Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2014, s. 66-70
Wojciech Pypno
Wybrane zagadnienia z urologii dziecięcej
Wodonercze wrodzone
Wodonercze wrodzone jest wynikiem tzw. przeszkody podmiedniczkowej, czyli zwężenia na poziomie połączenia miedniczki nerkowej z moczowodem, upośledzającego transport moczu. Skutkiem jest poszerzenie miedniczki i kielichów z postępującą, w zależności od stopnia przeszkody i czasu, destrukcją miąższu nerkowego, co w badaniach obrazowych widoczne jest jako jego zcieńczenie. Występuje prawie dwukrotnie częściej u chłopców, w 10-40% obustronnie. Powszechna obecnie obrazowa diagnostyka prenatalna pozwala na stwierdzenie tej wady już w życiu płodowym, jednak najczęściej bywa rozpoznawana przed 5 rokiem życia. Wcale nierzadko przebiega bezobjawowo, a pierwsze dolegliwości pojawiają się dopiero w wieku dorosłym. Może współistnieć z innymi wadami narządów układu moczowego, a także innych narządów.
Przyczyny wewnętrzne, czyli dotyczące budowy i czynności samej ściany moczowodu w jego odcinku przymiedniczkowym to zaburzenia w rozwoju mięśni okrężnych, tworzących ten odcinek lub też przewaga w nim włókien kolagenowych nad elastycznymi włóknami mięśniowymi. Wrodzone przyczyny zewnętrzne to anomalia naczyniowa, w której przebieg tętnicy podmiedniczkowej lub też dodatkowej, krzyżujących się z moczowodem powoduje przez ucisk albo prawdziwe zwężenie, albo też upośledza perystaltykę tego odcinka moczowodu, co wywołuje identyczny do zwężenia skutek.
Objawy przeszkody podmiedniczkowej są inne u niemowląt i u starszych dzieci. U tych pierwszych najczęściej pojawia się zakażenie dróg moczowych, czasem o charakterze septycznym, z ogólnymi objawami towarzyszącymi, takimi jak niedobór wagi i wzrostu, gorszy rozwój. U starszych dzieci oprócz zakażenia pojawia się często ból brzucha (niekoniecznie okolic lędźwiowych), wymioty i nudności. Incydentalnie może pojawić się nadciśnienie tętnicze.
U noworodków, u których stwierdzono wodonercze w ultrasonografii prenatalnej, należy wykonać USG w pierwszych 48 godzinach życia i powtórzyć ją po 7-10 dniach dla oceny dynamiki zmian. Ultrasonografia jest pierwszym badaniem u wszystkich dzieci podejrzewanych o wady układu moczowego. Wykazuje poszerzenie miedniczki nerkowej, często o kształcie kulistym, i – różnego stopnia – kielichów nerkowych, a także stan (szerokość) miąższu nerkowego. Badaniem oceniającym zarówno morfologię układu kielichowo-miedniczkowego, jak i czynność nerki jest urografia dożylna, która najczęściej pozwala na postawienie ostatecznego rozpoznania. Niezwykle ważne jest wykonanie podczas niej późnych zdjęć po kilku, a nawet kilkunastu godzinach, co po pierwsze pozwala nieraz na dokładną ocenę czynności nerki i stopnia poszerzenia miedniczki, z drugiej zaś zdolność jej opróżnienia z kontrastu, będącą wprost wypadkową zaawansowania przeszkody. W ostatnich latach w wielu ośrodkach urografia bywa zastępowana renografią izotopową, która znacznie dokładniej ocenia czynność i stopień uszkodzenia nerki. Również rezonans magnetyczny bywa wykorzystywany w diagnostyce wodonercza. U niektórych dzieci należy uzupełnić diagnostykę wykonaniem cystografii mikcyjnej.
Tylko u nielicznych dzieci, z niewielkim poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego i prawidłowym miąższem, można decydować się na ich systematyczną obserwację. Większość wymaga leczenia chirurgicznego, polegającego najczęściej na wycięciu zwężenia i ponownemu zespoleniu miedniczki z moczowodem, z likwidacją lub ominięciem ewentualnej przeszkody zewnętrznej. Można tego dokonać albo klasyczną metodą chirurgiczną, albo też z dostępu laparoskopowego. Jeszcze innym możliwym sposobem jest wewnętrzne rozcięcie zwężenia na drodze endoskopowej. Zawsze obowiązuje skrupulatna, wieloletnia obserwacja dzieci, polegająca na powtarzaniu badań obrazowych, kontroli czynności nerek i bakteriologicznej.
Odpływ pęcherzowo-moczowodowy
Pęcherz moczowy spełnia rolę zbiornika moczu wydzielanego przez nerki. Po wypełnieniu pęcherza mocz zostaje z niego wydalony podczas aktu mikcji. W prawidłowych warunkach nie przedostaje się on wstecznie do moczowodów. Zapobiega temu budowa połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Jego niewydolność i nieprawidłowa czynność – niezależnie od przyczyn – powoduje upośledzenie mechanizmu zastawkowego i cofanie się moczu z pęcherza do górnych dróg moczowych. Stan taki nazywa się odpływem pęcherzowo-moczowodowym (refluxus vesico-ureteralis – VUR).
Zjawisko to znane jest od 1833 r., kiedy to Semblinoff opisał odpływ wsteczny u królików. W 1893 r. Levin i Goldschmidt wykazali współistnienie odpływu i zakażenia dróg moczowych, a także związek zmian ciśnienia śródpęcherzowego z jego występowaniem. Od tego czasu wielu badaczy zajmowało się zarówno anatomią, jak i czynnością tego fragmentu dróg moczowych, który jest odpowiedzialny za występowanie odpływu.
Budowa połączenia pęcherzowo-moczowodowego
Śródścienny odcinek moczowodu składa się z włókien podłużnych. W okolicy ujścia moczowodu włókna tworzące jego sklepienie łączą się z włóknami tworzącymi dno, a następnie rozpościerają na zewnątrz i łączą się z podobnymi, wychodzącymi z drugiego moczowodu. Ciągnąc się dalej w kierunku ogonowym tworzą powierzchowną warstwę trójkąta pęcherza, która kończy się na wzgórku nasiennym u mężczyzn, a u kobiet powyżej ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Od punktu położonego ok. 2 cm ponad pęcherzem moczowód otoczony jest zewnętrzną warstwą podłużnych mięśni gładkich, zwanych osłonką Waldeyera. Osłonka ta przechodzi przez ścianę pęcherza łącząc się z nią luźno poprzez kilka włókien mięśnia wypieracza. Włókna osłonki po wniknięciu do pęcherza łączą się z włóknami osłonki moczowodu przeciwnego i tworzą głęboką warstwę trójkąta pęcherza, kończącą się w okolicy szyi pęcherza. Przebieg włókien mięśniowych moczowodu i osłonki Waldeyera sprawia, że przypęcherzowy i śródścienny odcinek moczowodu oraz trójkąt pęcherza, a także cewka tylna wchodzą w skład jednej struktury czynnościowej.
W związku z taką budową połączenia jego czynność zapobiegająca cofaniu się moczu ma charakter zarówno bierny, jak i czynny. Mechanizm bierny polega na uciśnięciu moczowodu przy każdym wzroście ciśnienia śródpęcherzowego, natomiast czynny na pociąganiu ujścia i zamykaniu światła obwodowej części moczowodu podczas skurczu mięśnia wypieracza.
Skurcz zespołu moczowodowo-trójkątowego zaczyna się wcześniej, a kończy później niż skurcz wypieracza, dzięki czemu podczas całego aktu mikcji ujście moczowodu jest całkowicie zamknięte.
Najistotniejsze znaczenie dla sprawnego działania mechanizmu zastawkowego ma długość podśluzówkowego odcinka moczowodu (5 mm u noworodków, 13-15 mm u osobników dorosłych).
Występowanie i podział
Odpływ wsteczny jest w każdym wieku zjawiskiem patologicznym. Częstość wykrywania odpływu jest odwrotnie proporcjonalna do wieku. Może występować w życiu płodowym, prowadząc zwykle do dysplazji nerek. Występuje 3-4 razy częściej u dziewczynek, częściej przebiega obustronnie. Opisano skłonność do rodzinnego występowania odpływu. Może współistnieć z innymi wadami narządów układu moczowego, a także z wadami innych narządów.
Wyróżnia się odpływy pierwotne i wtórne. Pierwotne są wywołane wrodzoną niedomogą któregokolwiek ze składników połączenia moczowodowo-pęcherzowego i skróceniem odcinka podśluzówkowego moczowodu. Wtórne powstają w wyniku zaburzeń układu moczowego, prowadzących do niewydolności połączenia. Mogą to być: przeszkoda podpęcherzowa, dysfunkcja neurogenna pęcherza, stan zapalny pęcherza moczowego, uszkodzenia jatrogenne. Odpływy wtórne występują rzadziej i stanowią ok. 30% wszystkich.
Rozpoznanie
Odpływ pęcherzowo-moczowodowy występuje u 12-59% dzieci z zakażeniem dróg moczowych, z czego wynika konieczność badania urologicznego u wszystkich dzieci z udokumentowanym bakteriomoczem.
Podstawowym i koniecznym badaniem jest cystografia mikcyjna. Po podaniu kontrastu do pęcherza (poprzez cewkę moczową lub przezskórne nakłucie pęcherza) wykonuje się zdjęcia rentgenowskie podczas mikcji i bezpośrednio po jej zakończeniu. Obszar zdjęcia musi obejmować okolicę cewki moczowej i sięgać aż do górnego bieguna nerek. W przypadku istnienia odpływu zakontrastowany mocz widoczny jest w moczowodach i układach kielichowo-miedniczkowych. Rozpoznanie dopełniają: USG, tracąca obecnie na znaczeniu urografia, czasem cystoskopia, a w wypadku zmian bliznowatych w nerkach badania izotopowe. W ostatnich latach duże znaczenie przypisuje się zaburzeniom czynnościowym dolnych dróg moczowych, dla rozpoznania których konieczne jest wykonanie badania urodynamicznego. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są rzadko wykorzystywane.
Podstawę klasyfikacji stanowią obrazy uzyskane podczas cystografii mikcyjnej. Od lat obowiązuje podział pięciostopniowy, zależny od wysokości odpływu, poszerzenia moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego oraz zmian w sklepieniach kielichów nerkowych, w którym V stopień znamionuje najcięższe zmiany destrukcyjne.
Następstwa
W prawidłowych warunkach ciśnienie wewnątrz układu kielichowo-miedniczkowego wynosi 4-7 cm słupa wody. Cofający się mocz powoduje wzrost ciśnienia, które w skrajnych przypadkach może osiągać 100-120 cm słupa wody. Przy wzroście ciśnienia do ok. 50 cm słupa wody pękaniu mogą ulec załamki kielichów. Dochodzi wówczas do odpływu kielichowo-kanalikowego lub donerkowego (intrarenal reflux – IRR). Mocz przedostaje się poprzez kanaliki wyprowadzające i zbiorcze do nefronów. Współistniejące zakażenie doprowadza do stanu zapalnego miąższu nerek, które goi się zawsze przez wytworzenie blizn. Proces bliznowacenia najszybciej występuje i najczęściej jest zlokalizowany w biegunach nerki.
Bliznowacenie doprowadza do nieodwracalnej utraty nefronów i stanowi najgroźniejszy skutek odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Rozległość bliznowacenia można ocenić w USG, a najdokładniej w badaniu izotopowym (scyntygrafia). Uszkodzenie nerek spowodowane odpływem i bliznowaceniem nosi nazwę nefropatii refluksowej. Do jej powstania konieczne jest współistnienie odpływu pęcherzowo-moczowodowego, odpływu kielichowo-kanalikowego i zakażenia. W czterostopniowej klasyfikacji nefropatii IV, najcięższy stopień to nieczynna, mała, zwłókniała nerka.
Utrata nefronów doprowadza do niewydolności nerek. Ok. 30% dializ u dzieci i 10% u dorosłych wykonuje się z powodu niewydolności nerek będącej wynikiem odpływu pęcherzowo-moczowodowego.
Wzrost ciśnienia śródnerkowego jest powodem upośledzenia ukrwienia nerki. Ponadto proces niszczenia dotyczy również naczyń. Oba te czynniki wpływają na powstanie nadciśnienia tętniczego, które występuje u ok. 4% dzieci z odpływem.
Leczenie
Celem każdego rodzaju leczenia jest wyeliminowanie odpływu, a przez to ochrona nerki przed zakażeniem i postępującym niszczeniem. Leczenie może być zachowawcze, operacyjne lub endoskopowe. Zachowawcze polega na wyeliminowaniu zakażenia, zlikwidowaniu przeszkody podpęcherzowej i utrzymaniu dziecka w fazie bezbakteryjnej w oczekiwaniu na wzrost podśluzówkowego odcinka moczowodu.
Wybór sposobu leczenia ma mniejsze znaczenie niż kontrola bakteriologiczna, bowiem zmiany nefropatyczne (bliznowacenie) utrzymują się lub występują równie często po leczeniu operacyjnym, jak po zachowawczym. Wykazano jednak, że odpływy pod wpływem postępowania zachowawczego ustępują tym szybciej, im niższy stopień odpływu. Odpływy IV° ustępują czasem po wielu latach, V° mają znikome szanse na ustąpienie. Uprawnione jest zatem stanowisko, że te właśnie odpływy powinny być leczone zabiegowo. Dzieci z odpływami niższych stopni najczęściej nie wymagają leczenia operacyjnego, ale na decyzję muszą wpływać następujące czynniki: wiek, nawroty zakażenia, obecność blizn, tolerancja leków, dostępność do badań bakteriologicznych, warunki środowiskowe. Ważną rolę w prawidłowym leczeniu odpływów odgrywa coraz częściej sonografia prenatalna. U noworodków, u których stwierdzano w życiu płodowym poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych lub też nierówne zarysy nerek świadczące o nefropatii powinno się zastosować natychmiast po urodzeniu profilaktykę przeciwbakteryjną w postaci amoksycyliny 50 mg/dobę, a w pierwszym lub drugim miesiącu życia wykonać cystografię mikcyjną. Wyprzedza się w ten sposób pierwszy incydent zakażenia i zmniejsza możliwość występowania (postępowania) bliznowacenia nerek.
W wypadku stwierdzenia w badaniu urodynamicznym zaburzeń czynnościowych, takich jak np. dysfunkcja wypieraczowo-zwieraczowa konieczne staje się czasem długotrwałe leczenie farmakologiczne.
Leczenie operacyjne zapoczątkowane w 1952 r. przez Hutcha, przeszło burzliwą ewolucję, owocującą opisaniem kilkudziesięciu metod. Próbę czasu wytrzymało kilka, a ich wspólną cechą jest wytworzenie odpowiednio długiego odcinka podśluzówkowego moczowodu, który powinien skośnie przebiegać przez ścianę mięśniową pęcherza.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2014-01-30
zaakceptowano do druku: 2014-03-26

Postępy Nauk Medycznych s1/2014
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych