Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2012, s. 102-107
*Anna Turska-Szybka, Dorota Olczak-Kowalczyk
Zastosowanie środków profilaktycznych z wysokim stężeniem fluoru u dzieci i młodzieży. Możliwości i ograniczenia
The use of prophylactic resources with high level of fluoride in children and youth. Capabilities and limitations
Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Summary
The use of fluoride during posteruptive period plays an important role in reducing the frequency and intensity of dental caries. Topical application of products containing high concentrations of fluoride is the most effective and safe method of prevention and treatment of early stages of dental caries. Fluoride promote remineralization, inhibit demineralization and the metabolism of bacterial plaque. Currently available professional topical fluorides containing high concentrations of fluoride intended for professional use or at home independently by the patient are fluoride varnishes, gels and foams. The main fluorine compounds are NaF, amine fluoride, acidulated phosphate fluoride and stannous fluoride. On the basis of the literature the paper presents indication for the application, effectiveness and security restrictions and prevention using products containing high concentrations of fluoride in children and youth.
WSTĘP
Stosowanie związków fluoru w okresie posterupcyjnym odgrywa ważną rolę w obniżeniu częstości występowania i intensywności próchnicy zębów. Fluor wspomaga remineralizację, hamuje demineralizację oraz metabolizm bakterii kariogennych. Jak wiadomo, obecność jonów fluoru w momencie obniżenia pH umożliwia powstawanie w procesie remineralizacji fluorohydroksyapatytów, które są bardziej odporne na działanie kwasu niż hydroksyapatyty i obecne w szkliwie „niedojrzałym” węglanoapatyty (1). Jony fluoru dyfundują razem z kwasem do zdemineralizowanego podpowierzchniowo szkliwa, adsorbują się na powierzchni kryształu, powodują jego wzrost i chronią przed dalszym rozpuszczaniem. Stosowanie niskich stężeń fluorków (niższe niż 50 ppm) prowadzi do powstawania małych kryształów apatytu i hamowania rozpuszczania substancji mineralnej, natomiast wysokich stężeń do tworzenia precypitatów fluorku wapnia w powierzchownej i podpowierzchniowej warstwie zmiany próchnicowej szkliwa, zamknięcia mikroporów stanowiących drogi dyfuzji kwasów, czyli powstania tzw. blizny tkankowej (1-3). Środki zawierające wysokie stężenia fluoru są wskazane przede wszystkim u osób ze średnim i wysokim ryzykiem próchnicy. Mogą być stosowane w warunkach domowych lub w gabinecie stomatologicznym. Mając na uwadze bezpieczeństwo pacjentów w okresie rozwojowym, u dzieci zalecane są metody profesjonalne.
Ogólne zasady stosowania związków zawierających wysokie stężenia fluoru
Egzogenne stosowanie środków zawierających wysokie stężenia fluoru jest skuteczną i bezpieczną metodą zapobiegania i leczenia wczesnych zmian próchnicowych. Przy wyborze środka i techniki jego aplikacji należy uwzględnić jednak wiek pacjenta, wysokość ryzyka choroby próchnicowej, ekspozycję na fluor dostarczany z innych źródeł (np. pokarmy, woda pitna, tabletki fluorkowe, środki profilaktyczne stosowane w domu, guma do żucia, powietrze w rejonach o wysokim zanieczyszczeniu przemysłowym) oraz ogólny stan zdrowia. Profilaktykę fluorkową należy ostrożnie stosować u dzieci z niewydolnością nerek, moczówką prostą i cukrzycą (4, 5).
Obecnie dostępnymi środkami profesjonalnej profilaktyki fluorkowej są lakiery fluorkowe, zawierające 5% NaF lub 1% difluorosilan, żele i pianki fluorkowe z zakwaszonym fosforanem fluoru (1,23% APF) lub 1% NaF oraz żele zawierające 2% NaF i 1,25% aminofluorki. Żele i pianki mogą być stosowane u osób powyżej 6. roku życia, lakiery u dzieci młodszych (6, 7).
Wskazania do profesjonalnej profilaktyki fluorkowej w zależności od wieku i wysokości ryzyka choroby próchnicowej, ocenionej zgodnie z systemem CAMBRA (ang. CAries Management By Risk Assessment) lub CAT (ang. Caries Assessment Tool) przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Ogólne zasady stosowania profesjonalnej profilaktyki fluorkowej w zależności od wieku i wysokości ryzyka choroby próchnicowej wg ADA (ang. American Dental Association) (9).
Ryzyko próchnicy Wiek w latach
< 6 6-18 > 18
Niskie niekonieczna, ew. lakiery fluorkowe 2/rokniekonieczna ew. lakiery fluorkowe 2/rokniekonieczna ew. lakiery fluorkowe 2/rok
Średnie lakiery fluorkowe 2/roklakiery fluorkowe/żele 2/roklakiery fluorkowe/żele 2/rok
Wysokie lakiery fluorkowe 4/roklakiery fluorkowe/żele 4/roklakiery fluorkowe/żele 4/rok
Najistotniejszymi wskaźnikami ryzyka choroby próchnicowej są: aktywna próchnica, nieodpowiednia suplementacja fluoru lub brak profilaktyki fluorkowej, choroby psychiczne nie pozwalające na utrzymanie optymalnego zdrowia jamy ustnej, częste spożycie węglowodanów, niski przepływ śliny związany z pewnymi schorzeniami lub terapią, wysokie poziomy paciorkowców z grupy Streptococcus mutans i niski wskaźnik statusu społeczno-ekonomicznego (9-11).
Lakiery fluorkowe
Lakiery fluorkowe stosowane w profilaktyce próchnicy zębów u dzieci zawierają zwykle 5% fluorek sodu (2,26% F; 22,600 ppmF) w roztworze alkoholowym zmodyfikowanej kalafonii lub w żywicy, co pozwala na ich przyleganie do powierzchni zęba nawet w obecności śliny. Lakierem o niskiej zawartości fluoru jest poliuretanowy 1% difluorosilan Fluor Protector, Ivoclar-Vivadent (0,1% F; 1,000 ppmF).
Od wprowadzenia w 1964 roku Duraphatu, lakiery fluorkowe są do dziś szeroko stosowane. Różnią się lepkością, kolorem (żółty, przezroczysty lub barwiony na określony kolor) i smakiem. Do powszechnie używanych lakierów fluorkowych zawierających 5% NaF można zaliczyć: Duraphat (Colgate Oral Pharmaceutical, Inc.), FluoroDose (Centrix Inc.), Profluorid Varnish, DuraFluor/Duraflor (Pharmascience, Inc.), CavityShield (Omni Oral Pharmaceuticals), Nupro (Dentsply), Fluoritop-SR (ICPA), Profluorid Varnish (Voco). Pojawiły się także lakiery 5% NaF z dodatkiem xylitolu (np. Clinpro White Varnish 3M ESPE; Varnish CariFree; Flor-Opal Varnish White Ultradent Products, Inc.), lakiery 6% NaF zawierające fluorek wapnia (np. Bifluorid 12, Fluoridin, Duofluorid; 6% Na F-2,71% F i 6% CaF2-2,92% F; 56,300 ppmF) oraz lakier zawierający NaF i aminofluorki Multifluorid (DMG).
Zwykle lakiery fluorkowe są odporne na działanie wilgoci i śliny, rozprowadzają się i przylegają do wilgotnych powierzchni zębów. Ślina przyspiesza proces wiązania i powoduje stwardnienie całej warstwy lakieru. Ich zastosowanie nie wymaga więc dokładnego osuszania zębów przed aplikacją, dzięki temu czas wizyty jest znacznie skrócony. Nie jest konieczne profesjonalne oczyszczanie zębów przed zabiegiem, jeśli obecna jest niewielka ilość płytki nazębnej. Wystarcza dokładne oczyszczenie zębów przez pacjenta przed wizytą. Cienką warstwę lakieru nanosi się na zęby przy pomocy pędzelka, brusha lub specjalnego aplikatora.
W celu ograniczenia możliwości połknięcia, należy zawsze przygotować odpowiednią dawkę preparatu dla pacjenta. Rekomendowana jednorazowa dawka lakieru fluorkowego 5% NaF (np. Duraphat) wynosi 0,10 ml dla niemowląt, 0,25 ml (5,65 mgF) dla dzieci z uzębieniem mlecznym powyżej 1. roku życia; 0,40 ml (9,04 mgF) w okresie uzębienia mieszanego; 0,50 ml (11,3 mgF) w okresie uzębienia stałego (9, 10). Aplikacja 0,30 ml lakieru dostarcza 6,8 mgF (9, 10).
Obecnie lakiery konfekcjonowane są w wygodnych opakowaniach jednorazowego użytku (Single Dose) w postaci listków czy ampułek o różnych smakach, co jest dobrze tolerowane i akceptowane przez dzieci. Zaletą jest kontrolowana dawka lakieru, pozwalająca uniknąć przedawkowania i minimalizować potencjalne połykanie fluoru. Niektóre lakiery posiadają specjalny system mieszania lub podawane są ze strzykawki, dzięki czemu rozwiązany jest problem oddzielania się fluoru w drodze sedymentacji. Po aplikacji pacjent powinien zamknąć usta, co umożliwia właściwe stwardnienie preparatu. Nie jest wymagane odsysanie śliny i płukanie jamy ustnej. Często lakier fluorkowy jest widoczny na pokrytych powierzchniach zębów i wyczuwalny po dotknięciu językiem. Lakier powinien pozostawać na zębach jak najdłużej, najlepiej przez całą noc – dopiero następnego dnia rano pacjent powinien szczotkować zęby. Zaleca się również nie spożywanie posiłków min. przez 45 min. (najkorzystniej przez 4-6 godz.) po aplikacji lakieru, unikanie spożywania twardych, lepkich pokarmów i używania nici dentystycznej (12). Przez 24 godziny nie jest wskazane używanie innych preparatów ?uorkowych, np. żeli, płukanek. Dzieci stosujące endogenną suplementację ?uoru nie powinny przez kilka dni przyjmować tabletek/kropli fluorkowych.
Systematyczne przeglądy badań (Cochrane) dotyczące skuteczności lakierów fluorkowych u dzieci i młodzieży wykazały średnią redukcję próchnicy (wskaźnika DMFs) na poziomie 46% w zębach stałych i wskaźnika dmfs -33% w zębach mlecznych (9, 13) (tab. 2).
Tabela 2. Skuteczność lakierów fluorkowych u dzieci i młodzieży na podstawie systematycznych przeglądów badań (Cochrane).
Autor Rok publikacji Randomizacja Wiek dzieci Częstość stosowania lakieru Redukcja próchnicy
Hardman2007Tak6-8 latco 6 m-cy48%
Borutta 2006Tak2-4 lataco 6 m-cy57%
Weintraub 2006 Tak 6-44 mce co 6 m-cy 58%
Skold2005Tak13-16 latco 6 m-cy
3 x 1 tyg. (1 r)
8 x w roku
57%
47%
76%
Bravo2005Tak7,6 latco 6 m-cy34%
Chu 2002 Nie 3-5 lat co 12 m-cy 56%
Zimmer2001Tak9,5 latco 3 m-ce40%
Autio-Gold 2001 Tak 3-5 lat co 3 m-ce 63%
Twetman 1996 Nie 4-5 lat co 4 m-ce 30%
Helfenstein & Steiner1994Nie13-16 latco 6 m-cy38%
Frostell 1991 Tak 4 lata co 6 m-cy 37%
Petersson 1985 Nie 3 lata co 6 m-cy 15%
Grodzka 1982 Nie 3-4 lata co 6 m-cy 5%
Według Bravo et al., gdy lakierowanie nie jest kontynuowane, wzrasta występowanie próchnicy (14). Czynniki ryzyka próchnicy, wyodrębnione na podstawie CAMBRA, zwłaszcza niski status społeczno-ekonomiczny, a także grupa wiekowa (dzieci w wieku poniżej 6. roku życia) są wskazaniem do profesjonalnej profilaktyki fluorkowej (11). Również przegląd systematyczny Azarpazhooh i Main rekomenduje stosowanie lakierów fluorkowych u pacjentów z grupy średniego i wysokiego ryzyka choroby próchnicowej (15).
Według badań Petersson i Rozier (16, 17), nie ma rozstrzygających dowodów wykazujących skuteczność leczenia z zastosowaniem lakierów fluorkowych na częstotliwość występowania próchnicy w uzębieniu mlecznym, jednak AAPD (ang. American Academy of Pediatric Dentistry) rekomenduje profesjonalne stosowanie lakierów 2-4 razy w roku, by zapobiec lub cofnąć demineralizację szkliwa zębów u dzieci ze średnim i wysokim ryzykiem choroby próchnicowej (7, 12). Tzw. „intensywna” metoda aplikacji Duraphatu 3 razy w ciągu tygodnia raz w roku wykazała redukcję próchnicy na powierzchniach proksymalnych zębów stałych od 46 do 67% (18, 19). Autio-Gold et al. wskazuje, że lakier fluorkowy może być zalecany w przypadku remineralizacji wczesnych zmian próchnicowych (20). Skuteczność remineralizacji białych plam szkliwa zębów mlecznych z zastosowaniem lakieru fluorkowego aplikowanego 4 razy w roku w odstępach 3-miesięcznych jest oceniana na 81,2% (20). Ferreira et al. oceniał skuteczność remineralizacji aktywnych białych plam siekaczy stałych u młodzieży z zastosowaniem 5% NaF (Duraphat, Colgate) i 6% NaF+6% CaF2 (Duofluorid XII, FGM, Joinville, SC) 1 raz na tydzień przez miesiąc. Po 4 tygodniach 80% plam zostało zakwalifikowanych jako nieaktywne. Badania nie wykazały istotnych różnic statystycznych między skutecznością obydwu lakierów (21).
Pacjenci poddani leczeniu ortodontycznemu aparatami stałymi narażeni są na ryzyko wystąpienia demineralizacji szkliwa wokół zamków ortodontycznych. Obserwacje wielu badaczy wykazały, że profesjonalna aplikacja lakierów fluorkowych redukuje lub minimalizuje ten proces (22-24). Potwierdzają to obserwacje Ögaarda et al. w mikroskopie laserowym CSLM (ang. confocal laser scanning microscopy) (25). Willmot natomiast zaobserwował zmniejszenie wielkości plam próchnicowych na powierzchniach wargowych zębów stałych z 7% do 3% po stosowaniu lakieru fluorkowego (26). Skold wykazał redukcję progresji próchnicy na powierzchniach stycznych (27).
Mniej badań klinicznych poświęcono lakierowi silanowemu – Fluor Protektor u dzieci i młodzieży. Petersson et al. wykazał jednak jego skuteczność w 25% redukcji próchnicy na powierzchniach proksymalnych zębów mlecznych przy stosowaniu 2 razy w roku (28), a Axelsson – zębów stałych 4 razy w roku (29). W innych badaniach Petersson stosował lakier co 3 miesiące na powierzchnie proksymalne zębów stałych (30) 40% redukcję wskaźnika występowania próchnicy w zębach stałych odnotował Zimmer (31).
Ostatnio pojawiły się lakiery fluorkowe 5% NaF wzbogacone w:
– ACP (amorphous calcium phosphate), np. Enamel Pro-Varnish, Premier,
– CSPS (calcium sodium phosphosilicate) np. Novamin, DuraShield Plus (10% NovaMin),
– TCP (tricalcium phosphate) np. Tricalcium Phosphate Fluoride Varnish (3M) (32-34).
Enamel Pro-Varnish uwalnia ACP podczas kontaktu preparatu ze śliną pacjenta, stymulując remineralizację zębów. Dzięki zastosowaniu technologii ACP uwalnia się 2 razy więcej fluorku. Badania in vitro wykazały (34) znacząco wyższe uwalnianie fluoru z lakieru wzbogaconego o CSPS w porównaniu z lakierem nie zawierającym CSPS, osiągające po 48 godz. wartości odpowiednio – 10,346,80 μg/g i 513,180 μg/g. Również lakiery fluorkowe zawierające dodatkowo TCP uwalniają istotnie wyższe ilości fluoru, fluor osiąga wyższe stężenie w ślinie i uwalnia się dłużej niż w ciągu 24 godz. w porównaniu z innymi lakierami 5% NaF (35). Pokryte lakierem fluorkowym próbki zębów zanurzone w roztworze nasyconym fosforanem wapnia kontynuują uwalnianie fluoru przez okres 5-6 miesięcy (36). Wskazane jest jednak uzupełnienie badań laboratoryjnych lakierów fluorkowych zawierających wapń i fosfor (ACP, CSPS i TCP) obserwacjami klinicznymi.
Żele i pianki fluorkowe
Preparaty fluorkowe w postaci żeli i pianek powinny być stosowane u dzieci powyżej 6. roku życia. Dla dzieci z uzębieniem mieszanym i stałym zalecana ilość żelu waha się od 4 do 8 ml (49,2-98,4 mgF) (37). Należy pamiętać, że żele fluorkowe zawierają ok. 10 razy więcej fluoru niż pasta do zębów (12,300 ppm – żel; 1,450 ppm – pasta). Żele i pianki mogą mieć odczyn obojętny (1,25% F Fluormex żel, 2,75% F Fluocal żel, żele 0,1% F lub 0,2% F) lub kwaśny (zakwaszenie kwasem fosforowym pH 3-4, np. żel i pianka 1,23% F – 12,300 pp F, żel lub pianka 2% NaF – 0,9% F – 9000 ppmF (tab. 3). Dostępny jest również Fluor Protector żel zawierający 1450 ppmF, wzbogacony w wapń i fosfor oraz xylitol, o odczynie obojętnym, do stosowania zarówno w gabinecie stomatologicznym, jak i w domu.
Tabela 3. Rodzaj związków fluoru i ich stężenie w żelach i piankach oraz zasady ich aplikacji.
ŚrodekSkładSposób i częstość aplikacji
Żel1,23% APF
2% NaF
1,25% Aminofluorki
wcieranie: 4-5 razy/rok co 2 tyg.
Pianka1,23% APF
2% NaF
aplikacja na łyżce: 4-5 razy/rok co 2 tyg.
Przeglądy systematyczne Poulsena i Marinho et al. rekomendują stosowanie żeli i pianek fluorkowych u pacjentów z grupy średniego lub wysokiego ryzyka choroby próchnicowej (13, 37).
Pianka zawierająca zakwaszony fosforan fluoru została wprowadzona w latach 90. w celu zredukowania potencjalnego ryzyka połykania przez dzieci powyżej 6. roku życia nadmiernych ilości fluoru po aplikacji żelu. Pianka posiada takie samo stężenie fluoru (1,23% APF; 12,300 ppm) i pH (3-4) co żel, ale ze względu na płynną konsystencję wymaga jedynie 20% ilości wagowej żelu do pokrycia łuku zębowego. Rekomendowana jest 4-minutowa profesjonalna aplikacja preparatów fluorkowych w postaci żelu czy pianki (37, 38). Należy zwrócić uwagę na użycie odpowiedniej ilości preparatu na łyżce indywidualnej (do 2-4 ml lub około 40% pojemności łyżki), odpowiednią (najlepiej siedzącą) pozycję pacjenta uniemożliwiającą połykanie, zastosowanie ślinociągu i pojemnika dla spływającej śliny. Przez minimum 30 sekund po zabiegu pacjent powinien wypluwać ślinę oraz nie jeść i nie pić przez następne 30-60 min (38).
Systematyczne przeglądy badań, dotyczące stosowania żeli i pianek z fluorem u dzieci w różnych grupach wiekowych nie określiły skuteczności żeli w profilaktyce próchnicy zębów mlecznych (13, 37). Odnotowano natomiast redukcję próchnicy w przypadku uzębienia stałego średnio o 28% (13, 37) (tab. 4). Największą skuteczność stwierdzono w przypadku stosowania APF oraz aminofluorków-Elmex żel (Madlena 39).
Tabela 4. Skuteczność żeli z fluorem u dzieci w okresie uzębienia stałego na podstawie przeglądów badań (13, 37).
Autor Rok publikacjiMateriał Redukcja próchnicy
Truin et al.2007NaF żel (1%)23%
Jiang et al. 2005APF pianka (1,23%)
APF żel (1,23%)
41%
37%
Truin et al.2005NaF żel (1%)18%
van Rijkom et al.2004NaF żel (1%)26%
Marinho et al.200321%
Madléna et al. 2002Elmex żel 28%
Kar-Yung et al. i Yap et al. nie zalecają jednak stosowania żelu APF żelu u pacjentów posiadających wypełnienia z materiałów kompozytowych i szkło-jonomerowych oraz zawierających metalowe elementy, gdyż kwaśny odczyn żelu może wytrawiać i uszkadzać powierzchnie tych wypełnień (40, 41). W takich przypadkach, by zapobiec korozji metali użytych do odbudowy zębów, a także przebarwieniom i innym uszkodzeniom materiałów wypełniających, polecane są środki o odczynie obojętnym (40). Badania laboratoryjne Kula et al. potwierdziły, że żele APF powodują rozległe utraty wypełniacza żywicy materiałów kompozytowych, w odróżnieniu od żeli o odczynie obojętnym zawierających NaF czy zawierających aminofluorki (42).
Badania Jianga H et al. wykazały, iż podczas aplikacji zarówno żelu, jak i pianki fluorkowej APF uwalnia się podobna ilość jonów fluoru (43). Jiang H et al. uzyskał 41% redukcję próchnicy pierwszych zębów trzonowych stałych stosując piankę z fluorem i 37% redukcję próchnicy, aplikując żel. Inne badania Jiang wykazały 24% redukcję próchnicy u dzieci 6-7-letnich w uzębieniu mlecznym przy aplikacji pianki APF co 6 miesięcy (44).
Badania Kukleva dotyczące aplikacji żelu fluorkowego zawierającego NaF 4-krotnie w odstępach tygodniowych na białe plamy próchnicowe wykazały, że leczenie aktywnych plam próchnicowych prowadzi do zmian w wyglądzie powierzchni plam i zmniejszenia się ich wielkości (45). Ferreira rekomenduje u pacjentów z białymi plamami cotygodniowe 1-minutowe nadzorowane wcieranie żelu przy użyciu szczoteczki do zębów (46). Agrawal natomiast zaobserwował, że dwukrotna w ciągu roku aplikacja żelu fluorkowego jest skutecznym środkiem zapobiegawczym w leczeniu stadium początkowego próchnicy (47).
Żele są zalecane do stosowania w domu u pacjentów z xerostomią, w trakcie i po terapii przeciwnowotworowej (48). Kilka dni przed rozpoczęciem radioterapii, pacjent powinien rozpocząć codzienną aplikację żelu. Stosowanie żelu z fluorem 5 minut dziennie jest uważane za skuteczną metodę zapobiegania próchnicy po napromienianiu (49).
Pasty do zębów z wysoką zawartością fluoru
Pacjentom powyżej 16. roku życia, zwłaszcza z grupy wysokiego ryzyka choroby próchnicowej, z xerostomią, po radioterapii, w trakcie i po leczeniu ortodontycznym polecane są pasty z wysoką zawartością fluoru, np. Duraphat 2800 (2800 ppm) i Duraphat 5000 (5000 ppmF) (50, 51). Aktualnie w Polsce dostępna jest pasta Duraphat 5000. Wskazane jest 3-krotne szczotkowanie zębów pastą Duraphat przez okres min. 3-6 miesięcy.
W badaniach Schirmeister et al. odnotowano 21% większy spadek fluorescencji laserowej przy użyciu Diagnodentu po stosowaniu pasty o zawartości 5000 ppmF w porównaniu z pastą 1450 ppmF (52).
Bezpieczeństwo profesjonalnej profilaktyki fluorkowej
Badania oceniające bezpieczeństwo stosowania lakierów i żeli fluorkowych i ich toksyczność skupiają się m.in. na połykaniu związków fluoru w trakcie i po aplikacji. Poziom fluoru w osoczu krwi po zastosowaniu lakieru (3,2-6,3 μmol/mL) jest zbliżony do poziomu fluoru po szczotkowaniu zębów pastą z fluorem (3,63 μmol/mL) lub zażyciu tabletki 1 mgF (4,47 μmol/mL). Najwyższy poziom fluoru w osoczu krwi odnotowano po aplikacji żelu APF (16-76 μmol/mL) (53, 54). Połykanie fluoru jest więc istotnie niższe w przypadku stosowania 5% NaF lakierów fluorkowych niż żelu.
W przeglądzie piśmiennictwa Marinho et al. podaje, że aplikacja 0,50 ml lakieru dla dziecka z uzębieniem stałym dostarcza 3-11 mgF (9), tak więc jest to znacząco poniżej prawdopodobnej toksycznej dawki (PDT), wynoszącej 5 mg/kg masy ciała (53, 54). Prawdopodobne toksyczne dawki F dla dzieci w okresie uzębienia mlecznego przedstawiono w tabeli 5.
Tabela 5. Prawdopodobna toksyczna dawka F dla dzieci.
Wiek dziecka (lata)Przeciętna masa ciała (kg)PDT fluoru (mg)Ilość lakieru (ml)
Duraphat Fluor Protector
31470 ~ 2,6 ~ 60
6 25125~ 4,4 ~ 100
Po zastosowaniu lakieru fluorkowego niezwykle rzadko dochodzi do obrzęku, reakcji alergicznych kontaktowych typu dermatitis (55) lub zapalenia jamy ustnej, a u pacjentów z astmą mogą występować dodatkowo objawy duszności (56). W przypadku pacjentów z nadwrażliwością przewodu pokarmowego mogą pojawić się nudności. Przeciwwskazaniami do stosowania lakierów fluorkowych są astma oskrzelowa, zapalenie jamy ustnej i martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł (56). Połknięcie nadmiernych ilości fluoru zawartego w piance lub żelu skutkuje ostrym podrażnieniem jamy ustnej i przewodu pokarmowego z nudnościami, wymiotami, biegunką i bólami brzucha włącznie. Następujące działania niepożądane są możliwe u osób nadwrażliwych na związki fluoru: wyprysk, atopowe zapalenie skóry, pokrzywka, bóle głowy i osłabienie (56).
Fluor może być przyczyną ostrego lub przewlekłego zatrucia. Ostre zatrucia zdarzają się bardzo rzadko i powodują bóle brzucha, nudności, wzmożone wydzielanie śliny, wymioty, bóle głowy, pocenie się i osłabienie, a nawet skurcze i drgawki kończyn, niewydolność układu sercowo-naczyniowego, arytmię, spadek ciśnienia, hypokalcemię i hyperkaliemię (2, 12, 56). Dlatego niezwykle ważne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących dawek stosowanych środków zawierających wysokie stężenie fluoru, właściwa technika ich aplikacji oraz unikanie w czasie okołozabiegowym stosowania innych środków fluorkowych. Wskazane jest także spożycie przez pacjenta przed zabiegiem produktów zawierających wapń, np. mleka, sera lub jogurtu.
PODSUMOWANIE
Profesjonalne metody stosowania środków zawierających wysokie stężenia fluoru są skuteczne zarówno w zapobieganiu, jak i w leczeniu wczesnych zmian próchnicowych szkliwa. Z uwagi na okresową aplikację związków fluoru pacjent jest obciążony mniejszym ryzykiem wystąpienia fluorozy, do której może dojść w przypadku regularnego, długoczasowego połykania dużych ilości fluoru pochodzącego z różnych dostępnych źródeł w okresie rozwoju uzębienia. Przestrzeganie zaleceń i prawidłowa aplikacja środków z wysokim stężeniem fluoru w gabinecie stomatologicznym jest obciążona mniejszym ryzykiem zatruć ostrych w porównaniu z ich samodzielnym stosowaniem przez pacjenta w okresie rozwojowym.
Piśmiennictwo
1. Kaczmarek U: Mechanizmy kariostatyczne fluoru. Czas Stomatol 2005; 6: 404-413. 2. Ten Cate JM, Larsen MJ, Pearce EIF, Fejerskov O: Chemical interactions between the tooth and oral fluids. [In:] Dental caries. The disease and its clinical management. Ed.: Fejerskov O, Kidd EAM. Blackwell Munksgaard 2003; 49-70. 3. Ogaard B: CaF2 formation: cariostatic properties and factors of enhacing the effect. Caries Res 2001; 35, S1: 40-44. 4. Dąbrowska E, Balunowska M, Letko R: Zagrożenia wynikające z nadmiernej podaży fluoru. Nowa Stomatologia 2001; 4: 22-27. 5. Trykowski J: Optymalna fluorowa profilaktyka próchnicy zębów w Polsce. Czas Stomat 2005; 8, 6: 436-449. 6. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. European Archives of Paediatric Dentistry 2009; 10, 3: 129-135. 7. Guidelines on Fluoride Therapy: American Academy of Pediatric Dentistry 2008; 153-156. 8. American Dental Association. Professionally applied topical fluoride evidence-based clinical recommendations. J Am Dent Dent Assoc 2006; 137: 1151-1159. 9. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A: Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2002b. 10. Marinho VC: Evidence-based effectiveness of topical fluorides. Adv Dent Res 2008; 20, 1: 3-7. 11. Young DA, Kutsch VK, Whitehouse J: A clinician’s guide to CAMBRA: a simple approach. Compend Contin Educ Dent 2009; 30, 2: 92-98. 12. Fluoride Varnish: an Evidence-Based Approach Research Brief Association of State and Territorial Dental Directors Fluorides Committee September 2007. 13. Poulsen S: Fluoride-containing gels, mouth rinses and varnishes: An update of evidence of efficacy. European Archives of Paediatric Dentistry 2009; 10, 3: 157-161. 14. Bravo M, Montero JJ, Bravo JJ et al.: Sealant and fluoride varnish in caries: a randomized trial. J Dent Res 2005; 84: 1138-1143. 15. Azarpazhooh A, Main PA: Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. J Can Dent Assoc 2008; 74, 1: 73-79. 16. Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H et al.: Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta Odont Scand 2004; 62, 3: 170-176. 17. Rozier RG: Effectiveness of methods used by dental professionals for the primary prevention of dental caries. J Dent Educ 2001; 65,10: 1063-1072. 18. Petersson LG, Arthursson L, Östberg C et al.: Caries-inhibiting effects of different modes of Duraphat varnish reapplications: a 3-year radiographic study. Caries Res 1991; 24: 70-73. 19. Skold L, Sundquist B, Eriksson B, Edeland C: Four-year study of caries inhibition of intensive Duraphat application in 11-15-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 8-12. 20. Autio-Gold JT, Courts F: Assessing the effect of fluoride varnish on early enamel carious lesions in the primary dentition. J Am Dent Assoc 2001; 132, 9: 1247-1253; quiz 1317-1318. 21. Ferreira JM, Aragão AK, Rosa AD et al.: Therapeutic effect of two fluoride varnishes on white spot lesions: a randomized clinical trial. Braz Oral Res 2009; 23, 4: 446-451. 22. Farhadian N, Miresmaeili A, Eslami B, Mehrabi S: Effect of fluoride varnish on enamel demineralization around brackets: an in vivo study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133, 4: 95-98. 23. Vivaldi-Rodrigues G, Demito CF, Bowman SJ, Ramos AL: The effectiveness of a fluoride varnish in preventing the development of white spot lesions. World J Orthod 2006; 7, 2: 138-144. 24. Gontijo L, de Almeida Cruz R, Brandao PR: Dental enamel around fixed orthodontic appliances after fluoride varnish application. Braz Dent J 2007; 18, 1: 49-53. 25. Ögaard et al: Microradiography and confocal laser scanning microscopy applied to enamel lesions formed in vivo with and without fluoride varnish treatment. Eur J Oral Sci 1996; 104: 378-383. 26. Willmot DR: White lesions after orthodontic treatment does low fluoride make a difference? Journal of Orthodont 2004; 31: 235-242. 27. Molberg Skold U, Petersson LG, Lith A et al.: Effect of School-based Fluoride Varnish Programmes on Approximal Caries in Adolescents from Different Caries Risk Areas 2005; 39(4): 273-279. 28. Petersson LG, Twetman S, Pakhomov GN: The efficiency of semi-annual silane fluoride varnish applications: a two-year clinical study in pre-school children. J Public Health Dent 1998; 58, 1: 57-60. 29. Axelsson P, Paulander J, Nordkvist K, Karlsson R: Effect of fluoride containing dentifrice, mouthrinsing, and varnish on approximal dental caries in a 3-year clinical trial. Community Dent Oral Epidemiol 1987; 15: 177-180. 30. Petersson L, Magnusson K, Andersson H: Effect of quarterly treatmentswith a chlorhexidine and a fluoridevarnish on approximal caries in caries-susceptible teenagers: a 3-year clinical study. Caries Res 2000; 34: 140-143. 31. Zimmer S, Bizhang M, Seemann R et al.: The effect of a preventive program, including the application of low-concentration fluoride varnish, on caries control in high-risk children. Clin Oral Invest 2001; 5: 40-44. 32. Burwel AK, Likowski LJ, Greenspan DC: Calcium sodium phosphosilicate (Novamin®) remineralization potential. Adv Dent Res 2010; 21: 35-39. 33. Ritter AV, Dias WL, Miguez P et al.: Evaluation of a new fluoride varnish for cervical dentin hypersensitivity. IADR 2004; Abstract#1833. 34. Stone AH, Burwell AK: Fluoride, calcium, and phosphorus release from novel NovaMin®-containing fluoride varnish. AADR 2008; Abstract #1121. 35. Schemehorn BR, Wood GD, McHale W, Winston AE: Comparison of fluoride uptake into tooth enamel from two fluoride varnishes containing different calcium phosphate sources. J Clin Dent 2011; 22: 51-54. 36. Castillo JL, Milgrom P, Harasch E et al.: Evaluation of fluoride release from commercially available fluoride varnishes. J Am Dent Assoc 2001; 132(10): 1389-1392. 37. Marinho V, Higgins J, Logan S, Sheiham A: Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane Database of Systematic Reviews DOI: 10.1002/14651858.CDO002280. 2002a. 38. Adair SM: Evidence-based use of fluoride in contemporary pediatric dental practice. Pediatr Dent 2006; 28, 2: 133-142. 39. Madléna M, Nagy G, Gábris K et al.: Effect of amine fluoride toothpaste and gel in high risk groups of Hungarian adolescents: Results of a longitudinal study. Caries Res 2002; 36: 142-148. 40. Kar-Yung Yiu C, King NM: An overview of dental caries-preventive approaches for children. Hong Kong Dent J 2011; 8: 29-39. 41. Yap A, Mok B: Effects of professionally applied topical fluorides on surface hardness of composite-based restoratives. Operative Dentistry 2002; 27, 6: 576-581. 42. Kula K, McKinney JE, Kula TJ: Effects of daily topical fluoride gels on resin composite degradation and wear. Dental Materials 1997; 13(5): 305-311. 43. Jiang H, Tai BJ, Du MQ, Peng B: Effect of professional application of APF foam on caries reduction in permanent first molars in 6-7-year old children: 24-month clinical trial. J Dent 2005; 33: 469-473. 44. Jiang H, Bian Z, Tai BJ et al.: The effect of a bi-annual professional application of APF foam on dental caries increment in primary teeth: 24-month clinical trial. J Dent Res 2005; 84(3): 265-268. 45. Kukleva MP: Changes in the appearance and form of the spots of macula cariosa alba in treatment with fluoride gel. Folia Med (Plovdiv) 2002; 44(1-2): 64-69. 46. Ferreira MA, Latorre Mdo R, Rodrigues CS, Lima KC: Effect of regular fluoride gel application on incipient carious lesions. Oral Health Prev Dent 2005; 3(3): 141-149. 47. Agrawal N, Pushpanjali K: Feasibility of including APF gel application in a school oral health promotion program as a caries-preventive agent: a community intervention trial. J Oral Sci 2011; 53(2): 185-191. 48. Epstein JB, van der Meij EH, Lunn R, Stevenson-Moore P: Effects of compliance with fluoride gel application on caries and caries risk in patients after radiation therapy for head and neck cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82(3): 268-275. 49. Rolim AEH, da Costa LJ, Ramalho LMP: Impact of radiotherapy on the orofacial region and management of related conditions. Radiol Bras 2011; 44(6): 388-395. 50. Biesbrock AR, Gerlach RW, Bollmer BW et al.: Relative anti-caries efficacy of 1100, 1700, 2200, and 2800 ppm fluoride ion in a sodium fluoride dentifrice over 1 year. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 382-389. 51. Karlinsey RL, Mackey AC, Walker ER: Remineralization potential of 5,000 ppm fluoride dentifrices evaluated in a pH cycling model. Journal of Dentistry and Oral Hygiene 2010; 2(1): 1-6. 52. Schirmeister JF et al.: Effect of dentifrice containing 5000 ppm fluoride on non-cavitated fissure carious lesions in vivo after 2 weeks. American Journal of Dentistry 2007; 20(4): 212-216. 53. Ekstrand J, Koch G, Petersson L: Plasma fluoride concentration and urinary fluoride excretion in children following application of the fluoride-containing varnish Duraphat. Caries Res 1980; 14: 185-189. 54. Ekstrand J, Koch G, Lindgren LE, Petersson LG: Pharmacokinetics of fluoride gels in children and adults. Caries Res 1981; 15: 213-220. 55. Isaksson M, Bruze M, Björkner B, Niklasson B: Contact allergy to Duraphat. Scand J Dent Res 1993; 101: 49-51. 56. Ismail AJ: Fluoride supplements: current effectiveness, side effects and recommen- dations. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22, 3: 164-172.
otrzymano: 2012-06-18
zaakceptowano do druku: 2012-07-10

Adres do korespondencji:
*Anna Turska-Szybka
Zakład Stomatologii Dziecięcej IS WUM
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: +48 (22) 502 20 31
e-mail: pedodoncja@wum.edu.pl

Nowa Stomatologia 3/2012
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia