Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 1/2001 » Zastosowanie krwi własnej chorego w operacjach w krążeniu pozaustrojowym
- reklama -
Fitomed
kosmetyki ziołowe
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa
- reklama -
Zamów prenumeratę czasopisma!
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2001, s. 19-22
Piotr Buczkowski, Marek Jemielity, Jadwiga Tomczyk, Bartłomiej Perek, Maciej Walczak, Wojciech Dyszkiewicz

Zastosowanie krwi własnej chorego w operacjach w krążeniu pozaustrojowym

Autotransfusion in open-heart surgery
z Kliniki Kardiochirurgii;
kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz – Instytutu Kardiologii
i z I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. R. Szulc – Instytutu Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Poznaniu
Streszczenie
Celem pracy była ocena przydatności metody przedoperacyjnej autotransfuzji (PAT) i śródoperacyjnej autotransfuzji (SAT) w operacjach w krążeniu pozaustrojowym. Badaniem objęto 90 chorych operowanych w krążeniu pozaustrojowym, których podzielono na dwie grupy. W grupie I (n=45) wykorzystywano krew własną, stosując u 15 chorych PAT, u 15 metodę SAT, u 15 łącząc obie te metody. W grupie II (n=45) w okresie przedoperacyjnym ani śródoperacyjnym nie pobierano krwi własnej. Grupy nie różniły się istotnie pod względem płci, wieku i rodzaju wykonanych operacji. W badaniu zwracano uwagę czy PAT i SAT wpływają na ryzyko operacji, na powikłania w okresie okołooperacyjnym, na gojenie się ran, wielkość drenażu pooperacyjnego i na oznaczane w surowicy krwi parametry hematologiczne. W okresie przedoperacyjnym u jednego chorego z grupy I wystąpiło nasilenie objawów dławicy po drugim pobraniu krwi w ramach PAT. U pozostałych chorych nie obserwowano istotnych powikłań. W wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło dwóch chorych (po jednym w każdej grupie). Drenaż pooperacyjny w obu grupach nie różnił się istotnie statystycznie i wynosił 510 ± 328 ml w grupie I i 721 ± 537 ml w grupie II. Chorzy w grupie II wymagali przetoczenia istotnie większej ilości masy erytrocytarnej (1260 ± 310 ml w grupie II vs 687 ± 180 ml w grupie I; p<0,05). Poziom hemoglobiny i wartość hematokrytu nie różniły się istotnie w 7. dobie pooperacyjnej w obu grupach. Na podstawie przeprowadzonych badań wnioskujemy, że PAT i SAT pozwalają ograniczyć konieczność stosowania krwi obcej po zabiegach w krążeniu pozaustrojowym, a prawidłowe ich przeprowadzenie nie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka zgonów i powikłań po tych operacjach.
Summary
We have assessed effects of perioperative blood autotransfusion on clinical status, incidence of postoperative complications, wound healing, amount of postoperative blood loss, hemoglobin concentration and hematocrit.Ninety patients were assigned to two groups to receive autologous or homologous blood transfusion. Patient of the group I were re-assigned to three sub-group: those of the group A predonated blood preoperatively, in group B blood was collected just before start of surgery, and those of group C donated blood both pre- and intraoperatively. One of the group I patients developed cardiac pain during blood collection, but in all other cases the procedure went down without complications. Two patients died (one from each group) in the early postoperative period. The postoperative blood loss was similar in both groups: 510 ± 328 ml in group I and 721 ± 537 ml in group II. The group II patients received more homologous blood than those of the group I (1260 ± 310 vs. 687 ± 180; p<0.05). Hemoglobin concentration and hematocrit values did not differ between both groups after seven days. We therefore conclude that perioperative blood autotransfusion can be regarded as a safe procedure in cardiac patients and it does not increase risk of the surgery.
Słowa kluczowe: autotransfuzja, kardiochirurgia.
Key words: autotransfusion, open-heart surgery.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
Anestezjologia i intensywna terapia,
Anestezjologia i intensywna terapia 		Anestezjologia i intensywna opieka,
Anestezjologia i intensywna opieka 		Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii,
Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii
Operacje kardiochirurgiczne związane są ze znaczną utratą krwi. Wyeliminowanie konieczności wypełniania aparatu do krążenia pozaustrojowego krwią, udoskonalenie oksygenatorów, techniki chirurgicznej i sposobów znieczulenia pozwoliło znacznie ograniczyć przetaczanie krwi [1,2]. Pomimo to chorzy nadal wymagają znacznej objętości krwi homologicznej w okresie okołooperacyjnym.
W ostatnich latach istotnie zmniejszyła się liczba dawców krwi, a wzrosło na nią zapotrzebowanie [3]. Jest to jeden z ważnych powodów, dla których coraz częściej sięga się po metody autotransfuzji u pacjentów zakwalifikowanych do planowych operacji kardiochirurgicznych. Jednocześnie w społeczeństwie wzrosła świadomość możliwości powikłań związanych z przetaczaną krwią, w tym zakażenia wirusami zapalenia wątroby i HIV [4,5]. Chociaż współczesne metody badania krwi pozwalają zminimalizować to niebezpieczeństwo, to ryzyko przeniesienia choroby zakaźnej można zlikwidować praktycznie tylko przez zastosowanie krwi własnej operowanego. Dlatego też chorzy wykazują obecnie większe zainteresowanie tą metodą i chętniej poddają się zabiegom przedoperacyjnych krwioupustów.
Celem pracy była ocena przydatności metody przedoperacyjnej autotransfuzji (PAT) i śródoperacyjnej autotransfuzji (SAT) u chorych operowanych w krążeniu pozaustrojowym. Zaplanowano zbadać, czy PAT i SAT wpływają na ryzyko zabiegu, na powikłania w okresie okołooperacyjnym, na gojenie się ran, wielkość drenażu pooperacyjnego i na oznaczane w surowicy krwi wybrane parametry hematologiczne.
DOBÓR CHORYCH I METODYKA
Badaniem objęto 90 chorych kolejno operowanych w krążeniu pozaustrojowym. Chorych podzielono na dwie grupy. W grupie I (n=45) wykorzystywano krew własną stosując u 15 chorych metodę PAT, u 15 SAT i u kolejnych 15 łącząc obie metody (PAT+SAT). W grupie II (n=45), która służyła jako grupa kontrolna w okresie okołooperacyjnym nie stosowano krwi własnej. Obie grupy nie różniły się istotnie pod względem płci, wieku i rodzaju wykonanych operacji. Charakterystykę kliniczną chorych oraz wyniki wybranych badań laboratoryjnych zebrano w tabeli I.
Tab. I. Przedoperacyjna charakterystyka chorych*
 Grupa IGrupa II (n=45)
PAT
(n=15)		SAT
(n=15)		PAT + SAT (n=15)
Wiek (lata)58,1 ? 8,659,0 ? 7,660,3 ? 6,663,1 ? 8,4
Płeć (K/M)11/410/511/430/15
Operacja (CABG/VR)10/511/48/725/20
Czas CPB (min)84,8 ? 32,191,8 ? 32,290,1 ? 26,591,5 ? 30,0
Morfologia:
- Hb (mmol l-1)
- RBC (109 l-1)
- Ht (%)
9,1 ? 0,7
4,7 ? 0,4
44,3 ? 3,3
9,2 ? 0,8
5,0 ? 0,5
44,1 ? 4,0
8,9 ? 0,6
4,8 ? 0,3
43,3 ? 2,5
8,8 ? 0,6
4,6 ? 0,4
42,2 ? 3,3
* Brak istotnych różnic statystycznych między grupami; CABG – rewaskularyzacja bezpośrednia mięśnia sercowego, VR – proteza zastawki mitralnej lub aortalnej.
Zasady pobierania krwi do autotransfuzji przedoperacyjnej (PAT)
Pobierania krwi dokonywano na podstawie zaleceń Instytutu Hematologii i Transfuzjologii [3]. Po przyjęciu do kliniki zbierano wywiad, przeprowadzano badanie przedmiotowe i wykonano podstawowe badania laboratoryjne. Wykluczano chorych z niedokrwistością (Hb <7,0 mmol l-1, Ht <36%), z niestabilną dławicą piersiową, po niedawno przebytym zawale serca (do 3 miesięcy), z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej (>50%). Każdy chory po poinformowaniu o zasadach pobierania krwi oraz o możliwych powikłaniach wyrażał pisemną zgodą na dokonanie autotransfuzji.
U chorych, u których nie było przeciwwskazań, następnego dnia pobierano 450 ml krwi do jałowych plastikowych pojemników (Baxter-Fenwal, USA) zawierających antykoagulant i płyn stabilizujący. Po pobraniu nie podawano płynów krwiozastępczych, z wyjątkiem chorych ze zwężeniem lewego ujścia tętniczego, którym przetaczano 500 ml 6% HAES. Następnie wykonywano badanie elektrokardiograficzne. Po 3 dniach kontrolowano morfologię krwi i jeśli Hb nie obniżyła się <7,0 mmol l-1 a Ht <36% następnego dnia pobierano kolejne 450 ml krwi. Program badań zaplanowano tak, by czas pomiędzy ostatnim pobraniem i operacją wynosił co najmniej 72 godziny.
Zasady pobierania krwi do autotransfuzji śródoperacyjnej (SAT)
Po wprowadzeniu do anestezji, jeśli stężenie Hb było wyższe niż 7,0 mmol l-1 a hematokryt nie niższy niż 36%, chorym pobierano 450-900 ml krwi, równocześnie wypełniając łożysko naczyniowe taką samą objętością płynów krwiozastępczych.
Operacja
Wszystkich chorych operowano w krążeniu pozaustrojowym (CPB), w umiarkowanej hipotermii ogólnej (do 28°C) uzyskiwanej za pomocą wymiennika ciepła zespolonego z oksygenatorem. Dla osłony mięśnia sercowego stosowano chłodzenie miejscowe sypkim lodem (0,9% NaCl) oraz podawano dowieńcowo (selektywnie lub przez część wstępującą aorty) zimny (4°C) krystaliczny roztwór kardioplegiczny według formuły St Thomas Hospital II. Średni czas krążenia pozaustrojowego był podobny we wszystkich grupach (tab. I).
Badane grupy nie różniły się istotnie pod względem rodzaju operacji. W grupie I u 29 chorych (64%) wykonano zabiegi rewaskularyzacji bezpośredniej mięśnia sercowego (CABG), u 9 chorych (20%) wszczepiono protezę zastawki aortalnej (AVR), u 7 chorych (16%) protezę zastawki mitralnej (MVR). W grupie II u 30 chorych (67%) wykonano CABG, u 10 (22%) AVR i u 5 (11%) MVR. Liczba wszczepionych pomostów aortalno-wieńcowych nie różniła się istotnie między grupami i wynosiła 2,4 ± 0,9 pomostów na 1 chorego w grupie I i 2,6 ± 0,8 pomostów w grupie II.
Zasady podawania krwi po operacji
Krew pobraną w sali operacyjnej przetaczano choremu bezpośrednio po zatrzymaniu krążenia pozaustrojowego, nie później niż 6 godzin od pobrania; następnie przetaczano krew pobraną przed operacją. Każdemu choremu podawano krew własną lub obcą do osiągnięcia wartości Hb> 6,5 mmol l-1 i Ht> 30%. W kolejnych dniach masę erytrocytarną przetaczano, jeśli stężenie Hb i wartość hematokrytu obniżały się poniżej wspomnianych wartości.
Analiza statystyczna
Analizy statystycznej danych dokonywano za pomocą testu t-Studenta dla zmiennych powiązanych i niepowiązanych. Dla zmiennych jakościowych stosowano test chi2 z poprawką Yatesa na ciągłość. Dla wszystkich testów statystycznych przyjęto poziom istotności p<0,05.
WYNIKI
W okresie przedoperacyjnym u jednego chorego z grupy I wystąpiło nasilenie objawów dławicy po drugim pobraniu krwi do PAT, które ustąpiło po doustnym podaniu nitratów. U pozostałych chorych nie obserwowano istotnych powikłań związanych z pobraniem krwi (także u chorych z istotnym zwężeniem zastawki aortalnej). W podgrupie PAT grupy I pobrano średnio 660,0 ± 232,4 ml krwi, w podgrupie SAT 630,0 ± 228,2 ml i w PAT+SAT 1170 ± 348,6 ml, z czego w ramach PAT 690 ± 232,4 ml, SAT 480,0 ± 116,2 ml.
We wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło dwóch chorych (po jednym w każdej grupie). W grupie I 47-letni mężczyzna po CABG zmarł w trzeciej dobie z powodu zespołu niskiego rzutu serca. Przed operacją pobrano od niego krew jeden raz, a badanie EKG nie wykazało świeżych zmian niedokrwiennych. W przedoperacyjnej wentrykulografii frakcję wyrzucania obliczono na 45%. W drugiej grupie zmarł 55-letni mężczyzna, również po CABG w 12 dobie, z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej powikłanej zapaleniem płuc. U pozostałych chorych nie zanotowano istotnych powikłań narządowych (sercowych, nerkowych, oddechowych czy neurologicznych). Powikłanie chirurgiczne w postaci ropnego zakażenia rany pooperacyjnej stwierdzono u jednego chorego w grupie II, który od wielu lat był leczony insuliną.
Drenaż pooperacyjny w grupie chorych operowanych bez zastosowania krwi własnej (721 ± 537 ml) był nieznacznie większy, niż w grupie I (510 ± 328 ml) (tab. II).
Tab. II. Drenaż pooperacyjny, objętości przetaczanej obcej krwi i wybrane parametry hematologiczne
 Grupa IGrupa II (n=45)
PAT
(n=15)		SAT
(n=15)		PAT + SAT (n=15)
Drenaż pooperacyjny (ml)513 ? 336510 ? 349566 ? 337721 ? 537
Objętość przetoczonej obcej masy erytrocytarnej (ml)640 ? 150*880 ? 220540 ? 150*1260 ? 310#
Objętość przetoczonego osocza (ml)190 ? 40150 ? 35190 ? 30270 ? 40
Morfologia (7 doba po zabiegu)
- Hb (mmol l-1)
- Ht (%)
7,9 ? 0,8
38,6 ? 4,4
7,8 ? 1,1
38,0 ? 5,6
7,5 ? 0,7
35,4 ? 4,3
7,5 ? 0,9
36,2 ? 4,8
* p<0,05 podgrupa PAT lub PAT+SAT vs podgrupa SAT; # p<0,05 grupa I vs grupa II.
Badania morfologii krwi wykazały, że średnie stężenie Hb i wartość Ht w 7. dobie po operacji nie różniły się w obu grupach, chociaż ilość przetaczanej krwi była istotnie inna (tab. II). W grupie I przetoczono istotnie mniej krwi obcej (średnio 687 ± 180 ml), niż w grupie II (średnio 1260 ± 310 ml) (ryc. 1). Najmniejszej objętości krwi obcej wymagali chorzy w podgrupie, w której stosowano PAT lub PAT uzupełnione SAT. Mniej krwi obcej przetoczono także w podgrupie, w której stosowano jedynie SAT (p<0,05) w stosunku do grupy II. Przetoczenia krwi homologicznej nie wymagało 4 chorych (3 chorych, u których stosowano PAT i SAT oraz u jednego chorego z podgrupy PAT). W grupie II krew obcą przetoczono wszystkim operowanym chorym. Nie stwierdzono istotnej różnicy w ilości podanego osocza mrożonego w obu grupach (ryc. 1).
Ryc. 1. Średnia objętość przetoczonej obcej masy erytrocytarnej w okresie pooperacyjnym w poszczególnych grupach
OMÓWIENIE
Jedną z metod służących ograniczeniu przetoczeń krwi homologicznej po zabiegach chirurgicznych jest autotransfuzja. [1,3,6,7]. Wyróżnia się co najmniej trzy sposoby autotransfuzji [8]. Pierwszy polega na zamrażaniu gromadzonej krwi w temperaturze od -80 do -180°C i oddawanie jej choremu w razie potrzeby po wielu miesiącach a nawet latach, drugi – na pobieraniu krwi z pola operacyjnego połączonego ze zwrotnym przetaczaniem jej do łożyska naczyniowego za pomocą specjalnych aparatów, trzeci – na gromadzeniu krwi w okresie przedoperacyjnym i śródoperacyjnym bez zamrażania. Wybrany przez nas trzeci sposób jest najtańszy i nie wymaga specjalnego zaplecza technicznego. Dwa pozostałe nie są jeszcze w naszym kraju rozpowszechnione ze względu na zbyt wysokie koszty [10]. Przydatność wszystkich wspomnianych metod w kardiochirurgii została szeroko udokumentowana [1,7,10].
W piśmiennictwie wskazuje się na wiele zalet autotransfuzji. Główną zaletą jest ograniczenie użycia krwi konserwowanej pobranej od wielu dawców, a zatem istotne zmniejszenie ryzyka przenoszenia chorób zakaźnych, jak choroby wirusowe (w tym HIV, WZW), bakteryjne (m. in. zgorzel gazowa), pierwotniakowe (malaria) czy grzybice, które istnieje mimo zachowania przyjętych zasad ostrożności przy przetaczaniu krwi homologicznej [4,6,11,12]. Unikając przetoczeń krwi obcej zapobiega się też powikłaniom poprzetoczeniowym obejmującym hemolizę wskutek niezgodności w zakresie grupy i podgrupy. Każde przetaczanie krwi jest przeszczepianiem obcej tkanki [13], jednak krótka żywotność elementów morfotycznych nie pozwala na uruchomienie w pełni procesów odrzucania przeszczepu, choć zapoczątkowana zostaje złożona odpowiedź immunologiczna organizmu biorcy, która może wiązać się z wystąpieniem powikłań (np. płucnych po masywnych przetoczeniach) [13]. Wydaje się ponadto, że autotransfuzja to najbardziej dostępna metoda pozwalająca na wykonanie skomplikowanych operacji chirurgicznych u ludzi odmawiających leczenia krwią ze względów religijnych (niektórzy Świadkowie Jehowy wyrażają zgodę na transfuzje autologiczne, inni odrzucają nawet tę metodę) [14]. Wspomóc ją może podawanie erytropoetyny w okresie przedoperacyjnym [15], stosowanie wysokociśnieniowej terapii tlenowej [16], czy infuzje preparatów krwiozastępczych spełniających rolę nośnika tlenu (np. nadfluorowęglanów) [17]. Jednak wszystkie one są bardzo kosztowne i w naszym kraju trudno dostępne.
Chorzy przygotowywani do operacji kardiochirurgicznych nie zawsze byli chętnie kwalifikowani do przedoperacyjnego pobierania krwi, ze względu na obciążenia ze strony serca [6]. Dotyczyło to pacjentów z chorobą wieńcową, u których bezpieczne stosowanie tej metody wydawało się szczególnie trudne. Jednak prace doświadczalne, a potem kliniczne udowodniły, że można tę technikę stosować z powodzeniem także w tej grupie [18]. Wyniki naszych badań pokazały, że PAT i SAT nie narażały chorych na nasilenie dolegliwości wieńcowych. Będąc świadomi potencjalnych zagrożeń każdemu choremu wykonywaliśmy badanie EKG po pobraniu krwi. Nigdy jednak nie obserwowaliśmy świeżych zmian niedokrwiennych.
W niektórych doniesieniach klinicznych i doświadczalnych dowiedziono większej częstości powikłań infekcyjnych po operacjach przeprowadzonych z zastosowaniem autotransfuzji [5,19]. Inni autorzy nie potwierdzają tych spostrzeżeń [7]. Istotnej różnicy w częstości infekcji ran pooperacyjnych w naszych grupach chorych nie stwierdzono, ale zbyt mała ich liczebność nie pozwala na ich jednoznaczną interpretację.
Według Zaleceń Instytutu Hematologii i Transfuzjologii krwi do autotransfuzji nie należy pobierać u chorych ze znacznym zwężeniem zastawki aortalnej [5]. W naszej grupie chorych znalazło się 3 chorych z gradientem zastawkowym> 70 mm Hg (9,33 kPa). U żadnego z nich nie notowano powikłań po pobraniu. Należy podkreślić, że celem zachowania normowolemii i uniknięcia zaburzeń hemodynamicznych mogących wystąpić bezpośrednio po pobraniu, przetaczano 500 ml 6% HAES.
Uważa się, że po pobraniu 450 ml krwi po około 3 dniach organizm przywraca stan normowolemii [3]. Stąd kolejnego pobrania dokonywano najwcześniej po tym czasie (najczęściej w 4-5 dobie). Taki sam okres powinien zostać zachowany między ostatnim pobraniem, a operacją. Upusty krwi poprzedzające operację skutecznie stymulują erytropoezę powodując jej nasilenie we wczesnym okresie pooperacyjnym, co prowadzi do szybkiego osiągnięcia równowagi hematologicznej [3]. Znalazło to potwierdzenie w wynikach badań przez nas przeprowadzonych. Chorzy, którym pobierano krew w ramach PAT (podgrupa PAT i PAT + SAT) otrzymali najmniej krwi obcej. Niektórzy autorzy zalecają dodatkowo stosowanie preparatów żelaza drogą zarówno doustną i parenteralną, czy w szczególnych przypadkach ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny [15,20].
WNIOSKI
1. Przed- i śródoperacyjna autotransfuzja pozwalają ograniczyć konieczność stosowania krwi homologicznej po zabiegach w krążeniu pozaustrojowym.
2. Prawidłowo przeprowadzona przed- i śródoperacyjna autotransfuzja są bezpiecznymi sposobami stosowania krwi własnej u pacjentów z chorobą wieńcową i wadami zastawek poddanych zabiegom w krążeniu pozaustrojowym.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
Anestezjologia dziecięca,
Anestezjologia dziecięca 		Intensywna terapia stanu astmatycznego, Zdzisław Kruszyński
Intensywna terapia stanu astmatycznego 		Anestetyczne środki wziewne przewodnik, Rawicz Marcin
Anestetyczne środki wziewne przewodnik
Piśmiennictwo
1. Kaczmarek J., Poniżyński A., Szulc R., Tomczyk J.: Zastosowanie metody autotransfuzji i rozcieńczenia krwi w operacjach na otwartym sercu. Polski Przegląd Chirurgiczny 1991, 63, 3000-3004.
2. Kustosz R.: Krążenie pozaustrojowe; w: Zarys kardiochirurgii (red.: Religa Z.), PZWL, Warszawa 1993.
3. Scharf R.: Autotransfuzja; w: Krwiolecznictwo (red.: Seyfriedowa H., Sabliński J., Scharf R.), PZWL, Warszawa 1994.
4. Bove J. R.: Transfusion associated hepatitis and AIDS. What is the risk? New England Journal of Medicine 1987, 317, 242-245.
5. Tartter P. I.: Blood transfusion and infectious complications following colorectal cancer surgery. British Journal of Surgery 1988, 75, 789-792.
6. Khan R. M., Siddiqui A. M., Natrajan K. M.: Blood conservation and autotransfusion in cardiac surgery. Journal of Cardiac Surgery 1993, 8, 25-31.
7. Morris J. J., Tan Y. S.: Autotransfusion: is there a benefit in a current practice of aggressive blood conservation? Annals of Thoracic Surgery 1994, 58, 502-507.
8. Antoszewski Z.: Autotransfuzja i hemodylucja sterowana jako metody operowania chorych bez krwi konserwowanej wielu dawców. Magazyn Medyczny 1999, 4, 2-4.
9. Polesky H. F.: Autologous transfusion. Postgraduated Medicine 1987, 82, 13-9.
10. Woodman R. C., Harker L .A.: Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass. Blood 1990, 76, 1680-1697.
11. Okita Y., Miki S., Ueda Y., Tabata T., Sakai T., Matsuyama K.: Reduction of homologous blood transfusion in reoperative valve surgery. Journal of Heart Valve Disease 1994, 3, 411-416.
12. Wagner S. J., Friedman I. F., Dodd R. Y.: Transfusion-associated bacterial sepsis. Clinical Microbiology Review 1994, 7, 290-302.
13. Wites M. M.: Zastosowanie krwi i jej preparatów w kardiochirurgii – stan aktualny i kierunki rozwoju w oparciu o 20-letnie obserwacje kliniczne. Magazyn Medyczny 1999, 4,13-14.
14. Dixon J. L., Smalley G.: Jehovah´s Witnesses. The surgical/ethical challenge. JAMA 1986, 246, 2471-2472.
15. Rothstein P., Roye E., Verdicso L., Stern L.: Preoperative use of erythropoetin in an adolescent Jehovah´s Witness. Anesthesiology 1990, 73, 568-570.
16. Grim P. S., Gottlieb L. J., Boddie A., Batson E.; Hyperbaric oxygen therapy. JAMA 1990, 263, 2216-2220.
17. Cooley D. A., Burnett C. M.: Consideration in the surgical treatment of congenital heart disease in children of Jehovah´s Witness. Texas Heart Institute Journal 1992, 19, 779-784.
18. Hagl S., Heimisch W., Meisner H., Erben R., Baum M., Mendler N.: The effect of hemodilution on regional myocardial function in the presence of coronary stenosis. Basic Research in Cardiology 1977, 72, 344-364.
19. Tartter P. I., Quintero S., Barron D. M.: Perioperative blood transfusion associated with infectious complications after colorectal cancer operation. American Journal of Surgery 1986, 152, 479-482.
20. Finch C. A., Cook J. D., Labbe R. F., Culala M.: Effect of blood donation on iron stores as evaluated by serum ferritin. Blood 1977, 50, 441-447.
Adres do korespondencji:
Adres:
Klinika Kardiochirurgii IK AM
ul. Długa 1/2
61-848 Poznań

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2001
Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2001:

- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.