Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2002, s. 15-19
Andrzej Tokarz, Tomasz Gaszyński, Janusz Strzelczyk, Wojciech Gaszyński
Cisatrakurium w dawce intubacyjnej 0,2 mg kg-1 m.c. u pacjentów z otyłością znacznego stopnia podawane na wagę należną
The dosage of cisatracurium (0.2 mg kg-1) for intubation in morbidly obese patients should be based on the ideal body weight
z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Gaszyński
i z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantologicznej;
kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Wasiak – AM w Łodzi
Streszczenie
Celem pracy było ustalenie, czy cisatrakurium w jednorazowym wstrzyknięciu dożylnym w dawce wstępnej 0,2 mg kg-1 m.c. w przeliczeniu na należną masę ciała zapewnia skuteczność, bezpieczeństwo oraz dobre warunki atraumatycznej intubacji po 90 sekundach od podania środka u pacjentów z otyłością znacznego stopnia (BMI> 35 kg m-2). Grupę badaną stanowiło 31 pacjentów o BMI 36-57,7 kg m-2 (43,23 ± 8,9), grupę kontrolną – 53 pacjentów o BMI poniżej 36 kg m-2. Oceniano zmiany ciśnienia tętniczego skurczowego, rozkurczowego i średniego oraz zmiany częstości tętna. Stopień uzyskanego zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego mierzono za pomocą pojedynczego pobudzenia aparatem TOF-Guard. Mierzono czas do uzyskania 75%, 95% i 100% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, stopień uzyskanego zniesienia przewodnictwa w 90 sekundzie od podania cisatrakurium oraz czas do powrotu 25% odpowiedzi na ciąg czterech pobudzeń.
Aby uzyskać 75% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w grupie badanej potrzeba było średnio o 4,8 s więcej niż w grupie kontrolnej; czas do uzyskania 95% był średnio krótszy o 2 s; czas do uzyskania 100% był średnio o 5,3 s krótszy w stosunku do grupy kontrolnej (p>0,05). Nie stwierdzono istotnej różnicy w szybkości narastania zwiotczenia w porównywanych grupach (p> 0,05). W 90 sekundzie od podania cisatrakurium obserwowano nieznamienną statystycznie różnicę (p> 0,05) w natężeniu uzyskanej blokady nerwowo-mięśniowej pomiędzy grupami (2,56% siły) na korzyść grupy badanej. Czas powrotu przewodzenia nerwowo-mięśniowego do wartości 25% wartości początkowej w grupie badanej był o 15,5 minuty krótszy w stosunku do grupy kontrolnej (p<0,05). W obu grupach nie stwierdzono istotnych różnic warunków intubacji w ocenie według skali Kriega i wsp. (p> 0,05).
Stwierdzono, że cisatrakurium w dawce intubacyjnej 0,2 mg kg-1 na wagę należną u osób z otyłością znacznego stopnia jest bezpiecznym środkiem zwiotczającym, nie powoduje istotnych klinicznie niekorzystnych zmian parametrów układu krążenia i oddechowego, które wynikałyby z uwalniania histaminy. Zapewnia dobre warunki intubacji w 90 sekundzie od podania środka.
Summary
We have assessed neuromuscular blockade and intubation condition in thirty-one morbidly obese patients (BMI 36-57.7 kg m-2, mean 43.2±8,9) after 0.2 mg kg-1 of ideal body weight, calculated from the Garrow´s scale. Fifty-three patients with BMI<36 kg m-2 served as a control. Neuromuscular transmission was assessed with a single twitch (TOF Guard, Organon-Teknika, Holland). We measured time to 75%, 90%, 100% twitch depression, 25% recovery as well as twitch height at 90 secs after cisatracurium injection.
In the study group the time to 75% twitch depression was 4.8 secs longer, to 95% depression – 2 secs shorter and to 100% – 5.3 secs shorter. Twitch returned to 25% 15.5 secs earlier compared to the control group. Intubation conditions were equal in both groups.
We conclude that calculation of the dose of cisatracurium based on the ideal body weight basis in morbidly obese patients is a safe method, providing within 90 secs adequate condition for intubation without significant histamine release.



Pacjenci z nadmierną masą ciała stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia powikłań związanych ze znieczuleniem, ze względu na znacznie zwiększoną śmiertelność okołooperacyjną, również z przyczyn anestezjologicznych. W licznych publikacjach przedstawiano uwarunkowania postępowania anestezjologicznego z pacjentami otyłymi uwzględniające ich odrębności anatomiczne i fizjologiczne [1,2,3,4]. Zostały opracowane i są doskonalone standardy postępowań medycznych. Natomiast w opublikowanych dotychczas badaniach brak jest prac oceniających przydatność cisatrakurium do znieczulenia pacjentów z otyłością znacznego stopnia. Cisatrakurium uważane jest obecnie za środek bezpieczniejszy niż atrakurium ze względu na rzadziej występujące działania uboczne wynikające z mniejszego uwalniania histaminy i tym samym następstw krążeniowo-oddechowych. Zaleca się stosowanie cisatrakurium w znieczuleniach pacjentów obciążonych oddechowo i krążeniowo, oraz w przypadkach niewydolności wątroby i nerek, gdyż dysfunkcja tych narządów nie odgrywa roli w eliminacji z organizmu aktywnych form degradacji leku. U osób z otyłością znacznego stopnia dysfunkcja wątroby na tle stłuszczenia jest bardzo częsta, choć może nie być rozpoznana. Cisatrakurium jest środkiem hydrofilnym, a więc otyłość nie powinna mieć wpływu na objętość dystrybucji, czas połowiczej eliminacji oraz klirens osoczowy, a zwiększona ilość krwi krążącej oraz większa objętość łożyska naczyniowego obserwowane w otyłości nie zmieniają czasu uzyskania oczekiwanego poziomu zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W założeniu badania przyjęto, że osoby otyłe mają taką samą lub mniejszą masę mięśniową co osoby o prawidłowym wskaźniku masy ciała ( Body Mass Index, BMI) o tym samym wzroście [5]. Dlatego wyliczona na należną masę ciała pacjenta wstępna dawka cisatrakurium powinna być wystarczająca do uzyskania optymalnych warunków do intubacji. Celem przeprowadzonych badań klinicznych było ustalenie, czy cisatrakurium w jednorazowym wstrzyknięciu dożylnym w dawce wstępnej 0,2 mg kg-1 m.c. w przeliczeniu na należną masę ciała zapewnia skuteczność, bezpieczeństwo oraz dobre warunki atraumatycznej intubacji po 90 sekundach od podania środka wśród pacjentów z otyłością znacznego stopnia o wskaźniku masy ciała powyżej 35 kg m-2.
METODA
Badania przeprowadzono u pacjentów operowanych metodą chirurgicznego leczenia otyłości ( gastric by-pass) w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantalogii Akademii Medycznej w Łodzi w 2000 r. Uzyskano akceptację właściwej Komisji Etyki Badań Naukowych. Zastosowano następujące kryteria włączenia do badania: wiek powyżej 18 lat i świadoma zgoda pacjenta; BMI> 35 kg m-2; ASA I° lub II°; wstępne wykluczenie problemu „trudnej intubacji”; wykluczenie schorzeń zagrażających wystąpieniem gorączki złośliwej oraz nadwrażliwości i uczulenia na leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe; w przypadku kobiet w wieku rozrodczym ujemny wynik testu ciążowego wykonywanego w dniu operacji; brak uzależnień od leków i używek; pacjent nie chorujący na astmę oskrzelową; niestosowanie u pacjenta na 1 tydzień przed zabiegiem fenytoiny, karbamazepiny, prokainamidu; nieprzyjmowanie przez pacjenta w ciągu 48 godzin przed badaniem antybiotyków aminoglikozydowych, polipeptydów, tetracykliny, klindamycyny, metronidazolu, linkomycyny, lidokainy, trimetafanu i środków blokujących kanał wapniowy oraz brak konieczności podania któregoś z wyżej wymienionych leków w trakcie badania.
Grupę badaną stanowiło 31 pacjentów w tym 12 (38,71%) mężczyzn i 19 (61,29%) kobiet (17 w wieku rozrodczym – 54,84%) w wieku 23-63 lat (średnio 39,22 ± 12,22) o masie ciała 90-220 kg (127,97 ±25,78), wzroście 151-182 cm (166,16 ± 16,33) i BMI 36-57,7 kg m-2 (43,23 ± 8,9). Grupę kontrolną stanowiło 53 pacjentów w tym 16 (30,19%) mężczyzn i 37 (69,81%) kobiet (16 w wieku rozrodczym – 30,19%) w wieku 26-65 lat (53,75 ± 13,78) o prawidłowej masie ciała dla danego wzrostu (69,58 ± 10,7 kg; 166,16 ± 8,9 cm) i BMI poniżej 36 kg m-2 (ndf=2, chi2=11,3; p <0,05) (K-M, ndf=1, chi2=0,6; p> 0,05). Porównanie BMI między grupami ilustruje ryc. 1.
Ryc. 1. Wskaźnik masy ciała (BMI) w grupach
W obu grupach pacjenci otrzymywali 7,5 mg midazolamu doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem. W sali operacyjnej przed zabiegiem instalowano standardowe monitorowanie anestezjologiczne oraz dodatkowo elektrody do stymulacji nerwu łokciowego aparatu TOF Guard (Organon Teknika, Holandia). Przed wprowadzeniem do znieczulenia pacjenci otrzymywali dożylnie 2 mg midazolam oraz 0,1 mg fentanylu. Do indukcji stosowano propofol. W grupie kontrolnej podawano w szybkim jednorazowym wstrzyknięciu cisatrakurium (Nimbex, GlaxoWellcome, Wielka Brytania), w dawce wyliczonej na kg m.c. i rozpoczynano pomiary czasów uzyskiwania wyznaczonych poziomów zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Intubacji dokonywano w 90 sekundzie od podania cisatrakurium, ale tylko przy przekroczeniu 75% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W grupie badanej dodatkowo podawano dożylnie 50 mg ranitydyny na 1,5 godziny przed zabiegiem, a następnie dożylnie 10 mg metoklopramidu. W sali operacyjnej zakładano zgłębnik dożołądkowy, odsysano treść żołądkową, po czym usuwano zgłębnik przed natlenianiem czynnym. Natlenianie bierne stosowano przez co najmniej 3 minuty, zawsze do uzyskania 100% wysycenia tlenem krwi włośniczkowej mierzone metodą nieinwazyjną SpO2, w odwróconej pozycji Trendelenburga (Fowlera). Następnie podawano cisatrakurium w dawce wyliczonej na należną wagę ciała wg nomogramu Garrowsa (ryc. 2) i dokonywano pomiarów. Do oceny warunków intubacji w obu grupach wykorzystano skalę Kriega i wsp. [6].
Ryc. 2. Nomogram Garrowsa
Miarą bezpieczeństwa stosowania wszystkich środków anestezjologicznych, w tym środków zwiotczających, jest ocena konsekwencji klinicznych zależnych od dawki uwolnionej przez nie histaminy. Wpływ cisatrakurium na parametry układu oddechowego oceniano na podstawie zmian osłuchowych (objawy pojawiającej się spastyczności oskrzelików). Stosowano również standardowe monitorowanie parametrów objętości i ciśnień w układzie oddechowym w czasie wszystkich znieczuleń. Wpływ histaminy na parametry układu krążenia, zależny od dawki uwolnionej histaminy, oceniano na podstawie zmian ciśnienia tętniczego skurczowego (SBP, Systolic Blood Pressure), rozkurczowego (DBP, Diastolic Blood Pressure) i średniego (MAP, Mean Arterial Pressure). Oceniano również występujące zmiany częstości tętna (HR, Heart Rate). Oceniano zmiany ciśnienia tętniczego oraz częstości tętna w trzech fazach badania: A) parametry wyjściowe ciśnień i tętna; B) po częściowej indukcji (po podaniu premedykacji i propofolu ale przed podaniem cisatrakurium); C) po podaniu cisatrakurium i intubacji.
Stopień zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego mierzono wykorzystując opcje pojedynczego pobudzenia (ST, Single Twitch) 1 Hz aparatu TOF-Guard. Mierzono czas do uzyskania 75%, 95% i 100% (TW %) zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego od chwili podania cisatrakurium. Jednocześnie oceniano stopień uzyskanego zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w 90 sekundzie od podania środka. W obu grupach oceniono czas powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do uzyskania poziomu 25% odpowiedzi na ciąg czterech pobudzeń (TOF, Train-of-Four). Wszystkie pomiary wykonywano w temperaturze obwodowej ciała mierzonej przy użyciu czujnika termistorowego z powierzchni opuszki kciuka powyżej 32 stopni Celsjusza [7].
Opracowanie statystyczne wykonano przy użyciu programów Statistica 5.1 PL oraz Office 97. W celu wybrania odpowiedniego testu sprawdzono, czy odpowiednie próby podlegały rozkładowi normalnemu (test Shapiro–Wilka). Dla prób zależnych – powiązanych (fazy A, B, C) w przypadku, gdy obie miały rozkład normalny zastosowano test T- Studenta dla prób powiązanych a w przypadku, gdy przynajmniej jedna próba miała rozkład różny od normalnego, zastosowano test Wilcoxona. W przypadku cech o skalach nominalnych (ocena warunków intubacji, płeć itp.) zastosowano dla prób niepowiązanych test chi2 z poprawką Yatesa, dokładny Fischera. Wynik testowania podawany jest najczęściej w postaci p

WYNIKI
Stwierdzono, że aby uzyskać 75% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w grupie badanej potrzeba było średnio o 4,8 s więcej niż w grupie kontrolnej; czas do uzyskania 95% w grupie badanej był średnio krótszy o 2 s w porównaniu z grupą kontrolną; czas do uzyskania 100% zniesienia przewodnictwa był średnio o 5,3 sekundy krótszy w stosunku do grupy kontrolnej (p> 0,05). We wszystkich trzech momentach pomiaru poziomu zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, mimo odwrócenia tendencji szybkości narastania zwiotczenia na korzyść grupy badanej w końcowej fazie pomiaru dla poziomów 95% i 100%, wynik testowania wykazał brak istotnej różnicy w szybkości narastania zwiotczenia w porównywanych grupach (p> 0,05). Oceniając poziom zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w 90 s od podania cisatrakurium obserwowano różnicę w natężeniu uzyskanej blokady nerwowo-mięśniowej pomiędzy grupami 2,56% siły na korzyść grupy badanej, jednak przy braku istotnej różnicy statystycznej (p> 0,05). Czas powrotu przewodzenia nerwowo-mięśniowego do 25% wartości początkowej w grupie badanej był aż o 15,5 min. krótszy w stosunku do grupy kontrolnej, co oznacza istotną różnicę na wyróżnionym poziomie istotności (p<0,05). Wyniki pomiarów i ich analizę przedstawia tab. I oraz ryc. 3 i 4.
Tab. I. Ocena uzyskanych wartości czasu do osiągnięcia odpowiedniego poziomu zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (p>0,05)
Grupa badanaGrupa kontrolna
Czas do uzyskania 75% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (s)39-120
65,13?19,81
15-136
60,33?27,28
Czas do uzyskania 95% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (s)55-150
88,97?26,92
28-168
90,98?29,35
Czas do uzyskania 100% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (s)64-170
102,93?28,19
36-212
108,23?36,23
Czas do powrotu 25% wartości wyjściowej przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (godz)0.40´00´´-1.41´00´´
0.58´54´´?0.12´18´´
0.47´07´´-1.59´27´´
1.14´28´´?0.15´03´´
Uzyskany poziom zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w 90 s od podania cisatrakurium (%)70-100
93,48?9,53
53-100
90,92?12,07
Ryc. 3. Czas do osiągnięcia: a) 75%, b) 95%, c) 100% blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
Ryc. 4. Czas do powrotu 25% odpowiedzi na stymulację TOF

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Hunter J.D., Reid C., Noble D.: Anaesthetic management of the morbidly obese patient. Hospital Medicine 1998, 59, 481-483.
2. Shenkman Z., Shir Y., Brodsky J.B.: Peroperative management of the obese patient. British Journal of Anaesthesia 1993, 70,349-359.
3. Luce J.M.: Respiratory complications of obesity. Chest 1980, 78,626-631.
4. Fisher A., Waterhouse T.D., Adams A.P.: Obesity: its relation to anaesthesia. Anaesthesia 1975, 30,633-647.
5. Buckley F.P.: Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders; in: Clinical anaesthesia (Ed.: Barash P.G., Cullen F., Stoelting R.K.) Lippincott Company, Pennsylvania USA 1989.
6. Fodor P.: Endotracheal intubation and neuromuscular blocking agents. Interface, Netherlands 2000.
7. Crul J.F.: Środki zwiotczające i monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego – pytania i odpowiedzi. a-medica press, Bielsko Biała 1999.
8. Belmont M.R., Lien C.A., Quessy S.: The clinical neuromuscular pharmacology of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturane anesthesia. Anesthesiology 1995, 82,1139-1145.
9. Rimaniol J.M., Kersuzan Y., Duvalestin P.: Intubating conditions using cisatracurium after induction of anaesthesia with thiopentone. Anaesthesia 1997, 52, 998-1000.
10. Lepage J.Y., Malinovsky J.M., Malinge M.: 51W89: dose-response, neuromuscular blocking profile and cardiovascular effects. Anesthesiology 1993, 79, A945.
11. Littlejohn I.H., Abhay K., El Sayed A.: Intubating conditions following 1R Cis, 1´R Cis atracurium (51W89). Anaesthesia 1995, 50,499-502.
Adres do korespondencji:
Katedra AiIT AM,
PSK Nr 1 im. N. Barlickiego
ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź
e-mail:tomgaszyn@poczta.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2002