Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2013, s. 44-56
*Michał Michalik
Wyniki kliniczne przezkanalikowego zespolenia nosowo-łzowego z zastosowaniem lasera diodowego i śródoperacyjnym podaniem mitomycyny C
Clinical results of the intra-duct naso-lacrimal anastomosis using the diode laser laser and intraoperative administration of Mitomycin C
Centrum Medyczne MML, Warszawa
Summary
Aim. The purpose of this paper is to present clinical results of endoscopic dacryocystorhinostomy (DCR) with the use of a diode laser and intraoperative administration of mitomycin C.
Based on personal experience and a review of available literature, an assessment of the clinical effectiveness of laser-assisted DCR (LDCR) was made, the effectiveness of surgical procedures with and without the use of mitomycin C was compared, and also laryngological problems in persons with lacrimal duct obstruction were assessed in the studied groups of patients.
Material and methods. In the study 60 patients (44 women and 16 men) with lacrimal duct obstruction were analised. Patients were divided in two groups: the first group of 28 patients underwent LDCR without use of mitomycin C and the second group of 32 patients had LDCR intervention with mitomycin C. All patients took part in diagnostic investigation including medical interview and physical examination followed by LDCR intervention with use of visualized endoscopy contraption and diod laser. In the end, silicone tubes were placed in lacrimal duct in purpose of drainage for 3 months. In the second group of patients, topical dressings with mitomycin C were applied for 120 seconds.
Results. LDCR intervention without use of mitomycin C was successful in 71% of patients after 12 months of observation. The use of mitomycin C in the final stage of intervention improved the clinical effectiveness up to 84%.Extra laryngological interventions had no influence on the effectiveness of the procedure. No significant intra- and postoperative side- effects were observed.
Conclusions. Modern medicine, based on the scientific efforts of many generations, due to new technologies and research methods offers great possibilities to select the most appropriate way of treatment.
The analysis of the anatomy of lacrimal ducts, knowledge of tear drain physiology and diagnostic tests applied in the case of pathological lacrimation allow one to precisely determine the location of lacrimal duct obstruction and help to select the appropriate surgical method.
Endoscopic methods are generating more and more interest. The duration of the surgery, great effectiveness and minimal surgical interference support these methods.
OPIS SKRÓTÓW UŻYTYCH W TABELACH
– l.p. – kolejni pacjenci
– płeć – K – kobiety, M – mężczyźni
– wiek – wiek operowanych
– strona – strona operowana, L – lewa, P – prawa
– WielkPrzet – wielkość wytworzonej przetoki w milimetrach
– PlukLzow – płukanie dróg łzowych
– Jones – endoskopowy test Jonesa
– Oper3 – wynik operacji po 3 miesiącach bez mitomycyny C
– Oper6 – wynik operacji po 6 miesiącach bez mitomycyny C
– Oper12 – wynik operacji po 12 miesiącach bez mitomycyny C
WSTĘP
Współczesna medycyna, oparta na dorobku naukowym wielu pokoleń, dzięki nowym technologiom i metodom badawczym oraz zaangażowaniu ludzi nauki w pracę nad ich skutecznością i udoskonalaniem, oferuje ogromne możliwości w wyborze właściwej drogi leczenia.
Postęp medycyny pozwala nie tylko lepiej i szybciej leczyć, lecz również zapobiec wielu powikłaniom i następstwom chorób czy wręcz wyeliminować przyczynę pewnych schorzeń.
Ciekawym przypadkiem klinicznym, którego przyczyny są trudne do zdiagnozowania, a efekty zastosowania właściwego leczenia pozwalają uchronić pacjenta od jego następstw, jest nadmierne łzawienie.
Patologiczne, nadmierne łzawienie może być spowodowane przez zbyt dużą produkcję łez, niedrożność dróg odpływowych oraz tzw. blok czynnościowy, czyli niewydolność dróg łzowych.
Obecnie łzawienie będące wynikiem niedrożności dróg łzowych, stanowi około 3% wszystkich dolegliwości okulistycznych, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza. U dzieci objaw ten pojawia się częściej i wynosi około 6%. Lekarz laryngolog styka się z tym problemem najczęściej po wcześniejszej diagnostyce i leczeniu okulistycznym.
Analiza anatomii dróg odprowadzających płyn łzowy, znajomość fizjologii odpływu łez oraz badania diagnostyczne, stosowane w przypadku patologicznego łzawienia, pozwalają na precyzyjne określenie miejsca niedrożności dróg łzowych i pomagają w wyborze właściwej metody operacyjnej.
Metody okulistyczne wykorzystywane w diagnostyce nadmiernego patologicznego łzawienia to przede wszystkim: test kanalikowy, testy barwne (test zanikania fluoresceiny, testy Jonesa), dakrocystografia i dakroscyntygrafia, natomiast w diagnostyce laryngologicznej korzysta się z endoskopii jamy nosa, badania TK i MRI.
Chirurgia dróg łzowych, w zależności od poziomu niedrożności dróg odprowadzających łzy, może dotyczyć każdego z odcinków, począwszy od korekty i prawidłowego ustawienia punktu łzowego, poprzez chirurgię kanalików, woreczka i przewodu nosowo-łzowego, po klasyczną operację zespolenia workowo-nosowego zewnętrznego. Stanowi ona nadal podstawową metodę leczenia.
Od wielu lat przyjętą zasadą w operacjach rekonstrukcyjnych dróg łzowych jest ich czasowa intubacja rurkami silikonowymi, przez co możliwe jest uzyskanie skuteczności na poziomie 85%.
Obecnie wśród metod operacyjnych, polegających na udrażnianiu dróg łzowych, coraz większe zainteresowanie budzą metody endoskopowe. Czas trwania zabiegu, duża skuteczność i minimalna ingerencja chirurgiczna przemawiają na korzyść właśnie tych metod.
Celem tej rozprawy będzie przedstawienie wyników klinicznych endoskopowego przezkanalikowego zespolenia nosowo-łzowego (DCR) z zastosowaniem lasera diodowego i śródoperacyjnym podaniem mitomycyny C.
Na podstawie własnych doświadczeń oraz przeglądu dostępnej literatury, zostaną dokonane ocena skuteczności klinicznej laserowej DCR (LDCR), porównanie skuteczności zabiegów z zastosowaniem mitomycyny C i bez jej zastosowania, a także ocena problemów laryngologicznych u osób z niedrożnością dróg łzowych w badanych grupach pacjentów. Do wszystkich wykonanych zabiegów został użyty laser diodowy, o długości fali 810 nm, o mocy w zakresie 1-15W, z regulacją impulsu co 0,1 sekundy. Natomiast nowatorskim wsparciem farmakologicznym, którego działanie również zostanie przedstawione w poniższym wywodzie, jest mitomycyna C, antybiotyk przeciwnowotworowy, mający dotychczas zastosowanie głównie w onkologii.
CEL PRACY
1. Ocena skuteczności klinicznej laserowej DCR.
2. Porównanie skuteczności omawianej metody LDCR w dwóch grupach badanych, z zastosowaniem mitomycyny C i bez jej zastosowania.
3. Porównanie LDCR z innymi metodami operacyjnymi stosowanymi w chirurgii rekonstrukcyjnej dróg łzowych.
4. Ocena problemów laryngologicznych u osób z niedrożnością dróg łzowych w badanym materiale.
MATERIAŁ I METODY
Materiał
Analizie poddano 60 pacjentów, u których stwierdzono niedrożność dróg łzowych. Wśród nich były 44 kobiety i 16 mężczyzn. Wiek pacjentów wahał się od 10 lat do 89 lat. Średnia wieku wynosiła 60,9 lat, zaś najwięcej chorych mieściło się w przedziale 70-80 lat. Łącznie wykonano zabieg laserodakrocystorynostomii (LDCR) dróg łzowych po stronie lewej u 57% osób i prawej u 43% badanych osób.
Pacjentów podzielono na dwie grupy:
– grupa 1 – to pacjenci, których poddano zabiegowi LDCR bez wykorzystania mitomycyny C (2007 r.). Tę grupę stanowiło 28 osób: 20 kobiet i 8 mężczyzn. Dokładnie połowa (14:14) pacjentów cierpiała na niedrożność dróg łzowych po stronie lewej (45% kobiet i 62,5% mężczyzn), a druga połowa – na niedrożność dróg łzowych po stronie prawej (55% kobiet i 37,5% mężczyzn).
– grupa 2 – to pacjenci, u których przeprowadzono zabieg LDCR z zastosowaniem mitomycyny C (2008 r.). Tę grupę liczyły 32 osoby: 24 kobiety i 8 mężczyzn. 58% kobiet i 75% mężczyzn miało niedrożne drogi łzowe po stronie lewej, zaś 42% kobiet i 25% mężczyzn zakwalifikowano do zabiegu dróg łzowych po stronie prawej.
Metody
Badanie podmiotowe
W obydwu grupach pacjentów z objawami niedrożności dróg łzowych przeprowadzono badanie podmiotowe, wykorzystując ankietę laryngologiczno-okulistyczną. W wywiadzie pytano: od kiedy występują dolegliwości, w jakich okolicznościach pojawiły się po raz pierwszy, czy występowały stany zapalne, czy pacjenci byli wcześniej poddawani operacjom okulistycznym bądź laryngologicznym, czy byli narażeni na urazy aparatu ochronnego oka, czy przebyli zapalenie zatok lub odczuwali inne dolegliwości.
Ankieta pozwoliła ustalić, w jakich warunkach i jak często występowało nadmierne łzawienie u poszczególnych osób, a także stopień nasilenia łzawienia. Zaproponowano pacjentom subiektywną skalę oceny od 0 do 10, uznając 0 za brak dolegliwości, a 10 za maksymalne łzawienie, które uniemożliwiało codzienne funkcjonowanie.
W protokołach badania podmiotowego zamieszczono również informacje dotyczące innych chorób (jak np. alergie), uczuleń na leki, dotychczasowego leczenia i jego skuteczności. Pacjentów pytano również o nadwrażliwość na mitomycynę C.
Badanie przedmiotowe
Wszyscy pacjenci zostali poddani badaniom przedmiotowym, które obejmowały analizę drożności dróg łzowych za pomocą testu kanalikowego, testu zanikania fluoresceiny i, w niektórych przypadkach, endoskopowego testu Jonesa. Przeprowadzono też badania endoskopowe jamy nosa, ze szczególnym uwzględnieniem bocznych ścian nosa oraz ocenę ujść naturalnych przewodów nosowo-łzowych w jamie nosowej (zastawki Hasnera). Wykonano dokumentację zdjęciową przed zabiegiem oraz 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu. W wątpliwych diagnostycznie przypadkach wykonywano dodatkowo dakrocystografię lub/i scyntygrafię dróg łzowych oraz tomografię komputerową TK oraz rezonans magnetyczny MRI nosa i zatok przynosowych.
W badaniu aparatu ochronnego oka poddano analizie dwa parametry: stopień poziomego rozluźnienia powieki (PRP) i stopień rozluźnienia więzadła przyśrodkowego powieki (RWP).
Do zabiegu LDCR i LDCR z mitomycyną C zostali zakwalifikowani pacjenci z niedrożnością pozaworeczkową lub niedrożnością przewodu nosowo-łzowego.
Z zabiegu zdyskwalifikowano również osoby z ostrym stanem zapalnym dróg łzowych, jamy nosa, zatok przynosowych, podejrzeniem zmian nowotworowych dróg łzowych, nosa, zatok przynosowych oraz ze względu na brak zgody pacjenta.
W przypadku stwierdzenia niedrożności dróg łzowych, których przyczyną były zaburzenia w obrębie bocznej ściany jamy nosa, wykonywano jednocześnie dodatkowe funkcjonalne zabiegi laryngologiczne.
Opis zabiegu LDCR
Zabieg wykonywano w znieczuleniu miejscowym oraz sedacji u dorosłych oraz w znieczuleniu ogólnym z intubacją górnych dróg oddechowych u dzieci. Stosowano znieczulenie miejscowe dróg łzowych, podając do worka spojówkowego krople znieczulające oraz do worka łzowego roztwór jałowej Lidocainy 1%.
Od strony operowanej bocznej ściany nosa stosowano znieczulenie powierzchniowe roztworem Xylocainum 2% w aerozolu i na sączku oraz znieczulenie nasiękowe roztworem Xylocainum 2% z 0,01 mg adrenaliny.
W celu zminimalizowania ryzyka uszkodzeń oczu u pacjenta i zespołu operującego stosowano odpowiednie środki ostrożności, typowe dla korzystania z lasera. Personel medyczny stosował okulary ochronne, natomiast oczy pacjenta były zabezpieczane specjalnymi ochronnikami z filtrem, zakładanymi bezpośrednio na gałkę oczną.
Zespolenie nosowo-łzowe przeprowadzano przy pomocy wizualizacji endoskopowej (ryc. 1) (endoskop o średnicy 4 mm i kącie 30 stopni). Osteotomię wykonywano za pomocą lasera diodowego o mocy 8-10W, długości fali 810 nm i czasie aplikacji energii impulsowej około 0,5-1,0 s.
Ryc. 1. Stały podgląd poprzez wizualizację endoskopową.
Elastyczne włókno optyczne o średnicy 0,4 mm wprowadza no przez punkt łzowy i kanaliki łzowe do woreczka łzowego. Włókno zakończone czerwonym światłem znacznikowym umożliwiało endoskopową obserwację miejsca wykonywania operacji. Po wytworzeniu przetoki na wysokości grobli nosa, przy przyczepie przedniego brzegu małżowiny nosowej środkowej, powiększano ją do wielkości około 5 x 5 mm. Następnie przy użyciu lasera diodowego wewnątrznosowo opracowywano brzegi zespolenia, uzyskując przy tym miejscową hemostazę.
W drugiej grupie badanej, dodatkowym i końcowym elementem zabiegu było przyłożenie gąbki spongostanowej wielkości 5 x 5 mm nasączonego 0,2 mg/ml roztworem mitomycyny C w miejscu stomii. Po upływie 120 sekund opatrunek usuwaliśmy. Wykorzystując 0,9% roztwór NaCl przepłukiwano drogi łzowe od strony kanalików łzowych oraz od strony jamy nosowej. Drogi łzowe po operacji rutynowo intubowano drenami silikonowymi (ryc. 2) (Sonda Crawforda firmy FCI) przez okres 3 miesięcy.
Ryc. 2. Schemat przedstawiający zabieg LDCR z założeniem rurek silikonowych.
Zabieg kończył się założeniem opatrunku (rozpuszczalnego, spongostanowego, nasączonego maścią Alantan) w jamie nosowej, po stronie operowanej, w miejscu wytworzonego zespolenia.
Podsumowując, ostateczny wynik zabiegu operacyjnego LDCR i LDCR z mitomycyną C zdefiniowano w 12. miesiącu od zabiegu w sposób następujący:
1. Kryteria subiektywne:
– brak łzawienia i ropienia lub tylko łzawienie okresowe,
– patologiczne łzawienie (brak efektu).
2. Kryteria obiektywne:
– pozytywny test kanalikowy,
– dodatni endoskopowy test Jonesa,
– osteotomia powyżej wielkości 2,25 mm2 (1,5 x 1,5 mm).
Uzyskane dane poddano analizie statystycznej i interpretacji graficznej w programie Statistica for Windows firmy StatSoft, Inc. (2005).
WYNIKI
Punktem wyjścia do badań statystycznych była płeć pacjenta.
Analizie poddano dane z niesymetryczną liczebnością względem zmiennej „Płeć”. Zabiegom LDCR poddano 44 kobiety, co stanowi 73,3% wszystkich danych oraz 16 mężczyzn – odpowiednio 26,7%, co stanowi łącznie 100% wszystkich danych. Wszystkie przypadki zostały zakodowane względem tej zmiennej.
Dla wszystkich pacjentów wartość zmiennej „wiek” została ustalona. Średni wiek pacjenta wyniósł 60 lat, przy odchyleniu standardowym 20.
Stronę zabiegu ustalono dla wszystkich analizowanych przypadków. Wykazano, że łączna liczba badanych dzielona jest wartością zmiennej „Płeć” na dwie praktycznie równoliczne grupy.
Czas łzawienia ustalono dla 56 z 60 przypadków. Dla brakujących 4 przypadków brak jest danych.
Analiza zmiennej „Przyczyny łzawienia” wykazała, że w badanej grupie najczęściej występującą przyczyną łzawienia była przyczyna nieznana. W następnej kolejności wymienić należy przyczyny pozapalne (8/60) i wirusowe (7/60). Łącznie stanowią one około 81% przypadków.
Analizując wartości zmiennej „Moc lasera”, można uznać, iż przyjmuje ona w praktyce dwie wartości, przyjmując rozkład dwupunktowy. Łączny procent występowania wartości 8 i 10 wynosi 93% wszystkich wartości.
Wartość zmiennej „Liczba impulsów” wykazuje charakter zmiennej o rozkładzie normalnym, symetrycznym. Analiza tabeli liczebności dla zmiennej wykazała, że najczęściej występowało od 28 do 30 impulsów lasera, obejmując 46% analizowanych przypadków.
Wartość zmiennej „Czas zabiegu” wykazała charakter zmiennej o rozkładzie równomiernym z typową obserwowaną liczbą wystąpień 10 dla większości przedziałów. Od tych wyników odbiegają częstości obserwacji dla czasów 20-30, które występują dwa razy częściej oraz 40-50, występujące dwa razy rzadziej.
Analiza zmiennej „Dodatkowe procedury śródoperacyjne” wśród uzyskanych wyników wykazała, że najczęściej nie występowały. W praktyce tylko raz na pięć przypadków równolegle występowała korekta małżowiny środkowej. Udział pozostałych 3 przyczyn powikłań jest jednostkowo nieistotny i wynosi łącznie 2%.
Analiza zmiennej „Powikłania” wykazała, że 85% zabiegów przebiegło bez powikłań. Tylko w pojedynczych przypadkach wystąpiło krwawienie (6,6%), siniec (3,3%), odma (1,6%) czy też obrzęk (3,3%).
Analiza zmiennej „Skutki operacji po 3 miesiącach” wykazała, iż w 96% może być oczekiwany krótkoterminowy efekt pooperacyjny. Tylko w 2 przypadkach (3%) po okresie 3 miesięcy wystąpiło okresowe łzawienie.
Analiza zmiennej „Skutki operacji po 6 miesiącach” wykazała, iż w 75% średniookresowy efekt pooperacyjny może być oczekiwany. W 2 przypadkach (3%) po okresie 6 miesięcy wystąpił brak sukcesu. Dla tych przypadków po okresie 3 miesięcy występowało okresowe łzawienie.
Analiza zmiennej „Skutki operacji po 12 miesiącach” wskazuje, iż w 78% należy spodziewać się długookresowego efektu pooperacyjnego. W 5 przypadkach (8%) po okresie 12 miesięcy wystąpił brak sukcesu. Dla tych przypadków po okresie 6 miesięcy występowało okresowe łzawienie.
Należy zauważyć, że mimo zmniejszającego się procentu sukcesu z funkcji długości okresu po operacji, prawdopodobieństwo sukcesu pooperacyjnego stabilizuje się na poziomie 75-78%.
Przeprowadzono również analizę zależności zmiennych.
Analiza zależności: Czas łzawienia – Stan po operacji
Dla żadnej kombinacji Czas łzawienia vs. Stan po 3, 6 i 12 miesiącach nie stwierdzono występowania korelacji istotnej statystycznie. Analogiczny wniosek nie występuje również, gdyby rozpatrywać wpływ płci na tę relację.
Równie nieistotne statystycznie są zależności pomiędzy:
– stroną zabiegu,
– mocą lasera,
– liczbą impulsów,
– czasem zabiegu,
– wiekiem,
– powikłaniami śródoperacyjnymi.
Istotną statystycznie jest jednak zależność pomiędzy sukcesem po trzech miesiącach (krótkoterminowym) a średnio- (6 miesięcy) i długookresowym (12 miesięcy).
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 60 (Braki danych usuwano przypadkami)
Oper6Oper12
Oper30,410,42
Uzyskane wyniki wskazują, że istnieje silna zależność pomiędzy obserwowanym skutkiem operacji po trzech miesiącach, a prognozowanym skutkiem po 6 i 12 miesiącach po leczeniu. Na uwagę zasługuje fakt, iż istotna statystycznie siła oddziaływania jest praktycznie identyczna dla obu długich okresów.
Wykazana zależność nie występuje już pomiędzy sukcesem średniookresowym a sukcesem osiąganym po 12 miesiącach. Oznacza to, że o ile, jak wykazano powyżej, można wnioskować na podstawie wyniku po trzech miesiącach o stanie dalszym, to sam fakt obserwacji pozytywnego skutku operacyjnego po 6 miesiącach nie pozwala, by wnioskować o sukcesie w dłuższym okresie czasu. Fakt ten ma duże znaczenie praktyczne, gdyż oznacza on, iż o ile sukces po 6 miesiącach nie gwarantuje sukcesu po 12 miesiącach, to oznacza także, iż brak sukcesu po 6 miesiącach nie musi skutkować brakiem sukcesu po miesiącach 12.
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 60 (Braki danych usuwano przypadkami)
Oper3Oper12
Oper60,410,09
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 60 (Braki danych usuwano przypadkami)
WielkPrzetJonesPlukLzow
Oper30,390,620,56
Oper60,120,010,03
Oper120,540,680,52
Płeć = „K”
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 44 (Braki danych usuwano przypadkami)
WielkPrzetJonesPlukLzow
Oper30,340,560,48
Oper60,23-0,09-0,05
Oper120,480,630,40
Płeć = „M”
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 16 (Braki danych usuwano przypadkami)
WielkPrzetJonesPlukLzow
Oper30,490,680,68
Oper6-0,030,150,15
Oper120,720,830,83
Inne istotne statystycznie związki to relacje pomiędzy sukcesem krótko- i długookresowym a wielkością przetoki, wynikiem endoskopowego testu Jonesa i płukaniem dróg łzowych. Charakter tych relacji utrzymuje się tak, co do siły, jak i kierunku (poza jednym przypadkiem) również po uwzględnieniu czynnika płeć. Fakt ten może mieć związek z względnie niedużą liczbą przypadków dla płci męskiej.
Powyższa analiza pokazuje, że istnieje generalna zależność pomiędzy wielkością przetoki i pozostałymi testami a sukcesem operacyjnym. Przy czym w pracy wykazano, iż istotność relacji jest częstsza dla kobiet niż dla mężczyzn. I tak, o ile dla kobiet stwierdzono istotne statystycznie związki pomiędzy testami dla sukcesu operacyjnego po 3 i 6 miesiącach, to nie stwierdzono takiej zależności dla sukcesu po 12 miesiącach. Na uwagę zasługuje fakt, że częstość występowania wskaźników istotnych statystycznie dla kobiet jest większa, co rozszerza zakres wnioskowania o związku pomiędzy wielkością przetoki a sukcesem operacyjnym.
Należy zaznaczyć, że związki pomiędzy wielkością przetoki, wynikiem endoskopowego testu Jonesa i płukaniem dróg łzowych mają charakter silny i dodatni.
Mając powyższe na względzie, zbadano wewnętrzne związki pomiędzy wielkością przetoki a wynikami testów, by ocenić jej wpływ na wyniki innych testów i w konsekwencji rozważać tezę wnioskowania o sukcesie prognozowanym operacji na podstawie wielkości przetoki. I tak, po przeprowadzeniu analizy statystycznej stwierdzono występowanie istotnych statystycznie silnych korelacji pomiędzy wielkością przetoki a wynikami innych testów. Większe różnice zauważono po analizie uwzględniającej płeć, gdzie można wykazać, iż siła tego związku jest większa dla mężczyzn niż dla kobiet, ale w obu jest ona istotna statystycznie. Fakt ten może być związany z większą, co do zasady, wielkością przetoki u mężczyzn niż u kobiet, co skutkuje lepszymi wynikami w testach.
Płeć nieuwzględniana
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 60 (Braki danych usuwano przypadkami)
JonesPlukLzow
WielkPrzet0,640,52
Płeć = „K”
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 44 (Braki danych usuwano przypadkami)
JonesPlukLzow
WielkPrzet0,600,43
Płeć = „M”
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 16 (Braki danych usuwano przypadkami)
JonesPlukLzow
WielkPrzet0,710,71
Płeć nieuwzględniana
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 60 (Braki danych usuwano przypadkami)
PlukLzow
Jones0,90
Płeć = „K”
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 44 (Braki danych usuwano przypadkami)
PlukLzow
Jones0,86
Płeć = „M”
ZmiennaKorelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 16 (Braki danych usuwano przypadkami)
PlukLzow
Jones1,00
Analogiczne, wewnętrzne korelacje pomiędzy testem Jonesa dla kobiet i mężczyzn wykazują skrajnie silną korelację dodatnią, co oznacza, że możliwym jest wnioskowanie o charakterze zmian w obu kierunkach, tzn. znając wynik testu Jonesa można wnioskować o jakości płukania dróg łzowych i odwrotnie.
Analiza zależności wielkość przetoki – mitomycyna C
W badaniu wyróżniono dwie grupy chorych. Pierwszą grupę stanowili pacjenci, u których wykonano zabieg bez podania mitomycyny C (wartości zmiennej Mitomycyna = 0), zaś drugą grupę tworzyli chorzy, którym w czasie zabiegu podano mitomycynę C (wartości zmiennej Mitomycyna = 1). Wartości zmiennej Wielkość przetoki zakodowano następująco:
– Z – zarośnięcie,
– P1 – wielość przetoki 1-2 mm,
– P2 – wielkość przetoki powyżej 2 mm.
Zmienna Wielkość przetoki została zdefiniowana jako zmienna jakościowa, dlatego została ona na potrzeby obliczeń przekodowana na wartości odpowiednio:
– Z – 101,
– P1 – 102,
– P2 – 103.
Do analizy wykorzystano test nieparametryczny ze wskazaniem zmiennej Mitomycyna jako zmiennej grupującej. W konsekwencji uzyskano istotną statystycznie różnicę pomiędzy grupami, co oznacza, iż zastosowanie mitomycyny C wyraźnie różnicuje grupy.
W następstwie uzyskanych wyników wykonano analizę korelacyjną, za pomocą testu nieparametrycznego, dla zmiennych opisujących osiągnięcie sukcesu w okresie 3, 6 i 12 miesięcy po leczeniu, w stosunku do wielkości przetoki dla grup bez mitomycyny, z mitomycyną C.
ZmiennaTest Kołmogorowa-Smirnowa (Michał Michalik.sta)
Wzg.zmienn. Mitomicyna
Zaznaczone wyniki są istotne z p < 0,05000
Maks.uj.
Różnica
Maks.dod.
Różnica
poziom pŚrednia
Grupa 1
Średnia
Grupa 2
Odch.std.
Grupa 1
Odch.std.
Grupa 2
N ważn.
Grupa 1
N ważn.
Grupa 2
WielkPrzet-0,3616070,00p < 0,05102,2500102,65630,6454970,6015772832
Bez mitomycyny C (Mitomycyna = 0)
ZmiennaKorelacja porządku rang Spearmana (Michał Michalik.sta)
BD usuwane parami
Zaznaczone korelacje są istotne z p < 0,05000
N
ważnych
R
Spearman
t(N-2)poziom p
Oper3 & WielkPrzet280,4797002,7876760,009790
Oper6 & WielkPrzet280,0367230,1873750,852821
Oper12 & WielkPrzet280,2843381,5122660,142527
Z mitomycyną C (Mitomycyna = 1)
ZmiennaKorelacja porządku rang Spearmana (Michał Michalik.sta)
BD usuwane parami
Zaznaczone korelacje są istotne z p < 0,05000
N
ważnych
R
Spearman
t(N-2)poziom p
Oper3 & WielkPrzet32   
Oper6 & WielkPrzet32-0,488808-3,068930,004528
Oper12 & WielkPrzet320,3045001,750960,090173
Uzyskane wyniki wskazują na występowanie istotnych statystycznie zależności pomiędzy oceną wyniku operacji po 3 miesiącach i wielkością przetoki dla grupy bez mitomycyny i analogicznie dla oceny wyniku operacji po 6 miesiącach i wielkością przetoki dla grupy z mitomycyną. Należy tu wspomnieć, iż uzyskane wyniki, ze względu na charakter testu, nie upoważniają do określenia charakteru zależności (np. liniowości związku), a jedynie do stwierdzenia jej występowania.
Równolegle do przestawionych powyżej analiz zbadano zależność pomiędzy łącznym wykonywaniem procedur okulistycznych i laryngologicznych przy założeniu, iż celem jest osiągnięcie długotrwałego (po 12 miesiącach) efektu terapeutycznego. Przeprowadzona analiza wskazuje, iż dla zasadniczej grupy chorych (15 z 20) nie zanotowano wpływu łącznego wykonywania procedur, co odpowiada takiemu zakwalifikowaniu danych, w którym jednocześnie wykonano procedury okulistyczne i laryngologiczne.
Jednocześnie należy stwierdzić, iż przeprowadzone badania nie pozwalają na wyjaśnienie wpływu wykonanych procedur laryngologicznych na brak osiągnięcia sukcesu, rozumianego jako ustąpienie problemów okulistycznych w okresie 12 miesięcy od wykonania zabiegu LDCR, gdyż nie można jednoznacznie stwierdzić, czy niewykonanie procedury laryngologicznej poprawiłoby efekt leczenia okulistycznego.
Uzyskane wyniki pokazują istotną statystycznie zależność pomiędzy sukcesem po trzech miesiącach (krótkoterminowym) a średnio- (6 miesięcy) i długookresowym (12 miesięcy).
Podsumowując, należy stwierdzić, że zabieg LDCR pozwolił uzyskać sukces u 71% chorych po 12 miesiącach obserwacji. Zastosowanie mitomycyny C w końcowej fazie zabiegu LDCR poprawiło skuteczność kliniczną zabiegu o 13% (84% dobrych wyników).
Zarówno w okresie śródoperacyjnym, jak i pooperacyjnym nie stwierdzono istotnych powikłań pooperacyjnych. A te, które wystąpiły, były mało znaczące, szybko ustępowały i nie miały istotnego wpływu na sukces terapeutyczny.
Przeprowadzone badania statystyczne wykazały również występowanie innych generalnych zależności.
Procedurze LDCR poddano 44 kobiety, co stanowi 73,3% wszystkich danych oraz 16 mężczyzn – odpowiednio 26,7%, co stanowi łącznie 100% wszystkich danych. Większa liczba kobiet w badanej grupie pacjentów jest charakterystyczna dla nadmiernego patologicznego łzawienia. Wiąże się to chociażby ze stosowaniem kosmetyków (ryzyko przewlekłego chemicznego podrażniania dróg odpływu łez), anatomicznie węższymi drogami łzowymi, większą skłonnością do płaczu oraz stosowaniem okładów z herbaty czy rumianku. W tym ostatnim przypadku istnieje możliwość przedostania się cząstek roślinnych do dróg łzowych, które mogą być zalążkami np. złogów grzybiczych.
Istotne statystycznie związki to relacje pomiędzy sukcesem krótko- i długookresowym a wielkością przetoki, wynikiem endoskopowego testu Jonesa i płukaniem dróg łzowych. Analiza pokazuje, że istnieje silna zależność pomiędzy wielkością przetoki i pozostałymi testami a sukcesem operacyjnym, przy czym istotność relacji jest częstsza dla kobiet niż dla mężczyzn. Wykazane wewnętrzne korelacje pomiędzy testem Jonesa, dla kobiet i mężczyzn wskazują bardzo silną korelację dodatnią, co oznacza, że znając wynik testu Jonesa można wnioskować o jakości płukania dróg łzowych i odwrotnie.
DYSKUSJA
Leczeniem niedrożności dróg łzowych zajmują się okuliści i otolaryngolodzy. Ważna jest współpraca między specjalistami na poziomie diagnostyki, leczenia i kontroli pooperacyjnej. Rozprawa ta przedstawia przebieg procesu terapeutycznego pacjentów z niedrożnością dróg łzowych poddanych laserowej DCR, w ścisłej obserwacji dwóch grup kontrolnych: z zastosowaniem mitomycyny C i bez jej zastosowania.
Wykorzystanie mitomycyny C (MMC) w zespoleniu workowo-nosowym z dostępu endoskopowego z laserem diodowym (LDCR) przynosi dobre wyniki i stanowi niewielkie obciążenie dla chorego. Porównanie techniki wewnątrznosowej LDCR do zewnątrznosowej (DCR), dotychczas preferowanej, wypada na korzyść tej pierwszej. Unika się przede wszystkim cięcia i blizny zewnętrznej w okolicy kąta przyśrodkowego oka, a tym samym konieczności poddania się późniejszym zabiegom kosmetycznym.
Zespolenie wewnątrznosowe LDCR trwa krócej i umożliwia jednoczesne wykonanie niezbędnych zabiegów towarzyszących w obrębie nosa, jak septoplastyka, konchoplastyka, usuniecie polipów nosa oraz sanację zatok przynosowych. Nie stosując, wymaganego często w metodzie zewnątrznosowej (wg Totiego) (1), czasowego przecięcia więzadła powiekowego ani żadnych szwów i wykonując mniej radykalne usunięcie struktur kostnych wokół worka łzowego, nie dochodzi w metodzie wewnątrznosowej (wg Westa) (2) do jatrogennych powikłań. W przypadku zespolenia DCR z dostępu zewnątrznosowego, często występują pooperacyjne problemy, jak np. stenoza wtórna kanalików spowodowana przez szwy lub nacięcie więzadła. Dodatkowo, dzięki endoskopii, technika wewnątrznosowa umożliwia lepszą kontrolę ujścia kanalika dolnego lub wspólnego i ewentualne wcześniejsze leczenie możliwych zrostów. Można ją stosować także w leczeniu przypadków nagłych (takich jak np. ropień worka) oraz u dzieci i niemowląt. Uważa się, że wspomagające działanie inhibitora procesu miejscowego gojenia ran, takiego jak mitomycyna C, wpływa na wzrost wskaźnika powodzenia endoskopowego zabiegu LDCR. Jego zastosowanie śródoperacyjne jest dość łatwe i bezpieczne. Przeprowadzone badania wykazały, że zabieg LDCR pozwala na uzyskanie drożności dróg łzowych u 78% pacjentów, przy czym w 71% bez stosowania mitomycyny C i w 84% z wykorzystaniem tego leku. Skuteczność kliniczna przeprowadzonego zabiegu LDCR dodatkowo z zastosowaniem mitomycyny C podniosła sukces do 84%. Wobec powyższego zastosowanie mitomycyny C w końcowej fazie zabiegu LDCR poprawiło skuteczność kliniczną o 13%. Uzyskane wyniki zabiegu są porównywalne z najlepszymi wynikami osiąganymi przez innych autorów. Równocześnie sam zabieg LDCR zapewnia o wiele lepszy komfort dla pacjenta zarówno śródoperacyjny, jak i pooperacyjny. Wyniki LDCR podawane w pracach przez innych autorów znacznie się różnią (3-6). Może to być spowodowane szerokim zakresem stosowanych technik chirurgicznych, w tym używaniem różnych typów laserów, różnych stężeń antymetabolitów, takich jak MMC, implantów, stentów, różnych narzędzi chirurgicznych, wierteł, sond oraz urządzeń chirurgicznych pracujących w częstotliwościach radiowych (7).
Pomimo faktu, że stosowane są różne techniki zabiegu i różne typy laserów, wskaźnik pomyślnych zabiegów dla laserowej DCR w dalszym ciągu waha się w granicach od 60 do 85% dla jednej procedury (8-12).
Różnice występujące w pracach innych autorów mogą mieć różne przyczyny. Są uzależnione od szeregu czynników biorących bezpośrednio udział w sukcesie operacyjnym. Należą do nich między innymi: wykorzystywane techniki zabiegowe, rodzaje laserów, ich moc i czas działania, wielkość wytworzonego zespolenia, użycie MMC, rurek intubacyjnych i czas ich utrzymywania czy, podnoszone w niektórych pracach, doświadczenie zespołu operacyjnego.
Ogólnie 85% wykonywanym przeze mnie zabiegów przebiegało bez powikłań, tylko w pojedynczych przypadkach wystąpiło krwawienie (6,6%), siniec (3,3%), odma (1,6%) czy też siniec-obrzęk (3,3%).
Biorąc powyższe pod uwagę, to po 3, 6 i 12 miesiącach efekty przedstawiały się następująco: 96%, 75%, 78%, przy czym po 6 miesiącach od zabiegu dokonano reoperacji w 2 przypadkach, co zwiększyło ostatecznie liczbę przypadków, w których zanotowano sukces. Wliczając reoperacje, wskaźnik zakończonych sukcesem zabiegów wewnątrzkanalikowej LDCR wyniósł 81%.
W trakcie wykonywania procedur zabiegowych LDCR napotkałem nieliczne problemy śródoperacyjne, będące pewną przeszkodą natury technicznej, opisywane również przez innych autorów (13).
Wśród nich znalazły się wąskie punkty łzowe, które wymagały kilkukrotnego ostrożnego poszerzenia ich przed wsunięciem włókna lasera. Znaczne uszkodzenie punktów łzowych i kanalika może doprowadzić do bliznowacenia, niedrożności i w konsekwencji niepowodzenia operacji. Innym problemem jest krwawienie okołooperacyjne, jednak, jedną z większych zalet używania lasera jest zapewnienie okołooperacyjnej hemostazy. Krwawienia mogące się pojawić w trakcie operacji są zwykle o niewielkim nasileniu i dają się zaopatrzyć dostępnymi metodami i środkami hemostatycznymi.
Odbicie wiązki celującej lasera od tkanek może się zdarzyć w trakcie przeprowadzania zabiegu LDCR. Zwykle mieliśmy z tym zjawiskiem do czynienia w momencie wykorzystywania w trakcie zabiegu metalowych narzędzi mikrochirurgicznych do techniki endoskopii wewnątrznosowej. Stąd też konieczność stosowania okularów ochronnych dla personelu medycznego i ochronników oczu dla pacjenta.
Powikłania pooperacyjne u większości pacjentów występowały bardzo rzadko i miały zazwyczaj charakter krótkotrwały.
Wylew czy odma podskórna obserwowane były sporadycznie po wykonanym zabiegu LDCR, podczas gdy w zabiegu wykonywanym z dostępu zewnętrznego DCR odnotowywano ich występowanie u około 5-10% pacjentów (14).
Rzadko występującym powikłaniem jest obecność ziarniny zapalnej w miejscu przetoki. Obserwowano jej występowanie w różnych okresach pooperacyjnych, częściej u pacjentów bez śródoperacyjnego podania mitomycyny C. Najbardziej prawdopodobną przyczyną tego zjawiska jest towarzysząca procesowi gojenia infekcja lub reakcja na obce ciało – rurkę intubacyjną. Usunięcie rurki zazwyczaj eliminowało ten problem. Antybiotyk donosowy, steryd donosowy i krople do oczu pomagały zmniejszyć ziarninowanie (15). W chirurgii wewnątrznosowej nie są rzadkie zrosty, które tworzą się pomiędzy dwiema uszkodzonymi przylegającymi powierzchniami błony śluzowej. Uszkodzenie może być skutkiem operowania narzędziami bądź rozprzestrzenianiem się energii cieplnej lasera na okoliczne tkanki niebędące strukturami docelowymi. Zrosty zazwyczaj powstają pomiędzy wewnętrzną powierzchnią małżowiny nosowej środkowej a powierzchnią bocznej ścianki nosa i mogą zablokować miejsce wytworzonego zespolenia, wpływając na niekorzystny efekt zabiegu.
Ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia tego powikłania w przypadku zbyt blisko leżących sąsiadujących struktur anatomicznych, wykonywano medializację małżowiny nosowej środkowej. Zapewniając w ten sposób rozdzielenie tkanek i optymalną przestrzeń dla prawidłowego procesu gojenia. Natomiast w okresie pooperacyjnym polecano pacjentowi stałą sanację przewodów nosowych środkowych roztworem soli fizjologicznej w sprayu.
W przypadkach, w których występują zrosty, może być konieczny powtórny zabieg.
Opisywane są również przypadki przemieszczenia się rurki utrzymującej drożność zespolenia. Rurka zbyt ciasno umieszczana w przewodzie dla utrzymania jego drożności, może przeciąć zarówno kanalik, jak i skórę. W procesie zdrowienia przecięte powierzchnie mogą pokryć się ziarniną, która pokrywa także i rurkę intubacyjną. Zazwyczaj powoduje to bliznowacenie i może zatkać odpływ z układu łzowego. W badanej grupie pacjentów nie zaobserwowano tego powikłania.
Aplikowany w końcowej fazie zabiegu LDCR roztwór MMC podawany jest przez różnych autorów w dość zbliżonych stężeniach i podobnym czasie aplikacji, zwykle 0,2 mg/ml i około 2 minut (16-19). Wyjątkiem były próby utrzymywania MMC w miejscu wytworzonego zespolenia przez okres do 30 minut, spotykane we wcześniej publikowanych pracach (17).
Wyniki odnośnie sukcesu operacyjnego uzyskiwano bardzo zbliżone. Wobec braku istotnych różnic, ze względu na przedłużający się czas zabiegu, rosnące koszty, ryzyko większych powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych, związanych z samym znieczuleniem anestezjologicznym, zabieg uległ znacznemu skróceniu.
W przeprowadzonych badaniach przez Deka i wsp. wykorzystano roztwór MMC o stężeniach 0,05 mg/ml i 0,4 mg/ml przez okres 2 minut. Uzyskane wyniki pozwoliły stwierdzić, że zastosowanie MMC w odpowiedniej dawce zmniejsza pooperacyjne zwłóknienie i granulację tkanek, co skutkowało zachowaniem większego pooperacyjnego ujścia w całym 12-miesięcznym okresie obserwacji.
Camara i Santiago (20) stwierdzili, że po początkowym przebiegu krzywej uczenia się, ich wskaźniki pomyślnych zabiegów przy stosowaniu techniki wewnątrznosowej LDCR z MMC były porównywalne z wynikami innych autorów wykorzystujących podejście zewnętrzne DCR. Sugerują oni śródoperacyjne używanie MMC (0,5 mg/ml) do miejsca zespolenia, co ich zdaniem może przyczynić się do bardzo dobrych wyników.
Wyniki mojej pracy są zbieżne również z uzyskanymi przez zespół Tabatabaie i wsp., gdzie aplikowano pacjentom w miejsce wytworzonej stomii po założeniu rurek silikonowych do dróg łzowych roztwór MMC o stężeniu 0,2 mg/ml przez 2 minuty. W podsumowaniu wyników uznano też, że u pacjentów z długim okresem występowania łzawienia i objawów towarzyszących wskaźnik sukcesu znacznie wzrasta.
Część autorów uważa (22, 23), że samo stosowanie śródoperacyjne mitomycyny C ma niewielki wpływ na odległe wyniki endoskopowego zabiegu LDCR. Podkreślając jednocześnie, że najbardziej istotne dla pomyślnego wyniku zabiegu ma prawidłowo i precyzyjnie wykonana sama operacji (24).
Hartikainen i inni wykazali w swoich pracach, że ich wskaźniki pomyślnych zabiegów laserowej DCR znacznie wzrastają po niewielkich, wtórnych interwencjach, które były dobrze tolerowane przez pacjentów. Polegały głównie na dokładnym oczyszczeniu z dostępu endoskopowego miejsca wytworzonego zespolenia od strony bocznej ściany nosa. W miejscu tym we wczesnym okresie pooperacyjnym zwykle zbiera się duża ilość zalegającej wydzieliny, nasilając miejscowe odczyny zapalne. W przypadku, gdy w miejscu wytworzonego zespolenia tworzyła się ziarnina zapalna zmniejszająca drożność, usuwano ją z dostępu endoskopowego, przywracając dobry efekt funkcjonalny.
Można też przyjąć założenie, że skuteczność zabiegu dla niektórych pacjentów może obniżać się z upływem czasu. Wpływ na to mają czynniki osobnicze, długotrwałość procesu gojenia, infekcje w obrębie operowanych tkanek, skłonności do zwiększonego miejscowego bliznowacenia, sumienność pacjenta w stosowaniu się do zaleceń pooperacyjnych.
Wyniki przeprowadzonej analizy pokazują, że istnieje silna zależność pomiędzy wielkością przetoki a sukcesem operacyjnym. Co ma również znaczenie odnośnie wyniku endoskopowego testu Jonesa i płukania dróg łzowych.
Można to tłumaczyć jako potwierdzenie dobrego efektu antyproliferacyjnego mitomycyny C, zmniejszającego odczynowość miejscową gojących się tkanek. W konsekwencji w przebiegu okresu gojenia wytworzone śródoperacyjnie zespolenie, z dodatkowo zastosowaną MMC utrzymuje drożność dystalnej części dróg łzowych.
MMC utrudnia miejscowe tworzenie się blizn i zrostów mogących w konsekwencji prowadzić do zarośnięcia wytworzonego ujścia. Zwiększa to tym samym sam efekt przeprowadzonej operacji LDCR. Mając na uwadze fakt, że proces gojenia pooperacyjnego w pierwszych kilku dniach i tygodniach cechuje się dużym dynamizmem związanym z naturalnym i typowym miejscowym stanem zapalnym, ulegając procesom normalizacji w funkcji czasu. Następuje stopniowa stabilizacja i utrwalenie brzegów wytworzonego zespolenia workowo-nosowego. Zachodzące zmiany były także obserwowane w kontrolnych badaniach endoskopowych, wykazując tendencję do szybszego wygojenia się zmian miejscowych u pacjentów, u których w końcowej fazie zabiegu stosowano MMC.
Proponowana przeze mnie technika chirurgiczna powinna być zawsze indywidualnie dobierana dla każdego pacjenta. Rozpoczynając procedurę zabiegową, należy brać pod uwagę wywiad, złożoności i odmienności budowy anatomicznej, sprawność układu łzowego wykazanego w badaniach dodatkowych. Diagnostyka przedoperacyjna pozwala ustalić wielkość i położenie poszczególnych elementów dróg łzowych względem bocznej ściany nosa, przyczepu małżowiny nosowej środkowej i innych struktur sąsiadujących. Topografia samego worka łzowego cechującego się dużą zmiennością osobniczą względem bocznej ściany nosa, ma ogromny wpływ na kolejne etapy przeprowadzanej operacji. Wpływa na odpowiednie umieszczenie włókna lasera i nadanie mu właściwego kąta natarcia przez okulistę, pod stałą kontrolą wewnątrznosowej optyki endoskopowej, wykorzystywanej przez laryngologa.
W trakcie wykonywania operacji LDCR obserwowano w podglądzie endoskopowym słabo widoczny znacznik lasera (red point). Wpływ na to ma kilka czynników, wśród których warto wymienić: przerost (hypertrofia) przedniego brzegu małżowiny nosowej środkowej, który może przesłonić drogę wiązce lasera. Rozwiązaniem jest zwykle medializacja całej małżowiny nosowej środkowej, co w takich przypadkach wykonywano.
U niektórych pacjentów kostna część bocznej ściany nosa była dość gruba i usunięcie jej wymagało bardziej rozległego zabiegu. Często jest to problem pourazowy dla uszkodzenia kompleksu ujściowo-przewodowego i wydaje się to względnym wskazaniem do podjęcia się wykonania zabiegu techniką zewnątrznosową. Ważne jest, by u tych pacjentów unikać nagromadzenia zwęglonej kości poprzez stałe oczyszczanie miejsca wykonywanego zespolenia metodą endoskopową, jako że laser nie będzie w stanie efektywnie dokonywać cięcia, a jego energia będzie rozpraszana, co może uszkodzić okoliczne tkanki. Sam zabieg powinien być wykonywany w znieczuleniu miejscowym oraz sedacji u dorosłych oraz w znieczuleniu ogólnym z intubacją górnych dróg oddechowych u dzieci. W celu zminimalizowania ryzyka uszkodzeń oczu u pacjenta i zespołu operującego powinny być stosowane odpowiednie środki ostrożności, typowe dla korzystania z lasera.
Zespolenie nosowo-łzowe przeprowadzamy przy pomocy wizualizacji endoskopowej (endoskop o średnicy 4 mm i kącie 30 stopni). Osteotomię wykonujemy za pomocą lasera diodowego o mocy od 8 do 10W. Elastyczne włókno optyczne o średnicy 0,4 mm wprowadzamy przez punkt łzowy i kanaliki łzowe do woreczka łzowego. Włókno opieramy tuż poniżej i z tyłu nasady małżowiny nosowej środkowej, przedłużając dalej włókno w dół i do tyłu, w celu utworzenia ostatecznego ujścia. W idealnym przypadku, utworzony zostaje trójwarstwowy krążek składający się ze śluzówki woreczka łzowego, kości łzowej oraz śluzówki nosowej, przy zastosowaniu osteotomii w rodzaju techniki „otwierania puszek”.
Po wytworzeniu przetoki na wysokości grobli nosa, przy przyczepie przedniego brzegu małżowiny nosowej środkowej, powiększamy ją do wielkości około 5 x 5 mm. Następnie przy użyciu lasera diodowego wewnątrznosowo opracowujemy brzegi zespolenia, uzyskując przy tym miejscową hemostazę.
Końcowym elementem zabiegu jest przyłożenie gąbki spongostanowej wielkości 5 x 5 mm nasączonej 0,2 mg/ml roztworem mitomycyny C w miejscu stomii. Drogi łzowe po operacji rutynowo intubujemy drenami silikonowymi przez okres trzech miesięcy.
Zabieg kończy się założeniem opatrunku rozpuszczalnego, spongostanowego nasączonego maścią Alantan w jamie nosowej, po stronie operowanej, w miejscu wytworzonego zespolenia.
Wprowadzenie i pozostawienie w miejscu wytworzonego zespolenia silikonowych rurek intubacyjnych ma za zadanie utrwalenie drogi odpływu łez do czasu, aż wytworzy się stabilne i trwałe połączenie. Okres ten ma zapewnić pełne wynabłonkowanie tkanek wokół sondy, co jest warunkiem ich usunięcia.
Sama intubacja rurkami silikonowymi zazwyczaj nie daje spodziewanych korzyści w przypadku zewnątrznosowej DCR, ale jest stosowana przy wewnątrznosowej i laserowej DCR. Powodem jest głównie zapewnienie drożności mniejszego wytworzonego ujścia i uniknięcie zarośnięcia przez towarzyszący zwiększony energią lasera odczyn zapalny i ziarninowanie. Zabiegi, przy których używano materiały intubacyjne w postaci sond, dawały lepsze wyniki w przypadku wewnątrznosowej laserowej DCR. Intubacja jest procedurą stosowaną powszechnie przez ośrodki kliniczne operujące drogi łzowe.
Większość autorów stosujących sondy Crawforda do techniki wewnątrznosowej LDCR pozostawia je na okres od jednego do trzech miesięcy u dorosłych. Natomiast w przypadku wykonywania operacji u dzieci autorzy wymieniają różne okresy – od 7 dni od operacji, do 12 miesięcy.
W mojej pracy utrzymywano je przez okres 3 miesięcy od przeprowadzonej operacji. Przy krótszym okresie czasu brano pod uwagę skrócenie traumatycznego oddziaływania samych rurek na intubowane tkanki, co nie znalazło potwierdzenia w sukcesie długoterminowym. Czasem w takich przypadkach konieczne było wykonywanie reoperacji.
Pozostawienie intubacji dróg łzowych w okresie od 3 miesięcy u dorosłych do 9 miesięcy u dzieci pozwalało zwykle osiągnąć dobre wyniki długoterminowe.
W mojej pracy nie analizowano tego parametru ze względu na brak grupy badanej dzieci.
Innym istotnym aspektem mogącym wpływać na sukces operacji LDCR jest rodzaj użytego lasera oraz czas jego działania. Uważam, że niezwykle ważne jest, aby w trakcie wykonywania zabiegu używać takiego rodzaju i mocy lasera, by odparowywał tkanki i nie powodował ich zwęglenia – karbonizacji. Gdy dochodzi do zwęglenia operowanego miejsca, dalsze używanie lasera powoduje rozchodzenie się wysokiej temperatury na tkanki sąsiadujące, co może doprowadzić w perspektywie do wydłużenia okresu gojenia i powstania powikłań wpływających na brak sukcesu operacyjnego. Zjawisko to związane jest z poszerzeniem marginesu tkanek objętych procesem ziarninowania i bliznowacenia.
W technice endoskopowej wykorzystywane są lasery pracujące w kilku różnych długościach fal. Do stosowanych obecnie zaliczamy: holmowy: itru-aluminium-garnet (Ho: YAG), potasowy tytanyl-fosforanu (KTP), neodymowy: YAG (Nd: YAG), erbowy: YAG (Er: YAG) i laser diodowy.
Pierwszym opisanym laserem w procedurze operacyjnej LDCR był opisany w 1993 r. przez Reiflera laser KTP. W późniejszych pracach autorzy korzystali z lasera Ho: YAG i Nd: YAG od 1994 r. Pierwsze doniesienia z wykorzystaniem lasera Er: YAG opisane przez Emmericha i Móllnera były publikowane już w 1997 i 1998 roku.
Zastosowanie lasera diodowego dla techniki LDCR zostało po raz pierwszy opisane przez Eloy’a w 2000 roku, a następnie przez Fernandeza w 2004 roku. Jest to w chwili obecnej najbardziej obiecujący, dający najwięcej korzyści typ lasera do technik LDCR.
W mojej pracy wykorzystałem laser półprzewodnikowy, diodowy o długości fali 810 nm, mocy 8-10W i czasie aplikacji energii impulsowej około 0,5-1,0 s. Cechujący się dobrą absorpcją w hemoglobinie i słabą w wodzie, stąd dobre właściwości hemostatyczne, lepsze niż lasera CO2, wykazując się dobrą penetracją w tkance do 2-3 mm. Korzyści z laserowej techniki operacyjnej nad klasyczną techniką DCR polegają głównie na możliwości wykonania precyzyjnego cięcia, z usunięciem tkanki operowanej, minimalnym urazie otaczających tkanek, a przede wszystkim procedurze endoskopowej wykorzystującej naturalne drogi i otwory anatomiczne w dostępie operacyjnym.
Wszyscy autorzy są zgodni co do wytworzenia możliwie dużego połączenia z jamą nosa. Niektórzy uważają wręcz, że wielkość wytworzonego zespolenia na bocznej ścianie nosa – rinostomia, jest kluczowa dla sukcesu.
Jest to zgodne z poczynionymi przeze mnie obserwacjami oraz przeprowadzoną analizą. Jako ostateczny wynik zabiegu operacyjnego LDCR zdefiniowanego w 12. miesiącu od zabiegu brana była również pod uwagę wielkość stomii. W moim badaniu jako kryterium obiektywne uznano osteotomię powyżej 2,25 mm2 (1,5 x 1,5 mm).
Uzyskane wyniki korelują z przedstawionymi w pracach innych autorów, choć część z nich traktuje o wytworzeniu maksymalnej powierzchni zespolenia. Zwiększając wielkość rinostomii nawet do 0,5-1 cm, co miałoby na celu uniemożliwienie powstawania pooperacyjnych blizn i zwężeń na drodze odpływu łez.
Ogólnie w moim badaniu zabieg LDCR spowodował udrożnienie w 78% przypadków, równocześnie unikając zewnętrznego, bardziej obciążającego dla pacjenta zabiegu chirurgicznego.
Przeprowadzona analiza statystyczna nie wykazała występowania istotnych statystycznie korelacji pomiędzy stroną operowanych dróg łzowych a sukcesem operacyjnym, co dowodzi tezy, iż bez względu na operowane oko (w rozumieniu lewe, prawe) analiza może być wykonywana łącznie, nie uwzględniając tego czynnika. Podobne związki (a właściwie ich brak) zaobserwowano w relacjach liczba impulsów, czas zabiegu, wiek pacjenta a zdefiniowany sukces operacyjny.
Dla odróżnienia należy zauważyć, iż przeprowadzone badania i analiza wykazały występowanie istotnych statystycznie związków pomiędzy wybranymi zmiennymi określającymi sukces operacyjny w czasie a wielkością przetoki, jeśli za kryterium rozgraniczenia przyjąć zastosowanie mitomycyny C.
Ponieważ wyniki badań nie upoważniają (brak istotności statystycznej wyników) do prognozowania skutków krótkoterminowych (tj. np. do odpowiedzi na pytanie: Czy szansa sukcesu operacyjnego jest większa, jeśli pacjent jest młodszy?), skupiono się na ocenie możliwości osiągnięcia długoterminowych efektów leczenia przy prawidłowo wykonanej operacji i stwierdzeniu występowania sukcesu krótkoterminowego (po 3 miesiącach od zabiegu). Przy czym za sukces terapeutyczny uznano stan, w którym nie zaobserwowano symptomów łzawienia po 12 miesiącach od zabiegu. Pacjentów poddano również testowi Jonesa i przepłukiwaniu kanalików łzowych w celu obiektywnego stwierdzenia drożności dróg łzowych.
Potwierdzeniem tego są wyniki z różnych operujących ośrodków medycznych, gdzie skuteczność wykonywanych zabiegów DCR i LDCR zmienia się w zależności od częstości wykonywanych procedur chirurgicznych na drogach łzowych. Wzrasta w tych ośrodkach, w których wykonywane są częściej i przez bardziej doświadczony i wyspecjalizowany zespół.
Ścisła współpraca pomiędzy lekarzami okulistyki i otolaryngologii ma podstawowe znaczenie dla postawienia właściwej diagnozy i zagwarantowania sukcesu leczenia. Pomoc okulisty, polegająca na oświetlaniu miejsca operacji światłowodem, z uwidocznieniem na bocznej ścianie nosa znacznika świetlnego (red point) jest bardzo przydatna. U niektórych pacjentów może występować dodatkowa patologia, taka jak zwężone punkty łzowe, co wymaga równoczesnego ich poszerzenia.
Stąd między innymi są dość duże różnice publikowane w piśmiennictwie odnośnie skuteczności poszczególnych technik, dostępów operacyjnych, użytych stężeń mitomycyny C, czasu utrzymywania rurek intubacyjnych czy wykorzystywanych typów laserów w procedurach zespoleń nosowo-łzowych. Podnoszoną kwestią jest sprawa odpowiedniego wyszkolenia, doświadczenia i zdolności manualnych zespołu operującego. Dlatego istnieje duże uzasadnienie dla zwiększenia sukcesu przeprowadzanych operacji, aby były one przeprowadzane przez lekarzy laryngologów mających doświadczenie w operacjach endoskopowych nosa i zatok przynosowych w ścisłej współpracy z lekarzem okulistą wyspecjalizowanym w chirurgii dróg łzowych.
Wyniki uzyskane w pracy upoważniają do stwierdzenia, że zabieg LDCR powinien być stosowany jako leczenie z wyboru w terapii niedrożności dróg łzowych ze względu na: częstość uzyskania drożności dróg łzowych, małe obciążenie dla chorego, dobre wyniki kosmetyczne (brak blizn), szybkie gojenie i powrót do codziennego życia.
WNIOSKI
1. Laserowa DCR przeprowadzana jako zabieg pierwotny jest skuteczną metodą leczenia niedrożności dróg łzowych, której skuteczność wynosi 78%.
2. Drożność dróg łzowych uzyskano u 71% chorych, u których zabieg ten został wykonany bez stosowania mitomycyny C. Zastosowanie mitomycyny C w końcowej fazie zabiegu LDCR poprawiło skuteczność kliniczną zabiegu o 13% (84% dobrych wyników).
3. LDCR z zastosowaniem mitomycyny C w końcowej fazie zabiegu, dzięki minimalnej inwazyjności i dużej skuteczności w porównaniu do wykonania zabiegu bez mitomycyny C, może być metodą z wyboru w chirurgii rekonstrukcyjnej dróg łzowych gwarantującą uzyskanie dobrego funkcjonalnego efektu długookresowego.
4. Procedura przezkanalikowego zespolenia nosowo-łzowego z zastosowaniem lasera diodowego i śródoperacyjnym podaniem mitomycyny C jest najbardziej rekomendowaną i perspektywiczną techniką operacyjną służącą leczeniu patologicznego nadmiernego łzawienia.
5. Sukces pooperacyjny polegający na utrzymaniu się braku patologicznego łzawienia, był determinowany przez różne czynniki. Wpływ na to miała: mała inwazyjność zabiegu wykonywanego z dostępu endoskopowego, wykorzystanie lasera diodowego, dodatkowa procedura z podaniem w końcowej fazie zabiegu mitomycyny C. Dodatkowo istotny element stanowiły kontrolne wizyty w kolejnych zaleconych okresach 3, 6, 12 miesięcy, podczas których pacjenci otrzymywali zalecenia odnośnie stosowania miejscowego preparatów donosowych i do worka spojówkowego. Jeśli było to konieczne, wykonywano sanację miejscową wytworzonego zespolenia na bocznej ścianie nosa, głównie za pomocą ssaka, co miało istotny wpływ na zmniejszenie miejscowych odczynów zapalnych.
6. Wykonanie dodatkowych procedur laryngologicznych w trakcie operacji nie miało wpływu na utrzymanie drożności dróg łzowych po 12 miesiącach obserwacji.
7. Laserodacryocystorhinostomia (LDCR) jest zabiegiem bardzo mało obciążającym dla chorych i w istotny sposób skraca czas operacji, a w okresie pooperacyjnym proces gojenia. Tym samym daje o wiele lepsze wyniki kosmetyczne zabiegu (brak zmian bliznowatych w obrębie przyśrodkowego kąta oka). Technika ta daje również możliwość jednoczesnego wykonania funkcjonalnych zabiegów korekcyjnych w obrębie jamy nosowej.
Piśmiennictwo
1. Toti A: La rispocta dei fattiagli appunti mossi dal dott. Strazzal al. Mio metodo conservatore di cura radicale delle dacriocistiti croniche (dacriocisto-rhinostomia). Clin Moderna (Firenze) 1904; 10: 33-34. 2. West JM: A window resection of the nasal duct In case of stenosis. Trans Am Ophtalmol Soc 1910; 12: 654-658. 3. Hartikainen J, Antila J, Varpula M et al.: Prospective randomized comparison of endonosal endoscopic daciyocystorhinos-tomy and extemal dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 1998; 108: 1861-1866. 4. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H: Prospective randomized comparison of extrenal dacryocystorhinostomy and endonosal laser. Ophthalmology 1994; 101: 612-617. 5. Marice DM: The Dynamics and drainge of tears. Int Ophthalmol Clin 1973; 13: 103. 6. Whittet HB, Shun-Shin GA, Awdry P: Functional endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. Eye 1993; 7: 545-546. 7. Zappia RJ, Milder B: Lacrimal drainge functional. I. The Jones fluorescein test. Am L Ophthalmol 1972; 74: 154-159. 8. Holak H: Zastosowanie własnej metody stentowania w leczeniu niedrożności dróg łzowych przezkanalikową metodą z użyciem lasera THC:YAG. Wrocław-Salzgitter, wyd. Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich 2007. 9. Doyle J, Russell, O`Keefie M: Paediatric laser DCR. Acta Ophtalmologica Scandinavica 2000; 78: 204-205. 10. Amarendra Deka MS, Kasturi Bhattacharjee FRCS (ed), Saurabh Kr et al.: Effect of mitomycin C on ostium in dacryocystorhinostomy. Clinical & Experimental Ophthalmology 2006; 557-561. 11. Sheikh SA, Reyaz AU: Results of intraoperative Mitomycin C application in dacryocystorhinostomy. Journal of Medical Education & Research 2002; 4: 27-31. 12. Society of Photo-Optical Instrumentation Engineers, Bellighman, ETATS-UNIS, 2001. 13. Wielgosz R, Mroczkowski E: Otolaryngologia Polska. Polish Journal of Otolaryngology 2006; 60(2): 229-235, 235-23. 14. Camara JG, Santiago MD: Success rate of endoscopic laser-assisted dacryocystorhinostomy. Ophtomology 1994; 106: 441-442. 15. Tabatabaie SZ, Heirati A, Rajabi MT, Kasaee A: Silicone intubation with intraoperative mitomycin C for nasolacrimal duct obstruction in adults: a prospective, randomized, double-masked study. OphthalPlastReconstr Surg. 2007; 2(6):455-458. 16. Fayet B, Racy E, Assouline M: Systematic unciformectomy for a standarized endonossal dascryocystorhinostomy. Ophtalmology 2002; 109(3): 530-536.
otrzymano: 2013-01-15
zaakceptowano do druku: 2013-04-19

Adres do korespondencji:
*Michał Michalik
Centrum Medyczne MML
Plac Grzybowski, ul. Bagno 2, wejscie E, lok. 103
00-112 Warszawa
tel.: +48 (22) 406-54-22
e-mail: m.michalik@mml.com.pl

Medycyna Rodzinna 2/2013
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna