Zakażenie Leptospira sp.jako przyczyna reaktywnego zapalenia stawów

U 41-letniego, dotychczas zdrowego pracownika oczyszczalni ścieków wystąpiła nagle wysoka gorączka (40-41°C) z dreszczami, oraz złym samopoczuciem i przymgleniem świadomości. Towarzyszyły temu nasilone bóle mięśniowe przedniej powierzchni ud, okolicy krzyżowo-lędźwiowej oraz kończyn górnych. Dolegliwości spowodowały unieruchomienie chorego w łóżku i konieczność pełnej pielęgnacji.

Z uwagi na powyższe, pacjenta skierowano do szpitala (nr historii choroby 2608/03), gdzie w badaniach dodatkowych stwierdzono z najistotniejszych: znaczną leukocytozę (27x10^3/μl., z dominacją neutrofili: 91% w rozmazie), OB.: 96 po 1 godz. i CRP 80 mg/L. W osadzie badania ogólnego moczu obserwowano obecność świeżych i wyługowanych erytrocytów zalegających pole widzenia oraz bardzo liczne leukocyty.

W czasie pobytu dołączyły się dodatkowo wykładniki uszkodzenia nerek, maksymalne stężenie mocznika wynosiło 115 mg%, kreatyniny odpowiednio 2 mg% oraz żółtaczka ze wzrostem stężenia bilirubiny do 7 mg% i podwyższoną aktywnością transaminaz: AspAT: 110 U/L, AlAT 152 U/L oraz FA do 167 U/L i GGTP 107 U/L w surowicy krwi. Wstępnie rozpoznano posocznicę o nieustalonej etiologii, dlatego zastosowano antybiotyk o szerokim spektrum działania, monitorowano i wyrównywano zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Pobrane w tym okresie kilkukrotnie posiewy krwi wypadły ujemnie. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano stopniową choć przejściową poprawę stanu ogólnego chorego, w tym ustąpienie żółtaczki i niewydolności nerek. 8 dni od poprawy ponownie stan pacjenta się pogorszył, pojawił się bolesny obrzęk stawów nadgarstkowych, łokciowych i barkowych, skokowych, kolanowych oraz okolicy krzyżowej z miernym uciepleniem i towarzyszącym ograniczeniem ruchomości zajętych stawów oraz gorączka, wahająca się od 38,5 do 39,5°C. Z badań dodatkowych wykonanych w tym okresie odnotowano: OB. 112 po godz., CRP 166 mg/L, trombocytemia 640 x 10^3/μl., poza tym wystąpiła niedokrwistość ze stężeniem hemoglobiny 10 g%, hematokrytem 29%, przy braku cech aktywnego krwawienia. W badaniu ogólnym moczu utrzymywała się niewielka leukocyturia. Stężenia bilirubiny i transaminaz były w tej fazie podwyższone średnio o x1,5. Posiewy krwi i moczu wykonane wielokrotnie były ujemne.

Biorąc pod uwagę wywiad, w tym narażenie zawodowe oraz przebieg choroby wysunięto podejrzenie leptospirozy. W związku z tym pobrano surowicę chorego celem oznaczenia miana przeciwciał przeciwko krętkom z rodzaju Leptospira. Test aglutynacji surowicy opisywanego pacjenta wypadł dodatnio z następującymi serowariantami: L. Seroxjana 1:80, L. Grippotyphosa 1:80, L. Akijami 1:160. Po upływie 14 dni powtórzono test aglutynacji stwierdzając wzrost miana przeciwciał dla Leptospira Akijami do 1:320, przy stałym poziomie 1:80 dla serotypów L. Seroxjana i L. Grippothyphosa. Przed postawieniem rozpoznania leptospirozy przeprowadzona szeroką diagnostykę różnicową, która obejmowała czynniki infekcyjne (salmonelloza, dur brzuszny, borelioza, zapalenie wsierdzia, zapalenie wątroby), choroby tkanki łącznej, zapalenie nerek, złośliwy proces rozrostowy, infekcyjne zapalenie stawów oraz reaktywne zapalenie stawów na innym tle. Badania w tych kierunkach wypadły ujemnie.

W leczeniu pacjenta zastosowano początkowo cefalosporynę III generacji (ceftriakson) i ciprofloksacynę, a po ustaleniu rozpoznania benzylopenicylinę. Gorączkę oraz dolegliwości stawowe łagodzono podając niesterydowe leki przeciwzapalne oraz stosując kinezyterapię. Po 6 tygodniach stosowania benzylopenicyliny w dawce 2 x dz. 10 mln j. ustąpiły obrzęki i silne bóle stawów. Pacjent w pełni sprawny ruchowo został w stanie dobrym wypisany ze szpitala.

Leptospiroza jest chorobą odzwierzęcą wywoływaną zakażeniem krętkami z rodzaju Leptospira. Do zakażenia człowieka dochodzi najczęściej poprzez uszkodzoną skórę, błony śluzowe i spojówki zarazkami znajdującymi się w wodzie, glebie, na pokarmach zanieczyszczonych moczem gryzoni, będących naturalnym rezerwuarem Leptospir w przyrodzie. Szczególnie narażeni na zachorowanie są pracownicy kanalizacji, melioracji i niektórzy hodowcy zwierząt, a także osoby uprawiające sporty na terenie zanieczyszczonych zbiorników wodnych (1, 2, 3, 4, 5).

Leptospiroza przebiega zwykle w dwóch fazach. Faza pierwsza (septyczna) rozpoczyna się nagle wysoką gorączką z dreszczami, bólami głowy, bólami mięśniowymi (zwłaszcza ud i okolicy lędźwiowej) z przeczulicą skóry. Mogą wystąpić również objawy narządowe ze strony wątroby, nerek, płuc. Często obserwuje się wylewy dospojówkowe.

Faza pierwsza trwa zwykle 4-9 dni, kończy się ustąpieniem bakteriemii. Pod koniec fazy pierwszej lub po kilkudniowym okresie bezobjawowym rozwija się faza druga (immunologiczna vel narządowa). W tym czasie zwykle nawraca gorączka, mogą wystąpić objawy podrażnienia lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, żółtaczka z równoczasowym wzrostem aktywności transaminaz jako wyraz uszkodzenia wątroby, poza tym objawy uszkodzenia mięśnia sercowego, płuc i wzroku oraz najgroźniejsze uszkodzenia nerek, z możliwością rozwinięcia się mocznicy, która bywa bezpośrednią przyczyną zgonów w przebiegu leptospirozy. Najcięższą postacią choroby jest tzw. zespół Weila, na który składa się hiperbilirubinemia, niewydolność nerek, niejednokrotnie wymagająca leczenia nerkozastępczego, wybroczyny skórne, zaburzenia świadomości i gorączka. Tło patogenetyczne zespołu nie jest do końca jasne – brana pod uwagę jest odpowiedź immunologiczna organizmu chorego na obecność Leptospir. Choroba o takim przebiegu może być przyczyną zgonu (1, 2, 3, 4, 5, 6).

W okresie zmian narządowych leptospirozy wyjątkowo dochodzi do zajęcia układu kostno-stawowego, co manifestuje się reaktywnym zapaleniem stawów (5, 6). Terminem tym określa się zespół jałowego zapalenia stawu w przebiegu infekcji wywodzących się z ognisk pozastawowych. W złożonej patogenezie tego zespołu istotne znaczenie ma krzyżowa reaktywność przeciwciał przeciwko drobnoustrojom z własnymi antygenami chorego. Zwraca się uwagę na predyspozycję genetyczną osób z obecnością antygenu HLA B27. W przebiegu reaktywnego zapalenia stawów nie uzyskuje się hodowli drobnoustroju z płynu stawowego, czy błony maziowej zajętych stawów. Stwierdzane są natomiast przeciwciała przeciwko czynnikom infekcyjnym.

Powszechnie znane czynniki etiologiczne to Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter. Obserwowano również występowanie zapalenia stawów w przebiegu infekcji: Borrelia, Brucella, Haemophilus, Leptospira, Mycobacterium, Neisseria, Staphylococcus, Streptococcus, Ureaplasma, wirusy zapalenia wątroby typu B i C.

Typowo reaktywne zapalenie stawów obejmuje niesymetrycznie stawy kolanowe i skokowe, często także nadgarstki i stawy barkowe, a poza tym stawy krzyżowo-biodrowe i stawy kręgosłupa. Zajęte stawy są zwiewnie obrzęknięte, bolesne. W wielu przypadkach dochodzi do zapalenia przyczepów ścięgnistych mięśni (entezopatia), szczególnie rozcięgna podeszwowego i ścięgna Achillesa (7, 8, 9, 10).

Rozpoznanie leptospirozy opiera się na wnikliwym zebraniu wywiadu z uwzględnieniem wywiadu epidemiologicznego. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocytozę obojętnochłonną, podwyższone, niekiedy trzycyfrowe OB., zmiany w moczu w postaci krwinkomoczu, jałowego ropomoczu czy białkomoczu, podwyższone stężenie mocznika w surowicy krwi, a w postaci przebiegającej z żółtaczką podwyższone stężenie bilirubiny i miernie zwiększona aktywność transaminaz. Diagnostyka w poszukiwaniu czynnika etiologicznego choroby uzależniona jest od jej fazy. W okresie bakteriemii możliwe jest uwidocznienie krętków w preparacie bezpośrednim z surowicy krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego w mikroskopie z ciemnym polem widzenia, ewentualnie hodowla i izolacja patogenu. Jednak zasadniczą i najbardziej rozpowszechnioną metodą diagnostyczną są testy serologiczne z oznaczeniem miana przeciwciał klasy IgM charakterystycznych dla danego typu Leptospira. Istotne dla rozpoznania choroby jest miano przeciwciał większe od 1:100. Przeciwciała te zwykle pojawiają się między 7-10 dniem choroby. W tym okresie surowica chorych reaguje zazwyczaj z krętkami różnych typów Leptospira. Często dopiero w okresie rekonwalescencji uzyskuje się wyższe miana dla typu będącego przyczyną zachorowania, co obserwowano w prezentowanym przypadku (1, 2, 4, 11).

W terapii stosuje się benzylopenicylinę, względnie doksycykliny, co znacznie skraca czas infekcji, zmniejsza stopień uszkodzenia narządów i poprawia rokowanie. Leczenie jest często wielotygodniowe, a w przypadkach przebiegających z reaktywnym zapaleniem stawów poza antybiotykoterapią wskazane jest leczenie objawowe NLPZ oraz kinezyterapia (1, 2, 4, 8).

W większości po zastosowanym leczeniu, podobnie jak w opisywanym przypadku, wycofują się objawy niewydolności narządów, a pacjenci w pełni powracają do zdrowia (1).

Powyższy przypadek prezentujemy z uwagi na rzadko obserwowaną w praktyce internistyczno-reumatologicznej przyczynę reaktywnego zapalenia stawów, jak i możliwość skutecznego leczenia przy prawidłowo postawionym rozpoznaniu.