Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2014, s. 563-568
*Krzysztof Bielecki
Ropień odbytu jako problem kliniczny ostrodyżurowy
Perianal abscess as the emergency clinical problem
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital Solec Sp. z o.o., Warszawa
Ordynator Oddziału: dr med. Jacek Bierca
Kierownik Pododdziału Proktologii: dr hab. med. Małgorzata Kołodziejczak
Streszczenie
Ropień odbytu jest częstym powodem konsultacji chorego w szpitalnym oddziale ratunkowym. Często choroba ta jest nierozpoznawana i niewłaściwie leczona. Opóżnione nacięcie i drenaż ropnia jest przyczyną wielu niekorzystnych dla chorego następstw, jak nawrotowy ropień, przetoka odbytu, zespół Fourniera, zaburzenia mechanizmu kontroli oddawania gazów i stolca, sepsa kroczowo-odbytnicza.
W artykule omówiono etiologię, objawy i leczenie ropnia odbytu. Podkreślono ważną rolę dobrze zebranych wywiadów, badania proktologicznego, znieczulenia, leczenia chirurgicznego oraz pooperacyjnej opieki ambulatoryjnej w procesie leczenia chorego z ropniem odbytu.
Ropień odbytu jest częstym i ważnym, ale wielokrotnie niedocenianym problemem klinicznym podczas ostrego dyżuru chirurgicznego.
Summary
Perianal abscess is a common condition in the emergency department. Frequently this disease is misdiagnosed and wrongly treated. Delayed incision and drainage of the perianal abscess is a cause of many disadvantageous after-effects e.g. recurrent perianal abscess, fistula-in-ano, Fournier syndrome, gas and fecal incontinence and perineal-anorectal sepsis.
The aim of this article is to underline the clinical relevance of anamnesis, the proper proctological examination, good anaesthesia, the proper surgery and good postoperative care in the treatment of patient with a perianal abscess.
Perianal abscess is the common, important but frequently underestimated clinical problem in the surgical emergency setting.
Wstęp
Wiele chorób okolicy odbytu przebiega z zapaleniem i objawami sepsy odbytowo-odbytniczej. Do tej grupy chorób zaliczamy:
– niespecyficzne zakażenia (ropień i przetoka odbytu),
– gruźlicę (przewlekłe zakażenie, czasami przetoka),
– chorobę Leśniowskiego-Crohna (przewlekłe zakażenie, złożone przetoki),
hidradenitis suppurativa (ropne zakażenie gruczołów apokrynowych okolicy odbytu, kanał odbytowy nie jest zajęty przez proces zapalny),
– ropne zakażenie skóry (zwykle zakażenie przez Staphylococcus aureus, liczne ropnie),
– zakażenie w następstwie urazu (ciała obce, seks analny),
– zakażenie w następstwie sepsy wewnątrzmiednicznej (powikłana choroba uchyłkowa okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna),
– zakażenie torbieli dermoidalnej,
– zakażenie towarzyszące powikłanej chorobie nowotworowej odbytu i odbytnicy.
Około 20% populacji ma problemy chorobowe okolicy odbytowo-odbytniczej, z którymi zgłaszają się na ostry dyżur chirurgiczny (1, 2).
Etiologia i etiopatogeneza ropni odbytu
W przebiegu zakażeń nieswoistych infekcja zaczyna się od zapalenia krypty odbytowej i gruczołów odbytowych Hermanna. W etiologii ropni odbytu rolę odgrywają następujące czynniki: ciała obce wprowadzane do odbytu lub połknięte, jatrogenne urazy po operacjach proktologicznych i ginekologicznych, choroby zapalne jelit oraz rzadkie zakażenia gruźlicze lub grzybicze (np. Actinomycosis) (3).
Flora bakteryjna ropni to przeważnie flora bakteryjna przewodu pokarmowego, przede wszystkim Escherichia coli, Bacteroides sp., Enterococcus sp., Streptococcus sp. Przyczyną ropnia odbytu mogą być choroby przenoszone drogą płciową jak opryszczka, Chlamydia i zakażenie gonokokowe.
Ropień odbytu najczęściej lokalizuje się w pięciu okolicach: międzyzwieraczowej, okołoodbytowej, międzymięśniowej, ponaddźwigaczowej i kulszowo-odbytniczej.
Około 90% ropni odbytu powstaje w wyniku zakażenia gruczołów odbytowych Hermanna, które są zlokalizowane w przestrzeni międzyzwieraczowej, przede wszystkim na tylnym obwodzie odbytu. Zakażenie z gruczołów odbytowych szerzy się przez mięsień zwieracz wewnętrzny do krypt Morganiego w kanale odbytu oraz wzdłuż przestrzeni międzyzwieraczowej najczęściej obwodowo, tworząc ropnie podskórne (powierzchowne, subdermalne). Zakażenie najczęściej rozprzestrzenia się w tkankach o małym oporze tkankowym. Zakażenie może szerzyć się także wzdłuż przestrzeni międzyzwieraczowej ku górze, tworząc wysokie ropnie międzyzwieraczowe. Zakażenie przechodzące poprzez zwieracz zewnętrzny odbytu do dołu kulszowo-odbytniczego jest przyczyną ropni kulszowo-odbytniczych, a jeśli zakażenie przejdzie ponad mięśnie dźwigacze odbytu, rozwijają się ropnie ponaddźwigaczowe lub ropnie miedniczno-odbytnicze (4, 5).
Ropnie odbytu najczęściej występują u mężczyzn w wieku 30-40 lat. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko powstania ropni odbytu. Ropnie odbytowo-odbytnicze stosunkowo często występują u niemowlą płci męskiej poniżej pierwszego roku życia.
Nie wykazano zależności pomiędzy ryzykiem zachorowania na ropień odbytu a niewłaściwą higieną okolicy odbytu i krocza. Około 30% chorych z ropniem odbytu miało ropień w przeszłości, a 75% z nich – w tej samej lokalizacji.
Ropień odbytu i przetoka odbytu są następstwem tej samej choroby, tj. zapalenia gruczołów odbytowych Hermanna. Ropień odbytu jest formą ostrą, a przetoka formą przewlekłą zakażenia.
Podział ropni
Istnieje kilka podziałów ropni. Według Cormana ropnie odbytu ze względu na lokalizację dzielimy na: przyodbytowe (powierzchowne) – stanowią około 60% wszystkich ropni odbytu, międzyzwieraczowe – ok. 10-20%, kulszowo-odbytnicze – ok. 15-25%, nadzwieraczowe – 2-6%, oraz nietypowe – 10-20% wszystkich ropni odbytu (ryc. 1) (4, 6).
Ryc. 1. Ropnie odbytu: A – subanodermalny; B – międzyzwieraczowy; C – kulszowo-odbytniczy; D – naddźwigaczowy.
Z badań Kołodziejczak i wsp. wynika nieco inna częstość występowania różnych typów ropni: ropnie powierzchowne obserwowano w 60,9% przypadków, ropnie kulszowo-odbytnicze – 15,8%, ropnie międzyzwieraczowe – 11,3%, ropnie nadzwieraczowe – 2,3%, oraz ropnie nietypowe – 9,8% wszystkich ropni odbytu (7).
Wśród najczęściej występujących ropni powierzchownych wyróżniamy: międzyzwieraczowe, miedniczno-odbytnicze, zaodbytowe, podkowiaste i kroczowe. Ropnie międzyzwieraczowe dzielimy na wysokie (powyżej linii grzebieniastej) i niskie (poniżej linii grzebieniastej). Ropnie powyżej mięśnia dźwigacza odbytu, zwane ropniami miedniczno-odbytniczymi, nie są związane z zakażeniem odkryptowym. Ropień zaodbytowy jest zlokalizowany w przestrzeni poza odbytem i zwykle jest płytki. Ropień podkowiasty powstaje w następstwie zakażenia tylnej zatoki (krypty). Zakażenie przechodzi przez mięsień zwieracz zewnętrzny do obu dołów kulszowo-odbytniczych, tworząc ropień podkowiasty obejmujący od tyłu odbyt i odbytnicę. Ropień kroczowy zlokalizowany w części centralnej okolicy kroczowej nie ma kontaktu z kanałem odbytowym (6).
Wysokie ropnie zlokalizowane pomiędzy mięśniami podłużnym i okrężnym odbytnicy znajdują się powyżej poziomu mięśni dźwigaczy odbytu. Ropnie takie nacina się od strony światła odbytnicy.
Objawy kliniczne ropni odbytu
Objawy ropnia zależą od wielkości ropnia i jego lokalizacji. Wiodącym objawem jest silny ból okolicy odbytu, nasilający się przy zmianie pozycji ciała i podczas defekacji. Zwykle bóle najpierw są sporadyczne, napadowe. Z każdym dniem stają się coraz bardziej intensywne i stałe. Najczęściej w okolicy odbytu pojawiają się bolesny obrzęk i zaczerwienie skóry. Chorzy unikają oddawania stolca ze względu na bóle podczas defekacji. Najmniejszy dotyk okolicy odbytu sprawia ból. Zmiana pozycji ciała powoduje jego nasilenie.
W ropniu odbytu chorzy zgłaszają często objawy zaburzenia oddawania moczu, takie jak częstomocz, bolesne oddawanie moczu, ostre zatrzymanie oddawania moczu. Zaburzenia dyzuryczne są spowodowane przez przejście zakażenia na zwieracz zewnętrzny cewki i część błoniastą cewki moczowej (8). Pojawienie się ropnej wydzieliny z prącia powinno nasuwać podejrzenie ropnia odbytu i należy przeprowadzić pełne badanie proktologiczne (9).
W przypadku formowania się wysokiego ropnia pojawiają się objawy ogólne jak wzrost temperatury ciała, dreszcze i złe samopoczucie. Z odbytu wydziela się zawartość śluzowo-ropna, z domieszką krwi. Pojawiają się świąd odbytu, zaburzenia w oddawaniu stolca i moczu (retencja moczu). Narastają objawy SIRS-u i sepsy. Ropnie zlokalizowane nisko są łatwe do rozpoznania i leczenia. Ropnie zlokalizowane wysoko są niewidoczne. Dominują wówczas objawy ogólne.
ROZPOZNANIE ROPNIA ODBYTU
Rozpoznanie ropnia odbytu jest łatwe jeśli jest ropień zlokalizowany nisko. Rozpoznaie wysokiego ronia jest trudne. Silne bóle odbytu i objawy ogólne zakażenia zawsze powinny nasuwać podejrzenie wysokiego ropnia okolicy odbytowo-odbytniczej. Podczas badania fizykalnego stwierdza się bolesne uwypuklenie w okolicy odbytu, skóra jest napięta, zaczerwieniona, bardzo ucieplona, wyczuwa się chełbotanie lub zwiekszoną twardość tej okolicy. Badanie palcem przez odbyt zwykle jest niemożliwe z powodu znacznej bolesności.
Ropień kulszowo-odbytniczy jest klinicznie mało widoczny. Objawy ogólne jak gorączka, dreszcze, złe samopoczucie chorego, objawy fizykalne: stwardnienie w okolicy odbytu i dołu kulszowo-odbytniczego, wzmożone ucieplenie okolicy odbytu, rumień na skórze, bolesność miejscowa, niekiedy chełbotanie, nasuwają podejrzenie ropnia kulszowo-odbytniczego. Podczas badania palcem kanału odbytowego powyżej pierścienia odbytowo-odbytniczego wyczuwa się bolesne uwypuklenie ściany odbytnicy. Pierścień odbytowo-odbytniczy jest zlokalizowany na granicy pomiędzy odbytnicą a początkiem kanału odbytowego i odpowiada górnemu brzegowi mięśni zwieraczy odbytu i bocznym ramionom pętli mięśnia łonowo-odbytniczego (10).
Trudności diagnostyczne wymagają różnicowania ropnia odbytu z takimi chorobami jak choroba hemoroidalna, szczelina odbytu, przetoka odbytu i nawykowe zaparcia. Trudności diagnostyczne opóżniają leczenie ropnia. Po raz kolejny podkreślam ważność w rozpoznawaniu ropnia dobrze zebranych wywiadów chorobowych i pełnego badania proktologicznego w dobrym znieczuleniu chorego. Poza badaniem proktologicznym pomocnymi w rozpoznawaniu ropnia odbytu są usg endorektalne i okolicy kroczowej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny miednicy i krocza. Coraz częściej do rozpoznawania ropnia odbytu wykorzystuje się dobrej jakości przyłóżkowe aparaty do badania ultrasonograficznego kanału odbytowego.
Jeśli chory nie zgłosi się do lekarza w odpowiednim czasie, to ropień, zwłaszcza nisko zlokalizowany, ulega samoistnemu pęknięciu i opróżnieniu z zawartości ropnej. Pomimo samoistnej ewakuacji ropy, chory powinien zgłosić się do lekarza, aby ropień naciąć i drenować w sposób właściwy. Zaleganie ropy w jamie ropnia często prowadzi do nawrotowych ropni.
W 50% przypadków jako zejście ropnia powstaje przetoka odbytu.
Leczenie ROPNIA ODBYTU
Małe, wczesne ropnie odbytu można leczyć zachowaczo, stosując ewakuację ropy strzykawką przez nakłucie ropnia i antybiotykoterapię.
Większość ropni wymaga postępowania chirurgicznego, tj. nacięcia i drenażu. Leczenie chirurgiczne ropni odbytu wymaga doświadczenia klinicznego w zakresie proktologii. Rezydent może naciąć ropień odbytu, ale pod nadzorem doświadczonego w proktologii chirurga. Ważnym jest właściwe ułożenie pacjenta do operacji. Moim zdaniem najlepszą pozycją jest pozycja litotomijna.
Istnieją pewne zasady nacinania ropni odbytu:
1. Szerokie nacięcie na szczycie ropnia, najlepiej z wycięciem eliptycznego fragmentu skóry, ma zapobiec szybkiemu zarośnięciu rany skórnej. Cięcie prowadzone jest promieniście w kierunku odbytu, jak nabliżej niego, jednocześnie uważając, aby nie uszkodzić mięśni zwieraczy. Niektórzy chirurdzy preferują cięcie okrężne. Ropień obejmujący więcej niż 60 stopni obwodu odbytu od tyłu (ropień podkowiasty) wymaga tylnego, łukowatego nacięcia w przestrzeni odbytowo-guzicznej.
2. Kontrola palcem jamy ropnia, aby wykluczyć ropień typu klepsydry, z daleko posuniętą ostrożnością, aby nie uszkodzić zwieraczy odbytu.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Nelson RL, Abcarian H, Faith GD et al.: Prevalence of benign anorectal disease in randomly selected population. Dis Colon Rectum 1995; 38: 341-344.
2. Dziki A: Ropień okołoodbytniczy. [W:] Wallner G, Dziki A (red.): Wytyczne Polskiego Klubu Koloproktologii dotyczące leczenia wybranych chorób proktologicznych. PKK, Warszawa 2008; 1: 5-8.
3. Kołodziejczak M, Kowalski B: Ropnie i przetoki odbytu – aktualne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Postepy Nauk Medycznych 2006; 19(5): 183-187.
4. Grochowicz P, Wiącek A: Algorytm diagnostyki i leczenia ropni odbytu. Medycyna po Dyplomie 2013; 3: 18-21.
5. Wałęga P, Roamaniszyn M: Ropnie i przetoki odbytu. Medycyna Praktyczna – Chirurgia 2012; 6: 91-98.
6. Bielecki K, Kołodziejczak M: Nazewnictwo w proktologii. Podstawowe pojęcia i definicje. Standardy Medyczne w Praktyce, Warszawa 2012.
7. Kołodziejczak M, Kosim A, Grochowicz P: Drenaż nitkowy w chirurgicznym leczeniu ropni odbytu – wynik operacji 133 ropni odbytu w Oddziale Proktologii Szpitala Śródmiejskiego w Warszawie. Proktologia 2003; 4: 307-314.
8. Cassell P: Urinary retention associated with infection in the ischiorectal and supralevator spaces. Br J Surg 1969; 56: 918-920.
9. Weizberg M, Gillett BP, Sinert RH: Penile discharge as a presentation of perirectal abscess. J Emergency Medicine 2008; 34(1): 45-47.
10. Filppone LM: Diagnosis: perianal abscess with fistula. Emergency Medicine News 2005: 27(7): 18.
11. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I: Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2008.
12. Bennetsen DT: Perirectal aabscess after accidental toothpick ingestion. J of Emergency Medicine 2008; 34(2): 203-204.
13. Smereck J, Yabarra M: Acute hip pain and inability to ambulate: a rare presentation for perirectal abscess. Am J Emergency Medicine 2011; 29: 356, e1-3.
14. Leung E, McArdle K, Yazbek-Hanna M: Pus swabs in incision and drainage of perianal abscess: what is the point? World J Surgery 2009; 33: 2448-2451.
15. Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N et al.: Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano(revised). Dis Colon and Rectum 2005; 48: 1337-1342.
16. Ohana G, Salem L, Arich A et al.: Development of epidural abscess following surgical drainage of perianal abscess: report of a case. Dis Colon and Rectum 2004; 47: 392-394.
otrzymano: 2014-05-20
zaakceptowano do druku: 2014-06-30

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Oddział Chirurgii Ogólnej
z Pododdziałem Proktologii Szpital Solec Sp. z o.o.
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel. +48 (22) 250-62-16
prof.bielecki@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 8/2014
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych