Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2002, s. 24-26
Grażyna Michalska-Krzanowska, Renata Sajdak, Elżbieta Stasiak-Pikuła
Zastosowanie preparatu rekombinowanego czynnika VIIa w leczeniu krwotoku pooperacyjnego w oddziale intensywnej terapii. Opis przypadku
Recombinant activated factor VIIa for severe haemorrhage. Case report
z Oddziału Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Ostrych Zatruć;
ordynator: dr n. med. G. Michalska-Krzanowska – SPSK Nr 2 w Szczecinie
Streszczenie
Stosowanie preparatu rekombinowanego czynnika VIIa w przypadkach masywnych krwawień nie reagujących na inne leczenie jest obecnie przedmiotem wielu badań i dyskusji. Autorzy przedstawiają przypadek 54-letniej kobiety, u której standardowe postępowanie przeciwkrwotoczne nie przyniosło zadowalającego wyniku. Efekt przeciwkrwotoczny uzyskano po zastosowaniu dwukrotnej dawki preparatu Novoseven. Dalszy przebieg leczenia nie odbiegał od przyjętych ogólnie standardów. Chora zmarła wskutek niewydolności wielonarządowej.
Summary
The use of recombinant activated factor VIIa (rFVIIa) in treatment of severe haemorrage remains controversial. We describe a case of 54-yr-old women, operated upon iliac artery thrombosis, complicated with surgical bleeding. Since it was not possible to stop the bleeding using standard treatment, two doses of rFVIIa (Novoseven, NovoNordisk, Denmark), 20 mcg kg-1 each were administered. Haemorrhage was stopped and patient became stabilized. Most unfortunately, she died three days after because of multiorgan failure.
Rekombinowany czynnik VIIa (rFVIIa; NovoSeven, Novo Nordisk, Norwegia) jest preparatem aktywowanego czynnika VII otrzymywanym na drodze rekombinacji genetycznej DNA. Przyspiesza on krzepnięcie krwi poprzez zewnątrzpochodny układ krzepnięcia z udziałem czynnika tkankowego [1]. Efektem tego jest miejscowa hemostaza. Teoretycznie preparat ten nie powoduje ogólnej aktywacji krzepnięcia. Zmniejsza ryzyko wystąpienia wewnątrznaczyniowego wykrzepiania oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych [2]. Średni czas pozostawania w organizmie i czas biologicznego półtrwania (t1/2) czynnika VII po podaniu preparatu NovoSeven wynosi u chorych niekrwawiących odpowiednio 3,44 i 2,89 godziny, natomiast u chorych krwawiących odpowiednio 2,70 i 2,40 godziny [3]. Wprowadzono go do leczenia krwawień i zabezpieczenia hemostazy podczas zabiegów chirurgicznych chorych na hemofilię A i B z nieobecnymi lub obecnymi inhibitorami czynnika VIII i IX [4,5,6,7]. Po raz pierwszy zastosowano NovoSeven w 1988 r. podczas zabiegu chirurgicznego wycięcia błony maziowej u chorego na ciężką postać hemofilii A z inhibitorem czynnika VIII, uzyskując bardzo dobrą hemostazę bez konieczności podawania innych leków hemostatycznych [8]. Rekombinowany czynnik VIIa był później udostępniany nieodpłatnie do leczenia setek przypadków krwawień nie reagujących na inne leczenie [9].
Dużym problemem medycznym szczególnie u chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii są następstwa masywnych krwawień śródoperacyjnych, będące przyczyną zwiększenia ilości zgonów okołooperacyjnych. Podczas zabiegu chirurgicznego zawsze dochodzi do mniej lub bardziej nasilonego krwawienia. Prawidłowa i wnikliwa ocena przyczyny masywnego krwawienia śródoperacyjnego, pozwala na podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej. Jeżeli krwawienie ma przyczynę chirurgiczną konieczne jest szybkie chirurgiczne zabezpieczenie hemostazy. Jeżeli natomiast utrata krwi jest skutkiem zaburzeń krzepnięcia w organizmie pacjenta, należy dążyć do farmakologicznego leczenia układu hemostazy. Niestety często obie przyczyny występują jednocześnie, a masywna chirurgiczna utrata krwi powoduje występowanie wtórnych zaburzeń krzepnięcia wskutek niedoboru czynników krzepnięcia lub patologicznego, niekontrolowanego pobudzenia układu hemostazy. Stosowane rutynowo leczenie środkami przeciwkrwotocznymi, przetaczaniem świeżo mrożonego osocza (FFP), krioprecypitatu i koncentratu krwinek czerwonych (KKCZ) nie zawsze przynosi zadawalające efekty.
Opisywane są pojedyncze przypadki zastosowania NovoSeven w leczeniu krwotoków pooperacyjnych u chorych z wyjściowo prawidłowym układem krzepnięcia.
Praca przedstawia pierwsze własne doświadczenia w zastosowaniu preparatu NovoSeven po zabiegu chirurgicznym, powikłanym masywnym krwawieniem śród- i pooperacyjnym.
Opis przypadku
54-letnia chora z terminalną niewydolnością nerek została zakwalifikowana do przeszczepu nerki w Klinikce Chirurgii Transplantacyjnej PAM. Zabieg przeprowadzono w anestezji ogólnej bez powikłań. Chorą przekazano do oddziału chirurgicznego, gdzie po 6 godzinach wystąpiły objawy ostrego niedokrwienia prawej kończyny dolnej. Badaniem dopplerowskim stwierdzono brak przepływu w prawej tętnicy biodrowej zewnętrznej i prawej tętnicy udowej, przy prawidłowym przepływie w tętnicy nerkowej przeszczepionej nerki. W trakcie próby udrożnienia prawej tętnicy biodrowej cewnikiem Fogarthy´ego doszło do rozerwania jej ściany z masywnym krwawieniem z uszkodzonego miejsca. W trybie pilnym wykonano by-pass biodrowo-dwuudowy, którego proksymalny koniec wszczepiono do prawej tętnicy biodrowej wspólnej. W trakcie tego zabiegu ponownie doszło do masywnego krwawienia tętniczego i spadku ciśnienia tętniczego krwi. Sródoperacyjnie uzupełniano łożysko naczyniowe przetoczeniami świeżo mrożonego osocza, koncentratu krwinek czerwonych, krioprecypitatu, roztworów żelatyny i hydroksyetylowanej skrobi.
Po zabiegu chorą przekazano do OIT. W chwili przyjęcia chora była w głębokim wstrząsie krwotocznym; RR 80/50 mm Hg (10,7/6,7 kPa), tętno 145/min.; krążenie podtrzymywano ciągłym wlewem amin katecholowych (dopamina 5 mcg kg min-1, dobutamina 4 mcg kg min-1).
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: Hb 3,2 mmol l-1, RBC 1,69 T l-1, Ht 0,155, PLT 92 G l-1, białko całkowite 34,7 g l-1, albuminy 19,6 g l-1, czas protrombinowy 15,5 s, INR 1,29, czas kaolinowo-kefalinowy 82,8 s, fibrynogen 1,86, D-dimery 1746,81 ng ml-1. Wdrożono intensywne leczenie wstrząsu, uzupełniano niedobory krwi podając: KKCZ – 4 j, FFP – 7 j, roztwory żelatyny, 20% albuminy, uzyskując poprawę wypełnienia łożyska naczyniowego. Dwie godziny po przyjęciu do oddziału wystąpiło silne krwawienie z miejsca wszczepienia protezy. Podano NovoSeven w dawce 1,2 mg, (20 mcg kg-1 m.c.) i wykonano rewizję rany. Po założeniu szwów uszczelniających na zespolenie dystalnego końca protezy z tętnicą udową prawą uzyskano zadowalającą hemostazę chirurgiczną. Podano drugą dawkę NovoSeven 1,2 mg uzyskując całkowite cofnięcie klinicznych objawów zaburzeń krzepnięcia (zahamowanie krwawień ze śluzówek i miejsc wkłuć). Uzupełniano dalej niedobory krwi i czynników krzepnięcia podając KKCZ – 4 j, krioprecypitat – 8 j. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono: RBC 3,75 T l-1, Hb 6,7 mmol l-1, Ht 0,32, PLT 34 G l-1, czas protrombinowy 12,0 s, INR 1,00, czas k-k 35,8 s.
W drugiej dobie pobytu w OIT uzyskano stabilizację układu krążenia, umożliwiającą stopniowe redukowanie dawki dopaminy i dobutaminy. Diurezę godzinową ok. 1 ml kg-1 m.c. utrzymywano przy pomocy leków moczopędnych (20% mannitol, furosemid). W badaniach układu krzepnięcia nie stwierdzono odchyleń od normy (czas protrombinowy 12,2 s, INR 1,02, czas kaolinowo-kefalinowy-33,0 s). Klinicznie stwierdzono zwiększoną ilość treści krwistej z rany pooperacyjnej – 600 ml/dobę i wtórną anemizację potwierdzoną kontrolnym badaniem morfologii (RBC 2,87 T l-1, Hb 5,2 mmol l-1, Ht 0,24, PLT 88 G l-1) . Obawiając się nasilenia krwawienia ograniczono podanie heparyny drobnocząsteczkowej do 0,3 ml na dobę. Uzupełniano niedobory krwinek płytkowych podając 6 j. masy płytkowej, a niedobory krwi przetoczeniem 2 j. KKCZ.
W trzeciej dobie pobytu w OIT stan chorej uległ pogorszeniu. W godzinach przedpołudniowych, mimo stosowanych leków moczopędnych i immunosupresji nastąpiło zmniejszenie diurezy godzinowej z jednoczesnym wzrostem poziomu kreatyniny (725,76 ?mol l-1) i mocznika (35,03 mmol l-1) . Przeprowadzono hemodializę, po której podano kolejną dawkę leków immunosupresyjnych. W następnych godzinach doszło do dramatycznego pogorszenia stanu chorej, nie reagującego na stosowane leczenie farmakologiczne. W trzeciej dobie po operacji nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia i zgon.
Omówienie
Opisany przypadek jest potwierdzeniem doniesień o skuteczności rekombinowanego czynnika VIIa w przypadkach masywnych krwawień okołooperacyjnych u chorych z wyjściowo prawidłowym układem krzepnięcia [10,11]. Po zastosowaniu tego preparatu uzyskano dobry efekt pod postacią zmniejszenia krwawienia, potwierdzony stabilizacją parametrów układu krzepnięcia. Przypadek ten może być przyczynkiem do poszerzenia wskazań do stosowania preparatu rekombinowanego czynnika VIIa. Wymaga to jednak dalszych badań i obserwacji klinicznych.
Piśmiennictwo
1. Lindley C.M., Sawyer W.T., Macik B.G.: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of recombinant factor VIIa. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1994, 55, 638-648.
2. Shapiro A.D., Gilchrist G.S., Hoots W.K.: Prospective, randomised trial of two doses of rFVIIa (NovoSeven) in haemophilia patients with inhibitors undergoing surgery. Thrombosis and Haemostasis 1998, 80, 773-778.
3. Molskov Bech R.: Recombinant factor VIIa and muscle bleeding episodes. Haemostasis 1996, 26, 135 -138.
4. O´ Marcaigh A.S., Schmalz B.J., Shaughnessy W.J., Gilchrist G.S.: Successful hemostasis during a major orthopedic operation by using recombinant activated factor VIIa in a patient with severe hemophilia A and potent inhibitor. Mayo Clinic Proceedings 1994, 69, 641-644.
5. Bell B.A., Birch K., Glazer S.: Experience with recombinant factor VIIa in a infant hemophilia with inhibitors to FVII: C undergoing emergency central line placement. American Journal of Pediatric Hematology / Oncology 1993, 15, 77-79.
6. Hay C.R.M., Negier C., Ludlam C.A.: The treatment of bleeding in acquired hemophilia with recombinant factor VIIa: a multicentre study. Thrombosis and Haemostasis 1997, 79, 1463-1467.
7. Santagostino E., Gringeri A., Mannucci P.M.: Home treatment with recombinant activated factor VII in patients with factor VIII inhibitors: the advantages of early intervention. British Journal of Haematology 1999, 104, 22-26.
8. Mauser-Bunschoten E.P., de Goede-Bolder A., Wielenga J.J., Levi M., Peerlinck K.: Continuous infusion of recombinant factor VIIa in patients with haemophilia and inhibitors; Exsperience in the Netherlands and Belgium. Netherlands Journal of Medicine 1998, 53, 249-255.
9. Ancliff P., Liesner R., Khair K., Hann I.: The use of recombina t factor VIIa in a patient with severe Glanzmann´s thrombasthenia to facilitate insertion of a Port-a-Cath. Blood Coagulation and Fibrynolysis 1999, 10, 447-448.
10.Pickard J. D., Kirkpatrick P.J., Melsen T., Andreasen R.B., Gelling L., Freyer T., Matthews J., Minhans P., Hutchinson P.J.A., Menon D., Downey S.P., Kendall I., Clark J., Carpenter T.A., Williams E., Persson L.: Potential role of NovoSeven in the prevention of rebleeding following aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Blood Coagulation and Fibrynolysis 2000, 11, Suppl 1, 117-120.
11. Andrew K.S.E. Liem., Douwe H. Biesma., Sjef M.P.G. Ernst., Marc A.A.M. Schepens.: Recombinant activated factor VII for false aneurysms in patients with normal haemostatic mechanisms. Thrombosis and Haemostasis 1999, 82, 150-151.
Adres do korespondencji:
Oddział Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii
z Pododdziałem Ostrych Zatruć; SPSK Nr 2
ul. Powstańców Wlkp. 72
70-111 Szczecin

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2002