Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 3/2006 » Ocena czynników ryzyka u pacjentów leczonych z powodu krwawień z przewodu pokarmowego w Klinice Gastroenterologii Akademii Medycznej im. Profesora Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Barbara Skrzydło-Radomańska¹, *Diana Szymańska²

Ocena czynników ryzyka u pacjentów leczonych z powodu krwawień z przewodu pokarmowego w Klinice Gastroenterologii Akademii Medycznej im. Profesora Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie

Evaluation of risk factors in patients treated for gastrointestinal bleeding at Gastroenterological Clinic of Professor Feliks Skubiszewski Medical Academy in Lublin

¹z Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej im. Profesora Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Maria Słomka
²z 1 Szpitala Wojskowego z Przychodnią w Lublinie

Summary
Introduction. More than 80% of gastrointestinal (GI) bleedings come from its upper part. Most of them can stop without any intervention, but the rest can be very dangerous. Because of that knowledge about risk factors is very important. The aim of the study was evaluation of risk factors promote to GI in treated patients.
Material and Methods. The study was conducted on 180 patients with gastrointestinal bleeding treated in a period of time: from November 2003 to December 2004 at Gastroenterological Clinic in Lublin.
Results. According to accomplished investigation GI bleeding mainly demonstrates in patients with chronic peptic ulcer disease – about 50% of all patients suffer from it. The most frequent risk factors were: nonsteroidal anti-inflammatory drugs-NSAID´s (50% of women and 40% of men), cigarettes (10% of women, 28% of men), oral anticoagulants (15% of women and 15% of men).
Conclusions. The study revealed that GI bleeding often occur people with more than one risk factor. Generally the number of serious gastrointestinal complications decreased, but unfortunately GI bleeding increased, what is connected with more frequent use of NSAID´s. Prevention mainly by education of patients and treatment with using proton pomp inhibitors (PPI) and eradication of H. pylori infection, may decrease or avoid this serious complication.

Key words: gastrointestinal bleeding, risk factors, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, proton pomp inhibitors.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Celiakia

Zaparcia

Mieszaniny do żywienia pozajelitowego

WSTĘP

Krwawienia z przewodu pokarmowego stanowią wciąż bardzo istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Ponad 80% krwawień z przewodu pokarmowego ma swoje źródło w górnym jego odcinku czyli anatomicznie powyżej więzadła Treitza, w zakresie działania kwasu solnego wydzielanego przez błonę śluzową żołądka (1).

Choroby zależne od kwasu solnego, pomimo coraz rzadszego występowania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, stanowią bardzo częstą przyczynę dolegliwości i powikłań, zwłaszcza przy współistnieniu innych dodatkowych czynników ryzyka.

Krwawienia z przewodu pokarmowego mogą występować w postaci przewlekłej, niekiedy nieuchwytnej klinicznie jako obraz niedokrwistości, lecz także mogą przybierać dramatyczną formę krwotoków ostrych, często masywnych, szczególnie niebezpiecznych dla osób powyżej 60 roku życia (2, 3).

Ponad 80% krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p.) ma tendencję do samoograniczenia, ale w pozostałych przypadkach poza intensywną farmakoterapią, konieczna bywa interwencja chirurgiczna. Wpływ na to ma wiele przyczyn zależnych bezpośrednio lub pośrednio od pacjenta, takich jak: wiek, schorzenia współistniejące oraz od dodatkowych czynników ryzyka, jak przyjmowanie NLPZ czy antykoagulantów, stosowanych używek itd.

Celem pracy była ocena częstości oraz czynników ryzyka sprzyjających powstawaniu krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych w Klinice Gastroenterologii AM w Lublinie.

MATERIAŁ I METODY

Badania przeprowadzono prospektywnie wśród 180 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii AM w Lublinie w okresie od listopada 2003 r. do grudnia 2004 r. Posłużono się ankietą obejmującą takie dane o pacjentach jak: wiek, płeć, rozpoznana choroba, schorzenia współistniejące, stosowane leki, używki.

WYNIKI

Pacjenci poddani badaniom trafiali do szpitala z objawami nagłego lub przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego. Podzielono ich na 3 grupy w zależności od wieku. Pacjenci do 25 roku życia (rż.) stanowili 15% wszystkich osób, w wieku od 26 do 60 lat – 55%, natomiast chorzy powyżej 61 rż. stanowili 30% ogółu (ryc. 1).

Ryc. 1. Podział pacjentów wg wieku na 3 grupy z uwzględnieniem ich udziału w ogólnej populacji badanych osób.

Na rycinach 2, 3 i 4 przedstawiono w sposób graficzny udział poszczególnych płci w każdej z grup. Mężczyźni przeważają w pierwszej (do 25 rż.) i drugiej (od 26 do 60 rż.) grupie, w trzeciej (powyżej 61 rż.) dominują kobiety (ryc. 2, 3, 4).

Ryc. 2. Podział pacjentów w zależności od płci w grupie wiekowej osób do 25 roku życia.

Ryc. 3. Podział pacjentów w zależności od płci w grupie wiekowej osób od 26 do 60 roku życia.

Ryc. 4. Podział pacjentów w zależności od płci w grupie wiekowej osób powyżej 61 roku życia.

Źródła krwawień z przewodu pokarmowego były różne w zależności od wieku pacjentów, jednak w przeważającej większości były to krwawienia z g.o.p.p. i średnio stanowiły 70%. W grupie najmłodszych chorych (osoby do 25 rż.) stanowiły one około 60% wszystkich przypadków (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – 50%, żylaki przełyku – 10%; pozostałe to: wrzodziejące zapalenie jelita grubego – 25%, choroba Leśniowskiego-Crohna – 15%. U pacjentów między 26 a 60 rokiem życia krwawienia z g.o.p.p. wystąpiły w 80% (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – 55%, zapalenie błony śluzowej żołądka – 15%, żylaki przełyku). Innym źródłem krwawień w tym przedziale wiekowym były: wrzodziejące zapalenie jelita grubego – 7%, choroba Leśniowskiego-Cohna – 6%, polipy jelita grubego – 5%, żylaki odbytu – 2%. Najstarsi chorzy w wieku powyżej 61 lat w 70% przypadków cierpieli z powodu krwawień z g.o.p.p. Najwięcej było tutaj chorych z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy – 50%, nowotwory żołądka – 10%, żylaki przełyku – 10%. Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego to w tej grupie: nowotwory jelita grubego – 12%, żylaki odbytu – 8%, uchyłki i polipy jelita grubego – po 5% (ryc. 5).

Ryc. 5. Podział na krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego w poszczególnych grupach wiekowych.

Analizując czynniki ryzyka wystąpienia krwawień wśród pacjentów poddanych badaniom, ewidentnie na pierwsze miejsce wysuwa się stosowanie przez nich NLPZ. 50% kobiet i 40% mężczyzn przyznało się do stosowania tych leków. Inne czynniki ryzyka to: 10% kobiet i 28% mężczyzn paliło papierosy, 7% kobiet i 10% mężczyzn przyjmowało glikokortykosteroidy, 5% kobiet i 4% mężczyzn przyznało się do stosowania leków przeciwdepresyjnych, natomiast do zażywania doustnych antykoagulantów 15% kobiet jak i mężczyzn. U 1/3 pacjentów występowały 3 czynniki ryzyka równocześnie, u ponad połowy 2. Ryciny 6 i 7 stanowią ilustrację dla wystąpienia czynników ryzyka wśród pacjentów obu płci z uwzględnieniem ich wieku.

Ryc. 6. Czynniki ryzyka krwawień wśród kobiet w poszczególnych grupach wiekowych.

Ryc. 7. Czynniki ryzyka krwawień wśród mężczyzn w poszczególnych grupach wiekowych.

DYSKUSJA

W badanej grupie pacjentów krwawienia wystąpiły głównie z g.o.p.p. i stanowiły około 70% wszystkich przypadków. Potwierdzeniem mogą być badania przeprowadzone przez Schabowskiego i Piterę wśród mieszkańców regionu południowo-wschodniej Polski w okresie od 1980 r. do 1999 r. Krwawienia wystąpiły u 50% pacjentów leczonych z powodu powikłań chorób g.o.p.p., głównie choroby wrzodowej (4).

Tendencja wzrostowa występowania krwawień z przewodu pokarmowego, pomimo mniejszej ilości zachorowań na chorobę wrzodową, związana jest z rosnącym spożyciem wysokich dawek NLPZ oraz wpływem czynników środowiskowych, takich jak: palenie papierosów, picie alkoholu oraz stres (5, 6). Wpływ NLPZ na zwiększenie ryzyka wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego dowiedziono w wielu pracach, m.in. Singh odnotował znacznie częstsze stosowanie NLPZ przez pacjentów z krwawieniami z przewodu pokarmowego w porównaniu z grupą kontrolną osób zdrowych (7). Spożycie NLPZ znamiennie wzrosło w XX wieku, szczególnie pod koniec zeszłego stulecia (8), gdzie NLPZ zaczęły być stosowane w celach profilaktycznych, głównie w chorobie niedokrwiennej serca (5, 6, 9, 10). Po NLPZ sięgają również pacjenci leczący się z powodu: choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów, dny moczanowej, rwy kulszowej, urazów stawów i tkanek miękkich. W związku z powszechnością tych schorzeń około 5% recept wystawiana jest na leki z tej grupy a wiele preparatów dostępnych jest bez recepty. Liczne wskazania i skuteczność tych leków sprawia, że ich zużycie rośnie 3-krotnie co 10 lat. Obecnie wystawianych jest 500 mln recept rocznie na NLPZ a spożycie samego tylko kwasu acetylosalicylowego wynosi 45 tys. ton (11).

Stosowanie inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2) przy istniejącej czynnej chorobie wrzodowej żołądka również może prowadzić do krwawień z przewodu pokarmowego, niemalże w takim samym stopniu jak NLPZ. Aktualnie znane są wyniki badań klinicznych, ograniczające stosowanie inhibitorów COX-2. W badaniach przeprowadzonych przez Hippisley-Cox i współpracowników odnotowano ods ratio (OR) wystąpienia krwawień podczas terapi naproxenem – 2,12; diklofenakiem – 1,96; rofecoxibem niewiele mniej – 1,24 (12).

Również istotnym czynnikiem ryzyka, zarówno występującym pojedynczo, lecz zwłaszcza w skojarzeniu z NLPZ są leki przeciwpłytkowe i inne antykoagulanty. J. Laporte porównał spożycie leków przeciwpłytkowych u pacjentów z krwawieniami z wrzodów żołądka z osobami zdrowymi. Było ono większe u tych pierwszych i wynosiło 20% osób z krwawieniem, podczas gdy tylko 11% osób zdrowych zażywało doustne antykoagulanty. Niebezpieczeństwo krwawienia u osób stosujących aspirynę OR wynosiło 4,0; tiklopidynę i klopidogrel OR-2,1 (13).

Obecnie coraz częściej stosowane są leki przeciwdepresyjne, co związane jest z rosnącym tempem współczesnego życia, sytuacjami stresowymi, jakie niesie ze sobą dzisiejszy świat. Nie bez znaczenia na fakt stosowania tych leków są również wpływy psychologiczne. Tack przeprowadził badania, które wyraźnie wskazują na lęk jako przyczynę schorzeń gastrologicznych takich jak: dyspepsja czynnościowa, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy a w konsekwencji powikłań w postaci krwawień (14). Wessinger i współpracownicy w swoich badaniach zwrócili uwagę na częstsze występowanie krwawień z przewodu pokarmowego u osób stosujących równocześnie NLPZ i leki przeciwdepresyjne. Ryzyko wystąpienia krwawień przy użyciu jedynie leków przeciwdepresyjnych nowej generacji – SSRI wyniosło OR=3,6; natomiast przy kombinacji z NLPZ OR wzrosło do 12,2. Można tutaj dopatrywać się większej skłonności do krwawień u osób szczególnie predysponowanych przez typ osobowości (15).

Niestety w naszej pracy nie przeanalizowano częstości zainfekowania drobnoustrojem, jakim jest H. pylori u badanych pacjentów. Wiadomo jednak że stanowi to dodatkowy czynnik ryzyka (20).

WNIOSKI

– Pacjenci poddani badaniom częściej cierpieli na krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

– Wśród tych osób krwawienia częściej wystąpiły u mężczyzn.

– Głównymi czynnikami ryzyka usposabiającymi do wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego są: NLPZ, doustne antykoagulanty, leki przeciwdepresyjne.

– Stosowanie selektywnych inhibitorów COX-2 w czynnej chorobie wrzodowej również stanowi czynnik ryzyka.

– Krwawienia z przewodu pokarmowego występują częściej u osób narażonych na więcej niż jeden czynnik ryzyka.

– Ogólna liczba ciężkich powikłań chorób przewodu pokarmowego wykazuje tendencję spadkową, co związane jest z dostępnością coraz lepszych metod leczenia, podczas gdy powikłanie jakim jest krwawienie występuje coraz częściej. Związane jest to z rosnącym dostępem do NLPZ i szerokim ich stosowaniem, stosunkowo częstym spożywaniem alkoholi wysokoprocentowych oraz nasileniem sytuacji stresowych.

– Istotne znaczenie edukacji pacjentów o działaniach niepożądanych NLPZ, szczególnie u osób obciążonych innymi czynnikami ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego.

– Zarówno eradykacja Helicobacter pylori jak i szerokie stosowanie inhibitorów pompy protonowej – leków z wyboru w leczeniu krwawień i krwotoków z przewodu pokarmowego stanowią możliwości skutecznego przeciwdziałania tym groźnym powikłaniom.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u dzieci i młodzieży

Wątroba, drogi żółciowe, trzustka

Właściwe i smaczne żywienie przy zaparciach

Piśmiennictwo

1. Konturek S.J. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001, p. 434-435. 2. Longstreth G.F.: Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: A population-based study. Am. J. Gastroenterol. 1995, 9, 206. 3. Wysocki A., Kamiński W., Dolecki M.: Incidence and causes of upper gastrointestinal hemorrhage. Przegl. Lek. 1997, 54, 581. 4. Schabowski J., Pitera J.: Peptic ulcer complications among rural population in the selected region of south – eastern Poland. Gastroenterologia Polska, 2005, 12(9), 101. 5. Schabowski J.: Peptic ulcer among Polish rural population and the nicotine index. Ann. Agric. Environ. Med., 2000, 7, 119-123. 6. Schabowski J.: Selected socio – economic features and the prevalence of peptic ulcer among Polish rural population. Ann. Agric. Environ. Med., 2002, 9, 79-84. 7. Singh G.: Recent considerations in nonsteridal anti-inflammatory drug gastropathy. Am. J. Med., 1998, 105(1B), 31S-8S. 8. Vane J.R.: The fight against rheumatism: from willow bark to COX-1 sparing drugs. J. Physiol. Pharmacol., 2000, 51, 573-586. 9. Tonus C., Weisenfeld E., Appel P., Nier H.: Introduction of proton pomp inhibitors consequences for surgical treatment of peptic ulcer. Hepatogastroenterology, 2000, 47, 285-290. 10. Coggn D., Longman M.J.S., Lambert P.: 20 years of hospital admissions for peptic ulcer in England and Wales. Lancet, 1981, 1, 1302-1304. 11. Reguła J., Kotowski B.: Zapobieganie i leczenie powikłań ze strony przewodu pokarmowego wywołanych niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Gastroenterologia Polska, 2004, 11(2), 163-170. 12. Hippisley-Cox J.: COX-2 inhibitors pose stomach bleeding risk. British Medical Journal, 2005, 331, 1310-1316. 13. Laporte J.: PPIs protect against antiplatelet drug upper gastrointestinal bleeding. Aliment. Pharmacol. Ther., 2005, 23, 235-242. 14. Tack J.: Anxiety may cause dyspepsia symptoms. Gastroenterology, 2005, 129, 1437-1444. 15. Wessinger J.: SSRI antidepressants: risk for gastrointestinal bleeds. APT, 2006, 23, 937-944.

otrzymano: 2006-09-05
zaakceptowano do druku: 2006-09-25

Adres do korespondencji:
*Diana Szymańska
Ludwin 91, 21-075 Ludwin
tel. (0-81) 757-00-86,
e-mail: lissek80@o2.pl

Medycyna Rodzinna 3/2006
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2006:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt