© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2014, s. 127-134
*Bogumił Ramotowski, Andrzej Budaj
Ocena zahamowania agregacji płytek krwi w praktyce klinicznej
Assessment of platelet aggregation in clinical practice
Klinika Kardiologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Wstęp. Powstawanie skrzepliny zależne od płytek krwi odgrywa kluczową rolę w patogenezie ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Badanie zahamowania agregacji płytek przyłóżkowym analizatorem VerifyNow pozwala ocenić odpowiedź na leki przeciwpłytkowe: aspirynę (ASA), inhibitory P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor) oraz inhibitory GPIIb/IIIa (abciksymab, tirofiban, eptifibatyd).
Cel pracy. Ocena użyteczności badania zahamowania agregacji płytek krwi przyłóżkowym aparatem VerifyNow w praktyce klinicznej.
Materiał i metody. Dokonano analizy klinicznej przydatności testów zahamowania agregacji płytek krwi na podstawie rejestru oznaczeń aparatem VerifyNow w latach 2010-2013 w Klinice Kardiologii CMKP. Do analizy włączono 38 pacjentów, u których wykonano łącznie 56 testów zahamowania agregacji na inhibitory P2Y12, ASA i GPIIb/IIIa.
Wyniki. Najczęściej wykonywanym oznaczeniem była ocena zahamowania agregacji płytek w trakcie leczenia inhibitorami P2Y12 (40 oznaczeń). Największą grupę stanowili chorzy z zakrzepicą w stencie (18 chorych). Wykonano pojedyncze oznaczenia u chorych z zaburzeniami wchłaniania dystrybucji leków przeciwpłytkowych (otyłość olbrzymia, zespół krótkiej pętli), z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym (zaawansowana miażdżyca, liczne PCI, nawracające OZW), powikłaniami krwotocznymi, niestandardową formą i dawkowaniem leków przeciwpłytkowych oraz w przypadku alergii na leki przeciwpłytkowe. Nieprawidłową odpowiedź na klopidogrel stwierdzono u 20 (71%) chorych. Wynik oznaczenia był podstawą do modyfikacji terapii u 15 (42%) pacjentów, w tym zwiększenia dawki lub zmiany leku na silniejszy inhibitor u 8 (22%) pacjentów oraz zmniejszenia dawki u 7 (19,4%) pacjentów. Nowe leki przeciwpłytkowe zastosowano jedynie u 2 (10%) chorych.
Wnioski. Badanie aparatem VerifyNow jest prostą i powtarzalną metodą oceny zahamowania agregacji płytek. Zastosowanie analizatora VerifyNow w praktyce klinicznej pozwala efektywnie oceniać i istotnie wpływa na modyfikację leczenia przeciwpłytkowego, co może mieć znaczenie dla obniżenia ryzyka zarówno powikłań zakrzepowo-zatorowych, jak i krwotocznych u chorych leczonych lekami przeciwpłytkowymi.
Summary
Introduction. Platelet mediated thrombosis plays central role in pathogenesis of acute coronary syndromes (ACS). Employing the point-of-care (POC) VerifyNow assay allows for bedside monitoring of platelet aggregation in patients treated with acetylsalicylic acid (ASA), P2Y12 inhibitors (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), and GPIIb/IIIa inhibitors (abciximab, triofiban, eptifibatide).
Aim. To evaluate usefulness of point-of-care VerifyNow platelet aggregation tests in clinical practice.
Material and methods. An analysis of platelet aggregation tests collected in a registry recording all VerifyNow assays performed at the Department of Cardiology, Postgraduate Medical School from 2010 to 2013 was completed. Patients (n = 38) were included in the study and a total of 56 tests (P2Y12, ASA, GPIIb/IIIa inhibitors) were carried out.
Results. VerifyNow P2Y12 test was the most commonly performed assay (40 tests). Stent thrombosis was the main reason of assessment (18 patients). Assays were also performed in cases of patients with malabsorption syndromes, abnormalities in drug distribution (i.e. class III obesity, short bowel syndrome), with elevated cardiovascular risk (advanced atherosclerosis, multiple PCI, recurrent ACS), at high risk of bleeding complications, treated with unusual doses or routes of administration of antiplatelet agents, and with allergic reactions to clopidogrel.
A poor response to clopidogrel therapy was observed in 20 (71%) of patients, with therapy modification in 15 (42%) cases. An increase in the dosage or a switch to a stronger antiplatet agent was performed in 8 (22%) patients, a lower dose was administered in 7 (19.4%) cases. New, more effective antiplatelet drugs were prescribed only to 2 (10%) patients.
Conclusions. The VerifyNow assay is a simple and repetitive method of assessment of platelet aggregation. Employing the VerifyNow device in clinical practice allows to estimate effectively and accordingly modify antiplatelet therapy in selected group of patients, which in turn may lead to a reduction in the risk of bleeding as well as thrombotic complications.
Wstęp
Proces powstawania skrzepliny zależny od płytek krwi odgrywa kluczową rolę w patogenezie ostrych zespołów wieńcowych (ACS). Podstawowymi filarami farmakoterapii przeciwpłytkowej są: kwas acetylosalicylowy (ASA), inhibitory receptora płytkowego P2Y12 oraz inhibitory receptora GPIIb/IIIa. Dołączenie do ASA inhibitora receptora P2Y12 – klopidogrelu, wpłynęło na redukcję poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w znacznej grupie pacjentów. Stwierdzono jednak obecność chorych niewystarczająco reagujących na leczenie, zarówno ASA, jak i klopidogrelem, ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowych, jak też pacjentów ze wzmożoną odpowiedzią i zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych (1, 2). Grupy te można zidentyfikować nie tylko na podstawie danych klinicznych, ale też oceny genetycznej i oceny aktywności płytek krwi (3, 4). Klasyczne metody oceny reaktywności płytek krwi (np. agregometria świetlna) wymagają zaawansowanych laboratoriów i obsługi technicznej. Możliwość szybkiej i prostej oceny aktywności płytek dają przyłóżkowe analizatory typu point-of-care (POC). Urządzenie VerifyNow (Accumetrics, San Diego, CA) jest jednym z najszerzej przebadanych i stosowanych przyłóżkowych analizatorów do oceny zahamowania aktywacji płytek krwi u pacjentów leczonych lekami przeciwpłytkowymi (5).
Zwiększona aktywność płytkowa mierzona za pomocą urządzenia VerifyNow podczas leczenia inhibitorami P2Y12 i ASA wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych po interwencjach wieńcowych. Jak ostatnio dowiedziono, nadmierna odpowiedź na leczenie inhibitorami P2Y12 niesie za sobą zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych (6). Dotychczasowe wytyczne nie zalecają rutynowej oceny zahamowania agregacji płytek i klasyfikują zastosowanie oceny reaktywności płytek i genetycznych podstaw metabolizmu leków przeciwpłytkowych w klasie IIb. Aktualna opinia ekspertów europejskich i amerykańskich towarzystw kardiologicznych potwierdza jednak istotne znaczenie prognostyczne braku efektywnego zahamowania agregacji płytek, szczególnie u chorych z OZW leczonych interwencyjnie. Eksperci szczególnie zalecają oznaczenia w przypadkach, w których ocena zahamowania ma wpływ na zmianę postępowania klinicznego, przede wszystkim farmakoterapii (7, 8).
Materiał i metody
W niniejszym opracowaniu przedstawiono wykorzystanie oceny zahamowania agregacji w codziennej pracy klinicznej na podstawie rejestru oznaczeń aparatem przyłóżkowym VerifyNow w Klinice Kardiologii CMKP w okresie od grudnia 2010 do października 2013 roku. W rejestrze ujęto wszystkich pacjentów, u których wykonywano oznaczenia zahamowania agregacji płytek krwi. Przed rozpoczęciem oznaczeń przeanalizowano dostępną literaturę przedmiotu i wyróżniono grupy chorych, u których badanie mogło przynieść istotne implikacje kliniczne. We wstępnym planie rejestru, zgodnie z zaleceniami ekspertów, do oznaczenia zakwalifikowano chorych z zakrzepicą w stencie, zaburzeniami wchłaniania i dystrybucji leków przeciwpłytkowych, a także ryzykiem interakcji lekowych z udziałem leków przeciwpłytkowych. W toku badania dokonywano bieżącej analizy literatury i rozszerzano wskazania do oznaczeń na podstawie nowych dostępnych danych.
Metoda oceny zahamowania agregacji płytek krwi zastosowana w przyłóżkowym aparacie VerifyNow (ryc. 1) opiera się na pomiarze zmiany transmisji światła wywołanej przez agregację płytek po ekspozycji na agonistę. Metoda jest rekomendowana przez europejskie i amerykańskie towarzystwa kardiologiczne i jest porównywalna z laboratoryjnymi metodami referencyjnymi, takimi jak: świetlna agregometria przepływowa z użyciem stymulacji ADP oraz kwasu arachidonowego (7, 8). Oceny dokonuje się w krwi pełnej z wykorzystaniem próżniowych zestawów do pobierania krwi z cewnika założonego na stałe (test VerifyNow GPIIb/IIIa) lub z żyły obwodowej (testy VerifyNow: P2Y12, Aspirin, GPIIb/IIIa). System składa się z aparatu optycznego – turbidymetru, zestawów testowych jednorazowego użytku i materiałów kontroli jakości. System VerifyNow umożliwia wykorzystanie trzech rodzajów zestawów testowych: do oceny przeciwpłytkowego działania aspiryny poprzez blokowanie płytkowego receptora TXA2 (VerifyNow Aspirin), do oceny działania antagonistów receptora P2Y12 (VerifyNow P2Y12) – klopidogrelu, prasugrelu i tikagreloru, oraz do oceny bezpośredniego zahamowania przez blokery receptora GPIIb/IIIa (VerifyNow GPIIb/IIIa) – eptifibatyd (Integrilin), tirofiban (Aggrastat) i abciksymab (ReoPro). Niezależnie od rodzaju testu, każdy zestaw zawiera przygotowany liofilizat ludzkiego fibrynogenu opłaszczony na mikrocząstkach oraz agonistę płytek, który zmienia się zależnie od rodzaju testu. Ocena agregacji oparta jest na zdolności receptorów GPIIb/IIIa (zlokalizowanych na aktywowanych płytkach) do wiązania się z fibrynogenem opłaszczającym mikrocząstki. Po ekspozycji aktywowanych płytek na mikrocząstki opłaszczone fibrynogenem następuje aglutynacja proporcjonalna do liczby dostępnych receptorów płytkowych. Nasilenie aglutynacji mierzone jest w oparciu o zmianę przepuszczalności światła (transmitancji) (9).
Ryc 1. Aparat VerifyNow wraz z zestawem testów.
W zestawie VerifyNow Aspirin agonistą jest kwas arachidonowy, który aktywując płytki poprzez receptor TXA2, wpływa na aktywację receptorów GPIIb/IIIa. Mikrocząstki opłaszczone fibrynogenem agregują w pełnej krwi proporcjonalnie do liczby w ten sposób zaktywowanych receptorów GPIIb/IIIa. Wynik testu Aspirin VerifyNow podawany jest jako nasilenie agregacji płytek w jednostkach reakcji na aspirynę (ARU, Aspirin Reaction Units). Przedział pomiarowy wynosi od 350 do 700 ARU, zaś wartość ARU 550 uznano za granicę, powyżej której efekt działania aspiryny jest niewystarczający (10).
W zestawie testowym VerifyNow P2Y12 agonistą jest adenozynodwufosforan (ADP). Test VerifyNow P2Y12 wykorzystuje także zależne od prostaglandyny E1 (PGE1) zwiększenie wewnątrzpłytkowego cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP) i zmniejszenie udziału receptora P2Y1 w aktywacji, co umożliwia niezależny pomiar bazowej aktywności płytek (Base). Badanie, podobnie jak w przypadku testu VerifyNow Aspirin, oparte jest na ocenie zdolności aktywowanych płytek do wiązania z fibrynogenem poprzez receptory GPIIb/IIIa, których aktywacja zależy w tym przypadku od aktywacji receptorów P2Y12. Test VerifyNow P2Y12 dostarcza informacji o nasileniu agregacji płytek w jednostkach reaktywności receptora P2Y12 (ang. platelet reactivity units – PRU) i odsetka zahamowania (INH, % inhibicji). Wartość PRU informuje o nasileniu agregacji wywołanej przez ADP działający na receptor P2Y12, który z kolei warunkuje aktywację receptora GPIIb/IIIa. Odsetek zahamowania (INH) jest obliczany na podstawie ilorazu wartości PRU po aktywacji ADP i agregacji bazowej. Wynik bazowy jest niezależnym pomiarem opartym na szybkości i nasileniu agregacji płytek z udziałem receptorów trombinowych, szczególnie receptorów aktywowanych przez proteazę (ang. protease-activated receptor – PAR): PAR-1 i PAR-4, dla których agonistą w tym wypadku jest peptyd aktywujący receptory płytkowe (ang. thrombin receptor activating peptide – ISO-TRAP) i aktywujący peptyd PAR-4 (ang. activating peptide – AP). Na podstawie analizy częstości poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i krwotocznych u chorych leczonych inhibitorami P2Y12 sformułowano wartość PRU, powyżej której stwierdzono istotnie wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe – PRU > 208, oraz wartość, poniżej której chorzy z nadmiernie zahamowaną agregacją płytek obarczeni są wyższym ryzykiem powikłań krwotocznych – PRU < 95 (11). Istotnym ograniczeniem badania jest brak możliwości oceny zahamowania receptorów P2Y12 i TXA2 u chorych leczonych inhibitorami GPIIb/IIIa – w trakcie i do 14 dni od zastosowania abciksymabu oraz do 48 godzin od zastosowania eptifibatydu i tirofibanu.
Inhibitory GPIIb/IIIa bezpośrednio blokują agregację płytek przez wyłączenie glikoproteiny IIb/IIIa z możliwości łączenia z fibrynogenem i innymi cząsteczkami adhezyjnymi, wśród nich z czynnikiem von Willebranda (vWF). Test VerifyNow IIb/IIIa umożliwia ocenę zahamowania agregacji w trakcie leczenia inhibitorami GPIIb/IIIa: abciksymabem, tirofibanem lub eptifibatydem. Zestaw zawiera agonistę receptora trombinowego (aktywujący peptyd iso-TRAP) występującego jako substytut trombiny, który aktywuje płytki przez receptor PAR-1, a ten z kolei aktywuje receptory GPIIb/IIIa. Mikrocząstki opłaszczone fibrynogenem agregują po aktywacji proporcjonalnie do liczby niezablokowanych receptorów GPIIb/IIIa na płytkach. Nasilenia agregacji w teście VerifyNow GPIIb/IIIa jest mierzone w jednostkach agregacji płytek (ang. platelet aggregation units – PAU). Ocena zahamowania wymaga co najmniej dwukrotnego pomiaru: przed podaniem inhibitora GPIIb/IIIa, jako wyniku bazowego, oraz po podaniu GPIIb/IIIa. Ostateczny odsetek zahamowania obliczany jest z ilorazu PAU przed podaniem i po podaniu leku. W ogromnej większości przypadków właściwie dobrana dawka inhibitora GPIIb/IIIa pozwala osiągnąć wysokie, ponad 95% zahamowanie agregacji. Istotna jest natomiast dynamika zarówno narastania, jak i ustępowania efektu działania inhibitora GPIIb/IIIa (9).
Wyniki
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al.: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.
2. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM et al.: Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 352: 1179-1189.
3. Gurbel PA, Tantry US: Drug insight: Clopidogrel nonresponsiveness. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3: 387-395.
4. Kuliczkowski W, Witkowski A, Polonski L et al.: Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009; 30: 426-435.
5. Jeong YH, Bliden KP, Antonino MJ et al.: Usefulness of the VerifyNow P2Y12 assay to evaluate the antiplatelet effects of ticagrelor and clopidogrel therapies. Am Heart J 2012; 164: 35-42.
6. Mangiacapra F, Patti G, Barbato E et al.: A therapeutic window for platelet reactivity for patients undergoing elective percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-PROVE (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty-Platelet Reactivity for Outcome Validation Effort) study. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5: 281-289.
7. Tantry US, Bonello L, Aradi D et al.: Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to ADP Associated with Ischemia and Bleeding. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 2261-2273.
8. Aradi D, Storey RF, Komocsi A et al.: Expert position paper on the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2013. Electronic resource number: 10.1093/eurheartj/eht375 [Epub ahead of print]
9. Accumetrics: VerifyNow System. User Manual. Company Technical Booklet, 2009.
10. Gremmel T, Steiner S, Seidinger D et al.: Comparison of methods to evaluate aspirin-mediated platelet inhibition after percutaneous intervention with stent implantation. Platelets 2011; 22: 188-195.
11. Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G et al.: Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study. Lancet 2013; 382: 614-623.
12. Mariani G, Dolce A, Napolitano M et al.: Invasive procedures and minor surgery in factor VII deficiency. Haemophilia 2012; 18: e63-65.
13. Hochholzer W, Trenk D, Fromm MF et al.: Impact of cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism and of major demographic characteristics on residual platelet function after loading and maintenance treatment with clopidogrel in patients undergoing elective coronary stent placement. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2427-2434.
14. Gurbel PA, Becker RC, Mann KG et al.: Platelet function monitoring in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1822-1834.
15. Funck-Jensen KL, Dalsgaard J, Grove EL et al.: Increased platelet aggregation and turnover in the acute phase of ST-elevation myocardial infarction. Platelets 2013; 24: 528-537.
16. Zafar MU, Farkouh ME, Fuster V et al.: Crushed clopidogrel administered via nasogastric tube has faster and greater absorption than oral whole tablets. J Interv Cardiol 2009; 22: 385-389.
17. Giusti B, Gori AM, Marcucci R et al.: Current status of clopidogrel pharmacogenomics. Pharmacogenomics 2012; 13: 1671-1674.
18. Price MJ, Angiolillo DJ, Teirstein PS et al.: Platelet reactivity and cardiovascular outcomes after percutaneous coronary intervention: a time-dependent analysis of the Gauging Responsiveness with a VerifyNow P2Y12 assay: Impact on Thrombosis and Safety (GRAVITAS) trial. Circulation 2011; 124: 1132-1137.
19. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al.: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054.
20. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al.: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
