Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 2/2007 » Inhibitory pompy protonowej w chorobie refluksowej przełyku

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Tomasz Wocial

Inhibitory pompy protonowej w chorobie refluksowej przełyku

Proton pump inhibitors in the management of gastroesophageal reflux disease

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii CMKP, Centrum Onkologii, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr n. med. Eugeniusz Butruk

Summary
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications. Symptoms occurring more than one day a week are considered troublesome by patients. Reflux esophagitis is the most common manifestation of esophageal injury. Chronic cough, laryngitis, asthma and dental erosions are recognised as possible extraesophageal manifestations of the disease. A diagnosis of GERD is confirmed if symptoms resolve during empirical proton pump inhibitor (PPI) therapy. In patients with atypical GERD syndromes high doses of PPI are recommended (the "omeprazole test”). Most patients need long-term treatment and PPI should be continued at the lowest dose that controls symptoms. A way of the maintenance treatment (continuous, intermittent or on-demand therapy) depends on the character of GERD symptoms or complications. Prolonged gastric acid suppression with PPI is safe, rarely produces serious adverse events and the withdrawal rate is very low.

Key words: gastroesophageal reflux disease, proton pump inhibitors, omeprazole test.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Gastroenterologia praktyczna t.33

Parazytologia lekarska w okresie międzywojenym t.23

Wątroba Zdrowa dieta Porady lekarza rodzinnego

Definicja choroby refluksowej

Choroba refluksowa przełyku jest stanem, w którym wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powoduje kłopotliwe objawy i/lub powikłania (1). Gdy zostanie rozpoznana, zwykle trwa ze zmiennym nasileniem i wymaga leczenia przez całe życie. Objawy uznaje się za kłopotliwe, jeżeli występują częściej niż raz w tygodniu, powodują wtedy istotne pogorszenie jakości życia. Powikłania refluksu najczęściej występują w przełyku, ale mogą dotyczyć innych narządów i układów.

Klasyfikacja choroby refluksowej

Nowa klasyfikacja choroby refluksowej przełyku wyróżnia zespoły przełykowe i pozaprzełykowe (1). Do objawowych zespołów przełykowych należy zespół typowy, w którym dominuje zgaga, zarzucanie lub ból w nadbrzuszu oraz refluksowy zespół bólowy w klatce piersiowej (ryc. 1). Drugą grupę stanowią zespoły przebiegające z uszkodzeniem przełyku, czyli zapaleniem, zwężeniem, przełykiem Barretta lub rakiem gruczołowym. Wśród zespołów pozaprzełykowych wyróżnia się zespoły objawów o udowodnionym związku przyczynowo-skutkowym (refluksowy zespół kaszlowy, zespół krtaniowy, zespół astmatyczny, zespół nadżerek zębowych) oraz zespoły, których związek z refluksem treści żołądkowej nie został ostatecznie udowodniony (zapalenie gardła, zapalenie zatok obocznych nosa, włóknienie płuc, nawracające zapalenie ucha środkowego) (ryc. 2).

Ryc. 1. Rodzaje zespołów przełykowych choroby refluksowej (klasyfikacja montrealska).

Ryc. 2. Rodzaje zespołów pozaprzełykowych choroby refluksowej (klasyfikacja montrealska).

Inhibitory pompy protonowej w rozpoznawaniu i leczeniu początkowym choroby refluksowej

Ustąpienie objawów klinicznych choroby refluksowej w trakcie empirycznego leczenia inhibitorami pompy protonowej (IPP) stanowi podstawę rozpoznania objawowych zespołów przełykowych, refluksowego zapalenia przełyku oraz zespołów pozaprzełykowych. Typowy zespół objawów refluksowych oraz zapalenie przełyku w stopniu A lub B wg klasyfikacji Los Angeles (tzn. nie zlewające się nadżerki w dolnym odcinku przełyku) są wskazaniem do rozpoczęcia leczenia standardową dawką IPP (np. 20 mg omeprazolu) bez konieczności wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych (ryc. 3) (2, 3). Leczenie wstępne trwa 4-8 tygodni, a standardem jest stosowanie leku 30-45 minut przed śniadaniem. Ustąpienie objawów upoważnia do podjęcia próby odstawienia leku, aż do kolejnego nawrotu objawów. Brak efektu klinicznego standardowej dawki IPP powoduje konieczność jej podwojenia (np. 40 mg omeprazolu). W pierwszej kolejności należy zwiększyć dawkę poranną stosowaną przed śniadaniem. Utrzymująca się nadal nieskuteczność leczenia jest wskazaniem do wprowadzenia dodatkowej, trzeciej dawki leku przed posiłkiem wieczornym. Stwierdzenie w badaniu endoskopowym zapalenia przełyku w stopniu C lub D (tzn. zlewających się nadżerek w dolnym odcinku przełyku) może powodować konieczność rozpoczęcia leczenia od razu podwójną poranną dawką IPP (4).

Ryc. 3. Sposoby rozpoznawania choroby refluksowej w zależności od nasilenia i charakteru objawów.

Refluksowy zespół bólowy w klatce piersiowej oraz zespoły pozaprzełykowe wymagają większej początkowej dawki inhibitora pompy protonowej (tzw. test „omperazolowy”) (ryc. 4). W tych przypadkach zaleca się od początku leczenia podwójną dawkę standardową IPP (np. 40 mg omeprazolu) przed śniadaniem oraz trzecią dawkę leku (np. 20 mg omeprazolu) przed posiłkiem wieczornym. Warunkiem pełnej skuteczności diagnostycznej testu jest wydłużenie okresu leczenia empirycznego zwiększoną dawką IPP do 2-3 miesięcy. Ustąpienie objawów w czasie trwania testu pozwala na potwierdzenie rozpoznania nietypowych postaci choroby refluksowej. Czułość „testu omeprazolowego” oceniana jest na 78%, a specyficzność wynosi 54% (5, 6, 7, 8).

Ryc. 4. Przydatność testu z inhibitorem pompy protonowej w różnych postaciach choroby refluksowej.

Inhibitory pompy protonowej w leczeniu przewlekłym choroby refluksowej

Trwałą remisję objawów choroby lub refluksowego zapalenia przełyku uzyskuje się tylko u nielicznych chorych. Po upływie 6-12 miesięcy od zaprzestania leczenia dochodzi do ich nawrotu w 80% przypadków (9). Większość chorych wymaga zatem ustalenia sposobu przewlekłego leczenia. Polega ono na indywidualnym dobraniu najmniejszej skutecznej dawki IPP, która zapewnia odpowiednią kontrolę objawów i nie dopuszcza do nawrotu zapalenia (10). Wielkość dawki podtrzymującej należy ustalić empirycznie. Jeżeli wyjściowa dawka leku jest skuteczna, to w ciągu kolejnych 2-4 tygodni leczenia powinna być zredukowana o połowę. U części chorych wystarczające może być stosowanie IPP w sposób przerywany (2-4-tygodniowe kursy leczenia oddzielone przerwą spowodowaną remisją objawów) lub metodą „na żądanie” (długość okresu stosowania leku jest wtedy modyfikowana przez chorych) (ryc. 5) (11). Mimo leczenia podtrzymującego standardową dawką IPP (np. 20 mg omeprazolu) w ciągu 24-52 tygodni dochodzi do nawrotu objawów lub zapalenia przełyku u 22% chorych. Zmniejszenie dawki podtrzymującej o połowę powoduje wzrost odsetka nawrotów do 40% (9). Leczenie metodą „na żądanie” powinno być brane pod uwagę głównie w typowych zespołach objawowych, jest ono mniej skuteczne w refluksowym zapaleniu przełyku (12).

Ryc. 5. Sposoby leczenia przewlekłego choroby refluksowej.

Wyjątek stanowią chorzy z zespołami pozaprzełykowymi choroby refluksowej oraz zwężeniem przełyku i przełykiem Barretta, którzy powinni być przewlekle leczeni podwójną dawką standardową IPP stosowaną dwukrotnie w ciągu dnia (np. 20 mg omeprazolu 2 razy dziennie). Stwierdzenie w badaniu endoskopowym zapalenia przełyku w stopniu C lub D nie powinno prowadzić do próby redukcji dawki leku z powodu zbyt wysokiego ryzyka nawrotu zapalenia (13, 14).

Bezpieczeństwo przewlekłego leczenia inhibitorami pompy protonowej

Przewlekłe leczenie inhibitorami pompy protonowej jest bezpieczne, nawet gdy stosowane są dawki wyższe niż standardowe. Objawy niepożądane występują rzadko w trakcie leczenia, mają zwykle łagodny charakter (bóle głowy, biegunka, zaparcie, nudności, rumień skóry) i są powodem jego przerwania jedynie u 1-2% chorych (15). Kontaminacja bakteryjna żołądka i jelit związana z zahamowaniem wydzielania kwasu solnego w trakcie leczenia IPP zwykle nie prowadzi do rozwoju istotnych powikłań infekcyjnych, nawet jeśli jest wywołana potencjalnie chorobotwórczymi bakteriami (16). Badania biochemiczne krwi mogą wykazać niewielki wzrost aktywności aminotransferaz (15). Długotrwałe stosowanie IPP powoduje umiarkowaną hipergastrynemię. Troficzne działanie gastryny w stosunku do komórek enterochromatofilnych (ECL) i okładzinowych wyraża się u części chorych hiperplazją komórek ECL w żołądku oraz rozwojem polipów o typie polipów dna żołądka. Nie udowodniono zwiększonego ryzyka rozwoju rakowiaków i raków gruczołowych żołądka wynikającego z hipergastrynemii (16, 17). Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka występuje u ok. 5% chorych leczonych IPP, u których jednocześnie stwierdza się infekcję Helicobacter pylori (18, 19). Eradykacja bakterii może w tych przypadkach doprowadzić nawet do ustąpienia zmian histopatologicznych w błonie śluzowej żołądka (20). Wieloletnie stosowanie IPP potencjalnie prowadzi do zaburzeń wchłaniania witaminy B₁₂, ale zagrożenie to nie zostało ostatecznie potwierdzone (16). Wymienione zjawiska, obserwowane tylko u części chorych w trakcie przewlekłego stosowania IPP, nie mają istotnego znaczenia klinicznego i ich stwierdzenie nie jest wskazaniem do zaprzestania leczenia. Groźne objawy uboczne IPP są niezwykle rzadkie i obejmują ostre zapalenie wątroby i ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (21, 22). Najdłuższy okres obserwacji potencjalnych działań niepożądanych inhibitorów pompy protonowej sięga 11 lat leczenia (18).

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Żywienie osób w wieku starszym

Podstawy żywienia klinicznego

Zdrowy układ pokarmowy

Piśmiennictwo

1. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas T., i wsp. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol., 2006; 101: 1900-1920. 2.De Vault K.R., Castell D.O.: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol., 2005; 100: 190-200. 3.Venables T.L., Newland R.D., Patel A.C., i wsp.: Omeprazole 10 mg, omeprazole 20 mg once daily or ranitidine 150 mg twice daily evaluated as initial therapy for the relief of symptoms of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. Scand. J. Gastroenterol., 1997; 32: 965-73. 4.Moss S.F., Armstrong D., Arnold R., i wsp.: GERD 2003 - a consensus on the way. Digestion 2003; 67: 111-117. 5.Richter E.J.: Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease: an overview. Am. J. Gasroenterol., 2000; 95 (Suppl.): S1-S3. 6.Moncur P.H., Heatley R.V.: Safety of proton-pump inhibitors: the acid test. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2000; 12: 145-147. 7.Numans M.E., Lau, de Wit N.J., i wsp.: Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann. Intern. Med., 2004; 140: 518-527. 8.Fass R., Ofman J.J., Sampliner R.E., i wsp.: The omeprazole test is as sensitive as 24-h oesophageal pH monitoring in diagnosis gastro-oesophageal reflux disease in symptomatic patients with erosive oesophagitis. Aliment. Pharmacol. Ther., 2000; 14: 389-96. 9.Donnellan C., Sharma N., Preston C., i wsp.: Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease. Cochrane Database Syst. Rev., 2004; 4: CD003245. 10.Moayyedi P., Talley N.J.: Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 2006; 367: 2086-100. 11.Zacny J., Zamakhshary M., Sketris I., i wsp.: Systematic review: the efficacy of intermittent and on-demand therapy with histamine H2-receptor antagonist or proton pump inhibitors for gastro-oesophageal reflux disease patients. Aliment. Pharmacol. Ther., 2005; 21: 1299-312. 12.Pace F., Negrini C., Wiklund I., i wsp.: Italian ONE investigators study group. Quality of life in acute and maintenance treatment of non-erosive and mild erosive gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 349-56. 13.Dent J., Brun J., Fendrick A.M., i wsp.: An evidence-based appraisal of reflux disease management. The Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 (Suppl. 2): S1-S16. 14.Richter J.: Ear, nose and throat and respiratory manifestations of gastro-esophageal reflux disease: an increasing conundrum. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2004; 16: 837-845. 15.Stedman C.A.M., Barclay M.L.: Review article: comparison of the pharmacokinetics, acid suppression and efficacy of proton pump inhibitors. Aliment. Pharmacol. Ther., 2000; 14: 963-978. 16.Laine L., Ahnen D., McClain C., i wsp.: Review article: potential gastrointestinal effects of long-term acid suppression with proton pump inhibitors. Aliment. Pharmacol. Ther., 2000; 14: 651-668. 17.Yeomans N.D., Dent J.: Personal review: alarmism or legitimate concerns about long-term suppression of gastric acid secretion? Aliment. Pharmacol. Ther., 2000; 14: 267-271. 18.Klinkenberg-Knol E.C., Nelis F., Dent J., i wsp.: Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 118: 661-9. 19.Kuipers E., Meuwissen S.G.: The efficacy and safety of long-term omeprazole treatment for gastroesopgageal reflux disease. Gastroenterology 2000; 118: 795-801. 20.Kujpers E.J., Nelis G.F., Klinkenberg-Knol E.C., i wsp.: Cure of Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis treated with long term omeprazole reverses gastritis without exacerbation of reflux disease: results of a randomised controlled trial. Gut., 2004; 53: 12-20. 21.Koury S.I., Stone C.K., La Charite D.D.: Omeprazole and the development of acute hepatitis. Eur. J. Emerg. Med., 1998; 5: 467-9. 22.Geevasinga N., Coleman P.L., Webster A.C.: Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2006; 4: 597-604.

otrzymano: 2007-06-05
zaakceptowano do druku: 2007-06-15

Adres do korespondencji:
*Tomasz Wocial
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii CMKP
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie
ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa
tel. (0-22) 546-23-28, fax (0-22) 546-30-35
e-mail: wocialt@gazeta.pl

Medycyna Rodzinna 2/2007
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2007:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt