Co lekarz rodzinny powinien wiedzieć o anoreksji psychicznej?

Problematyka zaburzeń odżywiania (jedzenia) pojawia się coraz częściej nie tylko w zainteresowaniach lekarzy, ale również w zwykłych, często gazetowych opracowaniach. Z drugiej strony, rozumienie zaburzeń odżywiania zmieniło się istotnie w ciągu ostatnich dwóch dekad. Argumentem przemawiającym za przybliżeniem wiedzy na ten temat lekarzom rodzinnym jest wręcz epidemiczne narastanie tego zjawiska. Wreszcie to lekarze rodzinni mają największe szanse na rozpoznanie zaburzeń jedzenia i zainicjowanie procesu terapii. Artykuł powstał przede wszystkim w oparciu o opinie anorektyczek i bulimiczek, którym autor poświęcił kilka lat swego „życia klinicznego”, oraz o dane z literatury.

Co to są zaburzenia odżywiania się? To grupa zaburzeń psychicznych (F.50. w klasyfikacji ICD-10), objawiających się znaczącymi odchyleniami od wzorca normalnego, społecznie akceptowanego jedzenia. W przebiegu zaburzeń jedzenia dochodzi do niezaakceptowania wizerunku własnego ciała, zwykle w postaci przypisywania sobie nadmiernej wagi lub grubej sylwetki przy zupełnie normalnej sylwetce lub znacząco niskiej wadze ciała. Najczęściej rozpoznawanymi zaburzeniami jedzenia są: anoreksja psychiczna, bulimia psychiczna, i tzw. kompulsywne objadanie się.

Czym jest normalne jedzenie? Każdy człowiek je, każdy człowiek odczuwa głód. Czym charakteryzuje się normalne jedzenie – oto główne jego cechy:

Co to jest anoreksja psychiczna (anorexia nervosa)? Używany często w Polsce termin jadłowstręt psychiczny dla anoreksji nie jest prawidłowy. W większości przypadków nie ma tutaj niechęci, czy wstrętu do jedzenia, a osoba cierpiąca na anoreksję przy normalnie odczuwanym głodzie narzuca sobie odchudzającą dietę lub wyniszczające głodówki. Dopiero po pewnym czasie może dojść do zniesienia zwykłego, w sytuacji niejedzenia, głodu. Medyczne kryteria anoreksji psychicznej to:

Lekarze psychiatrzy diagnozują anoreksję często w oparciu o tzw. system MINI. Kryteria anoreksji wg MINI poniżej:

Jaką wagę ciała uznaje się za próg niedożywienia? Jest to poniżej 85% wagi należnej dla wieku, płci i wzrostu. W sposób uproszczony dla osób od okresu dojrzewania podaje poniższa tabela.

Inny sposób określenia niedożywienia to indeks masy ciała niższy od 17,5 punktu. Wzór na obliczenie BMI to:

Najczęstsze z nich to:

Jakie objawy fizyczne wskazują na anoreksję? Są to skutki, albo niedożywienia, albo szczególnych wzorców jedzenia, np. prowokowania wymiotów – nie należy ich więc traktować jako przyczyn anoreksji, co niestety zdarza się często lekarzom, którzy w trwających długo badaniach potwierdzają tylko skutki anoreksji, a na pewno nie znajdują ich przyczyn. Najczęstszymi objawami somatycznymi anoreksji są:

Dlaczego w przebiegu anoreksji dochodzi do zatrzymania miesiączki? Jest efektem zaburzeń hormonalnych towarzyszących niedożywieniu. Niski poziom żeńskich hormonów płciowych (estrogenów) jest efektem wyniszczenia organizmu, i może się przyczyniać do osteoporozy – u normalnie odżywiających się kobiet do obniżenia poziomu estrogenów dochodzi w okresie przekwitania, a efektem tego jest zanik miesiączkowania, oraz występująca u wielu kobiet po okresie przekwitania osteoporoza. Dlatego też podawanie leków hormonalnych w przebiegu anoreksji czy bulimii mija się z celem, daje tylko minimalny i przejściowy efekt. Dopiero przywrócenie normalnych wzorców jedzenia i wzrost wagi są odpowiedzialne za powrót miesiączek. Również badania hormonalne w przebiegu anoreksji i bulimii nie mają istotnego odniesienia do diagnozy i terapii – jeśli dochodzi do niedożywienia to można to stwierdzić ważąc pacjentkę, a nie zlecając jej kolejne badania, które wykażą obniżony poziom żeńskich hormonów płciowych.

Jakie objawy psychiczne występują w przebiegu anoreksji? Niektóre z nich są efektem ciągłego niedożywienia, inne stanowią strukturę osobowości predysponującą do anoreksji – jednakże po dłuższym czasie trwania anoreksji trudno jest określić, które są przyczyną, a które skutkiem anoreksji. Najczęściej obserwuje się tutaj:

Co to są „negatywne głosy” w anoreksji? Są to własne sądy o samym sobie, mające „usprawiedliwić” dalsze odchudzanie. Najczęstsze z nich to:

Jaki postacie może przyjmować anoreksja? Zwykle mówi się o trzech jej typach, należy jednak od razu dodać, iż u jednej osoby mogą one występować jednocześnie, lub przeplatać się w różnych etapach choroby. Te trzy typy anoreksji to:

Jak często i kto choruje na anoreksję? Jest to zaburzenie typowe dla dojrzewających dziewcząt. Zaczyna się w wieku 15-17 lat. Dla dziewcząt w tym czasie ryzyko zachorowania wynosi jak 1 do 100. Kobiety chorują na anoreksję 10 razy częściej niż mężczyźni.

Co jest przyczyną zachorowania na anoreksję? Nie ma jednej przyczyny, lub jest ona nieznana. Istotne są tu przede wszystkim czynniki rodzinne – anoreksja jest często odpowiedzią na złe funkcjonowanie rodziny. Z drugiej strony, wiele postaw rodziców i rodzeństwa osób chorych jest często odpowiedzią na rozwijającą się już anoreksję.

U 60% chorych, przy właściwych metodach terapii można uzyskać wyleczenie. Celem ważnym, ale nie jedynym jest powrót wagi osoby chorej, ponieważ można go uzyskać w sposób sztuczny kontrolując proces odżywiania. Zasadniczymi celami terapii są:

Na czym polega terapia anoreksji? Może być prowadzona w warunkach otwartych (poza szpitalem), jak i zamkniętych [w szpitalu psychiatrycznym, najlepiej na specjalnym oddziale terapii zaburzeń jedzenia (odżywiana)]. Terapia jest oparta na psychoterapii indywidualnej i grupowej i jest prowadzona przez zespół terapeutyczny, który oprócz psychologów i psychiatrów powinien obejmować: terapeutów zajęciowych, specjalnie przeszkolone pielęgniarki, a czasami i dietetyka. Po zakończeniu intensywnej terapii wskazane jest uczestnictwo w grupach wsparcia (kluby pacjentów).

Kiedy konieczna jest hospitalizacja w przebiegu anoreksji? Podaję poniżej wskazania do hospitalizacji dla osób z anoreksją:

1. Krańcowe niedożywienie, z zaburzeniami somatycznymi zagrażającymi życiu (np. hipokaliemia, zaburzenia akcji serca)

2. Konieczność izolacji osoby chorej od problemów związanych z funkcjonowaniem jej rodziny, które mogą mieć wpływ na dalszy rozwój anoreksji

3. Zagrożenie samobójstwem

4. Brak sukcesów w terapii w warunkach otwartych

5. Trudności organizacyjne w terapii w warunkach otwartych (np. kłopoty z dojazdem na sesje terapeutyczne)

Jak długo trwa w takiej sytuacji leczenie w warunkach oddziału zamkniętego? Aż do ustania przyczyny zagrożenia życia, i do uzyskania pierwszych oznak współpracy ze strony chorego w procesie terapii (punkty 1. I 3. z poprzedniej odpowiedzi).

Jakie mogą być przyczyny nawrotu anoreksji? Najczęstsze z nich to:

Czy są farmakologiczne metody terapii anoreksji? Zanim odpowiem na to pytanie dwie podstawowe informacje o leczeniu anoreksji:

Zasadniczym celem podawania leków antydepresyjnych z grupy SSRI, czy niewielkich dawek leków antypsychotycznych drugiej generacji, np. olanzapiny, jest terapia zaburzeń psychicznych współistniejących z anoreksją, takich jak: depresja, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, czy zaburzenia myślenia określane jako „światopogląd anorektyczny”. Z drugiej strony terapia biologiczna somatycznych powikłań anoreksji psychicznej sprowadza się zasadniczo do hormonalnej terapii zastępczej estrogenowej, która ma zasadniczo na celu terapię osteoporozy.

Mają one na celu określenie obecnego stanu psychicznego pacjentki i pozwolenie na lepsze zaplanowanie terapii, a nie zastąpienie jej. Podstawowe badania w takiej sytuacji obejmują: badanie morfologiczne krwi, badanie poziomu podstawowych elektrolitów, elektrokardiogram.