloksyfen jest nowym na polskim rynku lekiem z grupy swoistych modulatorów receptora estrogenowego, który wykazuje skuteczność przeciwzłamaniową i jednocześnie znacząco zmniejsza częstość występowania raka piersi. Dawkowanie leków ustalono na podstawie schematu dawkowania w badaniach klinicznych, służących jako źródło danych o skuteczności leków (18-22).

Źródła danych

Źródłem danych o skuteczności porównywanych leków są opublikowane badania kliniczne, spełniające kryteria złotego standardu źródła danych o skuteczności leków według zasad medycyny opartej na dowodach (Evidence Based Medicine), czyli badania randomizowane, kontrolowane, przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby (24). Ponieważ celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniom, z klinicznego punktu widzenia najważniejszym punktem końcowym badań oceniających skuteczność poszczególnych leków jest ich wpływ na częstość występowania złamań osteoporotycznych. W przeglądzie literatury brano więc pod uwagę tylko te badania kliniczne, w których oceniano częstość złamań w badanych populacjach. W bazach danych MEDLINE, EMBASE, PubMed zidentyfikowano tylko 3 badania kliniczne, spełniające podane wyżej warunki. Są to badania: dla raloksyfenu - MORE (18, 19), dla alendronianu - FIT (20, 21) i dla kalcytoniny - PROOF (22). Charakterystykę tych badań i wyniki uzyskane dla dawek branych pod uwagę w analizie farmakoekonomicznej przedstawia tab.2.

Tabela 2. Charakterystyka i wyniki badań MORE, FIT i PROOF.

	MORE	FIT	PROOF
Cel badania	Badanie wpływu raloksyfenu na ryzyko złamań kręgowych i pozakręgowych	Badanie wpływu alendronianu na ryzyko złamań u kobiet z niską BMD	Badanie wpływu kalcytoniny na ryzyko złamań u kobiet z osteoporozą
Projekt badania	Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane, metoda podwójnie ślepej próby	Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane, metoda podwójnie ślepej próby	Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane, metoda podwójnie ślepej próby
Populacja badania	7705 kobiet z 25 krajów co najmniej 2 lata po menopauzie, u których rozpoznano osteoporozę zgodnie z kryteriami WHO	6459 kobiet z USA, co najmniej 2 lata po menopauzie,z niską BMD (<-2,1 SD), z wyłączeniem kobiet z problemami gastrycznymi	1255 kobiet z USA i W.Brytanii, co najmniej 2 lata po menopauzie, z niską BMD (<-2 SD), u których wystąpiły 1-5 złamań kręgów
Dawkowa-nie leku	Doustnie 60 mg/d lub 120 mg/d	Doustnie początkowo 5 mg/d, dawka zwiększana stopniowo do 10 mg/d	Donosowo 100 j.m./d, 200 j.m./d i 400 j.m./d
Punkt końcowy	Złamania kręgów stwierdzane na podst. porównania radiogramów wykonanych przed i w trakcie badania. Złamania pozakręgowe stwierdzane na podst. wywiadu. Nowe przypadki raka piersi potwierdzone histopatologicznie.	Złamania kręgów stwierdzane na podst. porównania radiogramów wykonanych przed i w trakcie badania. Złamania pozakręgowe stwierdzane na podst. wywiadu i potwierdzane radiograficznie	Złamania kręgów stwierdzane na podst. porównania radiogramów wykonanych przed i w trakcie badania.
Wyniki: względne ryzyko zdarzeń (95%CI)	Względne ryzyko złamań kręgowych vs. placebo odpowiednio dla grupy bez i z wcześniejszymi złamaniami kręgów wynosiło dla dawki 60 mg 0,5 (0,4-0,8) i 0,7 (0,6-0,9). Względne ryzyko inwazyjnego raka piersi vs. placebo dla dawki 60 mg wynosiło 0,22 (0,1-0,5).	Względne ryzyko złamań kręgowych vs. placebo odpowiednio dla grupy bez i z wcześniejszymi złamaniami kręgów wynosiło 0,53 (0,39-0,8) i 0,53 (0,41-0,68) względne ryzyko złamania kości udowej vs placebo w grupie kobiet z wcześniejszymi złamaniami kręgów wynosiło 0,49 (0,23-0,99)	Względne ryzyko złamań kręgowych vs. placebo wynosiło dla dawki 200 j.m. 0,64 (0,43-0,96)

Wpływ poszczególnych zdarzeń (złamania, rak piersi) na oczekiwane przeżycie oszacowano na podstawie opublikowanych wyników badań epidemiologicznych (25, 26) oraz danych Głównego Urzędu Statystycznego na temat zależnego od wieku i płci średniego dalszego trwania życia w Polsce (27). Punktację preferencji określonych stanów zdrowia oszacowano na podstawie danych literaturowych (28-32).

Źródłem danych o zasobach zużytych w związku z diagnostyką i leczeniem osteoporozy, złamań osteoporotycznych, złamań stawu skokowego i raka piersi są opinie polskich ekspertów oraz opublikowane standardy postępowania (15, 16, 33). Dane gromadzone były za pomocą odpowiednio przygotowanych kwestionariuszy, wypełnianych przez internistów (n=10), ortopedów (n=10) i onkologów (n=10) z reprezentatywnych polskich ośrodków, zajmujących się leczeniem osteoporozy, złamań i nowotworów. Indywidualne odpowiedzi były następnie dyskutowane w czasie spotkania ze specjalistami krajowymi w dziedzinie onkologii i ortopedii w celu uzyskania odpowiadających rzeczywistej praktyce medycznej w Polsce schematów postępowania w złamanich osteoporotycznych (szyjki kości udowej, kręgów, nadgarstka, stawu skokowego) oraz w raku piersi. Odsetek objawowych złamań kręgów oraz odsetek hospitalizacji z powodu złamań kręgów oszacowano na podstawie opublikowanych danych literaturowych (34, 35). Dane o kosztach jednostkowych usług medycznych, wobec braku w Polsce oficjalnego cennika usług medycznych, pochodzą z opublikowanych taryfikatorów usług medycznych regionalnych kas chorych 2001 r. (36), cenników z 2001 r. wynegocjowanych z kasami chorych dla poszczególnych szpitali (ortopedycznych i onkologicznych) oraz przychodni osteoporotycznych. Ceny leków pochodzą z cennika leków hurtowni farmaceutycznej ORFE, grudzień 2001 (37).

Struktura i założenia modelu

Częstość występowania złamań i raka piersi w grupach leczonych raloksyfenem, alendronianem i kalcytoniną określono na podstawie wyników badań klinicznych spełniających kryteria jakościowe EBM: MORE (18, 19), FIT (20,21) i PROOF (22). Ponieważ nie ma badań klinicznych bezpośrednio porówujących leki brane pod uwagę w analizie, posłużono się metodą porównania pośredniego przez wspólną referencję, jaką jest placebo. Aby obliczyć ryzyko złamań osteoporotycznych, złamań stawu skokowego i raka piersi w hipotetycznej grupie placebo, utworzonej na podstawie danych z kilku badań, sprowadzono współczynniki zapadalności do wspólnego horyzontu czasowego i wyliczono średnią ważoną liczebnościami populacji. Z powodu braku informacji o średnim czasie obserwacji pacjentów w badaniu PROOF, w kalkulacji ryzyka złamań u nieleczonych kobiet nie uwzględniono danych o zapadalności pochodzących z tego badania. Ponieważ jednak grupa placebo w badaniu PROOF liczyła tylko około 300 kobiet, dane z tego badania i tak zostałyby zdominowane przez wyniki badań MORE i FIT, w których liczebność grup placebo była wielokrotnie większa. Ryzyko złamań osteo-porotycznych w grupie placebo określono oddzielnie dla kobiet bez wcześniejszych złamań kręgów i kobiet z wcześniejszymi złamaniami kręgów. Dane dotyczące ryzyka wystąpienia raka piersi w grupie placebo pochodzą tylko z badania MORE. Ponieważ w badaniu tym nie podano oddzielnie danych dla grupy z i bez wcześniejszych złamań, w modelu założono, że są one dla obu grup takie same. Wyniki obliczeń ryzyka wystąpienia poszczególnych zdarzeń w grupie placebo, w zależności od istnienia wcześniejszych załamań kręgów, przedstawia tab. 3.

Tabela 3. Ryzyko złamań szyjki kości udowej, kręgów, nadgarstka i stawu skokowego oraz ryzyko raka piersi w grupie placebo z i bez wcześniejszych złamań kręgów.

Populacja	Zdarzenie	Średnia zapadalność roczna	Średnia zapadalnośćw ciągu 3 lat
Bez wcześniejszych złamań kręgów	Złamanie szyjki k.udowej	0,274%	0,819%
	Złamanie kręgów	1,146%	3,399%
	Złamanie nadgarstka	1,073%	3,185%
	Złamanie stawu skokowego	0,423%	1,263%
	Rak piersi	0,361%	1,08%
Z wcześniejszymi złamaniami kręgów	Złamanie szyjki k.udowej	0,420%	1,255%
	Złamanie kręgów	6,248%	17,597%
	Złamanie nadgarstka	1,345%	3,982%
	Złamanie stawu skokowego	0,399%	1,192%
	Rak piersi	0,361%	1,08%

Ryzyko wystąpienia złamań i raka piersi u chorych leczonych alendronianem, raloksyfenem i kalcytoniną obliczono, mnożąc ryzyka wystąpienia zdarzeń w hipotetycznej grupie placebo przez ryzyko względne dla poszczególnych zdarzeń w badaniach FIT, MORE i PROOF (tab. 4). Jeżeli w badaniu redukcja ryzyka nie była statystycznie znamienna lub też dla określonych grup i zdarzeń nie została obliczona, przyjęto, że względne ryzyko wynosi 1. Wyniki tych obliczeń dla obu populacji badanych przedstawia tab. 5.

Tabela 4. Ryzyka względne i bezwzględne wystąpienia złamań i raka piersi u leczonych raloksyfenem, alendronianem i kalcytoniną, na podst. wyników badań MORE, FIT i PROOF.

Populacja	Zdarzenie	Ryzyko względne (95% CI)
Populacja	Zdarzenie	Raloksyfen¹	Alendronian	Kalcytonina
Bez wcześniejszych złamań kręgów	Szyjka k. udowej	1,0	1,0	1,0
	Kręgi²	0,45 (0,29-0,71)	0,53 (0,39-0,80)	1,0
	Nadgarstek	1,0	1,0	1,0
	Staw skokowy	0,6 (0,4-1,0)	1,0	1,0
	Rak piersi	0,22 (0,1-0,5)	1,0	1,0
Z wcześniejszymi złamaniami kręgów	Szyjka k.udowej	1,0	0,49 (0,23-0,99)	1,0
	Kręgi¹	0,7 (0,56-0,86)	0,53 (0,41-0,68)	0,64 (0,43-0,96)
	Nadgarstek	1,0	0,52 (0,31-0,87)	1,0
	Staw skokowy	0,6 (0,4-1,0)	1,0	1,0
	Rak piersi	0,22 (0,1-0,5)	1,0	1,0

¹ Dane z "data on file", będących w dyspozycji Eli Lilly.

Dane dotyczące względnego ryzyka złamań dla alendronianu (FIT) i kalcytoniny (PROOF) zostały opublikowane z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, a dla raloksyfenu (MORE) zostały zaokrąglone do jednego miejsca po przecinku. Dla zachowania tej samej dokładności w tabeli podano wyniki pochodzące z "data on file", będących w dyspozycji Eli Lilly.

² względne ryzyko złamań kręgów dotyczy złamań potwierdzonych radiologicznie.

Tabela 5. Ryzyka wystąpienia złamań osteoporotycznych i raka piersi u leczonych raloksyfenem, alendronianem i kalcytoniną.

Populacja	Zdarzenie	Ryzyko wystąpienia zdarzenia
Populacja	Zdarzenie	Raloksyfen	Alendronian	Kalcytonina
Bez wcześniejszych złamań kręgów	Złamanie szyjki k.udowej	0,82%	0,82%	0,82%
	Złamanie kręgów¹	0,54%	0,63%	1,19%
	Złamanie nadgarstka	3,18%	3,18%	3,18%
	Złamanie stawu skokowego	0,76%	1,26%	1,26%
	Rak piersi	0,22%	1,08%	1,08%
25,4% z wcześniejszymi złamaniami kręgów	Złamanie szyjki k.udowej	0,93%	0,77%	0,93%
	Złamanie kręgów¹	1,49%	1,30%	1,89%
	Złamanie nadgarstka	3,39%	2,90%	3,39%
	Złamanie stawu skokowego	0,75%	1,25%	1,25%
	Rak piersi	0,22%	1,08%	1.08%

¹objawowe złamania kompresyjne kręgów

Opierając się na wynikach 5-letniego prospektywnego badania kohortowego, przeprowadzonego w Australii w latach 1989-1994, w modelu przyjęto, że względne ryzyko zgonu po wystąpieniu złamania kości udowej i kręgów wynosi odpowiednio 2,18 (95% CI: 2,03 - 2,32) i 1,66 (95% CI: 1,5 - 1,8) a po złamaniach nadgarstka i stawu skokowego - 1,0 (25). Względne ryzyko zgonu z powodu raka piersi oszacowano, biorąc pod uwagę polskie dane o 5-letniej przeżywalności chorych na raka piersi (26) oraz średnią śmiertelność roczną kobiet w wieku 68-72 lat, obliczoną z tablicy wymieralności (27). Ponieważ w Polsce ryzyko zgonu z powodu raka piersi wynosi 10,63% (26) w ciągu roku, a średnia roczna śmiertelność kobiet w wieku 68-72 lat wynosi 2,21% (27), względne ryzyko zgonu po zachorowaniu na raka piersi wynosi 4,81.

Średni oczekiwany czas przeżycia kobiety w wieku 68 lat (O₆₈) obliczono według wzoru:

w którym:

z(n) - część początkowej populacji kobiet, która przeżyła rok n

u(i) - część początkowej populacji kobiet, która umarła w wieku i dla kobiet, u których nie wystąpiły zdarzenia zwiększające ryzyko zgonu

oraz

w którym:

RR - ryzyko względne

u(i)- część początkowej populacji kobiet, która umarła w wieku i dla kobiet, u których wystąpiły zdarzenia zwiększające ryzyko zgonu.

W modelu zastosowano następującą punktację preferencji określonych stanów zdrowia: dla złamania kręgów w pierwszym roku - 0,9 (28) a w kolejnych latach - 0,99 (29), dla złamania szyjki kości udowej w pierwszym roku - 0,8 (28), a w kolejnych latach - 0,9 (28), dla złamania nadgarstka w pierwszym roku 0,95 (28), dla złamania stawu skokowego w pierwszym roku - 0,917(30), dla raka piersi w pierwszym roku - 0,63 (31), a w kolejnych latach - 0,85 (32).

Oczekiwane przeżycie kobiety w wieku 68 lat, u której nie wystąpiły i u której wystąpiły poszczególne zdarzenia przedstawia tab. 6.

Tabela 6. Oczekiwane przeżycie kobiety w wieku 68 lat, u której nie wystąpiły i u której wystąpiły poszczególne zdarzenia (złamania, rak piersi). Oczekiwane przeżycie wyrażono w latach życia i latach życia skorygowanych o jakość.

Populacja	Względne ryzyko zgonu	Oczekiwane przeżycie
Populacja	Względne ryzyko zgonu	Lata życia	Lata życia skorygowane o jakość
Bez zdarzeń	1,0	15,16	15,16
Złamanie nadgarstka	1,0	15,16	15,11
Złamanie szyjki kości udowej	2,18	10,23	9,11
Złamanie kręgu	1,66	11,83	11,62
Złamanie stawu skokowego	1.0	15,16	15,07
Rak piersi	4,81	6,32	5,15

Kalkulacja kosztów

W analizie uwzględniono tylko bezpośrednie koszty medyczne. Oszacowane one zostały metodą kosztów ogólnych (gross - costing), powszechnie stosowaną w badaniach modelowych (38). Koszty zawierają następujące elementy: koszt diagnostyki i leczenia osteoporozy, koszt nabycia leków stosowanych w leczeniu osteoporozy w ciągu 3 lat, koszty leczenia złamań i koszty leczenia raka piersi (tab.8). Szczegóły obliczeń przeprowadzonych w celu kalkulacji w/w kosztów zawiera załącznik 1, a wartości uwzględnione w analizie przedstawia tab. 7.

Tabela 7. Koszty diagnostyki i leczenia osteoporozy oraz koszty leczenia złamań i raka piersi. Wszystkie koszty podane są w przeliczeniu na 1 pacjentkę.

Rodzaj kosztów	Koszt (PLN/1 pacjentkę)
Koszt nabycia leków (w czasie 3 lat) Raloksyfen (Evista, tbl. 60 mg) Alendronian (Fosamax, tbl. 10 mg) Kalcytonina (Miacalcic nasal, 200 j.m.)	7 978 5 123 11 732
Koszt diagnostyki i leczenia osteoporozy (w czasie 3 lat)	863
Koszt leczenia objawowego złamania kompresyjnego kręgu	1 540
Koszt leczenia złamania szyjki kości udowej	4 493
Koszt leczenia złamania nadgarstka	487
Koszt leczenia złamania stawu skokowego	1 081
Koszt diagnostyki i leczenia raka piersi	14 161

Tabela 8. Wyniki analizy efektywności kosztów w populacji bez wcześniejszych złamań kręgów (w nawiasie dane po uwzględnieniu dyskontowania).

Terapia	Koszt (PLN)	Efektywność		Inkrementalny współczynnik koszty/efektywność ICER
Terapia	Koszt (PLN)	Lata życia	QALY¹	PLN/dodatkowy rok życia	PLN/dodatkowy QALY¹
Kalcytonina	12 832 (11 716)	14,985	14,958	Terapia zdominowana	Terapia zdominowana
Alendronian	6 214 (5673)	15,003	14,978
Raloksyfen	8 943 (8 165)	15,081	15,066	35 198 (32 136)	31 019 (28 320)

Dyskontowanie

Dyskontowanie kosztów przeprowadzono przy założeniu, że wydatki ponoszone są w sposób równomierny w ciągu trzech lat terapii, a stopa dyskontowania wynosi 6%.

Analiza wrażliwości

Do oceny wiarygodności wyników efektywności kosztów przeprowadzono analizę wrażliwości jednokierunkową i analizę progową. Ponieważ prawdopodobieństwa wystąpienia złamań osteoporotycznych i raka piersi u chorych leczonych alendronianem, raloksyfenem i kalcytonią obliczono, mnożąc ryzyka wystąpienia zdarzeń w hipotetycznej grupie placebo przez ryzyko względne dla poszczególnych zdarzeń w grupach leczonych porównywanymi lekami, w analizie wrażliwości brano pod uwagę 95% przedział ufności dla prawdopodobieństwa zdarzeń w hipotetycznej grupie placebo (obliczony na podstawie skumulowanej liczby zdarzeń w badaniach klinicznych z grupą placebo) i 95% przedział ufności dla ryzyka względnego poszczególnych zdarzeń z badań FIT, MORE i PROOF. W analizie wrażliwości nie zmieniano wartości ryzyka względnego zdarzenia, jeżeli wynosiło ono 1, czyli w badaniach nie wykazano wpływu danego leku na częstość występowania zdarzenia. Oczekiwaną utratę lat życia i lat życia skorygowanych o jakość w wyniku wystąpienia poszczególnych zdarzeń, odsetek objawowych złamań kręgów oraz koszty leczenia zdarzeń i koszt nabycia raloksyfenu, alendronianu i kalcytoniny zmieniano w hipotetycznym zakresie ? 20% wartości wyjściowych, wybranym w celu zidentyfikowania wartości skrajnych. W analizie progowej wyznaczono wartości parametrów, dla których wnioski wynikające z analizy efektywności kosztów ulegają zmianie.

Wyniki

Analiza efektywności kosztów

Model decyzyjny, skonstruowany przy użyciu programu Data 3,5 (Treeage Inc.) na podstawie wyników badań klinicznych i opinii polskich ekspertów oraz polskich danych o zużytych zasobach i ich kosztach jednostkowych, pozwala oszacować całkowite koszty oraz oczekiwane przeżycie po zastosowaniu różnych strategii leczenia osteoporozy u kobiet po menopauzie w ciągu 3 lat. W populacji kobiet bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów oczekiwane przeżycie oszacowano na 14,99 lat lub 14,96 QALY dla kobiet leczonych kalcytoniną, 15 lat lub 14,98 QALY dla kobiet leczonych alendronianem i 15,08 lat lub 15,07 QALY dla kobiet leczonych raloksyfenem (tab. 8). Najmniej skuteczna jest więc terapia kalcytoniną, natomiast najlepszy wynik uzyskuje się po zastosowaniu raloksyfenu. Całkowity koszt w przeliczeniu na 1 pacjentkę/ 3 lata w grupach leczonych kalcytoniną, alendronianem i raloksyfenem wynosi odpowiednio 12 832, 6 214 i 8 943 PLN, a po uwzględnieniu dyskontowania odpowiednio: 11 716, 5 673 oraz 8 165 PLN (tab.8). Podobnie w populacji, w której kobiety bez wcześniejszych złamań kręgów stanowią 74,6% ogółu populacji, w grupie otrzymującej kalcytoninę całkowity koszt w przeliczeniu na 1 pacjentkę/ 3 lata jest najwyższy (12 849 PLN vs. 6 221 PLN dla alendronianu i 8 964 PLN dla raloksyfenu), a oczekiwane przeżycie najkrótsze (14,96 lat lub 14,93 QALY vs. 14,98 lat lub 14,96 QALY dla alendronianu i 15,04 lat lub 15,03 QALY dla raloksyfenu) (tab.9). Po zdyskontowaniu koszt całkowity wynosi dla kalcytoniny 11 731 PLN, dla alendronianu 5 680 PLN, a dla raloksyfenu - 8 184 PLN (tab. 9).

Tabela 9. Wyniki analizy efektywności kosztów w populacji, w której kobiety bez wcześniejszych złamań kręgów stanowią 74,6% ogółu populacji (w nawiasie wynik z uwzględnieniem dyskontowania)

Terapia	Koszt (PLN))	Efektywność		Inkrementalny współczynnik koszty/efektywność ICER
Terapia	Koszt (PLN))	Lata życia	QALY	PLN/dodatkowy rok życia	PLN/dodatkowy QALY
Kalcytonina	12 849 (11 731)	14,956	14,926	Terapia zdominowana	Terapia zdominowana
Alendronian	6 221 (5 680)	14,984	14,957
Raloksyfen	8 964 (8 184)	15,043	15,025	45 828 (41 841)	40 566 (37 037)

Analiza inkrementalna

Terapia kalcytoniną, jako bardziej kosztowna i mniej efektywna, w obu badanych populacjach jest zdominowana zarówno przez terapę alendronianem, jak i terapię raloksyfenem. Terapia raloksyfenem w porównaniu do terapii alendronianem ma wyższy koszt, ale jednocześnie dzięki niej uzyskuje się lepszy efekt. ICER przy zastąpieniu terapii alendronianem efektywniejszą i bardziej kosztowną terapią raloksyfenem wynosi 35 198 PLN/zyskany rok życia (32 136 PLN po zdyskontowaniu) oraz 31 019 PLN/QALY (28 320 PLN po zdyskontowaniu) w populacji kobiet bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów oraz 45 828 PLN/zyskany rok życia (41 841 PLN po zdyskontowaniu) lub 40 566 PLN/QALY (37 037 PLN) w populacji, w której kobiety bez wcześniejszych złamań kręgów stanowią 74,6% ogółu populacji (tab. 8, 9). Ponieważ koszt uzyskania dodatkowego roku życia przy zastosowaniu raloksyfenu zamiast alendronianu jest niższy od hipotetycznej granicy opłacalności leczenia, która w Polsce wynosi około 60 000 PLN (39), terapię raloksyfenem można uznać za opłacalną w leczeniu kobiet z osteoporozą pomenopauzalną.

Analiza wrażliwości

W obu badanych populacjach we wszystkich przypadkach analizy wrażliwości jednokierunkowej, podobnie jak w analizie wyjściowej, terapia kalcytoniną pozostała programem zdominowanym, natomiast terapia raloksyfenem była bardziej efektywna i jednocześnie bardziej kosztowna niż terapia alendronianem. Największy wpływ na koszt uzyskania dodatkowego wyniku (roku życia, roku życia skorygowanego o jakość) przy porównywaniu terapii raloksyfenem z terapią alendronianem (ICER raloksyfen vs. alendronian) miały zmiany w wartościach takich parametrów, jak: ryzyko raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej, względne ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji leczonej raloksyfenem oraz koszt nabycia raloksyfenu i alendronianu (tab.10, 11). W populacji bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów ICER raloksyfen vs. alendronian zmieniał się tylko nieznacznie pod wpływem zmiany wartości parametrów kluczowych, pozostając we wszystkich przypadkach poniżej hipotetycznej granicy opłacalności leczenia w Polsce (60 000 PLN/dodatkowy rok życia) (tab.10). W populacji, w której kobiety bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów stanowią 74,6% całkowitej populacji, koszt uzyskania dodatkowego roku życia był wyższy od hipotetycznej granicy opłacalności leczenia w Polsce, gdy:

Tabela 10. Analiza wrażliwości jednokierunkowa dla wybranych parametrów (populacja bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów).

Parametr	Wartość podstawowa (zakres zmienności)	Wybrana wartość	ICER raloksyfen vs. alendronian
Parametr	Wartość podstawowa (zakres zmienności)	Wybrana wartość	PLN/dodatkowy rok życia	PLN/QALY
Prawdopodobieństwo złamania sz.k.u. w populacji nieleczonej	0,00819 (0,00465-0,01174)	0,00465 0,01174	35 198 35 198	31 019 31 019
Prawdopodobieństwo złamania kręgu w populacji nieleczonej	0,03399 (0,02594-0,04204)	0,02594 0,04204	35 546 34 857	31 307 30 737
Prawdopodobieństwo złamania nadgarstka w populacji nieleczonej	0,03185 (0,02485-0,03886)	0,02485 0,03886	35 198 35 198	31 019 31 019
Prawdopodobieństwo złamania stawu skokowego w populacji nieleczonej	0,01263 (0,00796-0,01731)	0,00796 0,01731	35 224 35 171	31 097 30 942
Prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej	0,01078 (0,00673-0,01483)	0,00673 0,01483	55 985 25 457	49 276 22 448
Względne ryzyko zachorowania na raka piersi u leczonych raloksyfenem	0,22 (0,1-0,5)	0,1 0,5	30 466 54 521	26 857 47 992
Względne ryzyko złamania kręgu u leczonych raloksyfenem	0,45 (0,29-0,71)	0,29 0,71	32 503 40 660	28 783 35 488
Względne ryzyko złamania stawu skokowego u leczonych raloksyfenem	0,6 (0,4-1,0)	0,4 1,0	35 162 35 268	30 915 31 230
Względne ryzyko złamania kręgu u leczonych alendronianem	0,53 (0,39-0,8)	0,39 0,8	37 945 30 875	33 278 27 421
Odsetek objawowych złamań kręgów	0,35 (0,28-0,42)	0,28 0,42	35 492 34 908	31 262 30 781
Utrata lat życia w związku z zachorowaniem na raka piersi	8,84 (7,072-10,61)	7,07 10,61	43 552 29 533	31 019 31 019
Utrata lat życia w związku ze złamaniem sz.k.udowej	4,93 (3,944-5,916)	3,94 5,9	35 198 35 198	31 019 31 019
Utrata lat życia w związku ze złamaniem kręgu	3,33 (2,664-3,996)	2,66 3,99	35 488 34 912	31 019 31 019
Utrata QALY w związku z zachorowaniem na raka piersi	10,008 (8,0064-12,01)	8,0 1 2,0	35 198 35 198	38 362 26 036
Utrata QALY w związku ze złamaniem sz.k.udowej	6,053 (4,8424-7,2636)	4,8 7,3	35 198 35 198	31 019 31 019
Utrata QALY w związku ze złamaniem kręgu	3,5383 (2,8306-4,246)	2,8 4,25	35 198 35 198	31 259 30 784
Utrata QALY w związku ze złamaniem nadgarstka	0,05 (0,04-0,06)	0,04 0,06	35 198 35 198	31 019 31 019
Utrata QALY w związku ze złamaniem stawu skokowego	0,083 (0,0664-0,0996)	0,07 0,0996	35 198 35 198	31 049 30 990
Koszt leczenia złamania sz.k.udowej	4493 (3594.4 - 5391.6)	3594 5392	35 198 35 198	31 019 31 019
Koszt leczenia złamania kręgu	1540 (1232-1848)	1232 1848	35 201 35 194	31 023 31 016
Koszt leczenia złamania nadgarstka	487 (390-584)	390 584	35 198 35 198	31 019 31 019
Koszt leczenia złamania stawu skokowego	1081 (865-1297)	865 1297	35 212 35 183	31 032 31 007
Koszt leczenia raka piersi	14 161 (11 329-16 993)	11 329 16 993	35 505 34 890	31 290 30 749
Koszt nabycia raloksyfenu (28 tbl)	204 (163,2-244,8)	163,2 244,8	14 617 55 778	12 882 49 157
Koszt nabycia alendronianu (28 tbl)	131 (104,8-157,2)	104,8 157,2	48 414 21 982	42 667 19 372

prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej było mniejsze niż 0,0085

względne ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji leczonej raloksyfenem było większe niż 0,4

koszt alendronianu był niższy niż 109,3 PLN

koszt raloksyfenu był wyższy niż 225,7 PLN (tab.11)

Tabela 11. Analiza wrażliwości jednokierunkowa dla wybranych parametrów (populacja bez wcześniejszych złamań kręgów stanowi 74,6% całkowitej populacji) oraz analiza progowa dla wybranych parametrów.

Parametr	Wartość podstawowa (zakres zmienności)	Wybrana wartość	ICER raloksyfen vs. alendronian
Parametr	Wartość podstawowa (zakres zmienności)	Wybrana wartość	PLN/dodatkowy rok życia	PLN/QALY
Prawdopodobieństwo złamania szyjki k. udowej w populacji nieleczonej	0,0093 (0,00526-0,01334)	0,00526 0,01334	43 241 48 737	38 093 43 375
Prawdopodobieństwo złamania kręgu w populacji nieleczonej	0,07005 (0,05708-0,083)	0,05708 0,083	45 202 46 470	40 044 41 101
Prawdopodobieństwo złamania nadgarstka w populacji nieleczonej	0,03387 (0,0262-0,04155)	0,0262 0,04155	45 819 45 838	40 52340 610
Prawdopodobieństwo złamania stawu skokowego w populacji nieleczonej	0,01245 (0,00764-0,01726)	0,00764 0,01726	45 863 45 794	40 693 40 440
Prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej	0,01078 (0,00673-0,01483)	0,00673 0,008049 0,008787 0,01483	87479 60 000 30 745	77 579 60 000 27 197
Względne ryzyko zachorowania na raka piersi u leczonych raloksyfenem	0,22 (0,1-0,5)	0,10,3644 0,4183 0,5	38 21 60 000 84 007	33 818 60 000 74 489
Względne ryzyko złamania kręgu u leczonych raloksyfenem	0,5135 (0,35858-0,7481)	0,359 0,748	38 086 62 743	34 052 54 358
Względne ryzyko złamania stawu skokowego u leczonych raloksyfenem	0,6 (0,4-1,0)	0,4 1,0	45 783 45 918	40 403 40 896
Względne ryzyko złamania sz.k.udowej u leczonych alendronianem	0,87046 0,80442-0,99746	0,8 0,998	49 252 40 405	43 876 35 409
Względne ryzyko złamania kręgu u leczonych alendronianem	0,53 (0,39508-0,76952)	0,395 0,770	55 550 36 164	48 565 32 414
Względne ryzyko złamania nadgarstka u leczonych alendronianem	0,87808 (0,82474-0,9669)	0,83 1,0	45 846 45 800	40 645 40 435
Odsetek objawowych złamań kręgów	0,35 (0,28-0,42)	0,28 0,42	44 845 46 855	39 746 41 420
Utrata lat życia w związku z zachorowaniem na raka piersi	8,84 (7,072-10,61)	7,07 10,61	60 980 36 708	40 566 40 566
Utrata lat życia w związku ze złamaniem sz.k.udowej	4,93 (3,944-5,916)	3,94 5,9	44 633 47 089	40 566 40 566
Utrata lat życia w związku ze złamaniem kręgu	3,33 (2,664-3,996)	2,66 3,996	44 855 46 844	40 566 40 566
Utrata QALY w związku z zachorowaniem na raka piersi	10,008 (8,0064-12,01)	8,0 12,0	45 828 45 828	54 016 32 479
Utrata QALY w związku ze złamaniem sz.k.udowej	6,053 (4,824-7,2636)	4,8 7,3	45 828 45 828	39 419 41 782
Utrata QALY w związku ze złamaniem kręgu	3,5383 (2,8306-4,246)	2,8 4,25	45 828 45 828	39 755 41 411
Utrata QALY w związku ze złamaniem nadgarstka	0,05 (0,04-0,06)	0,04 0,06	45 828 45 828	40 537 40 595
Utrata QALY w związku ze złamaniem stawu skokowego	0,0083 (0,0664-0,0996)	0,07 0,0996	45 828 45 828	40 616 40 517
Koszt leczenia złamania sz.k.udowej	4493 (3594,4-5391,6)	3594 5392	45 804 45 853	40 545 40 588
Koszt leczenia złamania kręgu	1540 (1232-1848)	1232 (1848)	45 818 45 838	40 557 40 575
Koszt leczenia złamania nadgarstka	487 (390-584)	390 584	45 820 45 836	40 559 40 573
Koszt leczenia złamania stawu skokowego	1081 (865-1297)	865 1297	45 846 45 810	40 582 40 550
Koszt leczenia raka piersi	14 161 (11 329-16 993)	11 303 16 955	46 226 45 430	40 918 40 214
Koszt nabycia raloksyfenu (28 tbl)	204 (163,2-244,8)	163,2 225,7 237,6 244,8	19 170 60 000 72 486	16 969 60 000 64 163
Koszt nabycia alendronianu (28 tbl)	131 (104,8-157,2)	104,8 109,3 97,4 157,2	62 947 60 000 28 710	55 719 60 000 25 413

W tej samej populacji koszt uzyskania dodatkowego QALY był wyższy od hipotetycznej granicy opłacalności leczenia w Polsce, gdy (tab. 11):

prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej było mniejsze niż 0,008

względne ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji leczonej raloksyfenem było większe niż 0,418

koszt nabycia alendronianu był niższy niż 97,4 PLN/28 tbl.

koszt nabycia raloksyfenu był wyższy niż 238 PLN//28 tbl.

Ponieważ wartości progowe dla prawdopodobieństwa zachorowania na raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej oraz względne ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji leczonej raloksyfenem zbliżone są odpowiednio do dolnej i górnej granicy 95% przedziału ufności dla tych parametrów, można uznać, że wniosek końcowy analizy jest stabilny. Leczenie raloksyfenem w porównaniu do terapii alendronianem przestałoby być alternatywną opłacalną, gdyby koszt alendronianu zmniejszył się o 17% lub 26% albo koszt nabycia raloksyfenu zwiększył się o 11% lub 17% odpowiednio dla wyniku wyrażanego w zyskanych latach życia i zyskanych QALY. Terapia raloksyfenem w porównaniu do terapii alendronianem stałaby się terapią dominującą (lepszy efekt, niższy koszt), gdyby koszt nabycia raloksyfenu zmniejszył się o 34% i wynosił 134 PLN lub koszt nabycia alendronianu zwiększył się o 53% i wynosił 201 PLN.

Dyskusja

Przedstawiona powyżej analiza efektywności kosztów wykazała, że w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej terapia kalcytoniną jest zdominowana przez terapię alendronianem lub raloksyfenem oraz że terapia raloksyfenem, która w porównaniu do terapii alendronianem jest bardziej kosztowna, ale jednocześnie umożliwia uzyskanie lepszego wyniku, może być w polskich warunkach uznana za opłacalną alternatywę dla alendronianu. Koszt uzyskania dodatkowego roku życia lub dodatkowego QALY przy stosowaniu raloksyfenu w porównaniu z leczeniem alendronianem jest bowiem prawie dwukrotnie niższy od hipotetycznej granicy opłacalności leczenia, oszacowanej na podstawie rocznego kosztu dializoterapii, który w Polsce wynosi około 60 000 PLN. Jednokierunkowa analiza wrażliwości wykazała, że zmiany wartości kluczowych parametrów w szerokich zakresach nie wpływają znacząco na ICER raloksyfen vs. alendronian, co potwierdza moc i stabilność wniosku końcowego analizy efektywności kosztów.

Wyniki niniejszej analizy należy jednak interpretować, pamiętając o ograniczeniach metody, jaką w tej analizie zastosowano. Przedstawiona analiza efektywności kosztów, z powodu braku bezpośrednich polskich danych kliniczno-ekonomicznych, jest badaniem modelowym, w którym dokonano integracji informacji pochodzących z różnych źrodeł. Skuteczność kalcytoniny, alendronianu i raloksyfenu oceniono na podstawie wyników badań klinicznych spełniających wysokie wymagania jakościowe dla badań klinicznych wykorzystywanych w analizach farmakoekonomicznych jako źródło danych o wynikach. Ponieważ nie są to badania bezpośrednio porównujące skuteczność tych leków (badania typu „head-to-head”), posłużono się metodą porównania pośredniego, przez wspólną referencję (w tym przypadku - grupa placebo). Jest to metoda akceptowana i stosowana w warunkach braku możliwości dokonania porównania bezpośredniego, ale interpretując uzyskane w ten sposób wyniki należy mieć świadomość jej niedoskonałości. Ponieważ jednak analiza wrażliwości wykazała, że zmiany wartości prawdopodobieństwa zdarzeń w hipotetycznej grupie placebo (obliczonego na podstawie skumulowanej liczby zdarzeń w badaniach klinicznych z grupą placebo) i ryzyka względnego poszczególnych zdarzeń w zakresie 95% przedziału ufności nie mają istotnego wpływu na ICER raloksyfen vs. alendronian, mimo zastrzeżeń wobec metody porównania pośredniego, wyniki uzyskane w ten sposób należy uznać za wiarygodne.

Jednym z ograniczeń przedstawionej analizy jest również to, że przeprowadzając konwersję wyników pośrednich do wyników końcowych (zyskane lata życia, lata życia skorygowane o jakość) wykorzystano dane o względnym ryzyku zgonu po wystąpieniu złamań oraz użyteczności tych stanów zdrowia pochodzące nie z polskich (bo takich brak), ale międzynarodowych badań klinicznych. Fakt ten wydaje się jednak nie mieć istotnego wpływu na wiarygodność wniosku końcowego, bo jak wykazała analiza wrażliwości zmiana wartości w/w parametrów w bardzo szerokim zakresie nie wpływa znacząco na ICER raloksyfen vs alendronian.

W zaproponowanym modelu ograniczono się do 3-letniego horyzontu czasowego, unikając w ten sposób konieczności ekstrapolowania wyników poza horyzont czasowy badań klinicznych, będących źródłem danych o wynikach. Takie podejście ogranicza praktyczne zastosowanie wyników analizy tylko do wymienionego przedziału czasu.

Koszty uwzględnione w modelu oszacowano metodą kosztów ogólnych (gross - costing), często wykorzystywaną w modelach decyzyjnych. Polega ona na określeniu sekwencji "ekonomicznie istotnych” zdarzeń związanych z daną interwencją i oszacowaniu jej "typowych” kosztów. Oszacowane w ten sposób koszty prawdopodobnie odzwierciedlają sytuację istniejącą w Polsce, niemniej jednak o zasobach zużywanych w rzeczywistej praktyce klinicznej lepiej informują odpowiednio zaplanowane badania obserwacyjne. Mimo że analiza wrażliwości przeprowadzona dla szerokiego zakresu zmienności wartości kosztów związanych z wystąpieniem poszczególnych zdarzeń potwierdza stabilność wniosku końcowego, to jednak należy mieć świadomość, że przeprowadzona analiza dotyczy warunków modelowych.

Jednym z ograniczeń przedstawionej analizy jest także założenie, że każde zdarzenie doświadczane jest "oddzielnie”. Dane z badań klinicznych nie pozwalają jednak na inne podejście do tego problemu. Koszty oszacowano więc tak, jakby każde zdarzenie powodowało oddzielnie interwencję medyczną, co może prowadzić do przeszacowania kosztów. Wydaje się jednak, że nie ma to wpływu na wniosek końcowy analizy, bowiem jest on stabilny w bardzo szerokim zakresie zmienności parametrów kosztowych.

Analizę przeprowadzono z punktu widzenia płatnika za usługi zdrowotne i brano w niej pod uwagę jedynie bezpośrednie koszty medyczne. Gdyby analizę przeprowadzono z perspektywy społecznej, jej wynik nie uległby jednak zmianie, ponieważ koszty pośrednie, czyli koszty utraconej produktywności, ze względu na wiek badanej populacji (68 lat), nie odgrywają w tym przypadku znaczącej roli.

Wyniki przedstawionej analizy trudno porównywać z wynikami zagranicznych badań farmakoekonomicznych dotyczących osteoporozy, ponieważ różne są w nich alternatywne strategie, inne miary efektywności i specyficzne dla danego kraju dane o zużytych zasobach i kosztach jednostkowych. W niniejszej analizie porównywane są leki najczęściej w Polsce stosowane w leczeniu osteoporozy: kalcytonina łososiowa (preparat Miacalcic, aerozol donosowy 200 j.m., Novartis) i alendronian (preparat Fosamax, tbl. 10 mg, MSD) oraz nowy na polskim rynku lek należący do grupy swoistych modulatorów receptora estrogenowego (SERM) - raloksyfen (preparat Evista, tbl. 60 mg, Eli Lilly), który oprócz skuteczności przeciwzłamaniowej powoduje znaczące zmniejszenie częstości występowania raka piersi i dzięki temu zapewnia kompleksową opiekę nad kobietą po menopauzie. W opublikowanej literaturze brak badań farmakoekonomicznych, które porównywałyby takie strategie i w których w ocenie wyniku brane byłyby pod uwagę lata życia zyskane dzięki uniknięciu zachorowania na rak piersi. Większość opublikowanych badań farmakoekonomicznych dotyczy opłacalności stosowania w osteoporozie hormonalnej terapii zastępczej (40), a wynik analizy przedstawiany jest najczęściej jako koszt uniknięcia złamania szyjki kości udowej (41). Tylko w jednej pracy zamiast porównywać opłacalność stosowania poszczególnych leków, badano opłacalność stosowania strategii, różniących się nie tylko rodzajem ale także sekwencją leków stosowanych w zapobieganiu złamaniom kręgów u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną (42). Takie podejście, uwzględniając czynniki wpływające na wybór leku zarówno przez lekarza, jak i przez pacjentkę, dobrze odzwierciedla praktykę kliniczną, w której w czasie jednej kuracji mogą być z powodzeniem stosowane różne następujące po sobie terapie. W Polsce jednak brak jeszcze danych, umożliwiających konstrukcję takiego modelu.

Podsumowanie

Przedstawiona powyżej analiza efektywności kosztów, w której zastosowano model, wykorzystujący dane kliniczne z wieloośrodkowych, randomizowanych badań, kontrolowanych badań klinicznych i polskie dane o zużytych zasobach i kosztach jednostkowych, wykazała, że

w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej terapia kalcytoniną jest zdominowana przez terapię raloksyfenem lub alendronianem,

stosowanie raloksyfenu zamiast alendronianu u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną można uznać za strategię opłacalną - koszt uzyskania dodatkowego roku życia lub QALY nie przekracza hipotetycznej granicy opłacalności leczenia, która w Polsce wynosi około 60 000 PLN (koszt rocznej dializoterapii).

W analizie wrażliwości uwzględniono szeroki zakres zmienności wartości kluczowych parametrów i wykazano stabilność wniosku końcowego. Jednak niniejszą analizę należy traktować jako wstęp do szczegółowych rozważań na temat opłacalności różnych strategii leczenia osteoporozy pomenopauzalnej i wskazówkę do zaplanowania badań kliniczno-ekonomicznych w Polsce.

Piśmiennictwo

1. Badurski J. Zasady diagnostyki osteoporozy i ryzyka złamań oraz leczenia farmakologicznego. Postępy Osteoartrologii 2001; Suplement 1.
2. Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientific Advisors, International osteoporosis Foundation. Osteoporos. Int. 2000; 11:192-202.
3. Klibanski A, Adams-Campbell L, Bassford T, et al. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. http:/odp.od.nih.gov./consensus/cons/111/111_statement.pdf (03.10.2001).
4. Miazgowski T, Napierała K, Czekalski S i wsp. Częstość występowania i czynniki ryzyka osteoporozy w próbce populacyjnej mieszkańców Szczecina powyżej 50 roku życia. Pol Tyg Lek 1993; supl. 3: 13-15.
5. Hoszowski G, Gawron J, Korczyk P i wsp. Analiza czynników ryzyka i częstości wytsępowania osteoporozy kręgosłupa w próbce populacyjnej mieszkańców Warszawy powyzej 50 roku życia. Pol Tyg Lek 1993; supl. 3: 31-35.
6. Tłustochowicz W, Drozdowska I, Szklarski M. Częstość występowania osteopenii i osteoporozy u kobiet i mężczyzn w populacji warszawskiej. IX Sympozjum Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków, 1997.
7. Czerwiński E, Kukiełka RT, Wójcik B, Friedlein J i wsp. Występowanie osteoporozy u mieszkańców Krakowa. IX Sympozjum Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków, 1997.
8. Melton III LJ. How many women have osteoporosis now? J. Bone Miner. Res. 1995; 10(2): 175-177.
9. Melton III LJ. Epidemiology of osteoporosis. Ballire´s Clin Obs and Gyn 1991; 5(4): 705-805.
10. Lindsay R, Silverman SL, Cooper et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; 285 (3): 320-323.
11. Newitt MC, Ettinger B, Black DM The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med. 1998; 128(10): 798-800.
12. Oleksik A, Lips P., Dawson A, et al. Health-Related Quality of Life in postmenopausal women with low BMD with or without prevalent vertebral fractures. J. Bone Miner. Res. 2000; 15(7): 1384-1392.
13. Badurski J. Aktualny stan wiedzy na temat osteoporozy. Stanowisko konferencji uzgodnień IV Światowego Kongresu Osteoporozy, Amsterdam 18-23 maja 1996. Postępy Osteoartrologii 1996; 8: 69-97.
14. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC et al. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos. Int. 2000; 11: 556-561.
15. Standardy postępowania w osteoporozie. Zalecenia Polskiej Fundacji Osteoporozy. Medycyna po Dyplomie 1999; wydanie specjalne: 121-124.
16. Standardy produktów/świadczeń rekomendowanych kasom chorych w roboczo nazwanej jednostce - poradni leczenia osteoporozy (PLO). Reumatologia 2000; Suplement T 38.
17. Raport IMS MIDAS Sergeant Consulting Associates Inc., 2001.
18. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis tretated with raloxifene. Results from 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999; 282; 637-645.
19. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, et al. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women. Results from the MORE randomized trial. JAMA 1999; 281: 2189-97.
20. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA 1998; 280: 2077-83.
21. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial ofthe effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-41.
22. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, et al. A randomised trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Am.J.Med. 2000; 109(4): 247-250.
23. Reginster JY, Compston JE, Jones EA, et al. Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES). Recommendation for the registration of new chemical entities used in the prevention and treatment of osteoporosis. Calcif Tissue Int 1995; 57(4): 247-250.
24. Orlewska E., Mierzejewski P. Polskie wytyczne przeprowadzania analiz farmakoekonomicznych (projekt). Farmakoekonomika 2000; Suplement 1: 3-11.
25. Center JR, Nguyen TV, et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999; 353: 878-882.
26. Wronkowski Z., Chmielarczyk W., Zwiewko M. Nowotwory złośliwe piersi - zagrożenie populacji polskiej. Służba Zdrowia 2000; 24-26:3-5.
27. Tablice średniego dalszego trwania życia kobiet i mężczyzn. Główny Urząd Statystyczny, 2001.
28. Jonsson B, Christiansen C, Johnell O. Cost-effectiveness of fracture prevention in established osteoporosis. Osteoporosis Int. 1995; 5(2): 136-42.
29. Weinstein MC. Estrogen use in postmenpausal women: cost, risks & benefits. N Engl J Med. 1980, 303(6): 308-316.
30. James M, Leger S, Rowsell KV, et al. Priorizing elective care: a cost-utility analysis of orthopaedics in the northwest of England. J Epidemiol Community Health 1996; 50: 182-9.
31. Norum J, Olsen JA, Wist EA, et al. Lumpectomy or mastectomy? Is breast conserving surgery too expensive? Breast Cancer res Treat 1997; 45(1): 7-14.
32. De Koning HJ, vav Ineveld BM, van Oortmarssen GJ. Breast cancer screening and cost-effectiveness: policy alternatives, quality of life considerations and the possible impact of uncertain factors. Int J cancer 1991; 49(4): 531-7.
33. Krzakowski M., Siedlecki P. Standardy leczenia systemowego nowotworów złosliwych u dorosłych. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej. Grupa Multimedialna Sp. z o.o. 1999.
34. Cooper C, O´Neill T, Silman A. The epidemiology of vertebral fractures: European Vertebral Osteoporosis Study Group. Bone 1993; 14(Suppl. 1): S89-97.
35. Jacobsen SJ, Cooper C, Gottlieb MS, et al. Hospitalisation with vertebral fracture among the aged: a national population-based study, 1986-1989. Epidemiology 1992; 3(6): 515-8.
36. Taryfikator usług medycznych 2001 (Pomorska Regionalna Kasa Chorych, Łódzka Regionalna Kasa Chorych).
37. Cennik leków hurtowni farmaceutycznej ORFE, grudzień 2001.
38. Gold MR, Siegel JE, Russel LB, Weinstein M. Cost-effectiveness in health and medicine. Oxford University Press, 1996.
39. Orlewska E. Analiza koszty-efektywność stsoowania preparatu Arthrotec 75 vs doklofenak SR 75 u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub chorobą zwyrodnieniową stawów w Polsce. Farmakoekonomika 2000; 1: 2-19.
40. Torgerson DJ, Reid DM. The economics of osteoporosis and its prevention: a review. Pharmacoeconomics 1997; 11(2): 126-38.
41. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Hip fracture prevention. Cost-effective strategies. Pharmacoeconomics 2001; 19(5): 449-468.
42. Rosner AJ, Grima DT, Torrance GW, et al. Cost effectiveness of multitherapy treatment strategies in the prevention of vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Pharmacoeconomics 1998; 14(5): 559-573.

ZAŁĄCZNIK 1. Ceny jednostkowe zużytych zasobów i kalkulacja kosztów

Ceny nabycia leków i procedur medycznych uwzględnione w kalkulacji kosztów

Koszty nabycia leków oraz jednostkowe ceny procedur medycznych, uwzględnione w kalkulacji kosztów diagnostyki i leczenia osteoporozy, złamań osteoporotycznych, złamań stawu skokowego i raka piersi przedstawiają tabele 1-3.

Kalkulacja kosztów

Koszty diagnostyki i leczenia osteoporozy

Proces diagnostyczny obejmuje: dwie konsultacje lekarza specjalisty (wstępną oraz kolejną, ustalającą rozpoznanie), zestaw badań laboratoryjnych (morfologia z rozmazem, OB, badanie ogólne moczu, stężenie wapnia, fosforanów nieorganicznych, fosfatazy zasadowej i kreatyniny w surowicy, proteinogram, dobowe wydalanie wapnia i kreatyniny z moczem) oraz pomiar masy kostnej. Ponieważ do niedawna osteoporozę rozpoznawano w oparciu o pomiar masy kostnej w kręgosłupie, w niniejszym opracowaniu przyjęto, że wykonywane są pomiary w dwóch lokalizacjach (kręgosłup, szyjka kości udowej). W celu dalszej szczegółowej diagnostyki u około 80% pacjentek wykonuje się dodatkowo badanie radiologiczne (odcinka piersiowego i/lub lędźwiowego kręgosłupa lub innego miejsca złamania), u około 15% wykonuje się tomografię komputerową a u 5% rezonans magnetyczny. Po uwzględnieniu powyższego koszt diagnostyki osteoporozy w przeliczeniu na 1 leczoną pacjentkę oszacowano na 389 PLN. Koszt leczenia osteoporozy (bez uwzględniania kosztów leków) na jedną pacjentkę na rok wynosi około 237 PLN. Koszt nabycia leków podano w tabeli 1.

Tabela 1. Koszt nabycia leków stosowanych w leczeniu osteoporozy w przeliczeniu na 1 pacjentkę/ 3 lata.

Lek	Raloksyfen (Evista)	Alendronian (Fosamax)	Kalcytonina (Miacalcic)
Dawka dobowa	60 mg	10 mg	200 j.m.
Liczba dawek w opakowaniu	28	28	14
Cena opakowania (PLN)	204	131	150
Koszt 3 letniej kuracji (PLN)	7977,86	5123,04	11732,14

Tabela 2. Ceny procedur medycznych.

Procedura	Cena (PLN)
Konsultacja specjalisty - pierwsza	55
Konsultacja specjalisty - kolejna	35
Zabieg operacyjny ze znieczuleniem podczas leczenia złamania nadgarstka	300
Zabieg operacyjny łącznie ze znieczuleniem w złamaniu stawu skokowego	250
Hospitalizacja z powodu złamań	200/d
Badanie densytometryczne (kręgosłup, szyjka kości udowej)	50
RTG kręgosłupa(piersiowy/lędźwiowy)	35
RTG stawu biodrowego	32
RTG nadgarstka	18
RTG stawu skokowego	24
Tomografia komputerowa	280/narząd
Rezonans magnetyczny	680/narząd
Zaopatrzenie ortopedyczne (kołnierze ortopedyczne, prostotrzymacze, stabilizatory obojczykowe itp)	160
Gorset Jevetta	460
Śruby szyjkowe systemu AO	120
Płyta kątowa systemu AO	180
Stabilizator biodrowy ZESPOL	200
System śródszpikowy (gwóźdź Gamma, śrubopłytka Richardsa)	900
Implant w alloplastyce połowiczej stawu biodrowego (proteza Austin-Moore´a)	1200
Implant w alloplastyce totalnej stawu biodrowego (endoproteza cementowa)	2500
Rehabilitacja w zakładach rehabilitacji w warunkach domowych	280/cykl 60/wizytę
Rehabilitacja- usprawnianie w zakładzie rehabilitacji po złamaniu nadgarstka lub stawu skokowego	200
BAC z oceną cytologiczną	50
Biopsja: BAC pod USG Biopsja: BAC pod KT Biopsja: Gruboigłowa	65 250 80
Badanie histopatologiczne	120
Badanie receptorów estrogenowych lub progesteronowych	90
RTG klatki piersiowej	40
USG brzucha	30
Scyntygrafia kości	200
EKG	15
Radykalna mastektomia	700
Zabieg oszczędzający (lumpektomia)	700
Hospitalizacja z powodu leczenia operacyjnego	166
Radioterapia: mmRadykalna mmKonformalna	3700 9000
Hospitalizacja z powodu radioterapii	130
Rehabilitacja po mastektomii	25
Peruka	180
Zabieg rekonstrukcyjny	1000
Mammografia	50
Badanie ginekologiczne i cytologia	30
Tomografia komputerowa	230
Zabieg chirururgiczny	700
Radioterapia paliatywna	2250
Hospitalizacja z powodu radioterapii paliatywnej	130/d
Leczenie hiperkalcemii	2614/epizod
Chemioterapia CMF mmCytostatyki/1 cykl mmLeki przeciwymiotne/ 1 cykl mmPobyt w szpitalu/1 cykl mmMorfologia z rozmazem mmmmmmmmRazem/1 cykl	125 200 320 7 652
Chemioterapia FAC mmCytostatyki/1 cykl mmLeki przeciwymiotne/1 cykl mmMorfologia z rozmazem mmPodanie ambulatoryjne/1 cykl mmmmmmmmRazem/1 cykl	340 100 7 180 672/1 cykl
Chemioterapia: winorelbina mmCytostatyki/1 cykl mmLeki przeciwiwymiotne/1 cykl mmMorfologia z rozmazem mmPodanie ambulatoryjne/1 cykl mmmmmmmmRazem/1 cykl	1124 200 7 320 1651
Chemioterapia: paklitaksel mmCytostatyki/1 cykl mmLeki przeciwiwymiotne/1 cykl mmMorfologia z rozmazem mmPobyt w szpitalu/1 cykl mmmmmmmmRazem/1 cykl	5000 100 7 320 5427
Badania laboratoryjne: Morfologia z rozmazem OB. Wapń w surowicy Fosforany w surowicy Sód w surowicy Potas w surowicy Glukoza w surowicy Fosfataza zasadowa w surowicy Kreatynina w surowicy Mocznik w surowicy Proteinogram GGTP LDH ASPAT ALAT Bilirubina APTT Badanie ogólne moczu Dobowe wydalanie wapnia z moczem Dobowe wydalanie kreatyniny z moczem	7 5 7.5 7.5 5 5 6 5 6 6 15 5,5 5,5 5 5 8 8 5 4,50 4,50

Tabela 3. Koszty nabycia leków

Leczenie	Cena dawki dobowej (PLN)
Leczenie przeciwbólowe: diklofenak (Olfen 2x50mg/d) ketoprofen (Ketonal 2x100mg/d) ibuprofen (Ibuprofen 3x0,2mg /d) Tramal (3x100mg) Antidol (3x1 tabl.)	0,50 1,00 1,00 4,20 1,40
Profilaktyka przeciwzakrzepowa: enoksaparyna 40 mg/d nadroapryna 0,6 ml/d	15,1 16,34
Leczenie przeciwobrzękowe: Aescin	12,60
Hormonoterapia: I rzutu (tamoksyfen 20 mg/d II rzutu (anastrozol 1 mg/d)	0,5 18,5
Leczenie bisfosfonianem: Klodronian 1,6 g/d	30
Leczenie przeciwbólowe: Tramadol MST Durogesic	3,2 9,2 20

Koszty leczenia złamań osteoporotycznych

Koszty leczenia objawowych złamań kręgów

Według danych epidemiologicznych złamania objawowe stanowią 35% wszystkich złamań kręgów (34). 80% tych złamań leczonych jest ambulatoryjnie, a pozostałe 20% wymaga leczenia szpitalnego (35).

Leczenie ambulatoryjne obejmuje: cztery konsultacje specjalistyczne (wstępna i 3 kolejne), badania diagnostyczne, leczenie ortopedyczne, polegające na zaopatrzeniu pacjentki w kołnierz ortopedyczny, prostotrzymacz lub stabilizator obojczykowy, stabilizator w obrębie kończyn dolnych lub gorset, leczenie przeciwbólowe oraz rehabilitację. Leczenie przeciwbólowe stosuje się średnio przez 3 miesiące po złamaniu u 50% pacjentek.

Rehabilitację przeprowadza się u 50 % pacjentek: u 80% w zakładach rehabilitacji (3 cykle co 4 miesiące) a u pozostałych 20% w warunkach domowych (25 wizyt w ciągu roku). Koszty ambulatoryjnego leczenia złamania kręgu wynoszą 1223 PLN.

W przypadku złamania kręgu, wymagającego leczenia szpitalnego, hospitalizacja trwa średnio 6 dni. Wszystkie pacjentki otrzymują gorset Jevetta. U 30% pacjentek stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową (średnio przez około 30 dni po zabiegu), a u 50% pacjentek - leczenie przeciwbólowe (średnio przez 3 miesiące po złamaniu). Rehabilitację przeprowadza się u 50% pacjentek: u 80% w zakładach rehabilitacji (3 cykle co 4 miesiące) a u pozostałych 20% w warunkach domowych (25 wizyt w ciągu roku). Kontrola ambulatoryjna obejmuje konsultacje specjalistyczne (3/rok) i badania diagnostyczne: zestaw badań laboratoryjnych (3/rok), gęstość mineralna kości (1/rok), badanie radiologiczne odcinka piersiowego i/lub lędźwiowego kręgosłupa (u około 80% pacjentek), tomografia komputerowa (u około 15% pacjentek), rezonans magnetyczny (u około 5% pacjentek). Koszt leczenia złamania kręgu, wymagającego hospitalizacji, wynosi 2810 PLN.

Ponieważ 80% objawowych złamań kręgów jest leczona ambulatoryjnie, a pozostałe 20% wymaga hospitalizacji, średnie koszty związane z objawowym złamaniem kręgu oszacowano na 1540 PLN.

Koszty leczenia złamań szyjki kości udowej

Złamania szyjki kości udowej mogą być z przemieszczeniem (90%) lub bez przemieszczenia (10%). Każde złamanie szyjki kości udowej wymaga hospitalizacji (pobyt w szpitalu trwa średnio 14 dni) i leczenia operacyjnego, polegającego na zastosowaniu implantów. Koszt implantu zależy od jego rodzaju. Średnią ważoną cenę implantu, zastosowaną w obliczeniach, oszacowano na 860,7 PLN.

Po operacji wszczepienia implantu u każdej pacjentki stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową, przez średnio 30 dni po zabiegu. Leczenie przeciwbólowe stosuje się średnio przez 3 miesiące po złamaniu u 50% pacjentek. Rehabilitację przeprowadza się u 50 % pacjentek: u 80% w zakładach rehabilitacji (3 cykle co 4 miesiące) a u pozostałych 20% w warunkach domowych (25 wizyt w ciągu roku). Uwzględniając powyższe założenia średni koszt leczenia złamania szyjki kości udowej wynosi około 4493 PLN na jedną pacjentkę.

Koszty leczenia złamania nadgarstka

90% przypadków złamań nadgarska jest leczonych ambulatoryjnie, a pozostałe 10% wymaga leczenia szpitalnego. Leczenie ambulatoryjne obejmuje: konsultacje specjalistyczne (wstępna - z repozycją i unieruchomieniem oraz 2 kolejne), badanie radiologiczne (wstępne i kontrolne), badanie gęstości kości i zestaw badań laboratoryjnych. Koszty znieczulenia miejscowego, założenia i zdjęcia gipsu zawarte są w kosztach wizyty u lekarza. Leczenie przeciwbólowe stosuje się średnio przez 2 miesiące po złamaniu u 30% pacjentek.

Koszty ambulatoryjnego leczenia złamania nadgarstka oszacowano na 300 PLN.

W przypadku leczenia szpitalnego wykonuje się zabieg operacyjny w znieczuleniu. Pobyt w szpitalu trwa średnio 7 dni. U 30% pacjentek stosuje się leczenie przeciwbólowe (średnio przez 2 miesiące po złamaniu) oraz leczenie przeciwobrzękowe. Kontrola ambulatoryjna obejmuje konsultacje specjalistyczne (3/rok) i badania diagnostyczne: zestaw badań laboratoryjnych, gęstość mineralna kości, 2 badania radiologiczne. Koszty leczenia złamania nadgarstka, wymagającego hospitalizacji, wynoszą 2174 PLN.

Ponieważ 90% złamań nadgarstka jest leczonych ambulatoryjnie, a pozostałe 10% wymaga leczenia szpitalnego, koszty związane z leczeniem złamania nadgarstka wynoszą średnio 487 PLN.

Leczenie złamań stawu skokowego

85% przypadków złamań stawu skokowego jest leczonych ambulatoryjnie, a pozostałe 15% wymaga leczenia szpitalnego. Leczenie ambulatoryjne obejmuje: konsultacje specjalistyczne (wstępna - z repozycją i unieruchomieniem oraz 2 kolejne), badanie radiologiczne (wstępne i kontrolne), badanie gęstości kości i zestaw badań laboratoryjnych. Koszty znieczulenia miejscowego, założenia i zdjęcia gipsu zawarte są w kosztach wizyty u lekarza. U 30% pacjentek stosuje się leczenie przeciwbólowe (średnio przez 2 miesiące po złamaniu) i profilaktykę przeciwzakrzepową (średnio przez około 30 dni) oraz rehabilitację. Koszt ambulatoryjnego leczenia złamania stawu skokowego oszacowano na 657 PLN.

W przypadku leczenia szpitalnego wykonuje się zabieg operacyjny w znieczuleniu. Pobyt w szpitalu trwa średnio 12 dni. U 30% pacjentek stosuje się leczenie przeciwbólowe (średnio przez 2 miesiące po złamaniu) i przeciwobrzękowe, a u 50% - profilaktykę przeciwzakrzepową (średnio przez 30 dni) i rehabilitację. Kontrola ambulatoryjna obejmuje konsultacje specjalistyczne (3/rok) i badania diagnostyczne: zestaw badań laboratoryjnych, gęstość mineralna kości, 2 badania radiologiczne. Koszty leczenia złamania stawu skokowego, wymagającego hospitalizacji, oszacowano na 3478 PLN.

Ponieważ 85% złamań stawu skokowego leczonych jest ambulatoryjnie, a 15% wymaga hospitalizacji, koszty związane ze złamaniem stawu skokowego wynoszą średnio 1081 PLN.

Koszty leczenia raka piersi

W analizie założono, że wśród rozpoznanych przypadków raka piersi 60% stanowi rak piersi w I i II stadium zaawansowania (ograniczony do gruczołu piersiowego), 35% - rak piersi w III stopniu zaawansowania klinicznego (chore bez przerzutów odległych ze znacznym zaawansowaniem miejscowym), 5% rak piersi w IV stopniu zaawansowania.

Diagnostyka raka piersi (I - III stadium zaawansowania)

Diagnostyka raka piersi obejmuje: wstępną konsultację specjalisty, badanie mammograficzne, usg piersi, biopsję aspiracyjną cienkoigłową z oceną cytologiczną (u 50%), pod kontrolą USG (16%) lub KT (16%), w razie wątpliwości biopsję gruboigłową z oceną histopatologiczną (16%), 2 konsultacje specjalistyczne (internista, ginekolog), rtg klatki piersiowej, usg brzucha, ekg, podstawowy zestaw badań laboratoryjnych (grupa krwi, morfologia z rozmazem, OB., bilirubina, ASPAT, ALAT, GGTP, LDH, mocznik, kreatynina, wapń, sód, potas, glukoza, ocena układu krzepnięcia, badanie ogólne moczu, HBs). Koszt diagnostyki raka piersi w I-III stadium zaawansowania wynosi średnio 689,50 PLN.

Diagnostyka raka piersi (IV stadium zaawansowania)

Diagnostyka raka piersi obejmuje: wstępną konsultację specjalisty, biopsję aspiracyjną cienkoigłową z oceną cytologiczną, 2 konsultacje specjalistyczne (internista, ginekolog) badanie receptorów estrogenowych lub progesteronowych, rtg klatki piersiowej, usg brzucha, ekg, podstawowy zestaw badań laboratoryjnych (grupa krwi, morfologia z rozmazem, OB., bilirubina, ASPAT, ALAT, GGTP, LDH, mocznik, kreatynina, wapń, sód, potas, glukoza, ocena układu krzepnięcia, badanie ogólne moczu, HBs). Koszt diagnostyki raka piersi w IV stopniu zaawansowania oszacowano na 624 PLN .

Leczenie raka piersi (I i II stadium zaawansowania)

U 50% pacjentek wykonuje się radykalną mastektomię, a u 50% pacjentek zabieg oszczędzający. W każdym przypadku wykonuje się badanie histopatologiczne i badanie receptorów estrogenowych i progesteronowych. Pobyt w szpitalu w związku z leczeniem chirurgicznym trwa przeciętnie 10 dni. Radioterapii (70% radykalna, 30% konformalna) poddaje się 30% pacjentek po zabiegu radykalnej mastektomii i 100% pacjentek po zabiegu oszczędzającym. Cykl terapii trwa 6 tygodni. W związku z radioterapią pacjentki przebywają w szpitalu 30 dni (6 x 5 dni).

70% pacjentek, u których wykonano radykalną mastektomię, przyjmuje leczenie systemowe: 70% chemioterapię, a 30% hormonoterapię. U 60% pacjentek przyjmujących chemioterapię stosuje się 6 cykli CMF, u 40% - 6 cykli FAC. Przy stosowaniu programu CMF pacjentka spędza średnio 2 doby w szpitalu/1 cykl, przy stosowaniu programu FAC pacjentka otrzymuje lek ambulatoryjnie (1 podanie/cykl). W każdym cyklu pacjentka otrzymuje leki przeciwwymiotne, np. ondansetron 16 mg/d i.v. przez 4 dni/cykl w przypadku CMF i 2 dni/cykl w przypadku FAC. W każdym cyklu wykonuje się badanie morfologii z rozmazem. 80% pacjentek poddanych chemioterapii wymaga noszenia peruki. Hormonoterapia polega na doustnym podawaniu tamoksyfenu w dawce 20 mg/d. Rehabilitacja po operacji trwa przeciętnie 20 dni, u 5% kobiet po radykalnej mastektomii wykonuje się zabiegi rekonstrukcyjne.

Monitorowanie w ciągu pierwszych 2 lat po leczeniu obejmuje: konsultacje specjalistyczne (co 2 miesiące w przypadku hormonoterapii i co 3 miesiące w pozostałych przypadkach), mammografię (po radykalnej mastektomii 1 raz w roku, a po zabiegu oszczędzającym pierwsza mammografia leczonej piersi po 6 miesiącach, a następnie 1 raz w roku), rtg klatki piersiowej 1 raz w roku, usg brzucha 1 raz w roku, scyntygrafię kośćca 1 raz w roku, badanie ginekologiczne i cytologię 1 raz w roku, badania biochemiczne 4 razy w roku, tomografię komputerową u 10% pacjentek 1 raz w roku. Koszt leczenia raka piersi w I i II stadium zaawansowania klinicznego w ciągu pierwszego roku od rozpoznania oszacowano na 10 707,2 PLN.

Leczenie raka piersi (III stadium zaawansowania)

Chemioterapia indukcyjna polega na podaniu 3-4 cykli programu FAC (u 60% pacjentek) lub CMF (u 40% pacjentek). Przy stosowaniu programu CMF pacjentka spędza średnio 2 doby w szpitalu/1 cykl, przy stosowaniu programu FAC pacjentka otrzymuje lek ambulatoryjnie (1 podanie/cykl). W każdym cyklu pacjentka otrzymuje leki przeciwwymiotne, np. ondansetron 16 mg/d i.v. przez 4 dni/cykl w przypadku CMF i przez 2 dni/cykl w przypadku FAC. W każdym cyklu wykonuje się badanie morfologiczne krwi z rozmazem. 80% pacjentek poddanych chemioterapii wymaga noszenia peruki. Zabiegiem chirurgicznym z wyboru jest mastektomia. W każdym przypadku wykonuje się badanie histopatologiczne i badanie receptorów estrogenowych i progesteronowych. Pobyt w szpitalu w związku z leczeniem chirurgicznym trwa przeciętnie 7 dni. Po zabiegu radykalnej mastektomii pacjentki podaje się radioterapii. Cykl terapii trwa 6 tygodni. W związku z radioterapią pacjentki przebywają w szpitalu 30 dni (6 x 5 dni).

Leczenie uzupełniające polega na stosowaniu chemioterapii według programu stosowanego przed operacją, tak aby całe leczenie trwało około 6 miesięcy (6 cykli). Po chemioterapii u 40% pacjentek stosuje się hormonoterapię: tamoksyfen doustnie w dawce 20 mg/d. Rehabilitacja po operacji trwa przeciętnie 20 dni, u 5% kobiet po radykalnej mastektomii wykonuje się zabiegi rekonstrukcyjne. Monitorowanie w ciągu pierwszych 2 lat po leczeniu jest takie, jak w przypadku chorych w I i II stopniu zaawansowania. Koszt leczenia raka piersi w III stadium zaawansowania klinicznego w ciągu pierwszego roku od rozpoznania na jedną pacjentkę oszacowano na 17 554.5 PLN.

Leczenie raka piersi (IV stadium zaawansowania)

Leczenie chorych na raka piersi w IV stopniu zaawansowania jest postępowaniem paliatywnym. Podstawowe znaczenie mają hormonoterapia, chemioterapia, radioterapia paliatywna i chirurgia paliatywna oraz leczenie wspomagające. Wybór metod leczenia zależy od: lokalizacji przerzutów i dynamiki ich wzrostu, zawartości receptorów homonalnych w komórkach raka, stanu ogólnego chorej, czasu wolnego od objawów choroby, stanu hormonalnego, chorób współistniejących i przebytych, rodzaju uprzedniego leczenia raka piersi, wieku. W oparciu o opinie polskich ekspertów onkologów przyjęto następujące założenia:

80% chorych otrzymuje chemioterapię I rzutu - średnio 5 cykli (60% FAC, 20% CMF, 20% inne: 70% winorelbina a 30% paklitaksel) a 20% chorych otrzymuje hormonoterapię I rzutu - średnio przez 6 miesięcy (tamoksyfen, doustnie 20 mg/d). W przypadku braku odpowiedzi na chemioterapię/hormonoterapię I rzutu (50% chorych w każdej grupie) stosuje się leczenie II rzutu. W grupie po chemioterapii I rzutu 60% chorych otrzymuje II rzut chemioterapii - średnio 5 cykli (20% FAC, 80% inne: 70% winorelbina a 30% paklitaksel) a 40% - hormonoterapię - średnio przez 6 miesięcy (tamoksyfen, doustnie 20 mg/d). W grupie po hormonoterapii I rzutu u 50% chorych stosuje się chemioterapię I rzutu - średnio 5 cykli (60% FAC, 20% CMF, 20% inne: 70% winorelbina a 30% paklitaksel), a u 50% hormonoterapię II rzutu - średnio przez 6 miesięcy(anastrozol, doustnie 1 mg/d). Przy stosowaniu programu CMF i programu paklitaksel pacjentka spędza średnio 2 doby w szpitalu/1 cykl, przy stosowaniu programu FAC i winorelbina pacjentka otrzymuje lek ambulatoryjnie (1 podanie/cykl FAC i 2 podania/cykl winorelbina). W każdym cyklu pacjentka otrzymuje leki przeciwwymiotne, np. ondansetron 16 mg/d i.v. przez 4 dni/cykl w przypadku CMF i winorelbiny oraz 2 dni/cykl w przypadku FAC i paklitakselu. W każdym cyklu wykonuje się badanie mofologiczne krwi z rozmazem. 80% pacjentek poddanych chemioterapii wymaga noszenia peruki. Leczenie monitoruje się, wykonując 2 razy w roku: u wszystkich chorych badania biochemiczne, u 90% chorych scyntygrafię kośćca i u 50% chorych tomografię komputerową.

U 20% pacjentek wykonuje się paliatywne zabiegi chirurgiczne. Pobyt w szpitalu w związku z leczeniem chirurgicznym trwa przeciętnie 10 dni. Radioterapię paliatywną stosuje się 1-3 krotnie, średnio 1,5 raza. U chorych z przerzutami nowotworowymi do układu kostnego (około 60% chorych) stosuje się bisfosfoniany (np. klodronian doustnie 1,6 g/d, średnio przez 180 dni). Hiperkalcemia występuje średnio u 15% chorych. Leczenie hiperkalcemii polega na podaniu pamidronianu i hospitalizacji trwającej około 6 dni. U wszystkich pacjentek stosuje się leczenie przeciwbólowe, średnio przez 120 dni: przez 90 dni tramadol, a następnie morfinę (u 60%) lub fentanyl (u 40%). Koszt leczenia raka piersi w IV stadium zaawansowania klinicznego w ciągu pierwszego roku od rozpoznania, w przeliczeniu na 1 pacjentkę oszacowano na 18 085,2 PLN.

Biorąc pod uwagę oszacowane koszty diagnostyki i leczenia raka piersi we wszystkich stadiach zaawansowania wyznaczono średnią ważoną kosztów poszczególnych stadiów zaawansowania raka:

60% x 11 396.69 + 35% x 18 248.99 + 5% x 18 709.2 = 14 161 PLN

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych

Interna t.1-3

Interna Harrisona tom 3 + DVD

Farmakoekonomika 1/2002

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt