Ultrasonografia przezodbytnicza w diagnostyce chorób proktologicznych

Ultrasonografia przezodbytnicza, czyli endosonografia, jest powszechnie znaną metodą obrazową z wyboru w diagnostyce chorób gruczołu krokowego. Powodem jest m. in. jej dostępność, nieinwazyjny charakter, prostota wykonywania badania i niska cena. Są to cechy wspólne dla różnych rodzajów badań utrasonograficznych. Wyjątkowa skuteczność endosonografii w rozpoznawaniu chorób stercza wynika z możliwości bardzo dokładnego obrazowania jego morfologii. Uzyskano to dzięki zapewnieniu odpowiedniego (bliskiego) dostępu do badanego narządu poprzez wprowadzenie głowicy do odbytnicy. Podobnie jest w przypadku endosonografii przezpochwowej, która jest metodą z wyboru w diagnostyce raka jajnika i trzonu macicy.

W 1956 roku Wild, Reid i Foderick uzyskali w przez-odbytniczym badaniu ultrasonograficznym obraz odbytnicy. Prawie 30 lat później w 1983 roku Dragsted i Gammelgaard w badaniu endosonograficznym prawidłowo ocenili stopień zaawansowania procesu nowotworowego u 11 spośród 13 pacjentów z rakiem. Od tego momentu, ultrasonografia przezodbytnicza zajęła istotne miejsce w algorytmach diagnostyki również chorób proktologicznych. Z uwagi na możliwości ówczesnej aparatury diagnostyka ograniczała się początkowo do badania bańki odbytnicy w celu określenia stopnia zaawansowania miejscowego raka odbytnicy. Dopiero w 1989 roku została skonstruowana specjalna wąska nakładka na głowicę endosonograficzną, która umożliwiła obrazowanie dystalnej części odbytnicy, czyli kanału odbytu.

W Polsce endosonografia odbytnicy jest znana od kilkunastu lat, badania kanału odbytu są wykonywane dopiero od lat 5. Jednak mimo krótkiego okresu, metoda ta bardzo szybko zyskała opinię wiarygodnego i skutecznego badania i zajęła istotne miejsce w algorytmach diagnostycznych chorób proktologicznych jako jedno z podstawowych badań dodatkowych.

Co jest powodem wysokiej skuteczności edosonografii? Jakie są wskazania do endosonografii? I jakie są możliwości współczesnej endosonografii w proktologii?

Wysoka skuteczność ultrasonografii przezodbytniczej wynika z wyjątkowej zdolności tej metody do odzwierciedlania warstwowej budowy ściany odbytnicy i kanału odbytu (14). Na przekrojach poprzecznych, które uzyskuje się w czasie przesuwania głowicy wzdłuż długiej osi odbytnicy (ryc. 1) lub kanału odbytu (ryc. 2) widoczne są naprzemiennie warstwy hipoechogeniczne i hiperechogeniczne odpowiadające kolejnym warstwom ściany jelita. Diagnostyka chorób proktologicznych jest przeprowadzana w oparciu o analizę prawidłowej anatomii endosonograficznej oraz ocenę położenia nieprawidłowych zmian w stosunku do poszczególnych warstw ściany kanału odbytu i odbytnicy. Na tej zasadzie rozpoznawane są m. in. uszkodzenia zwieraczy odbytu, ropnie, przetoki oraz zmiany nowotworowe.

Podstawowe wskazania do endosonografii są następujące:

1.diagnostyka raka odbytnicy i kanału odbytu, pierwotnego i miejscowej wznowy po operacji raka;

2.rozpoznawanie ropni i przetok odbytu;

3.ocena mięśni zwieraczy odbytu;

Do badania bańki odbytnicy wymagane jest oczyszczenie jelita (enema), aby zapobiec ewentualnym pomyłkom diagnostycznym wynikającym z obecności drobnych grudek kałowych między ścianą odbytnicy a głowicą, imitujących nieprawidłową zmianę (14). Do oceny kanału odbytu nie jest wymagane żadne przygotowanie. W celu oceny banki odbytnicy na głowicę nakłada się tzw. balon wodny. Jest to specjalna prezerwatywa, która po wypełnieniu ok. 60 ml wody powoduje rozciągnięcie szerokiego światła bańki odbytnicy, umożliwiając dokładną ocenę jej ścian na całym obwodzie. Do badania kanału odbytu nakręca się na głowicę wąską nakładkę, tzw. sztywny stożek, który wypełnia się ok. 1 ml wody. Po zabezpieczeniu prezerwatywą, nałożeniu żelu ksylokainowego głowicę wprowadza się do odbytu. Badanie trwa około 15-20 minut.

Na badanie endosonograficzne kierowani są pacjenci z rakiem rozpoznanym w badaniu proktologicznym w celu określenia stopnia zaawansowania miejscowego choroby. Ocena ta jest dokonywana po dokładnym określeniu położenia uwidocznionej zmiany ogniskowej względem ściany odbytnicy lub kanału odbytu i otaczających ich tkanek, narządów. Zmiana ta ma niską echogeniczność i często niejednorodną echostrukturę. Stosowana klasyfikacja jest odpowiednikiem stopniowania patologicznego, według którego rak odbytnicy w stopniu:

1)uT0 (przedrostek „u” oznacza, iż oceny dokonano w badaniu ultrasonograficznym) odpowiada zmianie in situ;

2)uT1, jest ograniczony do warstwy śluzówkowej i/lub podśluzówkowej;

3)uT2, nacieka warstwę mięśniową właściwą;

4)uT3, nacieka okołoodbytniczą tkankę tłuszczową;

5)uT4, nacieka narządy sąsiadujące z odbytnicą (ryc.3).

Podobną klasyfikację stosuje się w przypadku raków kanału odbytu określając stosunek guza do zwieraczy odbytu i otaczających tkanek. N0 i N1 oznaczają brak lub zajęcie regionalnych węzłów chłonnych. Nieprawidłowe hipoechogeniczne i powiększone (>5mm) węzły chłonne są dokładnie widoczne w tkankach okołoodbytniczych. Ich liczba i wielkość jest jednym z czynników prognostycznych czasu przeżycia. Ocena stopnia zaawansowania raka odbytnicy jest istotna z uwagi na wybór określonej metody leczenia, począwszy od miejscowego wycięcia raka w niskim stopniu zaawansowania po brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy w przypadku guzów zaawansowanych (9). Wartość endosonografii w ocenie zaawansowania choroby wynosi od 60 do 97% i jest najwyższa spośród innych badań obrazowych w rozpoznawaniu szczególnie wczesnych postaci raka T0, T1 i T2 (1, 4, 6, 9, 10, 13). Ważne jest także określenie odległości dystalnego brzegu guza od zwieraczy odbytu, co pozwala kwalifikować do operacji oszczędzającej zwieracze. W przypadku raków kanału odbytu rola endosonografii polega na możliwości precyzyjnego monitorowania wielkości guza w trakcie chemioradioterapii. Monitorowane endosonograficznie są również te raki odbytnicy, które nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego lub wymagają przedoperacyjnej radio/chemioterapii w celu poprawy warunków operacji. Wyjątkową cechą endosonografii jest możliwość wykonywania częstych badań skriningowych w celu rozpoznawania wczesnej wznowy miejscowej po operacji raka (11). Wznowy mogą się rozwijać śródściennie bądź w tkankach okołodbytniczych. Badania endosonograficzne wykonywane co 3-6 miesięcy w pierwszych 2 latach od operacji umożliwiają ich wczesne wykrycie. Wznowy w tkankach okołoodbytniczych są widoczne także w tomografii komputerowej i badaniu rezonansem magnetycznym. Jednak ryzyko napromieniowania w przypadku tomografii oraz wysoki koszt i mała dostępność rezonansu powodują, że praktycznie jedynie endosonografia spełnia w pełni kryteria metody skriningowej, przede wszystkim w aspekcie bezpieczeństwa, kosztów i skuteczności. Potwierdzeniem tego jest opinia o korzyściach wykonywania częstych badań endosonograficznych u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohn´a, którą się uznaje obecnie za stan zwiększonego ryzyka rozwoju raka odbytnicy. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ryzyko zezłośliwienia występuje w 2% przypadków, wzrasta do 15 i 20% w przypadku choroby trwającej dłużej niż 15-20 lat. Badanie endosonograficzne stwarza możliwości monitorowania tych chorych pod kątem wczesnej diagnostyki raka.

Najliczniejszą grupę kierowanych na badania endosonograficzne stanowią osoby z klinicznym podejrzeniem ropnia lub przetoki odbytu. Większość tych chorób powstaje w wyniku zapalenia gruczołów odbytowych, jednak do powstawania ropni i przetok odbytu może dojść w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna i we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (2, 12). Jeszcze do niedawna podstawowym badaniem w rozpoznawaniu przetok odbytu była fistulografia, czyli badanie radiologiczne po podaniu środka kontrastowego do otworu zewnętrznego przetoki. Badanie to było mało dokładne, nieprzyjemne dla pacjenta i niejednokrotnie bolesne. Ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze zastąpiło fistulografię ze względu na mniejszą inwazyjność, a większą dokładność. Endosonografia pozwoliła na dokładne określenie rodzaju ropnia i przetoki oraz przedoperacyjną ocenę zwieraczy odbytu. Obraz ropnia jest charakterystyczny: jest to zmiana bezechowa lub lita hipoechogeniczna o zatartych granicach, niekiedy w jej świetle są widoczne typowe odbicia gazu (ryc. 4). Wykrywalność ropni w badaniu endosonograficznych wynosi praktycznie 100%. W diagnostyce przetok odbytu, głównym zadaniem endosonografii jest określenie typu przetoki i lokalizacji ujścia wewnętrznego oraz ewentualnych rozgałęzień przetoki. Te dane są podstawą kwalifikacji do różnych metod leczenia operacyjnego i dokładne ich rozpoznanie zapobiega dwóm najważniejszym powikłaniom leczenia przetok i ropni odbytu: nawrotom oraz niewydolności zwieraczy odbytu. Najczęstszą przyczyną nawrotów jest nieprawidłowe rozpoznanie w badaniu klinicznym rodzaju ropnia lub przetoki, a w związku z tym ich niedoszczętne usunięcie. Pomyłki diagnostyczne nie zdarzają się często, gdyż dotyczą zwykle najrzadziej występujących ropni i przetok położonych wysoko w kanale odbytu, tzn. ropni i przetok naddźwigaczowych, pozazwieraczowych, wysokich przezzwieraczowych oraz złożonych ropni i przetok posiadających wysokie rozgałęzienia. Dokładność endosonografii w rozpoznawaniu przetok odbytu wynosi od 60-70% (7,13). Pomyłki diagnostyczne występują często u osób, u których przetoka lub ropień mają charakter nawrotowy i wynikają z trudności w różnicowaniu tkanki bliznowatej z przetoką; obie zmiany są hipoechogeniczne (5). W takich sytuacjach wykonuje się badanie endosonograficzne ze środkiem kontrastowym, którym jest 3% roztwór wody utlenionej. Po podaniu go przez ujście zewnętrzne przetoki obserwuje się w drożnym kanale przetoki, w jego rozgałęzieniach oraz często w ujściu wewnętrznym odbicia typowe dla gazu. (ryc. 5). Dokładność endosonografii po zastosowaniu środka kontrastowego wzrasta do 96%.

Ultrasonografia przezodbytnicza jest jednym z podstawowych badań wykonywanych u osób z objawami niewydolności zwieraczy odbytu (nietrzymaniem stolca/gazów). Na tle różnych metod stosowanych w diagnostyce inkontynencji jest praktycznie jedynym badaniem (obok rezonansu magnetycznego), które umożliwia rozpoznawanie morfologicznych przyczyn niewydolności. W sposób bardzo dokładny widoczne są różnego rodzaju zmiany pourazowe oraz degeneracyjne związane z procesem starzenia. Przyczyną występujących objawów może być przerwanie ciągłości mięśni, ścieńczenie lub degeneracja. Badanie wykonywane jest celem określenia charakteru uszkodzenia oraz jego rozległości w celu kwalifikacji do różnych metod leczenia operacyjnego. Obraz endosonograficzny niektórych rodzajów uszkodzeń jest charakterystyczny. U osób po zabiegach na odbycie i odbytnicy można rozpoznać pojedyncze przerwanie zwieracza wewnętrznego po wykonanej sfinkterotomii lub jego fragmentację na całym obwodzie po dywulsji. Najczęstszym typem uszkodzenia jest uraz tzw. położniczy (3). Stwierdzany jest endosonograficznie u 35-50% pierworódek i u 44% wieloródek (8, 15). Typowo obejmuje przednią ścianę kanału odbytu i może doprowadzić do przerwania ciągłości zwieraczy lub ich ścienczenia (ryc. 6). Zmiany te u większości kobiet nie manifestują się klinicznie bezpośrednio po uszkodzeniu i dopiero w okresie menopauzy przy obecności nakładających się zmian hormonalnych dochodzi do wystąpienia objawów nietrzymania stolca i/lub gazów (w zależności od rozległości uszkodzenia). W krajach zachodnich panuje przekonanie, że skriningowe badania endosonograficzne powinny być rutynowo wykonywane u kobiet po porodach, a także u osób po różnego rodzaju zabiegach na odbycie i odbytnicy w celu rozpoznawania tych niemych klinicznie uszkodzeń i zastosowania odpowiedniego leczenia (plastyki zwieraczy) lub profilaktyki dalszych, nakładających się uszkodzeń (np. związanych z kolejnym porodem).

Badanie endosonograficzne jest stosunkowo nową metodą diagnostyczną, jednak już o ustalonej pozycji, pośród innych metod diagnostyki chorób proktologicznych. Obecnie odgrywa podstawowe znaczenie w planowaniu leczenia operacyjnego raków odbytnicy, wznów miejscowych, ropni i przetok odbytu i urazów zwieraczy. Jest metodą monitorowania efektów chemio/radioterpii raków kanału odbytu i odbytnicy. Umożliwia ocenę skuteczności zabiegów rekonstrukcji zwieraczy odbytu oraz kontrolę doszczętności operacji przetok i ropni odbytu. Pozwala na monitorowanie w sposób prosty i nieinwazyjny osób po operacji raka w celu wczesnego wykrycia miejscowej wznowy, chorych na nieswoiste zapalne choroby jelit obciążonych ryzykiem rozwoju raka, kobiet po porodach i wszystkich osób po operacjach na kanale odbytu w celu rozpoznawania niemych klinicznie urazów zwieraczy. Jest dodatkową metodą, która w przypadku nieprawidłowych krwawień z odbytu może uwidocznić przyczynę krwawienia: guz, hemoroidy, zszywki staplera po zabiegu leczenia choroby hemoroidalnej. Rzadko u osób z zaparciami w badaniu endosonograficznym można rozpoznać znacznie pogrubiały zwieracz wewnętrzny odbytu; częściej przewlekłe zaparcia z natężonym parciem prowadzą do degeneracji zwieracza, który przybiera charakterystyczny obraz ścieńczałego mięśnia o podwyższonej echogeniczności i zatartych zarysach.

Autorzy pragną jeszcze raz podkreślić fakt, że ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze ma współcześ-nie bardzo szerokie zastosowanie nie tylko w diagnostyce ginekologicznej i urologicznej, ale także w ocenie zmian zapalnych odbytnicy oraz stopnia uszkodzeń zwieraczy odbytu. Ostatnim „przebojem” ultrasonografii przezodbytniczej jest technika trójwymiarowa 3D pozwalająca na uzyskiwanie przestrzennego obrazu odbytnicy i jej chorób. Możliwe, że wartość diagnostyczna tej metody będzie tak wysoka jak innych nowoczesnych technik obrazowania trójwymiarowego, tj. rezonansu magnetycznego czy spiralnej tomografii komputerowej. Jednakże w chwili obecnej badanie to nie jest w Polsce wykonywane rutynowo i w przeciwieństwie do klasycznej endosonografii dwuwymiarowej aparatura do wykonywania badań 3D jest kosztowna.