© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2006, s. 32-36
*Małgorzata Kołodziejczak
Opieka nad pacjentem ze stomią
Care for stomal patients
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital Urazowy na Solcu w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr. n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii dr. n. med Małgorzata Kołodziejczak
Summary
Paper discusses the significance of care for stomal patients with relation to their quality of life. Introduction describes types of stoma, indications and early as well as late complications. The second part is related to quality of life of stomal patients and possibility of its improvement through proper collective care. The individual steps of that care are described: preparation to surgery, intra-operational management, early and late post-operative period and home care. The important components of this care are specified, like attending surgeon, psychologist, patient´s family and family doctor. Especially the role and scope of activity of stomal nurse is extensively discussed.
Wstęp
Słowo stomia pochodzi z języka greckiego i oznacza otwór. Stomia w medycynie oznacza celowo wykonane połączenie światła narządu z powierzchnią ciała. Operacja wyłonienia stomii jelitowej, czyli odbytu brzusznego (nie sztucznego, gdyż jelito jest naturalnym narządem człowieka), jest często zabiegiem ratującym życie pacjenta.
Wskazaniem do wytworzenia odbytu brzusznego są przede wszystkim nowotwory jelita grubego (operowane radykalnie lub paliatywnie), choroby zapalne jelita grubego, takie jak choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, powikłana choroba uchyłkowa, polipowatość rodzinna, martwica jelita, urazy odbytnicy i jelita grubego, wysokie przetoki odbytniczo-pochwowe, przetoki odbytnicze, nawrotowe wysokie przetoki odbytu, zmiany popromienne w odbytnicy (u kobiet po radioterapii z powodu nowotworów narządu rodnego, u mężczyzn z powodu nowotworu prostaty) oraz wady wrodzone odbytu. Mniej częstym wskazaniem jest niewydolność zwieraczy odbytu o etiologii neurogennej lub pourazowej skutkująca nietrzymaniem stolca. Stomia jest w tych przypadkach traktowana jako rozwiązanie ostateczne. Pojedyncze doniesienia wykazują znaczną poprawę jakości życia pacjenta z wykonaną stomią w tych przypadkach (1). Sporadycznie stomia jest też wykonywana w przypadkach kłykcin olbrzymich odbytu (guza Buschke-Loewensteina). W Polsce, pomimo wprowadzenia do techniki chirurgicznej staplerów, liczba wykonywanych stomii nadal jest wysoka. Wiąże się to z faktem, że nadal najczęstszym wskazaniem do wykonania stomii jest nowotwór jelita grubego, który znajduje się na liście zachorowalności na nowotwory w Polsce na drugim miejscu (u kobiet po nowotworze piersi, u mężczyzn po nowotworze płuc). Również w krajach Europy Zachodniej problem pacjentów ze stomią nie jest rzadkością, np. w Niemczech liczba pacjentów ze stomią (ileostomią bądź kolostomią) wynosi około 17 tys. (2). W Anglii liczba wykonywanych kolostomii wynosi ok. 100 tys./rok, ileostomii 10 tys./rok, zaś urostomii od 2 tys. do 3 tys. rocznie. W USA liczba wykonywanych kolostomii wynosi 100 tys. rocznie, w Chinach jest to podobna liczba (3). W zależności od poziomu wyłonienia jelita można mieć do czynienia z kolostomią (stomią wyłonioną na jelicie grubym) lub ileostomią (stomią wyłonioną na jelicie cienkim). Stomia wyłoniona na jelicie grubym to najczęściej sigmoideostomia (odbyt brzuszny wyłoniony na poziomie esicy) lub transwersostomia (odbyt brzuszny wyłoniony na poziomie poprzecznicy).
Innym kryterium podziału stomii jest kryterium czasowe dzielące stomie na czasowe, kiedy istnieje możliwość przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego lub definitywne, tj. takie, które pacjent ma do końca życia. Można również podzielić stomie na dwulufowe (tzw. pętlowe) i jednolufowe (końcowe)(4).Wytworzenie stomii jest krytycznym wydarzeniem życiowym dla chorego. Już prawidłowo wytworzony i pielęgnowany odbyt brzuszny może wywołać depresję i spadek aktywności życiowej u pacjenta. Niestety, powikłania po operacjach z wytworzeniem stomii są częste. Powikłania te decydują o tym, czy życie pacjenta ze stomią jest związane z kalectwem, czy też nie różni się zasadniczo od życia tego pacjenta sprzed wykonanej operacji. Powikłania stomii mogą wynikać zarówno z powodu nieprawidłowo wykonanego zabiegu, jak i niewłaściwej pielęgnacji odbytu. Powikłania chirurgiczne wczesne to: zmiany zapalne skóry wokół stomii, obrzęk, krwawienie błony śluzowej, wpadnięcie stomii do jamy brzusznej, martwica nadpowięziowa i podpowięziowa wyłonionego jelita, złe gojenie rany wokół stomii. Szczególnie to ostatnie powikłanie wymaga kompleksowego zaangażowania i cierpliwości całego zespołu terapeutyczno-pielęgniarskiego (5). Do powikłań późnych zalicza się: wypadanie stomii, przepuklinę okołostomijną oraz zwężenie odbytu brzusznego.
Poza powikłaniami miejscowymi może dojść do powikłań ogólnoustrojowych, takich jak psychologiczne, seksualne oraz metaboliczne.
Te właśnie powikłania decydują o tzw. jakości życia pacjenta. Zainteresowanie problematyką jakości życia w medycynie datuje się od połowy lat dziewięćdziesiątych. Jakość życia pacjentów ze stomią badana była różnymi testami, m.in. testem FACT-C (Functional Assesment of Cancer Therapy-Colorectal). Test składa się z 36 pytań oceniających stan emocjonalny, stan fizyczny, życie rodzinne, towarzyskie, funkcjonowanie w życiu codziennym oraz dolegliwości pacjenta. Test ten stosowany jest również w polskich pracach badawczych, m.in. Witaszka i Wrońska (6) oceniły za pomocą tego testu jakość życia chorych po leczeniu operacyjnym raka jelita grubego z wytworzeniem odbytu brzusznego. W wyniku tych badań okazało się, że najlepiej ocenianym wymiarem jakości życia jest stan fizyczny, zaś najważniejsze znaczenie dla niskiej oceny jakości chorych ze stomią spowodowaną rakiem jelita grubego ma skrępowanie z powodu posiadania odbytu brzusznego, niezadowolenie z życia seksualnego, brak wsparcia przyjaciół, niezadowolenie z wyglądu własnego ciała oraz obawy o stan zdrowia związane z perspektywą śmierci. Z badań tych wynika, że niższą jakością życia charakteryzują się kobiety, pacjenci powyżej 60-tego roku życia, mieszkający na wsi i w małych miastach, z niższym wykształceniem, bierni zawodowo. Te same autorki w innym doniesieniu dotyczącym samoopieki pacjentów ze stomią wykazały, że wyższy wskaźnik samoopieki prezentują pacjenci poniżej 50-tego roku życia, lepiej wykształceni, mieszkający w dużych miastach i uczestniczący w spotkaniach towarzystw stomijnych (7). W Przyszpitalnej Poradni Proktologicznej Szpitala na Solcu w Warszawie przeprowadzono ankietę wśród pacjentów posiadających stomię (8). Ankieta składała się z 65 pytań zawartych w 5 blokach tematycznych dotyczących danych społeczno-demograficznych, oceny przez chorego stanu zdrowia w porównaniu do stanu sprzed operacji, stanu emocjonalnego, życia rodzinnego oraz zawodowego.
Przeprowadzona ankieta wykazała, że 70% badanych oceniało swoją kondycję zdrowotną jako średnią lub złą, ale jednocześnie 70% badanych uważało, że jest ona lepsza, niż przed zabiegiem wytworzenia stomii. W badanej grupie 62% pacjentów miało problemy z akceptacją faktu posiadania stomii, a tylko 7% badanych uważało stomię za jedyne sensowne „zło konieczne”. Ankietowani pacjenci w większości (69%) uważali, że rodzina akceptuje ich stan zdrowia. Wytworzona stomia miała też wpływ na życie seksualne pacjentów, gdyż aż 65% chorych zaprzestało po operacji życia seksualnego. Znamienne jest, że 80% ankietowanych chorych była bierna zawodowo, pracowało jedynie 20% pacjentów i wszyscy oni zmuszeni byli do zawieszenia aktywności zawodowej na okres od 3 do 6 miesięcy po operacji (8).
Na jakość życia pacjenta ze stomią oprócz choroby podstawowej, z powodu której pacjent był operowany, wpływ ma przede wszystkim fachowa zespołowa opieka medyczna. Polski Klub Koloproktologii rekomenduje Model Opieki nad Pacjentem ze Stomią, zaś Międzynarodowe Towarzystwo Stomijne wydało Kartę Praw Osoby ze Stomią, w której określono prawa pacjenta do opieki specjalistycznej przed operacją, po operacji, a także po opuszczeniu szpitala.
Opieka nad pacjentem ze stomią
Opieka nad pacjentem ze stomią obejmuje następujące etapy: okres przedoperacyjny, śródoperacyjny oraz okres pooperacyjny. Ten ostatni okres obejmuje pobyt pacjenta w szpitalu, oraz okres po wypisaniu pacjenta do domu. Poniżej omówione zostaną kolejne etapy tej opieki.
Okres przedoperacyjny
Jest to okres, w którym przygotowujemy pacjenta do zabiegu zarówno fizycznie, jak i psychicznie. Przygotowanie takie jest możliwe tylko w przypadku operacji planowych. W przypadku operacji ze wskazań ostrych, często wykonywanych w nocy, na dyżurze, z powodu np. niedrożności czy perforacji jelita grubego, chirurg nie ma możliwości przygotować psychicznie pacjenta do stomii. Jednak, jeżeli lekarz spodziewa się sytuacji śródoperacyjnej, która zmusi go do wytworzenia odbytu brzusznego, zawsze powinien przeprowadzić z pacjentem rozmowę przed zabiegiem o stomii. Przygotowanie emocjonalne pacjenta do operacji ma decydujący wpływ na jego późniejszą akceptację odbytu brzusznego. Pacjent musi wiedzieć o możliwości wyprowadzenia odbytu brzusznego i wyrazić na to pisemną zgodę. Rozmowa powinna być przeprowadzona w sposób dla pacjenta zrozumiały. Chirurg powinien wyjaśnić wszelkie wątpliwości dotyczące choroby i związanej z nią stomii. Obecnie wzrasta oczekiwanie chorych na pełną informację o swojej chorobie i rozpoznaniu. Sposób przeprowadzenia rozmowy może być różny, należy go indywidualizować w zależności od osobowości pacjenta. Najważniejszym elementem jest nawiązanie kontaktu emocjonalnego z pacjentem. Jest to istotne, gdyż tylko wtedy, kiedy pacjent zaufa lekarzowi, czuje się bezpiecznie (9). W niektórych przypadkach nie wystarcza sama rozmowa lekarza z pacjentem. Czasem trzeba poprosić o współpracę rodzinę, czy też skorzystać z pomocy psychologa. Pozytywną rolę w akceptacji przez pacjenta nowej sytuacji życiowej mogą spełnić wolontariusze stomijni, gdyż są to byli pacjenci, którzy tak jak nikt potrafią wczuć się w sytuację chorego człowieka oczekującego na operację.
Przygotowanie fizyczne polega na oczyszczeniu jelita przed zabiegiem. W większości przypadków jest to płukanie przepływowe połączone z lewatywami i wlewkami. Są to zabiegi uciążliwe dla pacjenta, dużo lepiej znosi je pacjent znając istotę i cel tych przygotowań.
Ważne jest też, aby pacjent miał w tym czasie dostęp do łazienki szpitalnej oraz zachowaną intymność. W trakcie przygotowania pacjenci powinni pić dużo płynów, zaś pacjenci w starszym wieku wymagają uzupełnienia płynów i elektrolitów parenteralnie. Niektórzy chorzy znoszą źle czyszczenie jelita, dlatego ważne jest monitorowanie w tym okresie parametrów hemodynamicznych.
Istotną sprawą jest wyznaczenie miejsca na brzuchu, gdzie ma być wyłoniona stomia. Może to wykonać chirurg, może też to zrobić pielęgniarka stomijna w porozumieniu z lekarzem (10). Przy wyznaczaniu lokalizacji stomii należy przestrzegać kilku zasad: miejsce stomii powinno być widoczne dla chorego (nie w fałdach skórnych), w obrębie zdrowej skóry, oddalone kilka centymetrów od rany głównej. Miejsce przyszłej stomii oznaczamy w trzech pozycjach: stojącej, siedzącej i leżącej. Należy wziąć pod uwagę dodatkowe choroby pacjenta, takie jak np. osłabienie wzroku, ograniczona ruchomość kończyn czy też otyłość. Wyznaczanie stomii powinno się odbywać w warunkach sali opatrunkowej, z zachowaniem intymności, bez pośpiechu. Jest to niezwykle ważna czynność, często decydująca o prawidłowości przeprowadzonej operacji i o przyszłym komforcie życia pacjenta. W wielu oddziałach pielęgniarka stomijna zapoznaje pacjenta z rodzajem sprzętu stomijnego jeszcze przed zabiegiem. W Pododdziale Proktologii informacja o sprzęcie stomijnym jest przekazywana pacjentowi po zabiegu operacyjnym. Sprzęt stomijny powinien być łatwy w obsłudze, być szczelny dla stolca i gazów, biologicznie obojętny i estetycznie wykonany (4).
W Polsce są dostępne worki stomijne czterech firm, wszystkie te firmy dysponują bezpłatnymi informatycznymi połączeniami telefonicznymi. Dostępne są również liczne produkty do pielęgnacji stomii.
Okres śródoperacyjny
W tym okresie decydującą rolę odgrywa chirurg, który powinien wyłonić stomię zgodnie z obowiązującymi zasadami Te zasady to: prawidłowa lokalizacja stomii (zdarza się, że wyprowadzenie jelita we wcześniej wyznaczonym miejscu jest niemożliwe technicznie z powodu np. zbyt krótkiej krezki),wyprowadzenie stomii bez napięcia i zwrócenie uwagi na dobre ukrwienie jelita. O dobrym ukrwieniu jelita świadczy różowy kolor, krwawienie z jelita przy przecięciu jego ściany oraz elastyczność ściany jelita. Jelito wiotkie, o zmienionym kolorze świadczy o złym ukrwieniu. Obecnie otwiera się jelito i zakłada szwy skórno-jelitowe podczas operacji, również na stole operacyjnym zakłada się worek stomijny. Powinien być on przezroczysty, co umożliwia obserwację wyłonionego jelita. Ważna jest też wysokość wyłonionego jelita. Odbyt brzuszny nie powinien być wpadnięty, w przypadku stomii wyłonionej na jelicie grubym powinien wystawać na około 2 cm, w przypadku odbytu brzusznego wyłonionego na jelicie cienkim powinien ten margines wynosić 3-4 cm tworząc tzw kominek.
Opieka pooperacyjna
Opieka pooperacyjna obejmuje okres pobytu pacjenta w szpitalu oraz okres po wypisaniu pacjenta do domu.
Okres opieki szpitalnej
Okres opieki szpitalnej obejmuje wczesną opiekę (od momentu operacji do pionizacji pacjenta) oraz późną, od pionizacji do wypisania pacjenta ze szpitala (11).
Wczesny okres pooperacyjny
Dużą rolę w okresie opieki szpitalnej spełnia chirurg, który powinien poinformować pacjenta o rodzaju wykonanej stomii (definitywna bądź czasowa), a także wesprzeć go psychicznie w tym trudnym okresie. Większość pacjentów oczekuje informacji dotyczącej choroby, rodzaju przeprowadzonej operacji oraz rokowania od lekarza prowadzącego.
We wczesnym okresie pooperacyjnym wszelkie czynności przy stomii wykonuje pielęgniarka opatrunkowa lub przeszkolona pielęgniarka stomijna. Jest to pierwsza osoba, która uczy pacjenta zasad pielęgnacji stomii oraz doboru odpowiedniego sprzętu. Rola pielęgniarki stomijnej w przygotowaniu pacjenta do życia z odbytem brzusznym jest nie do przecenienia. Jest to osoba przygotowana fachowo do pracy z pacjentem mającym odbyt brzuszny. Przeważnie spędza przy pacjencie dużo więcej czasu niż chirurg i od jej wiedzy oraz cech osobowościowych w dużej mierze zależy, jak będzie przebiegał proces adaptacji chorego do nowej sytuacji życiowej. Pielęgniarka stomijna jest przygotowana do opieki nad pacjentem stomijnym zarówno od strony pielęgnacji odbytu brzusznego, jak i strony psychoterapeutycznej (12). Dobra pielęgniarka stomijna potrafi wskazać choremu dobre strony jego życia, namówić pacjenta do rozwijania swoich zainteresowań i pasji. Również pielęgniarka stomijna oglądając codziennie odbyt brzuszny może zwrócić uwagę na istotne powikłania poperacyjne i powiadomić o tym lekarza. Jednym z poważniejszych powikłań pooperacyjnych jest martwica stomii. Jeśli dojdzie do martwicy, ważne jest ustalenie, czy jest to martwica nadpowięziowa czy też podpowięziowa. Można to ustalić zakładając wąskie haczyki do stomii i przy dobrym oświetleniu obejrzeć granice martwicy. W przypadku martwicy podpowięziowej nieodzowna jest reoperacja pacjenta, gdyż takie powikłanie zagraża życiu. Jeśli martwica jest płytka, poprzestaje się na obserwacji i opatrunkach, tkanki martwicze stopniowo ulegają demarkacji. To drugie powikłanie może grozić odległymi skutkami w postaci zwężenia stomii.
We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjent obserwuje biernie czynności pielęgniarki po to, by w okresie późnym aktywnie samemu wykonywać czynności pielęgnacyjne wokół stomii. Pielęgniarka uczy, jak pielęgnować skórę wokół stomii. Skóry nie należy przemywać spirytusem, najlepsza do przemywania jest woda z mydłem. Odczyn mydła powinien być kwaśny, podobnie jak odczyn skóry. Do pielęgnacji skóry wokół stomii stosuje się też specjalne kosmetyki stomijne w postaci m.in. kremów przeciwodparzeniowych. Wczesny okres pooperacyjny jest trudny dla pacjenta i w tym czasie dużą rolę może spełnić dobry terapeuta czy też odwiedzająca go najbliższa rodzina oraz przyjaciele.
Późny okres pooperacyjny
Kiedy pacjent zaczyna wstawać z łóżka, co obecnie następuje dość szybko, zwykle na drugi dzień po zabiegu, rozpoczyna się nauka obsługiwania stomii.
Dobrze jest, jeśli ta nauka przebiega w sali opatrunkowej, w warunkach intymności, gdzie pacjent nie czuje się skrępowany obecnością innych osób. Również wtedy dobiera się sprzęt stomijny najwłaściwszy dla danego pacjenta. Obecnie w Polsce działa kilka firm oferujących sprzęt stomijny. Ważne jest zapoznanie pacjenta w miarę możliwości z wszystkimi rodzajami sprzętu stomijnego i pomoc w dokonaniu właściwego wyboru. Przed wyjściem ze szpitala pacjent powinien otrzymać wyprawkę zawierającą sprzęt stomijny firmy, którą sobie wybrał, a także informację o sposobie zaopatrywania się w ten sprzęt (refundacji recept). Warto zachęcić pacjenta do korzystania z najbliższej Poradni Stomijnej. Powinien również zostać poinstruowany na temat diety. Dieta taka zawiera wszystkie niezbędne składniki odżywcze i zasadniczo nie różni się od diety osoby zdrowej (13). Zasadą jest jednak, że jeśli wprowadza się nowy produkt w diecie, należy obserwować reakcję organizmu i w razie niekorzystnych objawów, np. biegunek, wycofać go. U osób z ileostomią, gdzie straty wody są większe, niż u osób z kolostomią, należy okresowo kontrolować parametry gospodarki wodno-elektrolitowej. Pacjenci z ileostomią, spożywający większe ilości błonnika wykazują lepsze trawienie białka, istotne jest też ograniczenie podaży tłuszczu, gdyż ten może prowadzić do biegunek niekorzystnych dla osoby ze stomią (14).
Opieka domowa
Pierwsze tygodnie w domu po wyjściu ze szpitala są dla pacjenta trudne. Pacjenci odczuwają lęk przed odtrąceniem przez rodzinę, przyjaciół, znajomych (15).
Wielu pacjentów może wymagać pomocy psychologa zarówno w okresie pobytu w szpitalu, jak też i po wyjściu do domu, kiedy stykają się z codziennymi problemami. Są doniesienia, które podają, że aż u 25% pacjentów występują w okresie pooperacyjnym klinicznie istotne objawy psychologiczne (16).
Kluczowe znaczenie w psychicznym powrocie pacjenta do zdrowia ma wsparcie rodziny i przyjaciół. Niektóre prace wykazują, że aż u 41% pacjentów stomia była powodem do rezygnacji z pracy zawodowej, a u 59% pacjentów stomia stanowi problem w postaci: ograniczenia kontaktów z przyjaciółmi i zerwania kontaktów społecznych (15).
W opiece domowej nad pacjentem ze stomią bierze udział pielęgniarka stomijna, która odwiedza pacjenta w domu. Pielęgniarka stomijna powinna reagować na problemy pacjenta, jednak nie może być nadopiekuńcza, gdyż w tym okresie ważne jest zmobilizowanie pacjenta do aktywności życiowej. W wyjątkowych sytuacjach, kiedy pacjent jest niepełnosprawny ruchowo bądź psychicznie, czynności higieniczne przy stomii wykonuje rodzina. Pozostali pacjenci powinni po wyjściu ze szpitala być przygotowani do samoopieki. Pielęgniarka stomijna i lekarz powinni przed wyjściem pacjenta ze szpitala poinformować go o istnieniu grup wsparcia nieprofesjonalnego, jakim jest m.in. Polskie Towarzystwo Opieki nad Chorymi ze Stomią (POL-ILKO). Pacjent ze stomią, który obserwuje innych ludzi mających odbyt brzuszny, którzy są jednocześnie w pełni aktywni zawodowo i społecznie, zaczyna lepiej postrzegać swoją życiową sytuację. W Polsce istnieją telefony zaufania, w tym, jak już wspomniano, bezpłatne linie informacyjne dla pacjentów ze stomią. Również dostępne są strony internetowe dla tych chorych. Grupy wsparcia nieprofesjonalnego mają bezcenny wpływ na powrót pacjenta-stomika do czynnego życia. Koncepcja terapii enterostomijnej i grup wsparcia została zapoczątkowana po raz pierwszy przez dr. R. Turnbulla w Cleveland Clinic w 1958 roku. Jego pacjentka Norma Gill zainteresowała się pomocą terapeutyczną dla innych pacjentów ze stomią, co zaowocowało powstaniem pierwszej szkoły dla terapeutów enterostomalnych (3). W Polsce prekursorem ruchu stomijnego był prof. Roman Góral.
Na pomyślny okres rekonwalescencji pacjenta po pobycie szpitalnym może też mieć wpływ lekarz rodzinny, okazujący zrozumienie i pomoc w codziennych problemach zdrowotnych pacjenta ze stomią. Niestety, istnieje nieliczna grupa pacjentów, która mimo wysiłków całego zespołu terapeutycznego nie potrafi oswoić się z nową sytuacją życiową, nie umie zaadaptować się do stomii. Tacy pacjenci popadają w depresję, miewają myśli samobójcze. W tych przypadkach potrzebna jest długofalowa psychoterapia oraz leczenie psychiatryczne. Z drugiej strony jest duża grupa pacjentów, których adaptacja do stomii jest bardzo dobra. Niektóre doniesienia wykazują, że w 4 lata po operacji problemy psychologiczne pacjenta ze stomią i po resekcyjnej operacji jelita grubego bez wytworzenia stomii są podobne (17).
Pacjent z odbytem brzusznym, który jest otoczony profesjonalną, zespołową opieką we wszystkich okresach swojej choroby, ma szansę na osiągnięcie wysokiej jakości życia po zabiegu (18). Wydaje się, że w opiece nad pacjentem ze stomią nie ma elementów ważniejszych i mniej ważnych. Najlepiej przeprowadzona operacja, jeśli nie jest uzupełniona fachową edukacją pacjenta dotyczącą zarówno sfery pielęgnacyjnej, jak i emocjonalnej, może doprowadzić do paradoksalnej sytuacji, że chirurg będzie zadowolony z wykonanej operacji, natomiast jakość życia pacjenta po zabiegu będzie niska.
Piśmiennictwo
1. Norton Ch., et al.: Patients views of a colostomy for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1062-1069. 2. Bekkers M.J.T.M., et al.: Survival and psychosocial adjustment to stoma surgery and nonstoma bowel resection: a 4-year follow-up. J. Psychosom. Res., 1997, vol 42, N 3: 235-244. 3. Yu De-houng: Recent advances in colostomy care. Patients Education and Counseling 1995,26: 349-352. 4. Szczepkowski M.: Stomia jako problem chirurgiczny Troska styczeń 2002, 1: 3-7. 5. Szewczyk M.T., i wsp.: Opieka nad chorym z raną wokół stomii. Przew Lek., 2005, 4: 92-96. 6. Wiraszka G., Wrońska I.: Jakość życia chorych ze stomią. cz I. Pielęgniarka i położna 3, 2003: 4-9. 7. Wiraszka G., Wrońska I.: Jakość życia chorych ze stomią. cz II. Pielęgniarka i położna 4, 2003: 4-6. 8. Bierca M.: Jakość życia dorosłych-chorych ze stomią. Niepublikowana praca magisterska na kierunku: Socjologia w zakresie stosowanych nauk społecznych, Warszawa, maj 2006. 9. Fryc-Martyńska J.: Jak przygotować pacjenta do stomii. Troska październik 2001, 2, (7): 8-12. 10. Kruk D.: Przygotowanie pacjenta do planowej operacji wyłonienia stomii jelitowej. Troska październik 2001, 2: 4-12. 11. Kruk D.: Etapy opieki szpitalnej nad pacjentami ze stomią. Troska kwiecień 2002, 2(9): 6-7. 12. Cierzniakowska K., i wsp.: Wybrane procedury w opiece okołooperacyjnej nad chorym ze stomią. Przew. Lek., 2005, 2: 87-92. 13. Witaszka G.: Zaakceptować siebie. Magazyn pielęgniarki i położnej 2003, 4: 17-18. 14. Kozłowska-Wojciechowska M.: Zasady żywienia pacjentów ze stomią. Troska lipiec 2002, 3, (10): 7-8. 15. Biercewicz M.: Stomia jako trudny problem chirurgiczny Pielęgniarstwo Polskie 2002,1 (13): 87-94. 16. Fowler J.M., et al.: Opieka nad pacjentami z kolostomią. Lek. Rodz., 2003, 12: 1354-1359. 17. Bekkers M.J.T.M., et al.: Psychosocial adaptation to stoma surgery: a review. J. Behav. Med., 1995; 18: 1-31. 18. Carabajal B.: Practical points in the care of patients recovering from a colostomy. Journal of Perianesthesis Nursing, 1997, vol 12, N3: 188-190.
otrzymano: 2006-04-28
zaakceptowano do druku: 2006-05-18

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii
Szpitala Urazowego na Solcu w Warszawie
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel. (0-22) 625-22-31
e-mail: drkolodziejczak@o2.pl

Medycyna Rodzinna 2/2006
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna