Różne odpowiedzi na leczenie inhibitorami pompy protonowej u pacjentów z chorobą refluksową przełyku

W gabinecie gastroenterologa leczenie choroby refluksowej przełyku (GERD – Gastro-oesophageal Reflux Diseasae) stało się w ostatnich latach jednym z poważniejszych problemów przed jakimi staje lekarz, a związanych z odpowiednim wyborem właściwego dla pacjenta leku.

Choroba refluksowa jest schorzeniem nawracającym, przewlekłym i prowadzącym do znacznego pogorszenia jakości życia, wymagającym długoterminowego leczenia. Farmakoterapia choroby refluksowej powinna prowadzić do poprawy jakości życia chorego. Dla osiągnięcia tego celu poza zmniejszeniem dolegliwości lub ich całkowitym ustąpieniem dąży się do zlikwidowania patologicznych zmian w błony śluzowej oraz zapobiegania powstaniu powikłań choroby.

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków prokinetycznych, alkalizujących czy też hamujących wydzielanie kwasu solnego. Wprowadzenie nowej generacji leków hamujących wydzielanie żołądkowe - Inhibitorów Pompy Protonowej (IPP) okazało się najbardziej skutecznym sposobem farmakoterapii GERD. Stosowanie standardowe leków antysekrecyjnych jest powszechnie akceptowane mimo niefizjologicznego ich działania. Standardowe dawki IPP nie zapewniają pełnej 24-godzinnej kontroli wydzielania kwasu solnego (HCl), hamując silniej w ciągu dnia. Dodatkową korzyść mogą chorzy odnoszą z dołączenia do terapii H2 - blokerów w porze nocnego spoczynku. Wydzielanie kwasu solnego podczas snu prawie całkowicie zależy od stymulacji histaminowej. Brak poprawy u osób leczonych inhibitorami pompy protonowej może być spowodowany niekontrolowanym wzrostem wydzielania kwasu solnego i wynikającym z tego zjawiska (NAB – nocturnal acid break through) spadkiem pH w godzinach nocnych. Stosowanie w ubiegłych latach w leczeniu tylko antagonistów receptora H2 nie przyniosło oczekiwanych rezultatów. Dawki H2 blokerów potrzebne do wygojenia zmienionej zapalnie błony śluzowej oraz do ustąpienia objawów choroby refluksowej winny być o wiele wyższe niż w leczeniu choroby wrzodowej. Podczas dłuższego ich stosowania pojawia się tolerancja leku, a po odstawieniu zjawisko nadmiernego wydzielania kwasu. Dobry efekt może przynieść przerywane leczenie antagonistami receptora H2 przy ciągłym stosowaniu IPP.

Praktykujący lekarz ma dzisiaj do wyboru szeroką gamę inhibitorów pompy protonowej, a wyboru dokonuje zazwyczaj kierując się względami ekonomicznymi. Często wybiera lek tani, nie zawsze jednak spełniający oczekiwania lekarza i pacjenta. Wyboru dokonuje pośród leków o różnej dawce należących zarówno do preparatów oryginalnych jak i generycznych. Biologiczny skutek działania niektórych leków należących do tej ostatniej grupy budzi wiele kontrowersji.

W praktyce leczenia ambulatoryjnego poradni gastroenterologicznej zauważono brak poprawy po stosowaniu niektórych inhibitorów pompy protonowej*. Wg spostrzeżeń autora bardzo słaby efekt terapeutyczny w postaci ustąpienia dolegliwości subiektywnych pacjentów z choroba refluksową osiągnięto po kilkumiesięcznej terapii W. (lek generyczny omeprazolu) w dawce 2 x 20 mg oraz w leczeniu podtrzymującym 1 x dz. 20 mg. Chorzy skarżący się na zgagę, z rozpoznaną na podstawie badań endoskopowych, monitorowania 24-godzinnego pH lub tylko wywiadów chorobą refluksową leczeni byli przez wiele miesięcy (od 3 do 6miesięcy) bez uzyskania subiektywnej poprawy.

Ocenie retrospektywnej poddano 14-tu pacjentów w wieku od 30 do 65 lat: 2 mężczyzn, 12 kobiet, którzy zgłaszali się ponownie do lekarza z prośbą o zmianę leczenia lub weryfikację diagnozy.

Wprowadzenie do terapii innego leku (również generycznego omeprazolu) np. X. w dawce 2 x 20 mg (u 9 pacjentów) lub Y. (oryginalnego pantoprazolu) 1 x 40 mg (4 pacjentów) oraz u jednego chorego Z. 1 x 20 mg (oryginalnego omeprazolu) przyniosło zdecydowaną poprawę w badaniu podmiotowym. Nie stwierdzono istotnych różnic działania między stosowanymi w terapii poszczególnymi preparatami (X, Y, Z.) innymi niż podawany w pierwszym okresie leczenia lek W pochodzenia generycznego. Odstąpiono od ponownej weryfikacji rozpoznania choroby w postaci badań wykonywanych w pracowni endoskopowej. Autor nie może, więc ocenić zmian obiektywnych takich jak nadal utrzymujące się uszkodzenie błony śluzowej czy obecność kwaśnego odczynu przełyku. Zgłaszane dolegliwości po zmianie leczenia u wszystkich chorych ustąpiły lub uległy zmniejszeniu. Niektórzy z nich nadal wymagali leczenia podtrzymującego inhibitorem pompy protonowej.

Na podstawie obserwacji klinicznych nasuwa się refleksja, że należałoby zwrócić uwagę na skuteczność leczenia danym inhibitorem pompy protonowej – niezależnie od tego czy jest on pochodzenia oryginalnego czy też generycznego. Brak poprawy po leczeniu jednym z preparatów być może jest spowodowany gorszą tolerancją leku przez chorego, mniejszą trwałością danego preparatu, a może brakiem jego działania biologicznego, czy niską zawartością lub trwałością substancji farmakologicznie czynnej.

Nieznaczne bowiem różnice farmakokinetyczne IPP w praktyce klinicznej oznaczają różną odpowiedź na zastosowane leczenie.

W przeprowadzonej obserwacji jeden z preparatów generycznych powodował korzystniejszy efekt terapeutyczny niż inny, także preparat odtwórczy. Warto, więc zastanowić się bliżej nad problemem dokonania właściwego wyboru leku przez lekarza „zasypywanego” ulotkami o różnych inhibitorach pompy protonowej. Nie zawsze bowiem niska cena leku oznacza niski koszt leczenia pacjenta.