Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2006, s. 7-9
Ewa Otto-Buczkowska1, Przemysława Jarosz-Chobot2
Czy zastosowanie analogów insuliny w iniekcjach podskórnych może być alternatywą dla wlewu dożylnego insuliny w leczeniu kwasicy ketonowej stopnia lekkiego w cukrzycy typu 1?
Subcutaneous use of a fast-acting insulin analog can be an alternative for continuous intravenous regular insulin in the treatment mild diabetic ketoacidosis in type 1 diabetes?
z Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach 2z Kliniki Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Summary
Subcutaneous use of a fast-acting insulin analogues is alternative treatment for patients with diabetic ketoacidosis. Delivery of subcutaneous fast-acting insulin analogues every 1 or 2 h represents a safe and effective alternative to the use of intravenous regular insulin in the management of patients with mildly uncomplicated DKA. They rapid action may be advantageous in the „sick day” management at home in the correction of the hyperglycemia and ketosis of mildly decompensated IDDM.
Kwasica ketonowa w cukrzycy (DKA – diabetic ketoacidosis) jest wynikiem zaburzeń związanych z deficytem insuliny, któremu towarzyszy wzrost poziomu hormonów kontrregulacyjnych, takich jak glukagon, katecholaminy, kortyzol czy hormon wzrostu (1).
Głęboki deficyt insuliny prowadzi do hiperglikemii na skutek:
– upośledzonego zużycia glukozy w tkankach insulinozależnych, głównie w mięśniach i tkance tłuszczowej oraz
– nadmiernej produkcji glukozy w procesie glukoneogenezy w wątrobie i nerkach.
Dochodzi do katabolizmu białek i zwiększenia lipolizy, do zwiększonej oksydacji kwasów tłuszczowych w wątrobie z nasileniem ketogenezy, co w konsekwencji prowadzi do ketonemii z metaboliczną kwasicą. Zaburzona zostaje karboksylacja pirogronianu do szczawiooctanu, co uniemożliwia jego dalszą przemianę w cyklu kwasu cytrynowego. Pirogronian ulega dekarboksylacji, w wyniku czego powstaje acetylo-CoA, zwiększa się produkcja acetooctanu. Zahamowanie metabolizmu glukozy w cyklu pentozowym prowadzi do niedoboru NADPH2 (fosforan dinukleotydu nikotynamido-adeninowego), skutkiem czego jest zahamowanie syntezy kwasów tłuszczowych. Nasila się lipoliza, wzrasta ketogeneza.
Dochodzi do hiperglikemii, stężenie glukozy we krwi utrzymuje się zwykle powyżej 200 mg/dl (11,1 mmol/l), wzrasta poziom acetooctanu i a-hydroksymaślanu. Prowadzi to do glukozurii i diurezy osmotycznej z utratą wody i elektrolitów. Stopień tych strat zależy od nasilenia diurezy osmotycznej i czasu jej trwania.
Kwasica ketonowa wystąpić może zarówno u pacjentów z wcześniej rozpoznaną cukrzycą, jak i u chorych, u których doszło do ujawnienia się cukrzycy. Zwykle stopień nasilenia zmian większy jest przy świeżym ujawnieniu się choroby, zwłaszcza u młodocianych chorych, bowiem nie zawsze, zarówno otoczenie dziecka jak i lekarz pierwszego kontaktu dostatecznie wcześnie i właściwie zareagują na jego pogarszający się stan zdrowia.
U chorych z wcześniej leczoną cukrzycą, do wystąpienia DKA dochodzi zwykle w przebiegu schorzeń dodatkowych, chociaż wystąpienie tego stanu może być także skutkiem zaniedbania prawidłowego leczenia przez chorego lub jego opiekunów. U chorych leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu glukozy przyczyną wystąpienia kwasicy może być niesprawnie działająca pompa insulinowa, w tym wypadku objawy dekompensacji narastają zwykle bardzo szybko (2). U młodzieży w okresie dojrzewania nierzadko doprowadzenie do takiego stanu jest wyrazem buntu przeciwko otoczeniu lub chęci zwrócenia na siebie uwagi. W tym wieku najczęstszą przyczyną jest omijanie wstrzyknięć insuliny.
Wg obecnych standardów DKA rozpoznaje się przy stwierdzeniu wartości pH<7,3 w krwi oraz stężeniu wodorowęglanów <18 mmol/l, za mniej miarodajne uważa się stężenie glukozy (3, 4).
W klasyfikacji ciężkości zaburzeń wyróżnia się kwasicę:
– stopnia lekkiego (pH krwi 7,25-7,30; wodorowęglany 15-18 mmol/l),
– stopnia średniego (pH 7,0 -7,24; wodorowęglany 10-15 mmol/l),
– ciężką (pH<7,0; wodorowęglany <10 mmol/l).
Ogólnym wskazaniem przy leczeniu kwasicy ketonowej jest dożylne nawadnianie oraz dożylny, ciągły wlew insuliny (1, 3, 4).
Wskazania do hospitalizacji pacjentów z DKA zależą od szeregu czynników. Bezwzględnie hospitalizowani winni być wszyscy chorzy z kwasicą towarzyszącą świeżemu ujawnieniu się cukrzycy, niezależnie od stopnia jej nasilenia. Takiej bezwzględnej hospitalizacji wymagają również zwykle najmłodsze dzieci, których stan kliniczny może być trudny do oceny w warunkach ambulatoryjnych. Bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji, niezależnie od nasilenia kwasicy, są też wymioty.
Wskazania do hospitalizacji chorych z wcześniej leczoną cukrzycą zależą przede wszystkim od stopnia nasilenia kwasicy. Kwasica ciężka jest wskazaniem do bezwzględnej hospitalizacji na oddziale intensywnego nadzoru metabolicznego bądź oddziale specjalistycznym przygotowanym do leczenia takich stanów. Kwasica stopnia lekkiego, u chorych wcześniej leczonych, dobrze wyedukowanych, utrzymujących telefoniczny kontakt z ośrodkiem specjalistycznym, może być zwykle leczona ambulatoryjnie.
Decyzja co do hospitalizacji chorych z kwasicą stopnia średniego musi być bardzo wyważona. Niektórzy bardzo dobrze wyedukowani chorzy, jeśli nie wymiotują, mogą podjąć próbę leczenia ambulatoryjnego, zwykle jednak również wymagają hospitalizacji, głównie z uwagi na konieczność wyrównania drogą pozajelitową niedoboru wody i elektrolitów.
Jeśli jednak podjęta została decyzja o leczeniu ambulatoryjnym, konieczne jest rozpoczęcie nawadniania doustnie podawanymi płynami, z dodatkiem elektrolitów. Bardzo ważna jest ocena stopnia odwodnienia, w kwasicy lekkiego stopnia straty wody i elektrolitów nie są zwykle duże, stopień odwodnienia oceniany jest na poziomie około 3%. Pomocna w ocenie stanu odwodnienia jest ocena utraty masy ciała i ocena objawów klinicznych.
Przy odwodnieniu na poziomie:
– około 3% nie ma wyraźnych cech odwodnienia.
– przy odwodnieniu na poziomie około 5% stwierdza się suchość śluzówek i zmniejszenie elastyczności skóry,
– przy odwodnieniu około 7% stwierdza się zapadnięcie gałek ocznych, opóźnione wypełnianie się kapilarów,
– odwodnieniu na poziomie 10% towarzyszą objawy wstrząsu.
Podaż płynów zależna jest od wieku, masy ciała oraz stopnia odwodnienia. Oblicza się ją zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami obowiązującymi przy wyrównywaniu takich niedoborów (5).
Próba doustnego nawadniania może być podjęta u chorych tolerujących doustne przyjmowanie płynów, u których stopień odwodnienia nie przekracza 5%. W nawadnianiu wykorzystuje się zwykle napoje przygotowane ex tempore,ewentualnie z dodatkiem preparatów wieloelektrolitowych takich jak np. Gastrolit.
Insulinoterapia, niezależnie od wcześniej stosowanego modelu (konwencjonalna, zintensyfikowana konwencjonalna, metoda wielokrotnych wstrzyknięć czy ciągły podskórny wlew insuliny), powinna być prowadzona metodą wielokrotnych wstrzyknięć, przy czym dawki oraz rytm podawania iniekcji zależą od ciężkości stanu, szybkości obniżania się glikemii, a także rodzaju stosowanej insuliny.
Obecnie coraz częściej w leczeniu cukrzycy, zwłaszcza cukrzycy typu 1, stosowane są analogi insuliny (6, 7, 8, 9). W stanach ostrej dekompensacji cukrzycy coraz częściej stosowane są anologi szybko działające, profil ich działania pozwala bowiem na lepszą kontrolę stanu metabolicznego niż to ma miejsce przy zastosowaniu krótko działających insulin ludzkich (10, 11, 12, 13, 14).
W Polsce w chwili obecnej stosowane są głównie dwa szybko działające analogi tzn, Humalog f-my Lilly oraz NovoRapid f-my Novo Nordisk. Insuliny te charakteryzuje bardzo szybki początek działania oraz krótki czas w jakim osiągają szczyt swego działania. Mają stosunkowo krótki okres działania, co w stanach ostrej dekompensacji stanowi ich zaletę, pozwala bowiem łatwiej dostosować ich dawkowanie do stanu metabolicznego chorego i zmniejsza ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Insuliny te podaje się zwykle w odstępach 1-2-godzinnych.
Ostatnio Della Manna i wsp. (11) opublikowali wyniki randomizowanych badań nad zastosowaniem szybko działającego analogu w iniekcjach podskórnych u pediatrycznych pacjentów przy wyprowadzaniu z kwasicy. Szybko działający analog stosowano w iniekcjach podskórnych w dawce 0,15 j/kg mc. w odstępach 2-godzinnych. Wyniki porównywano z uzyskanymi przy zastosowaniu 0,1j/kg mc. insuliny regular w ciągłym wlewie dożylnym. W obu grupach niedobór płynów wyrównywano przy użyciu 0,9% NaCl w dawce 10 ml/kg mc. Autorzy uznali, że zastosowanie analogu insuliny w iniekcjach podskórnych u chorych z niezbyt nasilonymi objawami kwasicy jest skuteczne, jakkolwiek poprawa parametrów metabolicznego wyrównania jest nieco wolniejsza niż przy dożylnym wlewie insuliny regular (12).
Umpierrez i wsp. (13, 14) którzy przeprowadzili obserwacje porównawcze leczenia kwasicy ketonowej insuliną typu regular, podawaną dożylnie oraz podawanymi podskórnie analogami w grupie chorych dorosłych, podkreślili skuteczność tej ostatniej metody oraz mniejszy koszt jej stosowania w leczeniu niepowikłanej DKA.
Na zakończenie raz jeszcze przypomnieć należy, iż w dekompensacji cukrzycy, manifestującej się hiperglikemią, z uwagi na charakter towarzyszącego tym stanom odwodnienia, na plan pierwszy w leczeniu wysuwa się konieczność wyrównania niedoboru płynów. Niezależnie więc od decyzji dotyczących sposobu insulinoterapii (analogi czy preparaty typu regular) konieczna jest bardzo intensywna terapia płynowa. Jak już wcześniej wspomniano leczeniem z wyboru w stanach kwasicy jest nawadnianie pozajelitowe i dożylny wlew insuliny. Stąd też warunkiem podjęcia próby ambulatoryjnego leczenia dekompensacji jest dobra tolerancja doustnie podawanych płynów. Ilość podawanych płynów musi być podobna jak przy nawadnianiu i.v.a sposób ich podawania musi w miarę możności imitować wlew dożylny (bardzo częste podawanie małych objętości płynów).
Piśmiennictwo
1. Otto Buczkowska E.: Kompendium wiedzy o cukrzycy – wybrane zagadnienia patologii, diagnostyki i leczenia. a-medica press, Bielsko-Biała 2003. 2.Jarosz Chobot P.: Interesujące kierunki rozwoju intensywnej insulinoterapii oraz monitorowania glikemii. w Cukrzyca – patogeneza, diagnostyka, leczenie. Otto Buczkowska E. (red.) Borgis; Warszawa 2005: 99-107. 3.ISPAD Consensus Guidelines 2000, Medycyna Praktyczna 2001, wyd.specjalne1, 20-43. 4.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004; 4 supl E. 5.Martinot A., et al.: (Limitation for the use of guidelines: an example of oral rehydratation solutions). Arch Pediatr. 2004; 11, (6): 712-713. 6.Danne T., et al.: Experience with insulin analogues in children. Hormone Res 2002;57 supl. 1:46-53. 7.Homko C., et al.: Comparison of insulin aspart and lispro pharmacokinetic and metabolic effects. Diabetes Care 2003; 26: 2027-2031. 8.Plank J., et al.: A direct comparison of insulin aspart and insulin lispro in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 2053-2057. 9.Siebenhofer A., et al.: Meta-analysis of short-acting insulin analogues in adult patients with type 1 diabetes: continuous subcutaneous insulin infusion versus injection therapy. Diabetologia. 2004; 47, (11): 1895-1905. 10.Attia N., et al.: Comparison of human regular and lispro insulins after interruption of continuous subcutaneous insulin infusion and in the treatment of acutely decompensated IDDM. Diabetes Care. 1998; 21, (5): 817-821. 11.Della Manna T., et al.: Subcutaneous use of a fast-acting insulin analog: an alternative treatment for pediatric patients with diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 2005; 28, (8): 1856-1861. 12.Linares M.Y., et al.: Laboratory presentation in diabetic ketoacidosis and duration of therapy. Pediatr Emerg Care. 1996; 12, (5): 347-51. 13.Umpierrez G.E., et al.: Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart diabetes. Care 2004; 27: 1873-1878. 14.Umpierrez G.E., et al.: Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med. 2004; 117, (5): 291-296.
Medycyna Rodzinna 1/2006
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna