Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 1/2004 » Przewlekłe czynnościowe bóle brzucha
- reklama -
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2004, s. 33-35
Piotr Radwan

Przewlekłe czynnościowe bóle brzucha

Chronic functional abdominal pains
Katedra i Klinika Gastroenterologii Akademii Medycznej im. Prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Maria Słomka
Summary
Chronic functional abdominal pain (CFAP) is one of the pain syndromes without any structural abnormalities or alterations in gastrointestinal motility. It has an important impact on patient´s quality of life and daily function, and represents a major problem in medical practice. CFAP is caused by the disorders of neurophysiological regulation of the transmission of nociceptive stimulation. Chronic stress and psychological factors also contribute to the development of the condition. Physical findings and diagnostic studies are typically negative. Treatment comprises an effective patient- physician relationship, physiological help and low-doses of antidepressants in most severe cases.
Ból brzucha jest jednym z najczęściej zgłaszanych objawów przez chorych, poszukujących porady u lekarzy pierwszego kontaktu, lub gastroenterologów. Zwykle jest spowodowany chorobami organicznymi narządów jamy brzusznej, szczególnie przewodu pokarmowego, lub też narządów położonych poza tym obszarem, czy też schorzeniami ogólnoustrojowymi. Najczęstszą jednak przyczyną bólów brzucha są zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, takie jak dyspepsja czynnościowa i zespół jelita drażliwego.
Szczególnym, wciąż nie do końca poznanym jest przewlekły czynnościowy ból brzucha (PCBB), różniący się od innych zespołów bólowych, będących skutkiem chorób organicznych, lub wspomnianych powyżej zaburzeń czynnościowych, nie tylko brakiem zmian strukturalnych, co jest oczywiste, również nie stwierdza się zaburzeń motoryki, tak charakterystycznej np. dla zespołu jelita drażliwego. Chorzy z PCBB przedstawiają swoje dolegliwości zwykle wielu lekarzom, którzy nie znajdując żadnych charakterystycznych cech klinicznych i odchyleń w badaniach diagnostycznych rozpoznają zwykle „nerwicę”, lub nawet „hipochondrię”. Częste wizyty pacjenta, brak reakcji na zastosowane leczenie i poprawy jego samopoczucia powodują, że pozostaje on sam ze swoim problemem, czasami kierowany jest do psychiatry, lub szuka pomocy w tzw. medycynie alternatywnej.
Badania ostatnich lat pozwalają na uznanie PCBB jako obiektywnego zaburzenia odczuwanego przez pacjenta, upośledzającego aktywność codzienną i jakość życia. Międzynarodowy konsensus reprezentowany przez tzw. kryteria rzymskie (Rome II) z 1999 roku klasyfikuje PCBB jako osobną grupę wśród dolegliwości czynnościowych, różną od zespołu jelita drażliwego, na podstawie nieobecności w niej zaburzeń motoryki (1).
Według tych kryteriów PCBB, określanego tu jako tzw. zespół czynnościowego bólu brzucha, rozpoznajemy gdy: a) trwa co najmniej 6 miesięcy, b) jest ciągły, lub prawie ciągły, c) nie ma związku z czynnościami fizjologicznymi takimi jak jedzenie, czy defekacja, d) nie jest symulowany i e) nie spełnia kryteriów innych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego.
Do wyjaśnienia istoty i podłoża PCBB przyczyniło się przede wszystkim poznanie zjawiska modulacji neurofizjologicznej centralnego układu nerwowego (CUN) na afferentne przewodzenie trzewne i odczuwanie bólu. Bodźce bólowe, wysyłane przez neurony rogów tylnych rdzenia kręgowego podlegają wielu mechanizmom regulacyjnym, zarówno ze strony włókien afferentnych, jak i CUN, które pobudzając, lub hamując tzw. interneurony modyfikują nasilenie i wysyłanie impulsu bólowego (nocyceptywnego). Modyfikacja centralna przez CUN dokonuje się poprzez system endorfinowy i enkefalinowy (2). W warunkach fizjologicznych równowaga między czynnikami pobudzającymi i hamującymi decyduje o wzbudzaniu i wyciszaniu bodźca bólowego, który spełnił już swoją ostrzegawczą rolę. Nawracająca obwodowa stymulacja może spowodować osłabienie mechanizmów hamujących przewodzenie bólu i zwiększenie tzw. wrażliwości trzewnej. Potwierdzono to w badaniach z insuflacją balonu w jelicie, gdzie każdy następny bodziec wielokrotnie zwiększał odczucie bólu (3). Taką rolę mogą odgrywać np. liczne przebyte zabiegi operacyjne.
Przewlekła stymulacja trzewna może również przyczynić się do uczynnienia tzw. cichych receptorów („silent receptors”), których przewlekła aktywność może utrzymywać się bardzo długo, pomimo że ustały już bodźce je wzbudzające. Wówczas nawet fizjologiczne bodźce obwodowe – np. prawidłowa perystaltyka może być odczuwana jako ból (allodynia).
Uczestniczy w tym wiele mediatorów biochemicznych takich jak np. substancja P, neurokinina, czy aminokwasy pobudzające jak np. kw. glutaminowy (4).
Zaburzenia mechanizmów regulujących mogą również wychodzić z CUN. Obniżenie, lub utrata modulacji hamującej ból – np. wskutek przewlekłego stresu – może zwiększać wrażliwość trzewną i powodować przewlekły ból.
Zatem to właśnie zaburzenia mechanizmów regulacyjnych na osi CUN – obwodowy trzewny układ nerwowy odpowiedzialne są za powstawanie bólu. PCBB nie jest więc ani zaburzeniem psychicznym, ani sensu stricte chorobą przewodu pokarmowego.
Zjawisko centralnej modulacji odczuwania bólu w dużym stopniu wyjaśnia wpływ czynników psychosocjalnych na odczuwanie bólu obwodowego i obecność „psychologicznego” bólu przy braku obwodowego bodźca nocyceptywnego. Pozwala to również na racjonalne opracowanie strategii postępowania terapeutycznego farmakologicznego i/lub psychologicznego. Dlatego też lekarz, dla zrozumienia pacjenta, musi określić związek czynników biologicznych i psychosocjalnych wpływających w zasadniczy sposób na odczuwanie bólu i zachowanie chorego.
PCBB występuje dużo rzadziej niż zespół jelita drażliwego, tym niemniej ma swoje duże znaczenie zdrowotne i socjoekonomiczne. Powoduje bowiem istotne pogorszenie jakości życia, jest źródłem znacznej absencji w pracy, i konieczności wielu wizyt i konsultacji w gabinetach ogólnych i gastroenterologicznych, a także powodem przeprowadzania licznych procedur diagnostycznych i leczniczych.
OBRAZ KLINICZNY PCBB
Bóle opisywane są często w dziwnych, podbarwionych emocjonalnie określeniach jako np.: „nudzące”, „piekące”, dające uczucie „pustki w brzuchu”, ale też i „dźgające”, jak przy pchnięciu nożem. Zwykle nie mają związku z fizjologicznymi sytuacjami (jedzenie, defekacja) i obejmują duże obszary anatomiczne – pacjent wskazuje je machając dłonią szeroko nad brzuchem. PCBB często towarzyszą innym dolegliwościom bólowym – głowy, pleców mięśni, stawów, określanych jako fibromyalgia.
Bóle, pomimo że trwają zwykle przez długi okres, bywa że wiele lat chorzy oceniają je jako niezwykle silne 9-10 w skali 10-stopniowej. Nasilenie dolegliwości bólowych przez chorego jest nieproporcjonalne do jego dobrego stanu i prawidłowych wyników badań diagnostycznych. Dolegliwości absorbują chorych w domu i miejscu pracy. Poszukują porady u kolejnych lekarzy, oczekując postawienia „konkretnego rozpoznania” i ustalenia leczenia. Pacjenci najczęściej zaprzeczają związkowi ich dolegliwości z urazami psychicznymi w przeszłości, lub obecnymi sytuacjami stresowymi, a oczekują raczej na postawienie rozpoznania choroby organicznej i odpowiedniego leczenia farmakologicznego albo nawet chirurgicznego.
„Tam musi coś być, lub coś się dziać!” – słyszymy często od pacjenta.
Bardzo niechętnie zgadzają się na ocenę psychologiczną. Zresztą profil psychologiczno-osobowościowy chorych z PCBB nie różni się od pacjentów z innymi schorzeniami o podłożu organicznym, wywołującymi przewlekły ból brzucha.
W wywiadzie, często trudnym do zebrania, stwierdza się nasilenie dolegliwości po urazach psychicznych (np. utrata bliskiej osoby, lub rocznica tego wydarzenia), podobnie jeśli w najbliższym otoczeniu (rodzina, lub kolega z pracy) wystąpi ciężka choroba – zwykle nowotworowa przewodu pokarmowego. Trudne do uzyskania są również informacje z przeszłości – problemy w dzieciństwie, trudności adaptacyjne i umiejętność radzenia sobie ze stresem. Chorzy często wręcz zaprzeczają takim problemom i za wszelką cenę starają się wymusić postawienie rozpoznania konkretnej choroby „gastrologicznej”. Bardzo często postawa ich jest wspierana przez najbliższe sobie osoby np. współmałżonków, potwierdzających relacje pacjenta. Duże nadzieje i oczekiwania chorego w stosunku do lekarza łączą się zwykle z odrzucaniem odpowiedzialności za swoje samopoczucie. Pacjenci najczęściej nie potrafią poradzić sobie z trudnościami życia codziennego, prywatnego lub zawodowego, mają małą odporność na stres, przeżywają bardzo głęboko negatywne oceny środowiska, nie dając sobie prawa do popełniania błędów. Przekłada się to na zwiększone odczuwanie bodźców bólowych, które przedstawiane są w kategoriach wręcz katastroficznych (5).
W niektórych przypadkach PCBB mogą współistnieć z innymi organicznymi schorzeniami (np. przewlekłe zapalenie trzustki, czy choroba wrzodowa), lub zaburzeniami czynnościowymi (np. dyspepsja czynnościowa, czy zespół jelita drażliwego), co czyni problem jeszcze bardziej skomplikowanym. Zadaniem lekarza jest wówczas ocena na ile subiektywne dolegliwości spowodowane są chorobą, czy zaburzeniem narządu obwodowego, na ile zaś rzeczywiście PCBB. W tym pierwszym przypadku typowe leczenie przynosi wyraźny efekt, natomiast nie powoduje ulgi w bólach pochodzenia czynnościowego. Pamiętać jednak należy, że chory może mieć początkowo inne zaburzenie czynnościowe – np. łagodny zespół jelita drażliwego, a po pewnym czasie ból może stać się ciągły, nie reagujący na leczenie, i wówczas należy rozpoznać PCBB, o ile rzecz jasna nie ma innych chorób organicznych.
Podobnie u chorych po jednej, lub kilku operacjach brzusznych, z jakichś konkretnych powodów rozwija się przewlekły zespół bólowy brzucha, często opisywany jako „zrosty”, bez jakichkolwiek zaburzeń drożności jelit.
W badaniu przedmiotowym nie stwierdza się towarzyszących bólom objawów neurowegetatywnych, takich jak: tachykardia, poty, czy wahania ciśnienia krwi. O ile takie objawy występują należy raczej poszukiwać obwodowej (organicznej) przyczyny bólu. Chorzy z PCBB w czasie badania zwykle zamykają oczy, opisując swoje odczucia, podczas gdy chorzy z ostrymi bólami organicznymi raczej szeroko otwierają oczy z obawą oczekując na wystąpienie bólu (6). PCBB przeważnie nie wywołuje zwiększonego napięcia psychicznego, pobudzenia, niepokoju. Pacjenci sprawiają wrażenie depresyjnych, zrezygnowanych. Poczucie bólu zmniejsza się, gdy chory nie wie, że jest obserwowany, natomiast zwiększa się przy omawianiu jego problemów. Charakterystyczny jest tzw. objaw stetoskopowy, polegający na tym, że ból jest zgłaszany, gdy przeprowadzane jest badanie palpacyjne, natomiast nie jest odczuwany, gdy do badania używany jest stetoskop (4). Na powłokach brzusznych często widoczne są liczne blizny pooperacyjne. Pacjentom z PCBB zwykle w czasie każdej wizyty towarzyszy współmałżonek lub rodzic, nawet w przypadku osób dorosłych. Osoba ta niejednokrotnie przejmuje inicjatywę w przedstawianiu dolegliwości chorego, co może wskazywać na dysfunkcje w relacjach rodzinnych.
Proces diagnostyczny przy istnieniu powyżej przedstawionych cech klinicznych, braku jakichkolwiek nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, nieobecności tzw. objawów alarmowych takich jak utrata masy ciała, gorączka, obecności krwi w stolcu itp., a także występowanie objawów jedynie w ciągu dnia tzn. nie wybudzających chorego ze snu pozwala na wstępne rozpoznanie PCBB. Badania dodatkowe można ograniczyć do wykonania morfologii krwi, OB, badań biochemicznych w tym enzymatycznych oraz ultrasonografii jamy brzusznej. Dla wykluczenia porfirii, mogącej być także powodem silnych bólów brzucha wskazane jest oznaczenie poziomu porfobilinogenu i uroporfiryny w moczu dobowym. Wielu z chorych ma już uprzednio wykonane badania radiologiczne lub endoskopowe, nie wykazujące odchyleń od normy. Pamiętać należy, że stwierdzane niekiedy przypadkowo w czasie takich badań nieprawidłowości takie jak np. niewielka torbiel w wątrobie, czy opisywane czasami przez endoskopistów „miernego stopnia zapalenie błony śluzowej żołądka” zwykle nie mają żadnego znaczenia dla zgłaszanych dolegliwości. Należy to jednak wyraźnie wyjaśnić choremu, zaniepokojonemu tym faktem i łączącemu z nim swoje złe samopoczucie. Z drugiej strony zdarza się, że wykonanie badania np. endoskopowego, nie wykazującego patologii jest istotnym elementem terapeutycznym w zmniejszeniu stopnia niepokoju chorego o swój stan zdrowia.
LECZENIE PCBB
Prawidłowa, pełna zrozumienia relacja lekarza do pacjenta czyli tzw. empatia jest podstawą postępowania terapeutycznego (7). Okazywanie zniecierpliwienia, bagatelizowanie dolegliwości, nadmiernie negatywne reagowanie na stwierdzenia pacjenta domagającego się kolejnych badań diagnostycznych czy coraz silniejszych środków przeciwbólowych może spowodować utratę zaufania chorego i całkowicie uniemożliwić skuteczne leczenie. W codziennej praktyce przeciążonym pracą lekarzom, w tym liczbą udzielanych porad, wypracowanie współczującej postawy nie jest łatwe. Jednak, tak jak w innych zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego najważniejszym elementem terapii jest ilość czasu poświęcona pacjentowi. Należy przede wszystkim wyjaśnić charakter zaburzenia będącego powodem dolegliwości, w przystępny sposób przedstawić PCBB jako wynik nieprawidłowości w regulacji odczuwania bólów przez centralny i obwodowy układ nerwowy oraz możliwości ich korzystnej modyfikacji. Po zapoznaniu się z oczekiwaniami chorego kolejnym etapem jest ustalenie wspólnej taktyki postępowania terapeutycznego. Niezbędny jest tutaj aktywny udział chorego, przejmującego częściowo odpowiedzialność za postępy w leczeniu poprzez dokładne obserwacje okoliczności pojawiania się bólu oraz ich ewentualną eliminację. Bardzo pomocnym w tym może być prowadzenie dzienniczka objawów. Wsparcie psychologiczne powinno być prowadzone przez doświadczonego w tym zagadnieniu psychoterapeutę. W wielu przypadkach jest to postępowanie wystarczające dla poprawy jakości życia chorego i wyraźnego zmniejszenia, jeśli nie ustąpienia objawów. Leczenie farmakologiczne stosujemy, gdy pomimo to utrzymują się nasilone dolegliwości. „Klasyczne” środki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, czy niesteroidowe leki przeciwzapalne zwykle nie są skuteczne. Leków narkotycznych należy unikać nie tylko ze względu na ryzyko uzależnienia, ale również przy długotrwałym stosowaniu mogą one powodować tzw. narcotic bowel syndrome, objawiający się zaburzeniami motoryki jelit, wymiotami i zwiększeniem intensywności bólów brzucha (8). Benzodwuazepiny mogą być stosowane jedynie w krótkim czasie, przy sytuacjach napięciowych, ponieważ stosowane dłużej obniżają próg poczucia bólu (9). Najbardziej skuteczne w leczeniu farmakologicznym PCBB są trójpierścieniowe leki antydepresyjne (np. amitryptylina, imipramina) (10), lub nieco rzadziej wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. fluoksetyna) (11). Leki te stosowane są tutaj w dawkach znacznie niższych niż standardowo używane w leczeniu depresji. Wywierają centralne działanie przeciwbólowe, poprzez hamowanie przewodzenia bodźca bólowego do mózgu. Wyjaśnienie tego choremu pozwala uniknąć negatywnego nastawienia chorego do stosowania leków „psychiatrycznych”. Efekt leczniczy osiąga się jednak zwykle dopiero po kilku tygodniach. Kontrolne wizyty chorego pozwalają na ocenę skuteczności leczenia oraz obserwowania ewentualnych objawów ubocznych, zwykle łagodnych i przemijających.
Piśmiennictwo
1. Thompson W.G. et al.: Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (Suppl II) 43-47. 2. Klein K.B.: Approach to the patient with abdominal pain. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1995:750-71. 3. Ness T.J. et al.: A psychophysiological study in humans using phasic colonic distension as a noxious visceral stimulus. Pain 1990; 43:377-86. 4. Drossman D.A.: Chronic functional abdominal pain. Am J Gastroenterol 1996; 91:2270-81. 5. Keefe F.J., Williams D.A.: A comparison of coping strategies in chronic pain patients in different age groups. J Gerontol Psychol Sci 1990; 45:161-5. 6. Gray D.W.R. et al.: The closed eyes sign: An aid to diagnosing non-specific abdominal pain. Br Med. L 1988; 297:837. 7. Zinn W.: The empathic physician. Arch Intern Med. 1994; 153:306-12. 8. Rogers M., Cerda J.J.: The narcotic bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 32-5. 9. King S.A., Strain J.J.: Benzodiazepines and chronic pain. Pain 1990; 41: 3-4. 10. Pilowsky I., Barrow C.G.: A controlled study of psychotherapy and amitryptyline used individually and in combination in the treatment of chronic intractable, „psychogenic” pain. Pain 1990; 40:3-19.
Medycyna Rodzinna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies