Ocena ekonomiczna leczenia schyłkowej niewydolności nerek – przegląd literatury

Terapia nerkowo-zastępcza (TNZ) w schyłkowej niewydolności nerek (SNN) nieprzypadkowo znajduje się wśród pierwszych technologii medycznych ocenianych zarówno pod względem wyników, jak i kosztów. Jest to na pewno związane z dużą i ciągle rosnącą liczbą potencjalnych kandydatów do tego rodzaju terapii oraz stosunkowo wysokim kosztem leczenia w przeliczeniu na jednego chorego. Jest wiele sposobów leczenia SNN. Hemodializa została wprowadzona w 1960 r. (1), a dializa otrzewnowa – w późnych latach 70. (2). Pierwszą zakończoną powodzeniem transplantację nerek przeprowadzono w 1954 r. (3) a przełom w tej dziedzinie dokonał się dzięki postępom w leczeniu immunosupresyjnym (4). Należy podkreślić, że wymienione metody leczenia niekoniecznie stanowią alternatywy dla każdego chorego, ponieważ ich zastosowanie ograniczone jest przez liczne medyczne i nie-medyczne kryteria (5-7).

Wśród publikacji medycznych i ekonomicznych z lat 1968-2002 (baza danych MEDLINE, ECONLIT) można zidentyfikować około 800 artykułów i książek, dotyczących oceny ekonomicznej metod TNZ. Są to zarówno analizy kosztów (cost analysis), jak i pełne analizy ekonomiczne, typu: efektywności kosztów (cost-effectiveness analysis, CEA), użyteczności kosztów (cost-utility analysis) i wydajności kosztów (cost-benefit analysis, CBA). Różnią się one perspektywą analizy, porównywanymi alternatywami, składnikami kosztów branymi pod uwagę, sposobem kalkulacji współczynników (wartości średnie albo inkrementalne), obecnością lub brakiem dyskontowania kosztów i/lub wyników, obecnością lub brakiem analizy wrażliwości. Przedmiotem poniższego przeglądu literatury jest 14 artykułów, pozostałych po ograniczeniu kryteriów wyboru tylko do tych publikacji, w których obliczono lub które umożliwiają obliczenie współczynnika efektywności kosztów (8-21). Wśród opcji dostępnych dla systematycznego przeglądu ocen ekonomicznych (meta-analizy), wybrano opisowy przegląd dowodów, bo tylko ta metoda wydaje się przydatna w tym przypadku (22).

Szczegóły badań branych pod uwagę w systematycznym przeglądzie przedstawia tabela 1. Cztery badania przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych (8, 10, 11, 15), po dwa – w Kanadzie (13, 19), w Wielkiej Brytanii (9, 12) i Szwecji (14, 18), po jednym – w Brazylii (16), Nowej Zelandii (17), Holandii (20) i na Węgrzech (21). Oznaczenia współczynnika efektywności kosztów tylko w jednym przypadku dokonane zostało pośrednio przy użyciu wyników analizy wydajności kosztów, a dwa razy – przy użyciu wyników analiz użyteczności kosztów, w pozostałych przypadkach – pochodzą z analiz typu efektywności kosztów. Wszystkie analizy, z wyjątkiem szwedzkich, w których nie określono perspektywy, przeprowadzono z punktu widzenia społeczeństwa lub płatnika publicznego. Badania różnią się znacznie pod względem składników kosztów branych pod uwagę w analizie. Bezpośrednie koszty leczenia (leki, opieka medyczna) uwzględniono we wszystkich analizach, posługując się zarówno metodą makrokosztów, jak i mikrokosztów, rzadko natomiast brano pod uwagę koszty transportu, utratę produktywności, czas poświęcony przez chorego na transport i leczenie. W żadnej analizie nie brano pod uwagę utraty produktywności i czasu poświęcanego chorym przez ich opiekunów.

Współczynniki efektywności kosztów przeliczone na USD (2000 r.)/zyskany rok życia przedstawiono w tabeli 1. Przeliczenia wyników wyrażonych w walutach innych niż USD dokonano przy pomocy parytetu siły nabywczej (23). Wyniki pochodzące z różnych lat skorygowano o inflację przy pomocy indeksu cenowego konsumenta (24). W 11 z 14 badań koszt uzyskania 1 roku życia przy stosowaniu hemodializy przeprowadzanej w ośrodku dializoterapii wynosi 55 000-80 000 USD (średnia: 65 300 USD/rok życia, mediana: 66 200 USD/rok życia). Niższe wartości współczynnika efektywności kosztów uzyskano w badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii (31 700 USD/rok życia) (17) oraz w Brazylii (16 100 USD/rok życia) (16). W Brazylii oceniano jednak ściśle wyselekcjonowaną populację bez chorób współistniejących, natomiast w Nowej Zelandii z analizy wykluczono koszty ponoszone bezpośrednio przez pacjentów. Ponieważ nie wiadomo jaki jest w tym kraju udział opłat pacjentów w kosztach całkowitych, trudno ocenić wpływ wykluczenia kosztów ponoszonych przez pacjentów na wartość współczynnika efektywności kosztów. Współczynnik efektywności kosztów w przypadku hemodializ nie zmienia się znacząco w zależności od tego czy i przy użyciu jakiej stopy dyskontowano koszty i/lub efekty. Wynika z tego, że dystrybucja zarówno kosztów, jak i wyników jest równomierna w czasie. W przypadku współczynników efektywności kosztów dla transplantacji nerek, z wyjątkiem pierwszej pracy z 1968 r., w której przeżycie chorych z przeszczepioną nerką zostało wyraźnie przeszacowane, zauważalna jest tendencja spadkowa w czasie w kierunku wartości stałej na poziomie 10 000 USD/rok życia. We wszystkich analizach, w których oddzielnie oceniano współczynnik efektywności kosztów przeszczepiania nerki od martwego i żywego dawcy, bardziej opłacalny okazał się przeszczep od żywego dawcy.

Artykuł Klarmana i wsp. (8) był pierwszą oceną ekonomiczną TNZ w literaturze naukowej. W czasie, gdy napisano ten artykuł (1968 r.), hemodializa i przeszczepianie nerek były w fazie przejściowej od procedury eksperymentalnej do powszechnie zaakceptowanej praktyki klinicznej. Do 1968 r. leczeniu hemodializami poddano w Stanach Zjednoczonych 850 chorych. Autorzy założyli, że rocznie leczonych będzie około 1100 chorych z SNN: 850 za pomocą dializoterapii, a 150?200 za pomocą przeszczepu. W grupie leczonych przeszczepem brano pod uwagę to, że chorzy ci będą dializowani przed transplantacją, po transplantacji (w przypadku niepowodzenia) oraz pomiędzy nieudaną transplantacją a kolejną transplantacją zakończoną sukcesem. Przeżycie w pierwszych 6 latach dla dializowanych chorych oszacowano na podstawie doświadczeń amerykańskich ośrodków dializoterapii, a dla przeszczepu – na podstawie raportu Committee on Chronic Kidney Disease. W analizie założono, że wskaźnik śmiertelności biorców przeszczepu jest 2-krotnie większy niż w referencyjnej przeciętnej populacji amerykańskiej. Efekt wyrażono w zyskanych latach życia i wynosił on średnio: 9 lat dla chorych dializowanych oraz 17,2 roku dla chorych z przeszczepem (w tym 3,9 lat dializoterapii). Autorzy wykazali również, że jakość życia chorych z prawidłową czynnością przeszczepu jest o 25% lepsza niż chorych dializowanych. W analizie uwzględniono tylko bezpośrednie koszty leczenia. Stopa dyskontowania dla kosztów wynosiła 6%, wyników nie dyskontowano. Obecna wartość kosztów w przeliczeniu na jednego chorego wyniosła 44 500 USD w grupie z przeszczepem, 38 000 USD w grupie dializowanych w domu i 104 000 USD w grupie dializowanych w ośrodku dializoterapii. Przy założeniu, że 50% chorych dializowanych jest w domu, a 50% w ośrodku dializoterapii koszt w grupie dializowanych wynosiłby 71 000 USD/1 chorego. Współczynniki efektywności kosztów wynosiły: 11 600 USD w grupie dializowanych w ośrodku dializoterapii, 4 200 USD w grupie dializowanych w domu i 2 600 USD w grupie z przeszczepem. Współczynnik efektywności kosztów skorygowany o jakość był w grupie z przeszczepem jeszcze bardziej korzystny i wynosił 2 200 USD. Autorzy stwierdzili, że transplantacja jest najbardziej „wydajną” metodą leczenia chorych ze SNN i jednocześnie przyznali, że konieczne będzie w przyszłości zwiększenie liczby dawców nerek.

Analiza Buxtona i wsp. (9) jest pierwszą analizą ekonomiczną TNZ przeprowadzoną poza Stanami Zjednoczonymi. W założeniu miała to być analiza wydajności kosztów, ale okazała się hybrydą złożoną zarówno z analizy wydajności kosztów, jak i analizy efektywności kosztów. Analiza dotyczyła tylko dializoterapii prowadzonej w domu i ośrodku dializoterapii. W 1972 r. w Wielkiej Brytanii dializowano 1410 chorych: 580 w domu i 830 w ośrodkach dializoterapii. Autorzy wykazali m.in., że poprzednio obliczane koszty domowej dializoterapii były niedoszacowane, bowiem należy do nich zaliczyć koszty przeszkolenia chorych i ich rodzin, koszty instalacji aparatury w domu a także potencjalne koszty opieki szpitalnej w przypadku powikłań. Przeżycie oszacowano na podstawie danych z rejestru EDTA (European Dialysis and Transplant Association) dla pierwszych 6 lat dializoterapii. W celu ekstrapolowania przeżycia poza 6 lat zastosowano funkcję wykładniczą przeżycia. W analizie wrażliwości uwzględniono najbardziej pesymistyczny wariant (zgon w 6. roku dializoterapii) i najbardziej optymistyczny (wskaźnik śmiertelności taki sam jak w referencyjnej przeciętnej populacji). Korzyści terapii wyrażono jako teraźniejszą wartość zarobków chorych, którzy przeżyli, używając 10% stopy dyskontowania i wykorzystując dane EDTA na temat odsetka chorych rehabilitowanych, pracujących w niepełnym lub pełnym wymiarze godzin. Społeczna wartość stosowania dializoterapii wyniosła 4 720 GP/pacjenta dializowanego w ośrodku i 2 600 GP/pacjenta dializowanegow domu. W jednokierunkowej analizie wrażliwości testowano następujące parametry: wskaźnik przeżycia, stopę dyskontowania (6-14%), koszty (50%, 200%), wskaźnik rehabilitacji, średnie zarobki (50%, 200%). Okazało się, że wynik jest najbardziej wrażliwy na zmiany wartości kosztów, jednak nawet przy założeniu najbardziej korzystnych wartości wszystkich testowanych parametrów, korzyści ekonomiczne nie przeważą nad kosztami.

Stang i Sumner (10) oszacowali koszty i oczekiwane przeżycie chorych z SNN, ale nie obliczyli współczynnika efektywności kosztów. Zainteresowanie autorów skupiało się przede wszystkim na zidentyfikowaniu zmian w kosztach i efektywności przy przejściu z jednej metody terapii SNN na inną, tańszą. Przeżycie oszacowano na podstawie danych raportu National Dialysis Registry (1976), koszty – na podstawie danych Health Care Financing Administration. Koszty obejmowały koszty hospitalizacji, organizacji domowej stacji dializ, rutynowej opieki medycznej (oprócz procedur związanych z dializami), nie uwzględniono natomiast kosztów pośrednich. Koszty i wyniki dyskontowano przy użyciu 7% stopy dyskontowania. Autorzy stwierdzili, że przeżycia w grupie dializowanych w domu i w ośrodku dializoterapii są porównywalne, natomiast w grupie z przeszczepem – 6-20% krótsze. Koszty w grupie dializowanych w domu były niższe niż u dializowanych w ośrodku dializoterapii, a jeszcze niższe w grupie z przeszczepem. W podsumowaniu stwierdzono, że pacjenci, jeśli nie ma medycznych przeciwwskazań i wyrażają oni chęć, powinni zmienić program z dializoterapii w ośrodku na dializoterapię domową. Jeśli chodzi o opcję przeszczepiania, autorzy stwierdzili tylko, że sytuacja jest bardziej skomplikowana i powstrzymali się od sprecyzowania jednoznacznych rekomendacji. Mimo że w artykule nie podano współczynników efektywności kosztów, prezentowane w nim dane pozwalają na dokonanie odpowiednich obliczeń. Wynika z nich, że koszt zyskanego roku życia wynosi 26 550 USD w przypadku dializoterapii w ośrodku, 17 000 USD w przepadku domowej dializoterapii i 12 700-15 550 USD w przypadku transplantacji.

Roberts i wsp. (11) zaprezentował pierwszą symulację modelową przeżycia i kosztów leczenia SNN. Oceniane były 4 opcje terapeutyczne: dializoterpia w ośrodku i domu oraz oddzielnie przeszczep od żywego i martwego dawcy. Prawdopodobieństwo stosowania każdej z tych opcji w poszczególnych grupach wiekowych pochodziło z narodowej bazy danych. Podobnie jak w pracy Stanga i Sumnera (10) prawdopodobieństwa przejść w modelu obliczono na podstawie danych National Dialysis Registry i raportów rocznych Human Renal Transplant Registry. W modelu nie uwzględniono drugiego przeszczepu po niepowodzeniu pierwszego. W kosztach brano pod uwagę tylko koszty bezpośrednie. Nie dyskontowano ani kosztów, ani efektów. Współczynnik efektywności kosztów wynosił 24 800 USD/rok życia dla dializoterapii w ośrodku, 13 278 USD/rok życia dla dializoterapii domowej, 14 918 USD/rok życia dla przeszczepu od martwego biorcy i 7 709 USD/rok życia dla przeszczepu od żywego biorcy.

Ludbrook (12) opublikował model Markowa z 29 stanami przejściowymi. Prawdopodobieństwa przejść (przeżycia pacjenta i przeszczepu) obliczono na podstawie danych z EDTA i North-East Thames Regional Health Authority. Koszty pochodzą z Department of Health and Social Security. Dyskontowanie przeprowadzono przy użyciu 7% i 15% stopy dyskontowania. Współczynniki efektywności kosztów wynosiły 7 100-11 200 GBP/rok życia w przypadku dializoterapii w ośrodku, 5 150-5 800 GBP/rok życia dla dializoterapii domowej i 3 250-4 650 GBP/rok życia dla przeszczepu. Wartości tych współczynników zwiększały się, gdy wyeliminowano z modelu zależny od wieku dobór chorych do poszczególnych grup leczenia (błąd selekcji, który powodował że dobór opcji terapeutycznych dla chorych nie był losowy).

Churchill i wsp.(13) opublikowali pierwszą analizę efektywności kosztów TNZ, w której oceniano dializę otrzewnową. Analizowano koszty leczenia wszystkich chorych leczonych dializami w jednym centrum w 1980 r.: 32 chorych leczonych hemodializami i 12 chorych leczonych dializami otrzewnowymi. W porównaniu do wcześniejszych analiz, ta wyróżniała się zastosowaniem skomplikowanego algorytmu alokacji kosztów, uwzględnieniem wszystkich opłat dla personelu medycznego i wszystkich kosztów hospitalizacji niezwiązanych bezpośrednio z przeprowadzaniem dializ. Współczynniki efektywności kosztów wynosiły 33 400 $CAN/rok życia dla dializy otrzewnowej i 48 700 $CAN dla hemodializy. W analizie wrażliwości, w której badano zmienność wyniku pod wpływem zmiany kosztów opieki pielęgniarskiej, dializoterapia otrzewnowa pozostała alternatywą dominującą.

W analizie Scherstena i wsp. (14) w okresie 5 lat koszt uzyskania roku życia w grupie dializowanych wynosił 333 000 SK a w grupie z przeszczepem – 70 000-111 000 SK. W artykule brak jednak dokładnych informacji na temat perspektywy, składników kosztów i źródeł danych. Przeżycie oszacowano prawdopodobnie na podstawie danych z rejonu Goetheborga, dotyczących chorych z przeszczepem nerki. Koszty dyskontowano przy użyciu 5% stopy dyskontowania, brak natomiast informacji o tym, czy dyskontowano wyniki.

Garner i Dardis (15) opracowali model, w którym porównywano koszty i efekty czterech opcji terapeutycznych TNZ przez okres 20 lat, a chorych podzielono na 6 grup w zależności od wieku i płci. Analizę przeprowadzono z dwóch różnych perspektyw: biorąc pod uwagę koszty społeczne brutto (perspektywa Medicare) oraz biorąc pod uwagę koszty społeczne netto. Dane kosztowe pochodziły ze źródeł publicznych, dane o przeżyciu – z rejestrów chorób. Zarówno koszty, jak i wyniki dyskontowano przy użyciu 10% stopy dyskontowania. Używając kosztów społecznych brutto obliczono, że współczynniki efektywności kosztów nie wykazują zmienności w poszczególnych grupach wyodrębnionych na podstawie płci i wieku i wynoszą: 32 000 USD/rok życia dla hemodializy w ośrodku, 25 000 USD/rok życia dla hemodializy domowej, 22 500-31 000 USD/rok życia dla przeszczepu od martwego dawcy i 17 000-22 500 USD/rok życia dla przeszczepu od żywego dawcy. Gdy użyto kosztów społecznych netto, współczynniki były bardziej korzystne i uwidoczniły się w analizowanych grupach znamienne różnice zależne od płci: prawdopodobieństwo wykonywania pracy było większe u mężczyzn, a więc w grupie tej wyższe były zarobki.

Sesso i wsp.(16) po raz pierwszy ustosunkowali się formalnie do błędu selekcji i swoje badanie przeprowadzili na populacji bez chorób współistniejących, takich jak: cukrzyca, przewlekła choroba płuc, miażdżyca, kolagenozy, nowotwory. Mimo że populacja ta nie jest reprezentatywna dla chorych z SNN, wyodrębnienie jej na podstawie określonych wcześniej kryteriów pozwoliło założyć, że opcje terapeutyczne są wymienne. Pozytywną cechą tej pracy jest również opisanie standaryzowanych algorytmów postępowania w obrębie każdej kategorii TNZ oraz przeprowadzenie analizy inkrementalnej – po raz pierwszy dla TNZ. Analizę przeprowadzono z perspektywy INAMPS (Brazylijski Narodowy Instytut Pomocy Medycznej). Nie uwzględniono kosztów utraty produktywności, nie dyskontowano ani kosztów, ani wyników. Ponieważ program przeszczepiania nerek był bardzo niedawno wprowadzony do praktyki klinicznej, przeżycia chorych i przeszczepu miały bardzo niskie wartości. Współczynniki efektywności kosztów obliczono dla 1. i 2. roku leczenia i wyrażono w USD (1985)/zyskany rok życia. Średni koszt uzyskania roku życia w 2. roku leczenia wynosił 12 134 USD dla dializy otrzewnowej, 10 065 USD dla hemodializy, 6 978 USD dla przeszczepu od martwego dawcy i 3 022 USD dla przeszczepu od żywego dawcy. Niskie wartości w porównaniu do wcześniej opublikowanych badań wynikają zapewne głównie z przeliczenia walutowego, nie odpowiadającego rzeczywistej sile nabywczej jednostki walutowej. Ponadto autorzy założyli, że dializatory są ponownie używane (5 razy). Przy założeniu, że dializatory używane są tylko jeden raz, współczynnik efektywności kosztów wynosi 22 448 USD/rok życia. Interpretacja analizy inkrementalnej jest nieco różna od tego, co wiemy na ten temat dzisiaj. Niemniej jednak autorzy określili wartość graniczną współczynnika jakości życia w liczniku, przy którym transplantacja może stać się alternatywą dominującą nad dializoterapią. Bez tej korekty, tzn. jeśli mierzone są tylko lata życia bez skorygowania o jakość, dializoterapia ma wyższy koszt ale również lepszy efekt.

W analizie przeprowadzonej w Nowej Zelandii (17) autorzy zwrócili uwagę na problem przechodzenia pacjentów z jednej opcji terapeutycznej do innej. Niestety brak jest informacji, czy analizę przeprowadzono metodą „zamiaru leczenia” czy też koszty oraz zyskane lata życia przypadające na pacjenta odpowiadają opcji terapeutycznej w danym punkcie czasowym. Jeśli prawdziwe jest to ostatnie, to koszty będące konsekwencją jednej opcji terapeutycznej mogły zostać przypisane innej opcji. Na przykład zapalenie otrzewnej jest powikłaniem dializy otrzewnowej. Jeśli pacjent z tego powodu przez jakiś czas byłby na programie hemodializ, większość kosztów zapalenia otrzewnej przypisana zostałaby grupie hemodializ, co oczywiście jest pewnego rodzaju zakłamaniem. Analizę przeprowadzono z punktu widzenia płatnika publicznego. Uwzględniono tylko koszty bezpośrednie, z wyjątkiem kosztów działań niepożądanych TNZ. Koszty i korzyści dyskontowano przy użyciu 10% stopy dyskontowania. Średni koszt uzyskania roku życia wynosił 35 270 $NZ dla dializoterapii w ośrodku, 28 175 $NZ dla dializoterapii domowej, 25 395-26 390 $NZ dla dializoterapii otrzewnowej i 18 463 $NZ dla przeszczepu. Autorzy stwierdzili, że każdy następny przeszczep jest mniej opłacalny, ponieważ potencjalnie zwiększa marginalny koszt i zmniejsza marginalną efektywność.

Karlberg i wsp. w swojej analizie starali się porównać opłacalność transplantacji nerek z leczeniem hemodializami lub dializami otrzewnowymi (18). Autorzy modelowali przejścia kohorty chorych leczonych początkowo przeszczepem do następujących stanów: hemodializa, dializa otrzewnowa, zgon. Niestety nie określili perspektywy analizy i nie wiadomo, czy dyskontowano efekt terapii. Poza tym założono, że przeżycie jest takie samo we wszystkich porównywanych grupach. Skalkulowane współczynniki efektywności kosztów wynosiły: 60 000 USD/rok zycia dla hemodializ, 30 000 USD/rok życia dla dializ otrzewnowych i 10 000 USD dla przeszczepu.

Laupacis i wsp. (19) przeprowadzili pierwszą analizę typu użyteczności kosztów TNZ. Koszty, użyteczność stanów zdrowia i przeżycie zostały zbadane prospektywnie w grupie klinicznie stabilnych chorych, będących na liście oczekujących na przeszczep w Kanadzie. Użyteczność badano metodą handlowania czasem (time trade-off). Mierzono wszystkie zużyte zasoby i obliczono wszystkie możliwe koszty bezpośrednie i pośrednie, ponoszone zarówno przez płatnika publicznego, ubezpieczyciela, jak i pacjenta. Dane gromadzone były przez okres 2 lat. Oceny dokonano z perspektywy społecznej a wyniki zostały wyrażone w $CAN/QALY. Ze względu na krótki horyzont czasowy nie dyskontowano ani kosztów, ani wyników. Średni współczynnik użyteczności kosztów dla dializoterapii wyniósł 138 970 $CAN/QALY w obu latach obserwacji, a dla transplantacji – w pierwszym roku wynosił 102 370 $CAN/QALY, natomiast w drugim roku – 44 310 $CAN/QALY. W analizie inkrementalnej transplantacja jest programem dominującym w porównaniu do dializoterapii.

Najnowsze analizy ekonomiczne TNZ pochodzą z Holandii (20) i Węgier (21). Autorzy analizy holenderskiej (20) opracowali model Markowa z 38 stanami przejściowymi, w którym przewidzieli koszty i wyniki dla holenderskiej kohorty chorych wymagających TNZ w latach 1997-2001. Głównym problemem badawczym było modelowanie efektu substytucji pomiędzy różnymi opcjami terapeutycznymi w celu zidentyfikowania najbardziej wydajnej sekwencji poszczególnych metod leczenia SNN. Dane dotyczące wyników klinicznych, jakości życia oraz kosztów dializoterapii gromadzono w badaniu prospektywnym, natomiast dane o jakości życia i kosztach pacjentów z przeszczepem nerki pochodzą z literatury. Przeżycie i prawdopodobieństwo przejść oszacowano na podstawie danych z holenderskiego rejestru TNZ w latach 1994-96. Analizę ekonomiczną przeprowadzono z punktu widzenia społeczeństwa. Zarówno koszty, jak i wyniki dyskontowano przy użyciu 5% stopy dyskontowania. Średnie współczynniki efektywności i użyteczności kosztów wynosiły dla dializoterapii i transplantacji odpowiednio 133 000 NLG/rok życia i 190 000 NLG/QALY oraz 25 000 NLG/rok życia i 27 800 NLG/QALY. Koszt uzyskania dodatkowego roku życia oraz dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość był najbardziej korzystny dla transplantacji, ciągłej ambulatoryjnej dializoterapii otrzewnowej a najmniej korzystny dla dializoterapii szpitalnej. Łańcuch Markowa użyto do zbadania wpływu substytucyjnych programów leczenia SNN, składających się z sekwencji poszczególnych metod leczenia SNN, na współczynnik efektywności kosztów TNZ. Stwierdzono, że w kontekście holenderskiej polityki zdrowotnej wpływ ten jest umiarkowany, bowiem większość chorych jest leczonych za pomocą najbardziej opłacalnych opcji terapeutycznych: transplantacji i ciągłej ambulatoryjnej dializoterapii otrzewnowej. Natomiast w krajach, w których dializoterapii szpitalna jest najczęściej stosowaną metodą TNZ, wpływ substytucyjnych programów może być większy.

W badaniu węgierskim (21) porównywano koszty i efekty w populacji pacjentów dializowanych, oczekujących na przeszczep nerki (n = 840) oraz w populacji pacjentów z przeszczepiona nerką pochodzącą od martwego dawcy (n = 242). Badanie miało 3-letni horyzont czasowy, a dane zebrano retrospektywnie. Transplantacja okazała się programem dominującym, zapewniającym w porównaniu do dializoterapii statystycznie znamiennie lepszy efekt przy statystycznie znamiennie niższym koszcie.

Wszystkie przedstawione powyżej badania różnią się między sobą pod względem metodologii, perspektywy, horyzontu czasowego, mierzonego wyniku końcowego. Jest więc niespodzianką, że tak mało różnią się między sobą skalkulowane w tych badaniach współczynniki efektywności kosztów dla dializoterapii. Dla transplantacji nerek współczynniki efektywności kosztów poprawiają się wraz z upływem czasu, osiągając plateau na poziomie około 10 000 USD/rok życia. Prawie hiperboliczny spadek kosztów uzyskania roku życia wydaje się zbiegać z wprowadzeniem bardziej skutecznych leków immunosupresyjnych. Transplantacja nerek może więc stanowić prototypowy przykład dojrzewania technologii medycznej w czasie, zarówno pod względem wyników, jak i zużytych zasobów.

U większości chorych ze SNN poszczególne opcje terapeutyczne nie mogą być stosowane zamiennie. Lekarze i pacjenci wybierają daną opcję z przyczyn medycznych lub też z braku odpowiednich dawców narządu. W wyniku tej niesubstytucyjności, analiza inkrementalna, za pomocą której w procesie podejmowania decyzji medycznych identyfikowane są opłacalne alternatywy, wydaje się w tym przypadku nieodpowiednia. Również porównanie średnich współczynników efektywności kosztów jest wysoce problematyczne z powodu potencjalnego błędu selekcji. De Wit i wsp. (20) wskazali potencjalne rozwiązanie tego problemu. Wykazali oni, że przynajmniej teoretycznie istnieje sekwencja sposobów leczenia SNN, która jest najbardziej wydajna (opłacalna) dla danej populacji i danego systemu opieki zdrowotnej. Zamiast oceniać koszty i efekty pojedynczych sposobów leczenia SNN, należy oceniać cały program leczenia SNN. Badając koszty i efekty substytucyjnych złożonych programów można wskazać, w jaki sposób należy zmienić obecną praktykę tak, by zbliżyła się do ideału lub też wskazać, która praktyka najprawdopodobniej ten ideał osiągnie. Analizy takie muszą być oczywiście przeprowadzone odpowiednio do danego systemu opieki zdrowotnej. Przenoszenie wniosków z jednego kraju do innego jest błędem.

Wyniki badań, uwzględnionych w przedstawionym powyżej przeglądzie literatury dotyczącej oceny ekonomicznej TNZ wskazują, że najbardziej opłacalną metodę leczenia SNN jest przeszczepianie nerek. Interpretując ten wniosek należy jednak pamiętać o niedoskonałościach metod, jakie zastosowano w cytowanych powyżej badaniach. Z powodu często występującego w badaniach błędu selekcji oraz braku substytucyjności pomiędzy metodami leczenia dla wielu chorych, inkrementalny współczynnik efektywności kosztów różnych strategii TNZ nie został dokładnie oszacowany. Poza tym w żadnym z badań nie uwzględniono wszystkich elementów kosztów, które mogą mieć wpływ na wynik końcowy. Idealnym rozwiązaniem problemu oceny opłacalności TNZ byłoby przeprowadzenie w każdym kraju prospektywnego, randomizowanego badania kliniczno-ekonomicznego z odpowiednio długim horyzontem czasowym, w którym gromadzone byłyby także dane o jakości życia. Ponieważ jednak takie podejście jest nierealne, należy pozostać przy badaniu modelowym. Wśród opisanych powyżej modeli najbardziej zbliżony do rzeczywistości wydaje się model zaproponowany w badaniu holenderskim. Pozwala on wskazać, w jaki sposób należy zmienić obecną praktykę leczenia SNN tak, by zbliżyła się do ideału lub też wskazać, która praktyka najprawdopodobniej ten ideał osiągnie.