Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2006, s. 14-16
Fibromialgia – nieznana przyczyna, przewlekły ból
Co to jest fibromialgia? Fibromialgia to niedawno scharakteryzowana choroba przewlekła należąca do grupy schorzeń reumatycznych tkanek miękkich (ścięgien i mięśni) o nieznanej etiologii. Fibromialgia w dosłownym tłumaczeniu to „ból włókien mięśniowych”. Ponieważ bóle promieniują na okolice mięśni, a przyczepy ścięgien są położone blisko stawów, fibromialgia bardzo często mylona jest ze zwyrodnieniową chorobą stawów. Ze względu na pozostałe objawy (inne niż ból), często cierpienia chorych na fibromialgię lekarze łączą z zespołem przewlekłego zmęczenia, a nawet schorzeniami ginekologicznymi czy psychicznymi. Dzieje się tak, ponieważ fibromialgii towarzyszy cała konstelacja objawów, z których tylko część występuje u wszystkich pacjentów. Fibromialgia to choroba bardzo mało znana nawet wśród lekarzy. Wielu z nich, nie mogąc się doszukać w jej przypadku jednoznacznego „czynnika reumatologicznego”, do dziś nie uznaje zespołu fibromialgii za osobną jednostkę chorobową.
Dolegliwości towarzyszące fibromialgii występują w różnym stopniu intensywności, na przemian rosną i maleją. W przeciwieństwie do innych chorób reumatycznych fibromialgia nie prowadzi do zesztywnienia stawów, nie jest też groźna dla życia pacjenta. Choroba zwykle samoistnie ustępuje w podeszłym wieku. Stale odczuwane w fibromialgii bóle (zwłaszcza w tak zwanych tender points – punktach tkliwości dotykowej), zmęczenie, brak energii i zaburzenia snu stanowią jednak olbrzymi dyskomfort i często prowadzą do poważnych dolegliwości psychologicznych i upośledzenia sprawności chorych.
Kto choruje? Ocenia się, że około 3% obywateli Niemiec cierpi na fibromialgię. Jej występowanie nie jest w żaden widoczny sposób związane z rozwojem cywilizacyjnym. Można więc założyć, że w Polsce na chorobę tę choruje 1,2-2,4 miliona osób. Fibromialgia atakuje przede wszystkim kobiety w wieku 40-60 lat (8 na 9 przypadków). Jednak może ona dotyczyć również mężczyzn a nawet dzieci w różnym wieku.
Ponieważ przyczyny są nieznane trudno więc jednoznacznie wskazać, kto ma predyspozycje do zachorowania na fibromialgię. Z wielu wywiadów z pacjentami wyłania się jednak pewien obraz typowego chorego. Jest to zazwyczaj wiele wymagający od siebie perfekcjonista, osoba zazwyczaj bardzo aktywna zawodowo i prywatnie, która zwykle bierze na siebie obowiązki innych, a jej organizm pracuje ponad miarę. Wśród chorych na fibromialgię często znajdują się osoby, które straciły rodziców w młodym wieku lub też poddane były innym znacznym naciskom jako dzieci (np. znęcaniu się). Do stworzenia podatnego gruntu dla rozwoju fibromialgii przyczyniają się także wrodzone lub nabyte zmiany w kręgosłupie lub stawach (np. nieprawidłowy zgryz).
Jakie są objawy? Fibromialgia charakteryzuje się obecnością wielu tkliwych i bolesnych miejsc, a także konstelacją objawów. U każdego pacjenta przebieg jest inny, a wzorzec podrażnienia indywidualny.
Ból w fibromialgii jest głęboki, rozlany i przewlekły. Nie ma konkretnych ograniczeń, może wędrować do wszystkich części ciała i zmieniać swą intensywność. Bóle są opisywane przez chorych jako głębokie bóle mięśni, pulsujące, świdrujące, wykręcające, kłujące i strzelające. Najczęściej bóle obejmują szyję, kark, plecy, łopatki, grzebień miednicy i ręce. Jednak każda część ciała może być zajęta. W późniejszych stadiach fibromialgii pacjenci uskarżają się na przykład na: bóle w okolicach szczęk, klatki piersiowej, a także w zgięciach palców rąk i nóg. Dolegliwości neurologiczne, takie jak: drętwienie, mrowienie, pieczenie, są częste i nasilają dyskomfort chorych. Największe jest poranne nasilenie bólu i sztywności. Zimna i wilgotna pogoda, zaburzenia snu, wyczerpujący wysiłek fizyczny, zmęczenie psychiczne, brak aktywności i stres nasilają dolegliwości.
Zmęczenie, na które w dzisiejszym świecie uskarża się wielu ludzi, w przypadku fibromialgii jest jeszcze bardziej dotkliwe. To coś znacznie więcej niż tylko bycie zmęczonym. To jest wszechogarniające wyczerpanie, które zaburza nawet najprostsze codzienne czynności. Z czasem może doprowadzić do ograniczenia zdolności chorego do działania zarówno fizycznego jak i w sferze mentalnej.
Problemy ze snem ma większość chorych na fibromialgię. Nie mogą oni uzyskać głębokiego, regenerującego snu. Badania dokumentują specyficzne i wyraźne nieprawidłowości w fazie REM (głębokiego snu) chorych na fibromialgię. Sen osób cierpiących na fibromialgię jest stale przerywany przez „wybuchy” aktywności „obudzonego” mózgu, ograniczając ilość czasu, który spędzają w fazie REM – koniecznej do pełnej regeneracji organizmu.
Inne objawy mogą obejmować: nadwrażliwość jelit i pęcherza moczowego, bóle głowy, zespół „niespokojnych nóg”, zaburzenia pamięci i koncentracji, nadwrażliwość skóry i wysypki, suchość oczu i jamy ustnej, niepokój, depresję, dzwonienie w uszach, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zespół Raynaud, objawy neurologiczne i zaburzenia koordynacji. Chory może też uskarżać się na uczucie „kluchy” w gardle, zimne ręce i nogi, dolegliwości żołądkowe, zaburzenia stolca, zaparcia lub skłonność do biegunek, pieczenie przy oddawaniu moczu, częste oddawanie moczu. Wyraźnie od chorób reumatycznych odróżnia fibromialgię bardzo często osłabiona odporność chorego.
Jak ją rozpoznać? Nie ma żadnej substancji, której wykrycie we krwi jednoznacznie wskazywałoby na istnienie fibromialgii. Żadne zmiany widoczne na zdjęciach rentgenowskich nie są wyznacznikiem fibromialgii, ponieważ u jej podłoża nie leżą żadne fizyczne zmiany w organizmie. Nawet – jak się powszechnie sądziło – nie świadczą o fibromialgii zmiany w obrębie kręgosłupa (np. wypadnięcie jądra macierzystego). Mimo że nie ma badań laboratoryjnych, które pozwoliłyby rozpoznać fibromialgię, warto je wykonać, aby przed ostateczną diagnozą wykluczyć istnienie innych chorób.
Kryteria. Rozpoznanie fibromialgii musi być przeprowadzone na podstawie stwierdzenia jej charakterystycznych cech. Według kryteriów Amerykańskiej Unii Reumatologicznej są to przede wszystkim: ból trwający co najmniej 3 miesiące w przynajmniej 3 okolicach ciała (powyżej i poniżej pasa, w okolicach kręgosłupa); bolesność w co najmniej 11 z 18 „tender points” zlokalizowanych w miejscach przyczepów ścięgien lub na ich przebiegu. Fibromialgii towarzyszy też występowanie tzw. punktów spustowych (trigger points) – guzkowatych lub pasmowatych stwardnień mięśni bolesnych przy ucisku, które wywołują dodatkowo ból promieniujący. Trigger points można wyczuć najczęściej na karku i powyżej pośladków.
Ponieważ choroba rozwija się powoli i nie od razu obejmuje całe ciało pacjenta, ocenia się, że potrzeba około pięciu-siedmiu lat trwania choroby, aby ustalić jej rozpoznanie. Ta liczba zależy nie tylko od stanu chorego, ale też od tego, jak szybko trafi na lekarza, który postawi prawidłową diagnozę. Winna tu jest nie tylko niska świadomość lekarzy, ale też fakt, że obrazy kilku dolegliwości charakterystycznych dla niej nakładają się na siebie.
Badanie. Prawidłowe badanie palpacyjne – ucisk przeprowadzony opuszkiem kciuka lub palca wskazującego z siłą poniżej 4 kg i szczegółowy wywiad na temat innych zaburzeń – pozwala ustalić czy u pacjenta rozwinęła się fibromialgia. U chorych badanie lekarskie wykazuje zwykle napięcia mięśni o różnym nasileniu i stany podrażnienia w miejscach przyczepu ścięgien. Do tego dochodzą różnego rodzaju dolegliwości ze strony narządów wewnętrznych, ale bez ich uszkodzenia. Należą do nich na przykład: niekontrolowany, przyspieszony oddech, kołatanie serca w stanie spoczynku, wzdęcia brzucha. Koniecznym elementem prawidłowego diagnozowania fibromialgii jest szczegółowy wywiad z pacjentem, który zwykle ujawnia szereg dolegliwości składających się na zespół fibromialgii.
Jakie są przyczyny? Nieznana jest przyczyna wywołująca fibromialgię, choć nieustająco trwają jej poszukiwania. Jedna z substancji, której poziom u chorych na fibromialgię jest w znacznym stopniu inny niż u zdrowych pacjentów to serotonina. Szczegółowe badania chorych na fibromialgię wykazują również inne nieprawidłowości m.in.: podwyższony poziom substancji P w rdzeniu kręgowym, niski poziom tryptofanu, słaby przepływ krwi w okolicy wzgórza mózgu, dysfunkcję osi przysadkowej oraz odmienny rytm wydzielania 3 hormonów odpowiedzialnych m.in. za prawidłowy sen: kortyzolu, melatoniny i DHEA. Nie wiadomo na pewno, czy te anomalie to skutek czy przyczyna. Wiadomo jednak, że substancja P, odgrywa znaczącą rolę w przekazywaniu bodźców nerwowych. Ważnym neuroprzekaźnikiem jest też serotonina. Jej poziom w mózgu wpływa na nastrój, sen, potrzeby seksualne, zachowania impulsywne i apetyt. Na podstawie tych obserwacji większość badaczy zgadza się, że chorzy z fibromialgią doznają wzmocnienia bólu z powodu nieprawidłowego przetwarzania bodźców czuciowych w centralnym układzie nerwowym. Występuje więc ból mimo braku fizycznej przyczyny (bez uszkodzenia jakichkolwiek narządów).
Przypuszcza się też, że choroby lub urazy, powodujące uszkodzenie organizmu, wyzwalają (intensyfikują) przebieg fibromialgii u większości tych, u których dolegliwość ta jest dopiero w początkowym stadium rozwoju. Badania wykazują także, że do fibromialgii mogą predysponować czynniki genetyczne.
Jak się leczy? Jednym z najważniejszych elementów łagodzenia objawów fibromialgii jest zrozumienie przez chorego potrzeby zmiany stylu życia. W przypadku fibromialgii, zmiany mogą przynieść istotną poprawę w funkcjonowaniu chorego i w jakości życia. Aby w miarę możliwości komfortowo „żyć z chorobą” najważniejsze są: zbilansowana dieta ograniczająca tłuszcze; właściwa porcja ruchu i ćwiczeń; wprowadzenie zmian do rutyny dnia dla wprawienia w ruch wszystkich mięśni proporcjonalnie; sprzyjanie rytmowi sen-czuwanie na przekór zaburzeniom (sen w nocy, praca w dzień). Poznanie fibromialgii przez chorych i dekatostrofizacja bólu daje chorym więcej szans na poprawę. Ważnym czynnikiem jest pozytywne nastawienie chorego i pewność co do diagnozy lekarza. Może to być lekarz rodzinny, internista lub lekarz specjalista (reumatolog lub neurolog). Punkt zwrotny w terapii to zakończenie wędrówki po lekarzach, pogodzenie się z długotrwałością choroby i powrót do możliwie wielu aktywności, które pacjent uprawiał przed chorobą.
Wsparcie psychologiczne. Życie z przewlekłą chorobą jest wyzwaniem dla chorego. Chorzy na fibromialgię potrzebują programu, który stanowiłby wsparcie psychiczne i usprawnił komunikację z rodziną i otoczeniem. Sesje terapeutyczne pomagają poprawić komunikację i rozumienie schorzenia oraz zbudowanie zdrowszych relacji w rodzinie chorych. Pomoc psychologa ma na celu także przerwanie błędnego koła podtrzymującego proces chorobowy: bóle prowadzą do napięcia, a napięcie wywołuje bóle.
Inne leczenie. Leczenie uzupełniające może obejmować: fizykoterapię, masaż, hydroterapię, akupresurę, stosowanie ciepła i zimna, akupunkturę, jogę, ćwiczenia relaksacyjne, techniki oddechowe, psychoterapię oraz dietę. Osoby cierpiące na fibromialgię powinny umieścić w swojej osobistej „apteczce pierwszej pomocy” jedną z metod relaksacji.
Leczenie farmakologiczne. Żaden znany lek nie jest w stanie usunąć fibromialgii. Niektóre środki farmakologiczne mogą jednak – pod warunkiem właściwego ich stosowania – przynieść w tej chorobie pewną ulgę.
Najczęściej pacjenci zażywają środki przeciwbólowe, chociaż ich skuteczność jest raczej niewielka, a niekiedy nawet zerowa.
Częste jest stosowanie tak zwanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Niestety leki te powodują niewielkie złagodzenie bólów u mniej niż jednej czwartej pacjentów cierpiących na fibromialgię. Brak pozytywnej reakcji na nie jest wręcz rozpoznawalną oznaką fibromialgii.
Powszechnie stosowane leki rozluźniające mięśnie dają pożądany efekt tylko u niewielu pacjentów cierpiących na fibromialgię, a na dodatek towarzyszą im skutki uboczne.
Częściowo spokrewnione z tymi substancjami są środki uspokajające i nasenne. Niestety tego typu specyfiki wywołują uzależnienie i nie nadają się do przewlekłej terapii. Poza tym z ich pomocą nie uzyskuje się pożądanego odpoczynku, gdyż ingerują one w rytm snu. Stosowane możliwie jak najrzadziej i w jak najmniejszych dawkach mogą służyć jako wsparcie głównej terapii.
Pacjenci na świecie mogą wybierać spośród kilku środków stworzonych, by zwalczać większość, jeśli nie wszystkie, objawy w fibromialgii. W Polsce jedynym dostępnym bez recepty środkiem tego typu jest Myalgan.
W tekście wykorzystano wypowiedzi prof. dr. hab. med. Włodzimierza Samborskiego, Kierownika Zakładu Fizjoterapii i Reumatologii AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz fragmenty książki „Nieznana odmiana reumatyzmu – Fibromialgia” dr. Wlfganga Brückle, wydanej przez Interspar w Warszawie.
Medycyna Rodzinna 1/2006
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna