Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2014, s. 64-65
Wojciech Pypno
Rak jądra
Nowotwory jąder należą do guzów zarodkowych (testicular germ cell tumors – TGCT). Mogą występować w każdym wieku, jednak najliczniejszą grupę stanowią chłopcy i młodzi mężczyźni między 15 a 35 rokiem życia, u których dominującą grupę stanowią nasieniaki i nienasieniaki. U noworodków i niemowląt guzy wywodzą się z nabłonka płodowego i najczęściej mają utkanie potworniaków lub yolk sac tumor. U mężczyzn po 60 roku życia dominują nasieniaki spermatocytowe.
Nowotwory jądra nie należą do najczęściej występujących, stanowiąc ok. 1% wszystkich. Dotykają jednak bardzo młodych ludzi, co ma niewątpliwie znaczenie społeczne. W 2009 r. zanotowano w Polsce nieco ponad 1000 nowych zachorowań. Obserwuje się ich stały wzrost, sięgający 3-6% rocznie, ale jednocześnie systematycznie mniejszą umieralność, co jest wynikiem coraz doskonalszego leczenia.
Jak wspomniano, największą grupę nowotworów stanowią nasieniaki, najczęściej występujące w 4 dekadzie życia oraz nienasieniaki, które głównie pojawiają się w 3 dekadzie.
Nasieniaki stanowią jednorodną grupę histologiczną i w 65-85% są ograniczone do narządu. Nienasieniaki zbudowane są z różnych elementów, wyróżnia się zatem cztery typy histologiczne: rak płodowy (carcinoma embryonale), potworniak (teratoma), guz pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor), rak kosmówkowy (choriocarcinoma). Ok. 75% nienasieniaków w momencie rozpoznania prezentuje przerzuty do węzłów chłonnych, a część z nich do narządów odległych (płuca, wątroba, mózg, kości).
Rak zarodkowy (carcinoma embryonale) pochodzi z niezróżnicowanych komórek pnia macierzystego. Jest najbardziej agresywny spośród nienasieniaków, ale dobrze odpowiada na chemioterapię.
Potworniak (teratoma) występuje w postaci dojrzałej i niedojrzałej. Dojrzały u dzieci jest prawie zawsze guzem łagodnym. U dorosłych może ulec transformacji i wykazywać umiarkowaną agresję. Gorzej odpowiada na chemioterapię
Rak pęcherzyka żółtkowego (Yolk sac tumor) najczęściej występuje u dzieci i daje przerzuty głównie do płuc. Bardzo rzadko rozpoznaje się go u dorosłych.
Choriocarcinoma rzadko występuje w czystej postaci, szybko daje przerzuty na drodze krwionośnej. Rokowanie jest zazwyczaj złe, a leczenie nawet postaci mieszanych – trudne.
Szczególną postacią jest carcinoma in situ (CIS), którą w nowotworach jądra uważa się za stan przedrakowy. Znajdujące się wewnątrz kanalików plemnikotwórczych komórki płciowe – gonocyty zamiast różnicować się w spermatogonie w 1 roku życia są obecne aż do okresu dojrzałości płciowej. Przemiana gonocytów w CIS zachodzi jeszcze w życiu płodowym. Ok. 5% chorych na raka jądra ma CIS w jądrze przeciwnym. CIS u 50% przekształca się w raka po 5 latach, po 10 – u wszystkich. Rozpoznanie CIS jak dotąd możliwe jest jedynie przy pomocy biopsji.
Należy pamiętać o czynnikach ryzyka, zwiększających możliwość zachorowania. Powszechnie znanym czynnikiem jest wnętrostwo. Niezależnie od tego czy było leczone, czy też nie, stwarza ono 4-5 razy większe ryzyko niż u chłopców ze zstąpionymi jądrami. Nowotwór jądra przeciwnego, predyspozycje rodzinne, rasa biała, niepłodność stwarzają większą szansę na zachorowanie.
Rozpoznanie guza jądra jest na ogół proste. Powiększenie i zmiana struktury jądra, wyczuwalna nierówność powierzchni lub guzek, „ciężkie” jądro są łatwo zauważalne przez pacjenta i lekarza. Dlatego poleca się chłopcom i młodym mężczyznom samobadanie co najmniej co kilka miesięcy. Ból moszny występuje u ok. 20% chorych, bolesność okolicy lędźwiowej bywa spowodowana zajęciem węzłów chłonnych i ich uciskiem na moczowód. U ok. 7% występuje ginekomastia.
Każdorazowo powinna być wykonana ultrasonografia moszny, wykazująca niejednorodność echogeniczną. Czułość USG w rękach doświadczonego badającego sięga 100%. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i klatki piersiowej istotnie uzupełniają rozpoznanie, uwidoczniając przerzuty węzłowe i odległe.
Ważną rolę rozpoznawczą i rokowniczą spełniają markery biologiczne: alfa-fetoproteina (AFP), beta-choriongonadotropina (HCG) i dehydrogenaza kwasu mlekowego (LDH). Są one znacznie częściej podwyższone u chorych na nienasieniaka (u 50-70% chorych) niż na nasieniaka (do 10%).
Klasyfikacja tnm
Guzy T1-2 są nowotworami ograniczonymi do jądra i najądrza, różniące się naciekaniem naczyń krwionośnych i limfatycznych. T3 naciekają powrózek nasienny, a T4 – mosznę. Niezwykle ważna w klasyfikacji jest ocena węzłów chłonnych, ich liczby i wielkości. W odróżnieniu od innych nowotworów klasyfikacja obejmuje również zachowanie markerów biologicznych, opisując ich stan symbolem S. Wysoki ich poziom zwiększa możliwość przerzutów.
Rokowanie ustala się z uwzględnieniem stopnia zaawansowania, naciekania naczyń krwionośnych i limfatycznych, typu histologicznego, poziomu markerów oraz obecności pozapłucnych przerzutów narządowych. Na tej podstawie wyróżnia się nowotwory małego, średniego i dużego ryzyka. Znamienne, że żadnych nasieniaków nie zalicza się do grupy wysokiego ryzyka.
Pierwszym etapem leczenia, mającym również znaczenie diagnostyczne (badanie histopatologiczne) jest radykalne usunięcie jądra (orchideoktomia), wykonywana zawsze z dostępu pachwinowego. W wyjątkowych przypadkach możliwa jest chirurgia organooszczędna, czyli wycięcie jedynie samego guza. Typowym wskazaniem do takiego postępowania może być operacja na jądrze jedynym. Możliwe jest podczas tej samej operacji wycięcie węzłów chłonnych, ale na ogół robi się to w dalszym przebiegu leczenia, już po uzyskaniu wyniku badania mikroskopowego.
Dla wąskiej grupy chorych, z grupy najmniejszego ryzyka, głównie z rozpoznanym nasieniakiem, chirurgia i obserwacja pozostaje leczeniem wystarczającym. Dla większości podstawowym leczeniem jest chemioterapia, którą można wdrożyć już po limfadenektomii, częściej jednak ją ona wyprzedza. Strategia leczenia i kolejności czynności terapeutycznych zdeterminowana jest oczywiście stopniem zaawansowania nowotworu i związanego z tym ryzyka.
Powszechnie przyjętym schematem chemioterapii jest leczenie trzema chemioterapeutykami. Są to cisplatyna, etopozyd i bleomycyna (schemat BEP). Standardem chemioterapii dla pacjentów z rozsianym nowotworem zarodkowym i rokowaniem dobrym są 3 kursy BEP co 21 dni, dla chorych z rokowaniem pośrednim 4 takie kursy. Guzy resztkowe w węzłach chłonnych lub płucach po chemioterapii nienasieniaków powinny być usuwane chirurgicznie, a znalezienie innych niż potworniak elementów stanowi zły czynnik rokowniczy. Zwłókniałe guzy resztkowe po leczeniu nasieniaków wyjątkowo zawierają komórki nowotworowe, zatem niekonieczne jest ich wycinanie. W wypadku złej odpowiedzi na BEP stosuje się inne leki cytostatyczne, takie jako taksany. Wspomnieć trzeba o roli radioterapii, która z powodzeniem jest stosowana w leczeniu niektórych nasieniaków.
Wyniki leczenia nowotworów jądra są bardzo dobre na tle innych nowotworów narządów litych i zależą od wymienianych wcześniej czynników. I tak przeżycie 5-letnie w grupie małego ryzyka dla nienasieniaków wynosi 92%, a nasieniaków 86%, w grupie średniego ryzyka odpowiednio 80 i 73%. W grupie dużego ryzyka dla nienasieniaków 48%.
Na zakończenie podkreślić raz jeszcze należy, że nowotwory jądra muszą podlegać leczeniu wieloczynnikowemu, którego podstawą jest chemioterapia.
Wyniki leczenia są obecnie tak dobre, że wysiłek naukowy skupia się nie na poszukiwaniu nowych sposobów leczenia, a na dążeniu do zapobiegania ujemnym następstwom zarówno samej choroby, jak i przede wszystkim jej leczenia.
Zapamiętaj!
Nowotwór jądra najczęściej występuje między 15 a 35 rokiem życia, ale może dotyczyć każdego wieku (również noworodków i niemowląt); badaj narządy płciowe zewnętrzne.
Każdą zmianę, szczególnie niebolesną, w obrębie jądra skonsultuj z urologiem.
Leczenie nowotworu jądra prawie zawsze jest interdyscyplinarne.
otrzymano: 2014-01-30
zaakceptowano do druku: 2014-03-26

Postępy Nauk Medycznych s1/2014
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych