Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2013, s. 368-374
*Lidia Hyla-Klekot1, Grażyna Kucharska2, Karina Słonka1, Katarzyna Karwicka2
Nieskuteczność agresywnej terapii immunosupresyjnej, leczenia biologicznego i plazmaferez w leczeniu młodzieńczego tocznia układowego z nieproliferacyjną postacią nefropatii toczniowej
The ineffectiveness of aggressive immunosuppressive therapy, biological therapy and plasmapheresis in the treatment of juvenile systemic lupus erythematosus with non-proliferative form of lupus nephritis
1Instytut Fizjoterapii, Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii, Politechnika Opolska
Dyrektor Instytutu: dr hab. med. Krzysztof Wronecki, prof. P.O.
2Oddział Nefrologii Dziecięcej, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii
Kierownik Oddziału: dr hab. med. Lidia Hyla-Klekot
Streszczenie
W pracy przedstawiono przypadek 20-letniej obecnie pacjentki, leczonej od 13 roku życia z powodu rodzinnej postaci tocznia trzewnego układowego. Choroba charakteryzowała się od początku bardzo dużą aktywnością kliniczną i serologiczną. W obrazie klinicznym dominowały objawy nefropatii ze stałą tendencją do progresji: od krwinkomoczu, poprzez ciężki zespół nerczycowy z nadciśnieniem tętniczym, do przewlekłej choroby nerek. Wykonana w pierwszym roku leczenia biopsja nerki wykazała nefropatię kl. II WHO, a po 4 latach nieskutecznego leczenia immunosupresyjnego, w powtórnej biopsji stwierdzono nefropatię kl. II z progresją w kierunku FSGS. Dane z piśmiennictwa wskazują na najczęstsze występowanie u młodzieży nefropatii proliferacyjnych kl. III lub IV wg WHO. W okresie 7 lat pacjentka otrzymywała agresywne, wielokrotnie modyfikowane leczenie immunosupresyjne, początkowo obejmujące podaż cyklofosfamidu, imuranu metyloprednizolonu, a następnie mykofenolanu mofetylu, cyklosporyny A, wreszcie rituksimabu i wykonanie plazmaferez. Nie uzyskano zmniejszenia aktywności klinicznej ani serologicznej choroby, a w przebiegu klinicznym dołączyły się objawy ciężkiej dysfunkcji układu krwiotwórczego, zapalenie trzustki oraz osierdzia. Po 7 latach agresywnego leczenia pacjentka osiągnęła V stadium przewlekłej choroby nerek i rozpoczęła leczenie nerkozastępcze. Przyczyną niepowodzenia jest być może kumulacja kilku niekorzystnych czynników: dodatni wywiad rodzinny, ujawnienie choroby w okresie dojrzewania, nietypowa postać patomorfologiczna nefropatii, wysokie miano przeciwciał antykardiolipinowych.
Summary
The paper presents a case of a 20-year-old female patient, treated from the age of 13 due to familial systemic lupus erythematosus. From the beginning of its onset, the disease was characterized by high clinical and serological activity. The clinical picture was dominated by neuropathic symptoms with a progressive tendency: from microscopic hematuria (erythrocyturia), through nephritic syndrome with hypertension to chronic kidney disease. Renal biopsy performed during the first year of treatment revealed class II lupus nephritis, while a rebiopsy performed after four years of unsuccessful immunosuppressive therapy revealed class IIa nephritis with progression towards FSGS. Data from the literature indicate that proliferative forms of nephritis (WHO class III or IV) are most prevalent in young people. The patient had been receiving aggressive, repeatedly modified immunosuppressive treatment comprising the administration of cyclophosphamide, imuran, methylprednisolone, followed by mycophenolate mofetil, cyclosporin A and finally rituximab as well as plasmaphereses for the period of 7 years. Unfortunately, no reduction in clinical or serological activity was achieved. Additionally, symptoms of severe haematological dysfunction, pancreatitis as well as pericarditis occurred in the clinical course. After 7 years of aggressive therapy, the patient reached stage V chronic kidney disease and renal replacement therapy was initiated. This therapeutic failure probably resulted from the accumulation of several unfavourable factors including a positive family history, disease onset at puberty as well as atypical pathomorphological form of nephropathy.
Wstęp
W ostatnich dwóch dekadach dokonał się znaczący postęp w wyjaśnieniu podstaw patofizjologicznych leżących u podłoża tocznia trzewnego układowego (1-5). Ustalono rolę poszczególnych ogniw układu odpornościowego w kaskadzie zjawisk immunologicznych w rozwoju tej choroby oraz mechanizmie utraty tolerancji ustroju na własne antygeny. Szczególnie istotne znaczenie dla zrozumienia patomechanizmu tych zaburzeń ma odkrycie wiodącej roli autoreaktywnych limfocytów B, uznawanych za centralne ogniwo dysfunkcji układu immunologicznego (1, 4, 6). W toczniu trzewnym układowym limfocyty B wykazują na swej powierzchni ekspresję nie tylko antygenów MHC klasy II, lecz również nieprawidłowych antygenów błonowych świadczących o ich aktywacji, cząsteczek kostymulujących CD 80 i Cd86 oraz wysoką ekspresję receptora dla immunoglobulin. Limfocyty B pełnią rolę zarówno komórek prezentujących antygen, regulujących funkcję limfocytów T, jak i komórek dendrytycznych oraz produkujących przeciwciała. Są źródłem syntezy szeregu cytokin zaangażowanych w rozwój procesu zapalnego, w tym IL-4, IL-10 (1, 2). Odkryto także rolę receptorów Toll Like – TLR 7 i TLR9, w początkowej fazie indukcji wytwarzania autoprzeciwciał, oraz rolę białek układu dopełniacza w inicjowaniu i podtrzymywaniu zapalenia. Pomimo tego postępu, wyniki leczenia pacjentów z toczniem nie uległy istotnej poprawie w ostatnich latach. Nadal 5-letnie przeżycie oceniane jest na 90%, zaś 10-letnie – 85% (6-8). Zdecydowanie gorsze wyniki leczenia raportowane są w młodzieńczej postaci tocznia, ujawniającej się w okresie dojrzewania płciowego. W tej grupie pacjentów wiodącą rolę w rozwoju tocznia przypisuje się czynnikom genetycznym, niedojrzałości układu immunologicznego oraz wpływowi zaburzeń hormonalnych występujących w okresie adolescencji (9). Choroba charakteryzuje się wówczas bardzo dużą aktywnością kliniczną i serologiczną, wczesnym zajęciem nerek, układu krwiotwórczego, OUN, trzustki, skóry i śluzówek oraz układu kostno-stawowego (6, 8-10). Zajęcie nerek jest często manifestowane u młodych pacjentów od początku choroby, a w 90% występuje przed upływem 2 lat od jej ujawnienia, co zdecydowanie pogarsza długoterminową prognozę zarówno co do przeżycia nerek, jak i samego pacjenta (4, 8, 10, 11). Specyfika młodzieńczego tocznia trzewnego wskazuje na konieczność prowadzenia wieloletniego, często modyfikowanego leczenia immunosupresyjnego, z całą świadomością generowania skumulowanych działań ubocznych. Poznanie podstaw patofizjologicznych choroby stało się przyczynkiem do opracowania nowych protokołów terapii immunosupresyjnej z uwzględnieniem mykofenolanu mofetylu, cyklosporyny A, rituksimabu i innych leków biologicznych. Nadal niezastąpione w przewlekłej terapii pozostają glikokortykoidy, a w wielu ośrodkach indukcję remisji osiąga się, stosując dożylne pulsy cyklofosfamidu (4, 6, 12, 13). Mimo postępu w terapii młodzieńczy toczeń trzewny jest przyczyną rozwoju schyłkowej niewydolności nerek u 25% pacjentów, a większość kobiet, które zachorowały w okresie dojrzewania, umiera przed 30 rokiem życia (6). Pozostaje wątpliwość, na ile te niezadawalające wyniki są następstwem przewlekłej aktywności i progresji samej choroby, a na ile skumulowanego działania jatrogennego agresywnej, wieloletniej terapii.
Przedstawiamy przypadek 20-letniej obecnie pacjentki, leczonej od 13 roku życia z powodu rodzinnej postaci tocznia młodzieńczego, u której pomimo zastosowania niemal wszystkich „historycznych” i nowoczesnych metod leczenia nie uzyskano zmniejszenia aktywności choroby, a postęp nefropatii doprowadził w 7 roku leczenia do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia nerkozastępczego.
Opis przypadku
19-letnia obecnie pacjentka (A.L.) była leczona w Oddziale Nefrologii Chorzowskiego Centrum Pediatrii i Onkologii od 13 roku życia do chwili osiągnięcia pełnoletności, z powodu nefropatii w przebiegu tocznia trzewnego układowego. U matki pacjentki, w 40 roku życia również rozpoznano toczeń trzewny. Choroba manifestowała się u niej bólami stawów, mięśni oraz wysokim mianem przeciwciał p/jądrowych. Przez cały okres leczenia u matki nie odnotowano symptomów zajęcia nerek procesem zapalnym. U naszej pacjentki choroba ujawniła się w 13 roku życia, w okresie letnim w 2004 roku. Od początku w obrazie klinicznym obserwowano zajęcie wielu narządów: polimorficzne wysypki skórne, „motyl” na twarzy, bóle i obrzęki stawów, następnie dołączyła się niedokrwistość i cechy nefropatii (tab. 1).
Tabela 1. Manifestacja kliniczna tocznia trzewnego w okresie wieloletniego leczenia.
– układ kostno-stawowy (bóle stawowe, bóle mięśniowe)
– nefropatia (zespół nerczycowy, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek)
– zakrzepica żył głębokich
– układ krwiotwórczy (niedokrwistość, leukopenia)
– osłabienie
– stany gorączkowe
– zapalenie trzustki
– zapalenie osierdzia
– uszkodzenie wątroby
– wypadanie włosów
livedo racemosa
W badaniu moczu pojawił się krwinkomocz z niewielkim białkomoczem, parametry funkcji nerek były początkowo prawidłowe. Nie stwierdzono nadciśnienia tętniczego. Badania immunologiczne wykazały obecność przeciwciał p/jądrowych ANA oraz anty ds/DNA w wysokich mianach, co potwierdziło rozpoznanie tocznia trzewnego. Leczenie rozpoczęto od sterydoterapii: zastosowano metyloprednizolon w postaci pulsów dożylnych z kontynuacją terapii prednizonem 60 mg/24 godz., do której w krótkim czasie dołączono cyklofosfamid. Decyzję o intensyfikacji leczenia podjęto w związku z utrzymującą się dużą aktywnością kliniczną i serologiczną choroby.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Sfikakis PP, Boletis JN, Tsokos GC: Rituximab anti B-cell therapy in systemic lupus erythematosus; pointing to the future. Curr Opin Rheumatol 2005; 17(50): 550-557.
2. Vigna-Perez M, Hernandez-Castro B, Paredes-Saharopulos O: Clinical and immunological effects of rituximab in patients with lupus nephritis refractory to conventional therapy: a pilot study. Arthritis Research & Therapy 2006; 8, R83: 1-9.
3. Marks SD, Tullus K: Targeted B-cell depletion therapy in childhood-onset systemic lupus erythematosus: progres to date. Paediatr Drugs 2007; 9(6): 371-378.
4. Nwobi O, Abitbol CL, Chandar J et al.: Rituximab therapy for juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Pediatr Nephrol 2008; 23: 413-419.
5. Trivedi S, Zeier M, Reiser J: Role of podocytes in lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3607-3612.
6. Kamphuls S, Silverman ED: Prevalence and burden of pediatric-onset systemic lupus erythematosus. Nature 2010; 6: 538-546.
7. Hobbs DJ, Barletta GM, Rajpal JS: Severe paediatric lupus erythematosus nephritis – a single centre experience. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 457-463.
8. Hiraki LT, Benseler SM, Tyrrell PN et al.: Clinical and Laboratory Characteristics and long-term outcome of pediatric systemic lupus erythematosus: a longitudinal study. The Journal of Pediatrics 2008; 550-556.
9. Descloux E, Durieu I, Cochat P et al.: Influence of age at disease onset in the outcome of paediatric systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2009; 48: 779-784.
10. Brunner HI, Gladman DD, Ibanez D et al.: Difference in Disease Features Between Childhood-Onest and Adult-Onest Systemic Lupus Erythematosus. Artritis & Rheumatism 2008; 58(2): 556-562.
11. Bakkaloglu A: Lupus nephropathy in children. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(6):126-128.
12. Boletis JN, Marinaki S, Skalioti C et al.: Rituximab and mycophenolate mofetil for relapsing proliferative lupus nephritis: a long-term prospective study. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2157-2160.
13. Paredes A: Can mycophenolate mofetil substitute cyclophosfamide treatment of pediatric lupus nephritis? Pediatr Nephrol 2007; 22: 1077-1082.
14. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A et al.: American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care & Research 2012; 64(60): 797-808.
otrzymano: 2013-02-20
zaakceptowano do druku: 2013-04-10

Adres do korespondencji:
*Lidia Hyla-Klekot
Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii Oddział Nefrologii Dziecięcej
ul. Truchana 7, 41-500 Chorzów
tel.: +48 602-805-236
e-mail: lidiahylaklekot@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 5/2013
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych