Ostra hipernatremia w zatruciu lekami (opis przypadku)

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej są ważnym problemem występującym u pacjentów hospitalizowanych, aczkolwiek ich znaczenie i zasięg występowania bywa niedoceniany. Do zaburzeń elektrolitowych o znamiennych następstwach należy hipernatremia. Częstość jej występowania wśród pacjentów hospitalizowanych wynosi od 1 do 4%. (1) Prawidłowe stężenie sodu w surowicy krwi mieści się w zakresie od 135 mmol/l do 148 mmol/l. (2) Niemal jedną trzecią całego ustrojowego sodu jest umiejscowiona w kościach i należy do frakcji słabo wymienialnej. Pozostała część, szybko wymienialna, determinuje wielkość przemiany tego składnika u człowieka.

Hipernatremią określa się wzrost stężenia sodu powyżej 148 mmol/l. Przyczyny takiego stanu mogą być następujące:

1. Utrata samej wody przez parowanie niewyczuwalne.

2. Ucieczka hipotonicznych płynów przez płuca (hiperwentylacja, utrata przez otwór tracheostomijny), skórę (nadmierne pocenie się), przewód pokarmowy (biegunka, wymioty) lub przez nerki.

3. Nadmierna podaż sodu.

4. Nieprawidłowa funkcja osmostatu w ośrodkowym układzie nerwowym – hipernatremia samoistna lub uszkodzenie ośrodka regulacji pragnienia.

Cechą wspólną wszystkich stanów przebiegających z hipernatremią jest wzrost molalności płynów ustroju.

W odwodnieniu wywołanym utratą samej wody przez parowanie niewyczuwalne występuje proporcjonalne zmniejszenie przestrzeni wodnych śród- i pozakomórkowej. Przy utracie hipotonicznych płynów przez skórę (nadmierne pocenie się), przewód pokarmowy (biegunka, wymioty) lub nerki (wydalanie hipotonicznego moczu) przestrzeń wodna pozakomórkowa zmniejsza się w znacznie większym stopniu od przestrzeni śródkomórkowej. Wydalanie hipotonicznego moczu może być spowodowane występowaniem moczówki prostej (pierwotnej lub wtórnej – pourazowej, pooperacyjnej, poinfekcyjnej, uwarunkowanej martwicą tylnej części przysadki, jej nowotworami), moczówki prostej nerkowej wrodzonej lub nabytej wywołanej przez niektóre choroby nerek (np. skrobiawica, nerka szpiczakowa, śródmiąższowe zapalenie nerek), niektóre leki (węglan litu, demeklocyklina, amfoterycyna B, chlorprotiksen (3), zaburzenia elektrolitowe (hiperkalcemia, hipokaliemia), lub diurezę osmotyczną wynikającą z hiperglikemii, mocznicy, podania mannitolu (2). Nadmierna podaż sodu może występować w przypadku zwiększonego podawania wodorowęglanu wapnia w kwasicy mleczanowej lub u osób reanimowanych, karmieniu niemowląt pokarmami nadmiernie solonymi, piciu wody morskiej, zastosowaniu płynu dializacyjnego zawierającego nadmierną ilość sodu u chorych dializowanych.

W hipernatremii spowodowanej nadmierną podażą sodu dochodzi do odwodnienia komórek spowodowanego hipertonią płynu pozakomórkowego i jednoczesnego zwiększenia przestrzeni wodnej pozakomórkowej.

Hipernatremia może także wynikać z zaburzeń funkcji ośrodka pragnienia w ośrodkowym układzie nerwowym. Hipernatremia występuje również w przypadkach zmian organicznych w o.u.n. w tylnej jamie czaszkowej, podnoszących próg osmostatu na wyższy poziom. Przebiega ona klinicznie bezobjawowo, a stężenie sodu u tych chorych utrzymuje się na poziomie 160 mmol/l, zarówno w warunkach dostatecznej jak i ograniczonej podaży wody.

Hipertonia płynu komórkowego prowadzi do zwiększenia wydzielania ADH i aktywacji ośrodka pragnienia skłaniając chorych do picia czystej wody. U osób niezdolnych do tego (niemowlęta, obłożnie chorzy, nieprzytomni) dochodzi do nadmiernego odwodnienia komórek, szczególnie ośrodkowego układu nerwowego i ogniskowego lub rozlanego jego uszkodzenia w mechanizmie uszkodzenia naczyń, zwłaszcza opon mózgowych.

Przedstawiamy opis przypadku 16-letniej kobiety hospitalizowanej z powodu zatrucia lekami (Chlorprotixen, Hydroksyzyna). Przed przyjęciem do szpitala u pacjentki wykonano płukanie żołądka.

W chwili przyjęcia do szpitala pacjentka była w stanie ogólnym ciężkim, nieprzytomna, słabo reagująca na bodźce bólowe. W badaniu fizykalnym z odchyleń od normy stwierdzano: liczne blizny po samookaleczeniach na przedramionach i podudziach, narastającą gorączkę do 40 st.C, tachykardię 120/min, wzmożone napięcie mięśniowe, z tendencją do skurczów mięśniowych i drgawek.

W badaniach dodatkowych stwierdzono: Hb12,3 g%, erytrocyty – 4,68 mln, leukocyty – 18,4 tys., Pt 396 tys., Ht 38,9%, glukoza 373 mg%, mocznik 18 mg%, kreatynina 0,3 mg%, sód 200 mmol/l, potas 3,72 mmol/l, chlorki 177 mmol/l, AspAt 25 j., AlAt 12 j. W badaniu KT głowy stwierdzono cechy uogólnionego obrzęku mózgu.

Rozpoczęto podawanie płynów (5% glukozy), furosemidu, intensywne monitorowanie czynności układu krążenia i oddechowego oraz gospodarki wodno-elektrolitowej. Kolejne poziomy elektrolitów kształtowały się następująco: Na: 198-174-162-156-142 mmol/l, K 3,92-3,72-3,99-3,85-3,89 mmol/l, Cl –163-144-132-112- 101,5 mmo/l.

W trakcie hospitalizacji pacjentka otrzymywała także płyny, KCl, hydrokortyzon, metamizol, cefuroksym, furosemid, metronidazol, klonazepam, kwas walproinowy, mannitol, dopaminę, dobutaminę, insulinę krótko działającą, świeżo mrożone osocze, doksycyklinę, preparaty do żywienia pozajelitowego o zmniejszonej zawartości sodu.

W pierwszej dobie hospitalizacji u pacjentki doszło do zatrzymania krążenia i oddechu. Wskutek przeprowadzonej akcji resuscytacyjnej uzyskano powrót akcji serca, stosowano oddech zastępczy za pomocą respiratora.

Pomimo stosowanego intensywnego leczenia i uzyskania korekcji zaburzeń elektrolitowych pacjentka nie odzyskała przytomności, utrzymywały się zaburzenia gospodarki węglowodanowej, pojawiły się cechy uszkodzenia wątroby (bilirubina 1,5 mg%, AspAt 352j., AlAt 140 j.), wzrost kreatyniny do 1,5 mg% oraz tendencja do ane-mizacji (Hb 10,5 g%, erytrocyty 4,00 mln, leukocyty 11,3 tys., płytki 150 tys., Ht 32%).

W 18 dobie hospitalizacji doszło do ponownego zatrzymania krążenia i stosowana akcja resuscytacyjna nie przywróciła u pacjentki funkcji życiowych.

Zaburzenia gospodarki sodowej są zarówno najczęstszym, jak i najsłabiej rozumianym zaburzeniem gospodarki wodno-elektrolitowej w praktyce klinicznej (4). Przedstawiając ten przypadek chcieliśmy zwrócić uwagę na wagę problemu i poważne ryzyko towarzyszące stanom chorobowym przebiegającym z hipernatremią. Do momentu wykonania oznaczeń laboratoryjnych obraz hipernatremii może być mało charakterystyczny. Zależy on głównie od stopnia jej nasilenia i szybkości narastania. W hipernatremii powstającej w ciągu kilku dni występuje wzmożona pobudliwość nerwowa, wzmożenie odruchów i napięcia mięśni szkieletowych, skurcze mięśniowe i drgawki. W hipernatremii ostrej bardziej zaznaczają się objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzujące się zaburzeniami orientacji, omamami, wysoką gorączką, wzmożonym napięciem mięśniowym i drgawkami oraz śpiączką. W hipernatremii spowodowanej utratą samej wody lub płynów hipotonicznych mogą wystąpić objawy hipowolemii (spadek ciśnienia tętniczego i pogorszenie czynności wydalniczej nerek) (2).

Rozpoznanie hipernatremii jest możliwe i proste przy użyciu oznaczeń biochemicznych, obraz kliniczny jest bowiem nieswoisty. U pacjentów z zaburzeniami świadomości oznaczanie poziomu elektrolitów i parametrów funkcji nerek powinno być pierwszą zasadą postępowania lekarskiego, a następnie obowiązuje monitorowanie tych parametrów podczas dalszej hospitalizacji. W badaniach laboratoryjnych hipernatremii towarzyszy często wzrost stężenia chlorków, potasu, glukozy i azotu pozabiałkowego.

Szybkość wyrównywania zaburzeń elektrolitowych w hipernatremii powinna korelować z szybkością jej narastania. W hipernatremii ostro narastającej szybkość zmniejszania hipernatremii nie powinna przekraczać 1 mmol/godzinę, a w przewlekłej 0,5 mmol/godzinę. Niedobór wody w organizmie można określić na podstawie wzoru:

Niedobór wody (w litrach) = = (C_Na – 140) x 0,6 x m.c. (w kg) gdzie C_Na oznacza aktualne stężenie sodu

U osób przytomnych leczenie polega na podawaniu czystej wody lub płynów bezelektrolitowych doustnie. U nieprzytomnych niedobory wody należy uzupełniać dożylnym roztworem 5% glukozy (gdy hipernatremia jest spowodowana utratą samej wody) lub roztworem 0,9% NaCl zmieszanym w stosunku 1: 1 lub 1: 2 z 5% roztworem glukozy (w przypadku gdy przyczyną jest utrata płynów hipotonicznych). Równolegle należy monitorować i uzupełniać bieżące straty wody i elektrolitów.

W hipernatremii spowodowanej nadmierną podażą sodu, oprócz płynów podawanych drogą doustną, należy podawać furosemid. W niektórych przypadkach, gdy konieczna jest szybka korekcja istniejącej hipernatremii wskazane jest zastosowanie hemodializy.

W opisywanym przypadku znaczne nasilenie zaburzeń elektrolitowych oraz wczesne zaburzenia czynności układu oddechowego i krążenia wynikające prawdopodobnie z istniejącego obrzęku mózgu utrudniły prowadzenie leczenia i osiągnięcie sukcesu terapeutycznego.

Wczesne rozpoznanie hipernatremii jest niezwykle istotne, gdyż ostre jej narastanie, a zwłaszcza pojawiające się w jej przebiegu uszkodzenie mózgu stanowi poważne zagrożenie życia u pacjentów nieprzytomnych. Czynnikami predykcyjnymi zgonu w hipernatremii jest niskie ciśnienie skurczowe i rozkurczowe krwi oraz zaburzenia przytomności (5). Śmiertelność w tym zaburzeniu waha się od około 40-60% (6).

Opisywany przypadek zwraca uwagę na konieczność brania pod uwagę u pacjentów nieprzytomnych zatrucia lekami oraz ścisłego monitorowania parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej w celu zapobiegania zaburzeniom i wczesnego ich leczenia. W opisywanym przypadku na zgon pacjentki miały także wpływ prawdopodobnie duża ilość zażytych leków o synergistycznym mechanizmie działania oraz czas od zatrucia do udzielenia fachowej pomocy lekarskiej.