Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2013, s. 720-725
*Paweł Chochoł, Urszula Fiszer
Ocena parametrów płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce chorób neurologicznych
Assessment of cerebrospinal fluid parameters in the diagnosis of neurological diseases
Klinika Neurologii i Epileptologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Urszula Fiszer
Streszczenie
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego pozostaje, pomimo rozwoju technik neuroobrazowania, niezbędnym elementem diagnostyki neurologicznej. Zabieg nakłucia lędźwiowego, wykonywany prawidłową techniką i z zachowaniem odpowiednich środków ostrożności, jest bezpieczny i pozwala na uzyskanie materiału biologicznego od pacjenta celem wykonania specyficznych badań i wielokrotnie postawienia ostatecznej diagnozy. Umożliwia także prowadzenie i monitorowanie skuteczności zastosowanego leczenia zwłaszcza w chorobach infekcyjnych czy zapalnych. W niniejszym opracowaniu przedstawiono informacje o wskazaniach i przeciwskazaniach do wykonywania nakłucia lędźwiowego, sposobach analizy płynu mózgowo-rdzeniowego, interpretacji uzyskiwanych wyników i ich przydatności w rozstrzyganiu trudności diagnostycznych. Szczególną uwagę zwrócono na oznaczenia biochemiczne, zwłaszcza białka, oraz wskazano metody oceny uszkodzenia bariery krew-mózg i syntezy wewnątrzpłynowej. Przedstawiono ponadto diagnostykę różnicową zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym. Umieszczono także aktualne informacje o specyficznych i nowych biomarkerach płynu mózgowo-rdzeniowego w niektórych powszechnie występujących chorobach układu nerwowego takich jak choroby naczyniowe, zapalne czy neurodegeneracyjne.
Summary
Despite the development of neuroimaging techniques, examination of cerebrospinal fluid remains an essential part of neurological diagnostics. Lumbar puncture procedure performed with the correct technique and proper precautions is considered safe. It allows to obtain biological material from the patient which is then used to perform specific tests and make a definitive diagnosis. It also makes it possible to conduct and monitor the effectiveness of treatment in infectious and inflammatory diseases. This review identifies indications and contraindications for lumbar puncture, methods of analysis of the cerebrospinal fluid, the interpretation of the results and their usefulness in resolving diagnostic difficulties. Special attention was paid to biochemical analysis, especially total protein. The article examines methods of the blood-brain barrier malfunction and intrathecal synthesis. It also discusses differential diagnosis of inflammatory cerebrospinal fluid. The article provides updated information on specific biomarkers of cerebrospinal fluid found in certain neurological diseases such as vascular, inflammatory and neurodegenerative disorders.
Wstęp
Płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) stanowi dogodny materiał do badań, dlatego zaleca się jego analizę w ogólnej diagnostyce neurologicznej. Płyn do badania można uzyskać z komór bocznych mózgu, zbiornika wielkiego z nakłucia podpotylicznego lub w trakcie nakłucia worka lędźwiowego. Nakłucie lędźwiowe (NL) jest najczęściej wykonywaną i najprostszą metodą pobrania PMR. Jest zabiegiem łatwym, szybkim i bezpiecznym do przeprowadzenia u większości chorych. Oprócz znaczenia diagnostycznego NL stosuje się także w celach terapeutycznych. Wprowadzenie nowych metod neuroobrazowania spowodowało zmianę strategii zasad postępowania diagnostycznego i zmniejszenie częstości wykonywania NL. Należy jednak pamiętać, że w toku prowadzenia diagnostyki klinicznej badania neuroobrazowe często są niewystarczające i konieczne jest w tych przypadkach uzupełnienie postępowania o badanie PMR.
Wskazania, przeciwwskazania i powikłania NL
Według zasad przedstawionych w raporcie Komitetu Amerykańskiej Akademii Neurologii z 1993 roku (1) NL może być pomocne w rozpoznaniu następujących chorób: infekcyjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień, krwawienie podpajęczynówkowe (tylko gdy tomografia komputerowa nie potwierdza krwawienia), choroby demielinizacyjne, zapalne neuropatie i polineuropatie, przerzuty do opon miękkich, zespoły paraneoplastyczne, guzy mózgu, rzekome guzy mózgu, septyczne zatory mózgowe, toczeń układowy, encefalopatia wątrobowa, choroby metaboliczne (zwłaszcza leukodystrofie) (2). Istnieją także wskazania terapeutyczne, jak podanie dokanałowe leków (antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych, cytostatyków, spazmolityków, leków znieczulających i przeciwbólowych) czy doraźne obniżanie ciśnienia PMR, np. w wodogłowiu.
Przeciwwskazaniem do NL jest:
a) wzrost ciśnienia śródczaszkowego z efektem masy czy niedrożności układu komorowego,
b) wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego,
c) zaburzenia układu krzepnięcia i leczenie przeciwzakrzepowe (INR > 1,5, czas kaolinowo-kefalinowy dwukrotnie powyżej górnej granicy normy, małopłytkowość poniżej 50 tys./μl),
d) miejscowe zakażenie w miejscu wkłucia.
Do powikłań związanych z wykonaniem procedury nakłucia lędźwiowego zalicza się:
a) wklinowanie/wgłobienie mózgu; to najcięższe powikłanie nie wystąpi, jeżeli NL nie będzie wykonywane u chorych z wyżej wymienionymi przeciwwskazaniami oraz gdy przy podejrzeniu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego będzie pobierana tylko niewielka ilość PMR. W wątpliwych przypadkach przed planowanym zabiegiem NL wykonuje się badanie tomografii komputerowej głowy,
b) ból głowy popunkcyjny; uważa się, że spowodowany jest przejściowym spadkiem ciśnienia śródczaszkowego z następowym rozszerzeniem zatok żylnych (3). Bólowi głowy może towarzyszyć sztywność karku i nudności. Uważa się, że jedynymi czynnikami, które wpływają na częstość wystąpienia zespołu popunkcyjnego, są rozmiar igły i kierunek jej wprowadzenia przy nakłuciu (4). Używanie cieńszych igieł i kierowanie ich w czasie nakłuć równolegle do włókien opony twardej pozostawia w oponie mniejszy, łatwiej gojący się otwór. Zespoły popunkcyjne występują częściej u osób z niską wagą ciała, częściej u kobiet niż u mężczyzn oraz poniżej 40. roku życia. Leczenie popunkcyjnego bólu głowy polega na podawaniu środków przeciwbólowych oraz nawodnieniu chorego,
c) miejscowe krwawienie oraz infekcja; występowanie miejscowych krwawień można ograniczyć poprzez używanie cienkich igieł oraz na wstrzymaniu podawania leków przeciwzakrzepowych bądź korygowaniu istniejących zaburzeń krzepnięcia przed NL. Zakażeniom miejscowym można przeciwdziałać, stosując zasady jałowości przy zabiegu NL,
d) ból korzeniowy jako efekt podrażnienia korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych,
e) niedowład kończyn dolnych najczęściej będący wynikiem miejscowego efektu masy związanego z wytworzeniem się krwiaka podoponowego.
Badanie laboratoryjne PMR
Badanie PMR obejmuje ocenę własności fizycznych, badania cytologiczne i biochemiczne. Powinno być uzupełnione o ocenę odpowiednich parametrów uzyskanej od pacjenta krwi żylnej.
Badanie cech fizycznych PMR
Prawidłowy PMR jest bezbarwny i przezroczysty. Zmętnienie PMR jest spowodowane obecnością dużej liczby komórek lub zwiększonego stężenia białka. Za żółte zabarwienie płynu, czyli ksantochromię odpowiada obecna w nim bilirubina, co świadczy o wylewie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej przed badaniem NL lub o znacznej hiperbilirubinemii. Krwiste zabarwienie PMR wymaga różnicowania przyczyny krwawienia. Przy tzw. artefaktycznym skrwawieniu w trakcie zabiegu NL płyn jest zwykle nierównomiernie podbarwiony krwią; po odwirowaniu jest bezbarwny i przejrzysty, a odczyn benzydynowy jest w nim ujemny. Natomiast w przypadku krwawienia podpajęczynówkowego płyn jest jednolicie krwisty, a po odwirowaniu pozostaje ksantochromiczny; ponadto odczyn benzydynowy jest zwykle dodatni. Są doniesienia, że oznaczenia D-dimeru są specyficznym i czułym testem do wykrywania „starej” krwi w PMR (5). Należy pamiętać, że obecność krwi w PMR utrudnia lub uniemożliwia interpretację wyników badań morfologiczno-biochemicznych.
Prawidłowe ciśnienie PMR w pozycji leżącej wynosi 70-150 mm H2O (< 200 mm H2O), wówczas szybkość wypływu PMR określa się zazwyczaj na 20-60 kropli/minutę. Wzrost ciśnienia obserwuje się w przypadku guza mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ciężkich urazów czy rozległych udarów mózgu, krwawienia podpajęczynówkowego. Natomiast spadek ciśnienia PMR może pojawić się w odwodnieniu, wstrząsie, podczas hiperwentylacji.
Badanie cytologiczne PMR
Prawidłowo PMR zawiera 0-3 komórek w 1 μl; są to komórki jednojądrzaste (dominują limfocyty – 70%, monocyty – 30%). Pleocytozę poniżej 5 w 1 mm3 uważa się za normę, a więcej niż 10 w 1 mm3 za patologię. Do pełnej oceny PMR konieczna jest znajomość wyniku osadu pobranego do badania płynu oraz jego właściwa interpretacja. Badania cytologiczne powinny być wykonane jak najwcześniej, najlepiej bezpośrednio w trakcie NL lub bezpośrednio po zabiegu, gdyż leukocyty zaczynają rozpadać się w ciągu pierwszej godziny przy temperaturze pokojowej. W przypadku, gdy PMR nie może być natychmiast badany, należy przechowywać go w temperaturze 4°C (6, 7). Wzrost odsetka komórek wielojądrzastych występuje zwłaszcza w przebiegu infekcji bakteryjnych (głównie ropnych) czy guzach ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Przewagę komórek jednojądrzastych obserwuje się w zapaleniach wirusowych, późnej fazie infekcji bakteryjnych po ustąpieniu odczynu granulocytowego, neuroboreliozie, często w gruźliczym oraz kiłowym zapaleniu opon (8). W przypadku przewagi limfocytów B należy pogłębić diagnostykę w kierunku chłoniaka OUN, przy czym wytwarzane przez nie przeciwciała monoklonalne są pomocne w różnicowaniu z odczynami zapalnymi. Oprócz badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego obowiązuje wykonanie badania immunohistochemicznego osadu komórkowego, również cytometrii przepływowej (9). Stwierdzenie obecności erytrofagów i makrofagów („świeży”) oraz komórek żernych („przebyty”) ma szczególną wartość w diagnostyce krwawienia podpajęczynówkowego (10). Wykazanie obecności bakterii w preparacie bezpośrednim lub w trakcie hodowli informuje o etiologii zapalenia opon mózgowych.
Badania biochemiczne PMR
W podstawowym opracowaniu biochemicznym PMR należy uzyskać informację o stężeniu:
– białka (norma zależna od wieku, u dorosłych 0,15-0,45 g/l; 15-45 mg/dl),
– glukozy (stężenie glukozy w PMR jest średnio o 1/3 niższe niż w osoczu, norma 2,4-4,7 mmol/l; 48-85 mg/dl),
– mleczanów (norma ≤ 2,9 mmol/l; 10-29 mg/dl).
W tabeli 1 przedstawiono typowe zmiany w podstawowym badaniu biochemicznym PMR w wybranych jednostkach chorobowych (11).
Tabela 1. Typowe zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym (11).
 Białko (g/l)Wskaźnik glukozy (mmol/l)Mleczany (mmol/l)Cytoza (3,2 μl)Cytologia
Norma< 0,45> 0,4-0,5< 1,0-2,9< 15MNC
Infekcje bakteryjne OUN> 1000PNC
Infekcje wirusowe OUN=/↑=/↓=10-1000PNC/MNC
Polineuropatia autoimmunologiczna=== 
Polineuropatia zapalna==MNC
Krwawienie podpajęczynówkowe==Erytrocyty, makrofagi, siderofagi, MNC
Stwardnienie rozsiane====/↑MNC
Przerzuty do OUN=/↓brak danych=/↑Komórki nowotworowe, mononukleary
MNC – komórki jednojądrzaste; PNC – komórki wielojądrzaste; OUN – ośrodkowy układ nerwowy
Ocena białek

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Practice parameters: lumbar puncture (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1993; 43: 625-627.
2. Hyland K, Arnold LA: Value of lumbar puncture in the diagnosis of genetic metabolic encephalopathies. J Child Neurol 1999; 14 (suppl. 1): S9-15.
3. Felgenhauer K, Beuche W: Labordiagnostik neurologischer Erkrankungen. Georg Thieme, Stuttgart 1999: 3-164.
4. Müller B, Adelt K, Reichmann H et al.: Atraumatic needle reduces the incidence of post-lumbar puncture syndrome. J Neurol 1994; 241: 376-380.
5. Lang DT, Berberian LB, Lee S et al.: Rapid differentiation of subarachnoid hemorrhage from traumatic lumbar puncture using D-dimer assay. Am J Clin Path 1990; 93: 403-405.
6. Bigner SH: Cerebrospinal fluid (CSF) cytology: current status and diagnostic applications. J Neuropath Exp Neurol 1992; 51: 235-245.
7. Feske S: Cerebrospinal fluid analysis. [In:] Feske S, Samuels MA (eds.): Office practice of neurology. Churchill Livingstone, 2nd ed., New York 1997: 155-158.
8. Kucharska-Demczuk K: Odczyny komórkowe płynu mózgowo-rdzeniowego w chorobach neuroinfekcyjnych. [W:] Kulczycki J (red.): Atlas cytologiczny płynu mózgowo-rdzeniowego. PZWL, Warszawa 1998: 63-84.
9. Galati D, DiNoto R, Del Vecchio L: Diagnostic strategies to investigate cerebrospinal fluid involvement in haematological malignancies. Leuk Res 2013; 37(3): 231-237.
10. Morgenlander JC: Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Medycyna po Dyplomie 1995; 4: 146-153.
11. Deisenhammer F, Bartos A, Egg R et al.: Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. Eur J Neurol 2006; 13: 913-922.
12. Reiber H: Flow rate of cerebrospinal ?uid (CSF) – a concept common to normal blood-CSF barrier function and to dysfunction in neurological diseases. J Neurol Sci 1994; 122: 189-203.
13. Andersson M, Alvarez-Cermeno J, Bernardi G et al.: Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 897-902.
14. Zaborski J, Fiszer U, Kruszewska J et al.: Diagnostic value of oligoclonal band detection in cerebrospinal fluid using PhastSystem device. Neurol Neurochir Pol 1994; 28(6): 815-824.
15. Jepson S, Vought B, Gross CH et al.: LINGO-1, a transmembrane signaling protein, inhibits oligodendrocyte differentiation and myelination through intercellular self-interactions. J Biol Chem 2012; 287(26): 22184-22195.
16. Jurewicz A, Matysiak M, Selmaj K: Soluble Nogo-A, an inhibitor of axonal regeneration, as a biomarker for multiple sclerosis. Neurology 2007; 68(4): 283-287.
17. Brettschneider J, Petzold A, Süssmuth S et al.: Cerebrospinal fluid biomarkers in Guillain-Barré syndrome – Where do we stand? J Neurol 2009; 256(1): 3-12.
18. Chodynicka B, Serwin A: Krętkowice ośrodkowego układu nerwowego – trudności diagnostyczne. Kiła układu nerwowego. Przegl Epidemiol 2008; 62 (suppl. 1): 169.
19. Süssmuth SD, Brettschneider J, Spreer A et al.: Aktuelle Liquordiagnostik bei erregerbedingten Krankheiten. Der Nervenarzt 2013; 84(2): 229-244.
20. Reiber H, Lange P: Quantification of virus-specific antibodies in cerebrospinal fluid and serum: sensitive and specific detection of antibody synthesis in brain. Clin Chem 1991; 37(7): 1153-1160.
21. Rowley AH, Whitley RJ, Lakeman FD et al.: Rapid detection of herpes-simplex-virus DNA in cerebrospinal fluid of patients with herpes simplex encephalitis. Lancet 1990; 335(8687): 440-441.
22. Echevarria JM, Casas I, Tenorio A et al.: Detection of varicella-zoster virus-specific DNA sequences in cerebrospinal fluid from patients with acute aseptic meningitis and no cutaneous lesions. J Med Virol 1994; 43: 331-335.
23. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A et al.: Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur J Neurol 2010; 17: 999-1009.
24. Reiber H, Ungefehr S, Jacobi C: The intrathecal, polyspecific and oligoclonal immune response in multiple sclerosis. Mult Scler 1998; 4(3): 111-117.
25. Sperling R, Johnson K: Biomarkers of Alzheimer disease: current and future applications to diagnostic criteria. Continuum (Minneap Minn) 2013 Apr; 19 (2 Dementia): 325-338.
26. Irwin D, Trojanowski J, Grossman M: Cerebrospinal fluid biomarkers for differentiation of frontotemporal lobar degeneration from Alzheimer’s disease. Front Aging Neurosci 2013; 5: 6.
27. Parnetti L, Castrioto A, Chiasserini D et al.: Cerebrospinal fluid biomarkers in Parkinson disease. Nat Rev Neurol 2013; 9(3): 131-140.
28. Baumann CR, Khatami R, Werth E et al.: Hypocretin (orexin) deficiency predicts severe objective excessive daytime sleepiness in narcolepsy with cataplexy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 402-404.
29. Fransen P, Sindic CJM, Thauvoy C: Highly sensitive detection of beta-2 transferrin in rhinorrhea and otorrhea as a marker for cerebrospinal fluid (C.S.F.) leakage. Acta Neurochir 1991; 109: 98-101.
30. Deisenhammer F, Egg R, Giovanni G et al.: EFNS guidelines on disease-specific CSF investigations. Eur J Neurol 2009; 16: 760-770.
otrzymano: 2013-07-17
zaakceptowano do druku: 2013-09-04

Adres do korespondencji:
*Paweł Chochoł
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP SPSK
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: +48 (22) 584-11-27
e-mail: kl.neurologii@szpital-orlowskiego.pl
pawelneu@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2013
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych