Wytyczne obliczania kosztów w ocenie ekonomicznej programów zdrowotnych (projekt)

Sposoby pomiaru i oceny monetarnej zużytych zasobów różnią się zamierzoną precyzją. Na jednym krańcu skali są sposoby, które wymagają bezpośredniego policzenia i wyceny wszystkich zasobów zużytych w czasie leczenia każdego z osobna pacjenta. Po przeciwnej stronie znajdują sposoby bardziej ogólne, jak oszacowanie kosztu zdarzenia - np. hospitalizacji z powodu zawału serca - przez przypisanie mu średniego kosztu pochodzącego z taryfikatorów opłat. Pierwszy z tych sposobów odpowiada metodzie mikrokosztów (micro-costing) drugi - metodzie kosztów ogólnych (gross-costing). Wybór pomiędzy metodą kosztów ogólnych a metodą mikrokosztów musi znajdować kompromis pomiędzy wymaganą w analizie precyzją oszacowania kosztów a trudnościami i wydatkami związanymi z uzyskaniem tak szczegółowych danych.

Metoda mikrokosztów opiera się na szczegółowych danych o wszystkich zużytych w danej interwencji zasobach. Polega na identyfikacji wszystkich zużytych zasobów, sporządzeniu ich listy, ustaleniu kosztu jednostkowego a następnie obliczeniu kosztu. Metoda mikrokosztów często związana jest z gromadzeniem pierwotnych danych w ramach randomizowanych badań klinicznych lub badań obserwacyjnych.

Metoda kosztów ogólnych opiera się na bardziej zagregowanych danych o zużytych zasobach. Najpierw należy zidentyfikować sekwencję "ekonomicznie istotnych" zdarzeń związanych z daną interwencją. Zdarzenia te mogą zawierać jeden lub kilka następujących składników: hospitalizacja, konsultacje ambulatoryjne, leki. Po oszacowaniu kosztów tych składników, są one sumowane. Procesy pomiaru i oceny zasobów, które w metodzie mikrokosztów są wyraźnie oddzielone, w metodzie kosztów ogólnych są bardziej zintegrowane. Często w metodzie tej korzysta się z dostępnych cen administracyjnych. Koszty oszacowane przy pomocy tej metody są wykorzystywane często w modelach decyzyjnych. Charakterystycznymi cechami metody kosztów ogólnych są: prostota, praktyczność i (zamierzona) niewrażliwość na szczegóły specyficzne dla charakterystyki pacjenta lub miejsca badania.

Wybór danej metod zależy od typu przeprowadzanego badania. Metody mikrokosztów i kosztów ogólnych mogą też być stosowane w jednym badaniu. Ogólnie, im większy jest wpływ danego składnika kosztów na koszt całkowity lub inkrementalny, tym większa powinna być precyzja oszacowania tego składnika kosztów. Metoda mikrokosztów jest więc bardziej odpowiednia dla tych elementów porównywanych interwencji, które najprawdopodobniej różnią się pod względem kosztów oraz dla interwencji i zdarzeń występujących w teraźniejszości. Metoda kosztów ogólnych jest akceptowana, gdy użycie bardziej dokładnej metody mikrokosztów nie wpływa znacząco na wynik analizy. Precyzja ma zazwyczaj mniejsze znaczenie w obliczaniu kosztów ponoszonych w przyszłości.

Doboru danej metody do poszczególnych sytuacji dokonuje przede wszystkim osoba przeprowadzająca analizę. Ale wybór danej metody zobowiązuje do przestrzegania standardowych zaleceń i korzystania ze standardowych źródeł danych. Standaryzacja polega więc nie na wskazaniu konkretnej metody, której należy użyć, ale na standaryzacji postępowania po dokonaniu wyboru.

Standardowe wartości są to parametry używane do kalkulacji niektórych kosztów jednostkowych. Standardowymi wartościami są na przykład: liczba dni pracy w ciągu roku oraz średnie roczne zarobki, roczna liczba godzin pracy zatrudnionych w sektorze opieki zdrowotnej i ich roczne zarobki, średnia odległość do szpitala (służąca do kalkulacji kosztów transportu), stopa dyskontowania, stopa inflacji.

Dzięki zastosowaniu standardowych wartości można zmniejszyć różnice w oszacowaniu kosztów jednostkowych w poszczególnych badaniach. Użycie standardowych wartości jest zalecane w badaniach przedstawianych we wnioskach o refundację nowych produktów.

Stosowanie standardowych kosztów jednostkowych odgrywa bardzo ważną rolę w standaryzacji ocen ekonomicznych programów zdrowotnych. Mimo wielu na ogół dobrze znanych ograniczeń eliminuje ono różnice pomiędzy badaniami, wynikające z zastosowania różnych cen.

Stosowanie standardowych kosztów jednostkowych jest zalecane w przypadku ocen ekonomicznych przedstawianych przy ubieganiu się o refundację. Niemniej jednak dla jednostek zużytych zasobów, mających znaczący udział w koszcie całkowitym lub inkrementalnym, może być niezbędne zastosowanie bardziej precyzyjnych metod (np. bezpośredniej kalkulacji kosztu jednostkowego).

Korzystanie ze standardowej listy kosztów jednostkowych jest ograniczone przez rodzaj zasobów, dla których koszty jednostkowe zostały skalkulowane. Lista standardowych kosztów powinna zawierać co najmniej standardowe koszty jednostkowe:

1) zasobów związanych z opieką ambulatoryjną

2) zasobów związanych z opieką szpitalną,

3) leków stosowanych w szpitalach,

4) jednorodnych grup pacjentów (dane uzyskane z badań kosztów przeprowadzanych w wybranych szpitalach).

Lista standardowych kosztów jednostkowych powinna być publikowana i co roku aktualizowana, aby uwzględnić wszystkie dokonywane w tym zakresie zmiany.

W procesie obliczania kosztów wyróżnia się pięć etapów:

1) określenie perspektywy i horyzontu czasowego,

2) wybór kategorii kosztów,

3) identyfikacja jednostek zużytych zasobów,

4) pomiar zużytych zasobów,

5) monetarna ocena jednostek zużytych zasobów.

W każdym etapie należy dokonać wyboru jednej z proponowanych alternatyw, definiując w ten sposób określony sposób postępowania. Wybór ten zależy od celu i charakteru badania. Ponieważ wybory w późniejszych etapach zależą od wyborów dokonanych w etapach wcześniejszych, etapy proponowane powyżej należy przejść w porządku chronologicznym.

Perspektywa i horyzont czasowy badania kosztów musi być taki sam jak horyzont czasowy i perspektywa oceny ekonomicznej, której elementem jest badanie kosztów. Z wyborem perspektywy i horyzontu czasowego badania kosztów ściśle związane są następne etapy, w których identyfikuje się kategorie kosztów, brane pod uwagę w badaniu, oraz definiuje się sposób ich pomiaru i oceny.

Koszty dzieli się na następujące kategorie: koszty bezpośrednie medyczne i niemedyczne, koszty pośrednie w obrębie sektora świadczeń zdrowotnych i poza nim, oraz koszty niewymierne. Wybór kategorii kosztów, które zostaną uwzględnione w obliczeniach, zależy od wybranej perspektywy badania.

Jeśli zdecydowano się na perspektywę płatnika publicznego, w analizie nie uwzględnia się kosztów pośrednich oraz tych kosztów bezpośrednich, które nie są pokrywane z budżetu płatnika publicznego. Jeśli dokonano wyboru perspektywy społecznej, w analizie należy uwzględnić wszystkie koszty bezpośrednie (medyczne i niemedyczne) oraz koszty pośrednie poza sektorem opieki zdrowotnej (koszty utaconej produktywności). Według projektu polskich wytycznych przeprowadzania analiz farmakoekonomicznych w analizach farmakoekonomiznych koszty pośrednie w obrębie sektora usług zdrowotnych (dodatkowe koszty medyczne w czasie zyskanych lat życia) są brane pod uwagę tylko wtedy, gdy ich związek z badaną interwencją medyczną nie ulega wątpliwości, a koszty niewymierne z powodu braku odpowiednich metod pomiaru nie są uwzględniane lub też są alternatywnie oceniane jako zmiana w jakości życia.

Identyfikacja jednostek zużytych zasobów wiążę się z koniecznością określenia, które zasoby są odpowiednie dla badanego problemu (choroby, interwencji) oraz jaki stopień dokładności musi być zastosowany (które zasoby należy mierzyć i oceniać oddzielnie). Jeśli na przykład u prawie wszystkich chorych korzystających z porady specjalistycznej wykonuje się takie same testy diagnostyczne, nie jest konieczne wycenianie każdego testu oddzielnie. Lepiej jest włączyć koszt testów diagnostycznych w cenę jednostkową porady specjalistycznej. Tylko w przypadkach, gdy testy diagnostyczne wykonywane w czasie porad specjalistycznych różnią się znacząco pomiędzy poszczególnymi pacjentami, warto zidentyfikować te testy jako oddzielne jednostki.

Zaleca się najpierw dokonanie dokładnego opisu danej procedury w celu określenia, które jednostki zasobów powinny być uwzględnione w analizie, a następnie podjęcie decyzji, które elementy powinny być mierzone i oceniane oddzielnie. W celu zidentyfikowania jednostek mających największy wpływ na koszt całkowity i inkrementalny należy przeprowadzić analizę wrażliwości. Analiza wrażliwości służy również do wskazania tych kosztów, które powinny być mierzone i oceniane oddzielnie oraz szczegółowo (metodą mikrokosztów), oraz tych jednostek, dla których wystarcza metoda kosztów ogólnych.

Jest wiele różnych typów sposobów pomiaru zużycia zasobów: pierwotne gromadzenie danych w ramach randomizowanych badań klinicznych lub badań obserwacyjnych oraz wtórne wykorzystanie baz danych. Wybór źródeł danych zależy od wymaganego stopnia szczegółowości badania i powinien on opierać się na następujących kryteriach:

1) perspektywa badania,

2) udział danej jednostki w koszcie całkowitym lub inkrementalnym,

3) dostępność danych,

4) równowaga pomiędzy wiarygodnością wewnętrzną i zewnętrzną.

Wiarygodność wewnętrzna określa w tym przypadku stopień, w jakim zmierzone zużycie zasobów odpowiada zużyciu zasobów w badanej populacji, najczęściej w ramach badania klinicznego. Wiarygodność zewnętrzna dotyczy problemu uogólniania wyników, czyli określa stopień, w jakim wnioski wyciągnięte na podstawie badania próby można odnieść do całej populacji, w warunkach codziennej praktyki medycznej. Zazwyczaj zwiększeniu wiarygodności wewnętrznej towarzyszy zmniejszenie wiarygodności zewnętrznej i vice versa.

Zaletą pierwotnych danych o zużytych zasobach jest wysoki poziom dokładności, wadą - to, że gromadzone w ramach randomizowanego badania klinicznego lub badania obserwacyjnego zawierają także dane o zasobach, których zużycie indukowane jest przez protokół badania. Wtórne dane, np. z narodowych rejestrów, moją na ogół dużą wiarygodność zewnętrzną, ale mogą być niekompletne, ponieważ nie wszystkie rodzaje zasobów są uwzględniane w bazach danych.

Koszty jednostkowe używane w analizie muszą być zgodne z perspektywa badania. Wyróżnia się trzy alternatywne sposoby uzyskiwania kosztów jednostkowych:

1) korzystanie z listy standardowych kosztów,

2) korzystanie z wcześniej opublikowanych badań w zakresie ekonomiki zdrowia lub korzystanie z lokalnych taryfikatorów opłat,

3) bezpośrednia kalkulacja.

Wybór metody monetarnej oceny jednostek zużytych zasobów determinowany jest przez wybór metody pomiaru zużytych zasobów. Na przykład nie ma sensu dokonywać oceny monetarnej zużytych zasobów za pomocą bezpośredniej kalkulacji, jeśli przy pomiarze zużytych zasobów korzystano z narodowych rejestrów.

Zastosowanie listy standardowych kosztów opisano szczegółowo w rozdziale 1.3.

Dostępność kosztów jednostkowych z narodowych rejestrów lub wcześniej przeprowadzonych badań w zakresie ekonomiki zdrowia jest bardzo ograniczona i często brak wystarczających informacji o tym, w jaki sposób skalkulowano te wartości.

Korzystanie z lokalnych taryfikatorów opłat może być wskazane szczególnie wtedy, gdy badana interwencja jest dostępna tylko w określonym typie instytucji opieki zdrowotnej. Atrakcyjność tej metody, podobnie jak i standardowych kosztów, polega na tym, że lista opłat obejmuje dużą liczbę procedur i świadczeń, dane są dostępne dla badacza bez dodatkowych nakładów pracy i wydatków. Używanie opłat budzi jednak pewne kontrowersje. Z jednej strony przytacza się argumenty przemawiające za ich stosowaniem, m.in. często jest to najlepsza i jedynie dostępna metoda. Z drugiej strony opłaty nie zawsze odpowiadają rzeczywistym kosztom, a najczęściej służą tylko transferowaniu pieniędzy od płatnika do świadczeniodawcy. Stosowanie opłat jest więc metodą z wyboru jedynie w przypadku analiz przeprowadzanych z perspektywy płatnika publicznego. W pozostałych przypadkach osoba przeprowadzająca analizę powinna zanalizować problem relacji pomiędzy opłatami a rzeczywistymi kosztami procedur oraz uzasadnić zastosowanie opłat w analizie.

Bezpośrednia kalkulacja kosztów jednostkowych jest w porównaniu z opisanymi powyżej najbardziej pracochłonną metodą. Używana jest ona do oceny jednostek zasobów, które mają szczególny wpływ na koszt całkowity lub inkrementalny oraz gdy brak jest wartości pochodzących z innych źródeł. Decydując się na bezpośrednią kalkulację, należy dokonać wyboru:

1) specyficznego środowiska,

2) metody kalkulacji (albo "z góry - w dół" albo "z dołu - do góry"),

3) metody alokacji kosztów (np. kosztów z innych oddziałów szpitalnych, budynków, ogólnego wyposażenia oraz kosztów stałych).

Ponieważ koszty jednostkowe mogą różnić się pomiędzy świadczeniodawcami, wybór danego ośrodka wpływa istotnie na kalkulację kosztów. Zaleca się więc gromadzenie danych o kosztach jednostkowych w więcej niż jednym ośrodku i przeprowadzanie analizy wrażliwości w oparciu o stwierdzone pomiędzy ośrodkami różnice w kosztach.

Kalkulując koszty jednostkowe za pomocą metody "z góry - w dół", jako pierwotnego źródła danych używa się danych finansowo-administracyjnych pochodzących od świadczeniodawcy. Metoda ta może być zastosowana w przypadku, gdy świadczenia z danego oddziału charakteryzują się wysokim stopniem homogenności. Wtedy koszty personelu, materiałów medycznych oraz roczna liczba osobodni w danym oddziale uzyskane bezpośrednio z działu finansowego mogą być wykorzystane w celu skalkulowania kosztu jednego osobodnia. W przypadku, gdy świadczenia w danym oddziale nie są homogenne, bardziej odpowiednia jest metoda "z dołu - do góry". W tym przypadku jednostkowy koszt świadczenia określany jest za pomocą pomiaru rzeczywistego zużycia materiałów, urządzeń oraz czasu pracy personelu, poświęcanego na wykonanie danej procedury u jednego chorego. Wadą metody "z dołu - do góry" jest czasochłonność oraz to, że badacz nie zawsze ma możliwość dokonania bezpośrednich szczegółowych pomiarów. W praktyce najczęściej używa się kombinacji obu opisanych metod.

Najczęściej używaną metodą alokacji kosztów z innych oddziałów, budynków, ogólnego wyposażenia oraz kosztów stałych jest metoda bezpośredniej alokacji. Metoda ta polega zidentyfikowaniu oddziałów bezpośrednio służących pacjentom (np. oddział chirurgiczny) oraz oddziałów pomocniczych (np. kuchnia, dział finansowy), przypisaniu kosztów oddziałów pomocniczych najpierw oddziałom, które bezpośrednio służą pacjentom, a następnie alokowaniu kosztów pomiędzy produktami oddziałów bezpośrednio służących pacjentom.

Raport badania kosztów powinien zawierać dokładny opis zastosowanej metody badania kosztów. Należy podać źródła danych o rodzaju i liczbie jednostek zużytych zasobów oraz źródła danych o kosztach jednostkowych. Rodzaj i liczba jednostek zużytych zasobów oraz ich koszty jednostkowe powinny być przedstawione oddzielnie w postaci tabelarycznej. Należy przedstawić zakres zmienności wokół średniej wartości kosztu jednostkowego i średniej liczby jednostek zużytych zasobów i przeprowadzić analizę wrażliwości.