Farmakoekonomika a leki innowacyjne: teoria i praktyka

Farmakoekonomika powstała jako dyscyplina naukowa wyodrębniona z ekonomiki zdrowia. Według definicji farmakoekonomika jest oceną ekonomiczną produktów farmaceutycznych, czyli leków [1-3]. Oceną ekonomiczną nazywamy analizę porównawczą dwóch lub więcej alternatyw pod względem ich kosztów i konsekwencji. Dzięki temu, że w analizie farmakoekonomicznej uwzględnione są zarówno koszty, jak i konsekwencje określonego działania, można określić koszt uzyskania danego wyniku.

Na razie można powiedzieć, że farmakoekonomika spowodowała „cichą” rewolucję raczej w myśleniu, a nie w praktyce medycznej. Postrzeganie jej przez klinicystów jako „intruza” jest poniekąd zrozumiałe ze względu na filozoficzną i metodologiczną „obcość” ekonomii w medycynie. „Myślenie ekonomiczne” w medycynie jest jednak nieuniknione i zamiast się od niego ze wstrętem odżegnywać, należy raczej widzieć korzyści wynikające z takiego myślenia. Farmakoekonomika dostarcza bowiem racjonalnych argumentów przy podejmowaniu decyzji o cenie i refundacji leków, a te decyzje są integralnie związane z polityką zdrowotną. Musi być jednak spełniony podstawowy warunek: dla osób podejmujących decyzje istotne powinno być nie ograniczanie wydatków, ale zwiększenie "wartości” wydawanych na farmakoterapię pieniędzy. Ocena ekonomiczna stanowi bowiem jedyną dostępną metodę oszacowania "dodatkowej wartości dla społeczeństwa”, jaką w porównaniu do stosowanej dotychczas alternatywy stanowi nowa interwencja medyczna (np. lek) [4,5]. Umożliwia ona również określenie maksymalnej kwoty, jaką społeczeństwo gotowe jest zapłacić za wprowadzenie nowego leku w miejsce dotychczas stosowanej alternatywy.

Z powyższych rozważań wynika więc, że ocena farmakoekonomiczna jest szczególnie przydatna w przypadku leków innowacyjnych, ponieważ:

1. daje szansę zidentyfikowania „prawdziwych” innowacji,

2. daje możliwość krytycznego ustosunkowania się do pewnych utrwalonych mitów, jak np. ”leki innowacyjne są drogie.”

Innowacja według encyklopedycznej definicji to wprowadzenie czegoś nowego [6]. Do grupy leków innowacyjnych powinno się więc zaliczać te leki, które wprowadzają „coś nowego”. A co to znaczy „coś nowego”? Co wyznacza granicę pomiędzy tym, co jest innowacją, a tym, co nią nie jest?

Nie da się na te pytania odpowiedzieć w taki sposób, aby nie prowokować dalszej dyskusji. Bowiem kryteria, na podstawie których zalicza się dany lek do grupy innowacyjnych, nie są „wystandaryzowane” . Umownie można je podzielić na:

1) obiektywne: budowa chemiczna leku, jego mechanizm działania,

2) subiektywne: efekt działania leku (wpływ leku na śmiertelność i chorobowość oraz na jakość życia).

Z punktu widzenia odbiorców leków innowacyjnych te ostatnie mają decydujące znaczenie, ale są na pewno trudniejsze do spełnienia.

W latach 50. i 60. XX w. lekami innowacyjnymi były nowe antybiotyki, hydrokortyzon i inne kortykosteroidy, diuretyki tiazydowe, beta-adrenolityki, nowe klasy leków przeciwlękowych i przeciwdepresyjnych, pierwsze leki hormonalne do kontroli urodzin. Po przejściowym okresie zahamowania inwazja leków innowacyjnych ruszyła ponownie w 1978 r. i praktycznie każdy rok przynosił co najmniej jedną innowację (tab. 1). Coraz trudniejsze stawało się jednak rozróżnienie pomiędzy „prawdziwą” innowacją a pseudo-innowacją. Na przykład w Niemczech w 1998 r. wśród 35 nowych substancji tylko 12 (34%) uznano za innowację, 9 (26%) za przynoszące poprawę dotychczasowych metod leczenia, a 14 (40%) za leki „me-too”. W Holandii w 1999 r. wśród 18 nowych substancji tylko 1 była prawdziwą innowacją.

Jest oczywiste, że w odróżnieniu od pseudo-innowacji prawdziwe leki innowacyjne w chwili wprowadzenia na rynek muszą nie tylko stanowić „nowość” według kryteriów budowy i mechanizmu działania, ale przede wszystkim muszą przynosić postęp w leczeniu.

W celu zidentyfikowania „prawdziwej” innowacji niezbędne jest zdefiniowanie efektu działania leku oraz jego zmierzenie - i to nie w wartościach bezwzględnych, ale w wartościach względnych, czyli w odniesieniu do stosowanego dotąd sposobu postępowania. Takie właśnie podejście do oceny wyników metody terapeutycznej prezentuje analiza farmakoekonomiczna, w której:

1) identyfikowany i mierzony wynik powinien być tzw. wynikiem końcowym, mającym znaczenie kliniczne (zmniejszenie śmiertelności, chorobowości, poprawa jakości życia),

2) alternatywą do porównania jest sposób postępowania stosowany w praktyce, a nie placebo lub terapia nie mająca w badanych warunkach znaczenia praktycznego.

Praktyczny problem stanowi określenie granicy, powyżej której dana korzyść terapeutyczna jest „znacząca” klinicznie. Próbę rozwiązania tego problemu, choć na pewno niedoskonałą, jest francuski system ustalania cen leków i refundacji, który zawiera pewne zdefiniowane kryteria, pozwalające na rozróżnienie „małej” i „dużej” innowacji. W systemie tym Transparency Commission ocenia najpierw wartość terapeutyczną leku, kalkulowaną jako SMR (Service Medical Rendu) i w ten sposób stwierdza, czy nowy lek może być uznany za innowację [7]. W ocenie SMR bierze się pod uwagę następujące parametry:

1) bezpieczeństwo,

2) skuteczność i działania niepożądane,

3) istniejące alternatywy terapeutyczne i znaczenie danego produktu w ogólnej strategii leczenia,

4) ciężkość choroby, w której dany produkt jest wskazany, czy jest przewlekła i czy można jej zapobiegać,

5) znaczenie dla zdrowia publicznego.

SMR wyrażany jest w 3-punktowej skali, w której 1 punkt przyznawany jest produktom o dużym znaczeniu terapeutycznym i dla bardzo ciężkich schorzeń, a 3 punkty – produktom o niewystarczającej wartości terapeutycznej, zarówno w bardzo, jak i umiarkowanie ciężkich chorobach.

Oprócz SMR, Transparency Commission ocenia również ASMR (Amelioration du Service Medical Rendu) [7]. Punktacja ASMR uwzględnia przede wszystkim poprawę terapeutyczną w porównaniu do innych sposobów leczenia i określana jest za pomocą 6-punktowej skali:

1. Duża poprawa terapeutyczna.

2. Znacząca poprawa w zakresie skuteczności i/lub zmniejszenia objawów niepożądanych.

3. Umiarkowana poprawa w zakresie skuteczności i/lub zmniejszenia objawów niepożądanych.

4. Niewielka poprawa w zakresie skuteczności i/lub zmniejszenia objawów niepożądanych.

5. Brak poprawy terapeutycznej, ale lek może być refundowany.

6. Refundacja niewskazana.

Bardzo rzadko nowy produkt uzyskuje najwyższą punktację ASMR, wynoszącą 1. Większość nowych produktów oceniana jest na 3 lub 4.

Leki innowacyjne postrzegane są zazwyczaj jako leki „drogie”. Wynika to przede wszystkim z tego, że tradycyjnie o tym czy lek zaliczany jest do grupy drogich rozstrzyga jego cena. Producenci najczęściej uzasadniają wysoką cenę leków innowacyjnych ogromnymi nakładami finansowymi poniesionymi w czasie prac badawczych nad nowym lekiem i w czasie badań klinicznych przed wprowadzeniem leku na rynek (tab. 2). Są to argumenty słuszne (wysiłek podejmowany przez producentów leków innowacyjnych jest niezbędny dla postępu i rozwoju medycyny), ale dość odległe dla tych, którzy dany lek stosują, przepisują lub podejmują decyzję o jego refundacji. Bardziej przekonującym argumentem jest uzasadnienie ceny danego leku poprzez wykazanie, ile kosztuje generowany przez niego wynik. W wielu przypadkach okazuje się wtedy, że mimo swojej „wysokiej” ceny leki innowacyjne są opłacalne lub nawet powodują oszczędności.

Niewiele jest rzetelnie przeprowadzonych analiz, w których oceniono prawdziwe efekty i koszty innowacji (tab. 3). Analizy te odnoszą się oczywiście do specyficznych warunków ekonomicznych danego kraju lub regionu i nie można ich uogólniać, ale pozwalają zapoznać się z metodyką, zmuszają do refleksji i każą zachować ostrożność w formułowaniu jednoznacznych sądów.

Ocena czy coś jest drogie, czy nie, może być dokonana tylko po ustaleniu punktu odniesienia. Może on być stały, gdy bez względu na budżet wyznaczamy „gotowość do płacenia” (za lek lub za wynik), albo zmienny, gdy „gotowość do płacenia” (za lek lub za wynik) zależy od budżetu zmieniającego się w czasie lub osobniczo. Zawsze granice opłacalności wyznaczane są arbitralnie.

O społecznej gotowości do płacenia za uzyskanie dodatkowej jednostki wyniku (np. roku życia, QALY) można wnioskować na podstawie wcześniejszych decyzji o akceptacji lub odrzuceniu programów zdrowotnych, podjętych jeszcze przed okresem stosowania oceny ekonomicznej, i określić ją, używając wskaźnika efektywności kosztów tych programów zdrowotnych, za które społeczeństwo rutynowo płaci [8-11]. Posługując się tą metodą, granicę opłacalności leczenia w krajach wysoko rozwiniętych wyznaczono na poziomie 50 000 USD/zyskany rok życia [12]. Oryginalne pochodzenie tej granicy związane jest z kosztem terapii nerkozastępczej [13]. Uchwalenie przez amerykański Kongres prawa, zgodnie z którym koszty dializoterapii miałyby być pokrywane przez Medicare, zainspirowało badaczy do stworzenia pewnego systemu normatywnego dla porównań wyników analiz efektywności kosztów: społeczeństwo powinno refundować programy zdrowotne mające podobny do dializoterapii lub niższy współczynnik efektywności kosztów. Posługując się takim sposobem wyznaczania granicy opłacalności leczenia, można byłoby przyjąć, że w Polsce wynosi ona około 60 000 PLN/rok życia [5, 14].

Innym proponowanym podejściem do kalkulowania granicznej wartości społecznej zdolności do płacenia za rok życia lub QALY jest odniesienie się do produktu krajowego brutto per capita. Międzynarodowe doświadczenia na temat akceptowanych wartości współczynników efektywności kosztów sugerują, że określona w ten sposób wartość graniczna powinna wynosić średnio – 1,5 x PKB/1 mieszkańca (zakres: 0,7 - 2,3 x PKB/1 mieszkańca) [12]. W 2001 r. PKB/mieszkańca wynosił w Polsce 17 725 PLN [15]. Stosując przedstawioną powyżej regułę można byłoby wyznaczyć graniczną wartość społecznej zdolności do płacenia za rok życia lub QALY na poziomie 27 000 PLN (12 407 PLN – 40 800 PLN) [5].

Ocena farmakoekonomiczna ma więc największe znaczenie przy podejmowaniu decyzji o refundacji danego leku innowacyjnego, uzasadnia bowiem „społeczne nagradzanie dodatkowej wartości”. W idealnym świecie ocena ekonomiczna powinna być przeprowadzona dla każdego wskazania danego leku, a poziom refundacji ustalony odpowiednio do "wytworzonej wartości”. Realizując takie założenie, należałoby na przykład ustalić poziom refundacji danego leku przy ustalonej cenie tak, aby koszt uzyskania dodatkowej jednostki wyniku (np. QALY) był taki sam dla wszystkich leków. W ten sposób wytwórcy bardziej "wartościowych” produktów otrzymywaliby z budżetu ochrony zdrowia wyższe "wynagrodzenie” za swoje innowacje. Oczywiście analizy ekonomiczne i ustalane na podstawie ich wyników poziomy refundacji leków musiałyby być okresowo weryfikowane.

Zaproponowany sposób ustalania poziomu refundacji jest oczywiście trudny do zastosowania w praktyce. Ma on jednak niewątpliwe zalety: nagradza rzeczywistą innowację i motywuje wytwórców leków do przeprowadzania badań w celu odkrycia nowych leków, które wytwarzałyby jak najwyższą wartość. Zmusza również do ciągłej weryfikacji podjętych decyzji, co zmniejsza ryzyko popełnienia błędu.

Na koniec należy podkreślić, że ocena farmakoekonomiczna nie powinna być postrzegana jako dodatkowa przeszkoda w uzyskaniu refundacji leków innowacyjnych. Nie hamuje ona bowiem postępu w medycynie, dokonywanego dzięki innowacjom, lecz stanowi metodę pomiaru potencjału innowacyjnego i sprawiedliwego nagradzania innowacji sprawdzonej w praktyce.