© Borgis - Nowa Medycyna 4/2013, s. 180-183
*Urszula Marzec1, Krzysztof Marzec2
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa u kobiet ciężarnych – profilaktyka i postępowanie lecznicze
Cervical incompetence in pregnant women – prevention and therapeutic procedure
1Gabinet Lekarski Urszula Marzec, Starachowice
2Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Med-Star” Sp. z o.o., Starachowice
Kierownik Pracowni Diagnostyki Obrazowej: lek. Krzysztof Marzec
Summary
Cervical incompetence is the inability of the cervix to maintain pregnancy to term due to disturbances of it is functions. The frequency of this complication is 0.1-1.8%. The consequences of cervical incompetence are miscarriages and premature births. The etiology of cervical incompetence is complex and multifactorial. The clinical diagnosis of cervical incompetence can be a big diagnostic problem because of the frequent asymptomatic course. A transvaginal ultrasound examination and a clinical examination are currently recommended for early detection of the symptoms of cervical incompetence. The contraction and dilation of the cervix, and the invagination of the lower pole of the egg fetus to the uterine cervix, authorize the diagnosis of cervical incompetence. The limit value of the cervical canal length is assumed to be 25 mm which is the value of 10 percentile of the cervical canal length between 16-24 weeks of pregnancy. It is recommended that in the low-risk group of pregnant women the first transvaginal ultrasound scan should be performed between 18-22 weeks of pregnancy, but in the group of pregnant women at high risk between 14-18 weeks of pregnancy. Procedures in case of cervical incompetence comprise surgery, medical therapy, an expectant attitude and a combination of all those methods. The surgery uses cerclages. The effectiveness of Mc Donald and Shirodkar cerclages (introduced vaginally) is high and reaches 89% in relation to the favorable termination of pregnancy. The abdominal seam is implemented from the abdominal access and currently rarely applied. The use of the prophylactic drug treatment of progesterone in pregnant patients with asymptomatic shortened cervix on an ultrasound scan, significantly prolongs the duration of pregnancy and reduces the percentage of premature births. Currently the alternative to cerclages are pessaries, whose placement and removal carry a lower risk of complications and have a comparable effectiveness to cerclages. Cervical incompetence is still a significant midwifery problem. Treatment effects vary depending on the advancement of cervical incompetence at the time of diagnosis. Early diagnosis of cervical incompetence allows you to implement an appropriate treatment and reduce the incidence of miscarriages and premature births.
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa jest to niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu spowodowana zaburzeniami jej funkcji. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa stanowi jedną z najistotniejszych przyczyn niepowodzeń położniczych w II i III trymestrze ciąży i urodzeń noworodków z niską masą urodzeniową. Częstość tego powikłania wynosi 0,1-1,8%.
Konsekwencjami niewydolności cieśniowo-szyjkowej są: poronienia i porody przedwczesne (najczęściej między 16-28 tyg. ciąży kończące się urodzeniem żywego płodu), przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego (PROM) i rozwój zakażenia wewnątrzmacicznego. Najniższe wskaźniki porodów przedwczesnych stwierdza się w krajach skandynawskich (3-6%), najwyższe w Indiach i na Filipinach (ponad 30%). W Polsce w ostatnich latach odsetek porodów utrzymywał się w granicach 7,2-8,4%.
Etiologia niewydolności cieśniowo-szyjkowej jest wieloczynnikowa. Wyróżnia się czynniki wrodzone, nabyte, hormonalne i biochemiczne. Czynniki wrodzone to ekspozycja na działanie dietylstylbestrolu (DES) w czasie życia wewnątrzmacicznego (1), przewaga włókien mięśniowych nad kolagenowymi w strukturze szyjki macicy i wady rozwojowe w budowie macicy (2). Czynniki nabyte to uraz okołoporodowy (po porodzie fizjologicznym oraz po cięciu cesarskim wykonanym w II okresie porodu przy przedłużającym się nieefektywnym parciu (3), zabiegi rozszerzenia szyjki macicy, szczególnie gdy ujście wewnętrzne kanału szyjki rozszerzone było ponad 10 mm, konizacja szyjki macicy ze znacznym skróceniem jej długości, nieprawidłowo zaopatrzone po porodzie urazy szyjki macicy (4). Wśród czynników hormonalnych i biochemicznych na uwagę zasługuje relaksyna (polipeptydowy
hormon produkowany przez ciałko żółte i doczesną zmniejszający napięcie szyjki macicy) i prostaglandyny (których przedwczesne uwolnienie w szyjce macicy wpływa na rozwieranie się kanału szyjki). Wielu autorów zwraca uwagę na niski status socjoekonomiczny. Rozpoznanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej ustala się w oparciu o dane z wywiadu – ukończenie przynajmniej jednej z ciąż pomiędzy 13-26 tygodniem, badania przedmiotowego oraz badań diagnostycznych, szczególnie USG dopochwowego.
Objawy, które upoważniają do rozpoznania niewydolności cieśniowo-szyjkowej to: skracanie i rozwieranie się szyjki macicy oraz wpuklanie dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki macicy i pochwy. Dość charakterystyczny jest klinicznie bezobjawowy przebieg, ale czasami może pojawić się uczucie napięcia w podbrzuszu, bóle w okolicy lędźwiowej, bóle przypominające miesiączkowe oraz zwiększona ilość wydzieliny z dróg rodnych.
Stwierdzono, że badanie kliniczne i badanie USG sondą przezpochwową umożliwiają precyzyjną ocenę czynnościową i morfologiczną szyjki macicy i dają podstawę do postawienia właściwego rozpoznania. Odpowiednio wczesne wykrycie objawów niewydolności cieśniowo-szyjkowej i wdrożenie leczenia daje możliwość zmniejszenia ilości porodów przedwczesnych.
Większość badań potwierdza, że ultrasonograficzna ocena długości szyjki macicy jest bardziej przydatna niż badanie kliniczne w określeniu ryzyka wystąpienia niewydolności cieśnino-szyjkowej (5, 6).
Jednym z badań w ocenie wystąpienia ryzyka porodu przedwczesnego jest oznaczenie fibronektyny płodowej. Fibronektyna płodowa jest białkiem macierzy pozakomórkowej łączącym błony płodowe z doczesną. Fizjologicznie występuje w wydzielinie szyjkowej przed 18 tyg. ciąży i pod jej koniec. Stwierdzenie wystąpienia fibronektyny płodowej po 22 tyg. ciąży oraz skrócenie długości szyjki macicy poniżej 25 mm w USG dopochwowym zwiększa ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego (7).
Badanie ultrasonograficzne daje możliwość oceny kształtu ujścia wewnętrznego, co stanowi cenną informację dla badania klinicznego. Skracanie i rozwieranie szyjki macicy można określić akronimem TYVU (ang. Trust Your Vaginal Ultrasound).
Za wartość graniczną długości kanału szyjki przyjmuje się 25 mm, która to wartość stanowi 10 percentyl długości kanału szyjki macicy między 16-24 tyg. ciąży.
Zaleca się, by w grupie niskiego ryzyka wystąpienia niewydolności cieśniowo-szyjkowej dokonać pomiaru między 18-22 tyg. ciąży, zaś w grupie wysokiego ryzyka dokonać pomiaru między 14-18 tyg. ciąży i powtarzać co dwa tygodnie do 24 tyg. ciąży.
W grupie ciężarnych ze zwiększonym ryzykiem badanie powinno być wykonywane przez tę samą osobę.
Warunkami prawidłowego wykonania badania USG transwaginalnego są: pusty pęcherz moczowy ciężarnej, uzyskanie przekroju strzałkowego szyjki macicy z echogenicznym endocervix (dwukrotne wprowadzenie sondy do przedniego sklepienia pochwy), powiększenie obrazu tak, aby szyjka stanowiła 2/3 obrazu z uwidocznieniem obu jej ujść. Długość kanału szyjki macicy należy zmierzyć trzykrotnie i zanotować najkrótszy pomiar, zastosować 15-sekundowy ucisk na dno macicy i zanotować ewentualne zmiany długości szyjki i kształtu ujścia wewnętrznego.
Pomiar szyjki macicy w przypadku jej tunelizacji powinien uwzględniać odcinek od końca tunelu do ujścia zewnętrznego kanału szyjki.
Postępowanie w przypadku rozpoznania niewydolności cieśniowo-szyjkowej obejmuje leczenie operacyjne, leczenie farmakologiczne, postawę wyczekującą z intensywnym nadzorem położniczym oraz kombinację wszystkich metod.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Mangan CE, Borow L, Burtnett-Rubin MM et al.: Pregnancy outcome in 98 women exposed to diethylsilbestrol in utero, their mothers and unexposed siblings. Obstet Gynecol 1982; 59: 315. 2. Robinson JN, Norwitz E: Risk factors for preterm labor and delivery. Up To Date 2007. Available at: www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-preterm-labor-and-delivery.accessed. December 17, 2007. 3. Frisoli G: Maternal Birth Injuries. [In:] Iffy L, Kaminetsky HA (eds.): Principles and practice of Obstetrics and Perinatology. Willey medical Publication, New York 1981. 4. Paszkowski T: Zapobieganie szkodom jatrogennym w położnictwie i ginekologii. IZT, Lublin 2004. 5. Berghella V, Haasa S, Chervoneva I et al.: Patient with prior second-trimester loss: prophylactic cerlage or serial trasnvaginal sonograms? Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 747-751. 6. Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K et al.: Cervical ultrasonography compared with manual examination as o predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 723-730. 7. Gomez R, Romero R, Medina L et al.: Cervocovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonografic cervical length in patients with preterm uterine contrctions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(2): 350-359. 8. Sakai M, Shiozaki A, Tabata M et al.: Evaluation of effectiveness of prophylactic cerlage of a short cervix according to interleukin-8 in cerlage mucc. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 14-19. 9. To MS, Alfirevic Z, Heath VC et al.: Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group: Cervical cerlage fpr prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomized controlled tril. Lancet 2004; 363: 1849-1853. 10. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP: Cervical incompetence prevention randomized cerlage trial: emergency cerlage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 907-910. 11. Final report of the Medical Research Council/Royal
College of Obstetricians and Gynecologists multicenter randomized trial of cervical cerlage. MRC/RCOG Workig Party on Cervical Cerlage. Br J Obstet Gyneacol 1993; 100: 516-523. 12. Dor J, Shalev J, Marshiach S et al.: Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation. Gyecol Obstet Invest 1982; 13: 55-60. 13. Harger JH: Comparison of success and morbidity in cervical cerlage procedures. Obstet Gynecol 1980; 56: 543-548. 14. Acharya G, Eschler B, Gronberg M et al.: Noninvasive cerlage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 2005; 13: 1-5. 15. Antczak-Judycka A, Sawicki W, Spiewankiewicz B et al.: Porównanie skuteczności leczenia szwem szyjkowym oraz pessarium kołnierzykowym szyjki macicy u ciężarnych z niewydolnością cieśniowo-szyjkową i zagrażającym porodem przedwczesnym. Gin Pol 2003; 74: 1029-1036. 16. Fonseca EB, Celik E, Parra M et al.: Progesterone and the risk of preterm birth among women wiyh a short cervix. N Engel J Med 2007; 357(5): 462-469.
