© Borgis - Nowa Medycyna 2/2013, s. 54-57
*Małgorzata Kołodziejczak1, Przemysław Ciesielski2, Anna Kosim1
Postępowanie terapeutyczne w przypadku powikłań skórnych oraz trudno gojących się ran wokół stomii
Therapeutic management for skin complications and difficult to heal wounds around the stoma
1Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital na Solcu, Warszawa
Ordynator Oddziału: dr n. med. Jacek Bierca, kierownik Pododziału: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
2Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Powiatowy, Wołomin
Ordynator Oddziału: dr n. med. Krzysztof Górnicki
Summary
Hard healing skin lesions around the stoma can be a big problem for the patient. Causes of skin complications can arise from technical error in deriving the stoma (bad location making it difficult to exchange bags, stoma too convex, concave, fall out, tapered), with incorrect stoma care, as well as the improper selection of stoma equipment. The article discusses the most common mistakes in stoma care and a review of preparations for the care of the stoma. The following most common mistakes are leading to changes in the skin around the stoma: improper cutting the hole in the plate and the use of inappropriate, irritating skin care products. They cause drying of the skin, remove the natural protective layer, thereby increasing the susceptibility to skin damageand infections. Other causesof inflammation of the skin around the stoma is allergic to any of the ingredients of stoma equipment (usually one of the components of the plate or tape) or one of the skin care products. In case of allergic inflammation of the skin caused by allergy to one of the components used in the manufacture of stoma equipment, it is necessary to eliminate the allergic causative agent, the most common is the selection of another ostomy equipment. In allergic dermatitis usually changes include the skin surface under the entire plate. The paper presents the most commonly used types stomy equipment. Discusses the role of the stoma nurse, who learns the patient stoma carein the early postoperative period. Proper fit of equipment, prevention and protection of the skin surrounding the stoma can have a decisive impact on the quality of life of the patient with a stoma.
Epidemiologia
Pomimo postępu nauki i nowoczesnych technik operacyjnych, w tym techniki staplerowej pozwalającej na wykonanie zespolenia jelitowego w często trudnych technicznie warunkach, ilość wykonywanych stomii utrzymuje się na wysokim poziomie. Brak jest dokładnych danych liczbowych z uwagi na różnorodność wskazań do jej wykonania – badania w celu oszacowania ilości wykonywanych w Polsce stomii prowadzone są obecnie przez Polski Klub Koloproktologii. Szacunkowe dane wskazują, że wśród chorych z rakiem jelita grubego częstość wykonywanych stomii wzrasta (1). Związane jest to zarówno z coraz liczniejszą grupą operowanych chorych w wieku podeszłym, wzrastającą zachorowalnością na nowotwory, jak również wciąż niskim odsetkiem chorych kwalifikowanych do operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po leczeniu ze stomią czasową. Według różnych autorów odsetek chorych poddawanych operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego waha się między 10-80% (2). Najczęstszym wskazaniem do wyłonienia stomii są nowotwory odbytnicy. Coraz więcej pacjentów ma również wyłaniane stomie z powodu nieswoistych chorób zapalnych (wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna). Innym wskazaniem do wytworzenia odbytu brzusznego jest powikłana choroba uchyłkowa, a także polipowatość rodzinna czy martwica jelita. Osobną grupę pacjentów stanowią chorzy z urazami odbytnicy i zwieraczy. Szczególnym rodzajem urazu jest okołoporodowe uszkodzenie zwieraczy, gdzie czasami uszkodzenie bywa tak rozległe, że planowana operacja rekonstrukcyjna zwieraczy wymaga zabezpieczenia stomią czasową.
Trudno gojące się zmiany skórne wokół stomii mogą być dużym problemem dla pacjenta i znacznie utrudniać adaptację do życia ze stomią jelitową.
Z punktu widzenia pielęgnacji skóry wokół stomii istotny jest odcinek jelita, który został wyłoniony. Stomie mogą być wyprowadzone na jelicie grubym (kolostomie) oraz na jelicie cienkim (ileostomie). Najczęściej wykonywane stomie na jelicie grubym to transwersostomia (stomia wykonana na poprzecznicy) i sigmoideostomia (stomia wykonana na esicy). Innym kryterium podziału jest podział na stomie jedno- i dwulufowe. Stomie jednolufowe mają mniejszą średnicę i są łatwiejsze do pielęgnacji, stomie dwulufowe wymagają worków stomijnych o większej średnicy. Kolejna klasyfikacja to podział stomii na czasowe i definitywne. Chirurg wyprowadzając stomię czasową, planuje w niedalekiej przyszłości operację odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, w związku z tym przy wyprowadzaniu stomii czasowej jelito podszyte jest z reguły jedynie do skóry i częściej może wystąpić objaw wypadania (3). Powikłania stomii dzieli się na ogólnoustrojowe i miejscowe (4). Wśród powikłań ogólnoustrojowych do najważniejszych należą psychosocjalne, seksualne i metaboliczne, które nie są tematem niniejszej pracy. Powikłania miejscowe to najczęściej zmiany zapalne na skórze wokół odbytu brzusznego, rzadziej powikłania chirurgiczne w postaci ropni i przetok.
U pacjentów z ileostomią skóra ulega częściej podrażnieniu niż u pacjentów z kolostomią. Stomie wyłonione na okrężnicy odbierają stolec zagęszczony, natomiast treść z jelita cienkiego jest rzadsza, o odczynie kwaśnym, zawiera sok trzustkowy i kwasy żółciowe i działa drażniąco na skórę. Przedłużony kontakt skóry z enzymami prowadzi do powstania nadżerek i maceracji skóry, co powoduje pieczenie, ból, a nawet krwawienie. Skóra zmieniona zapalnie powoduje, że worek stomijny źle do niej przylega i powoduje dalsze jej uszkodzenie. Z tego też powodu stomie wyłonione na jelicie cienkim powinny być wypukłe, z co najmniej 2 cm „kominkiem” wystającego jelita nad skórą.
Zmiany skórne pojawiające się wokół stomii mogą być wynikiem nieprawidłowo wykonanego zabiegu lub występujących powikłań pooperacyjnych oraz niewłaściwej pielęgnacji odbytu brzusznego.
Najczęstsze przyczyny chirurgiczne, które prowadzą w konsekwencji do zmian skórnych, to:
– złe umiejscowienie stomii (np. pod fałdem skórnym) – pacjent nie widzi dobrze stomii, utrudnia to w tych przypadkach pacjentowi przylepienie worka stomijnego. Również wyprowadzenie stomii w okolicy fałdów oraz nierówności skórnych i blizn powoduje odklejanie się worka stomijnego,
– stomia wklęsła – w przypadku wklęsłej ileostomii kwaśna treść jelitowa drażni skórę, powodując zmiany zapalne. Pielęgnacja zmian skórnych w przypadku stomii wklęsłej powinna polegać na nakładaniu okrężnym specjalnej pasty wokół stomii, która wyrównuje nierówności,
– wypadanie stomii – szczególnie w przypadku dwulufowej wypadającej stomii przylepienie worka jest bardzo trudne. Pacjent musi sobie sam „odprowadzić” wypadające jelito i dopiero wtedy przylepić worek. Jest to jednak postępowanie paliatywne. Najlepszym w takich przypadkach rozwiązaniem jest zabieg operacyjny,
– martwica brzeżna stomii – w takich przypadkach należy poczekać na demarkację tkanek, opracować ranę chirurgicznie, usuwając martwe tkanki. W konsekwencji martwicy może dojść wtórnie do zwężenia odbytu brzusznego,
– przepuklina okołostomijna lub podskórne wypadanie stomii wynikające ze zbyt szerokiego nacięcia powięzi w trakcie jej wyłaniania – może prowadzić do deformacji powłok w okolicy stomii i w efekcie do dużych trudności w skutecznym jej zaopatrzeniu.
Najczęstsze błędy pielęgnacyjne, prowadzące do zmian skórnych wokół stomii, to:
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Polskie Towarzystwo Opieki nad Chorymi ze Stomią: www.polilko.pl. 2. Szczepkowski M: Zewnętrzne chirurgiczne przetoki jelitowe. [W:] Nowacki MP (red.): Nowotwory jelita grubego. Wydawnictwo Wiedza i Życie, Warszawa 1996: 235-258. 3. Kołodziejczak M: Opieka nad pacjentem ze stomią. Med Rodz 2006; 2: 2-6. 4. Szczepkowski M, Niemirowicz-Szczytt M: Powikłania stomii jelitowych – leczenie chirurgiczne. Gastroenterol Pol 2009; 16(2): 183-188. 5. Szczepkowski M: Dobra stomia. Post N Med 2006; 19(5): 240-250. 6. Sobczak U: Powikłania skórne stomii. Nasza Troska 2005; 4(19): 8-9. 7. Twardak I, Sikorska A, Chybicki M et al.: Problemy pielęgnacyjne pacjenta z chorobą nowotworową. Onkol Pol 2009; 12(4): 150-154. 8. Chrobak A: Pielęgniarka jako edukator pacjentów z wyłonioną stomią jelitową. Pol Merkuriusz Lek 2009; 155: 579-581. 9. Bazaliński D, Barańska B, Cipora E: Stomia jelitowa nie musi być przyczyną niepełnosprawności. Med Rodz 2006; 3: 58-63.
