Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2004, s. 36-41
Agnieszka Mądro, Maria Słomka, Krzysztof Celiński, Anetta Kurzeja-Mirosław
Rak jelita grubego – czy można zapobiegać, wcześnie rozpoznawać i skutecznie leczyć?
Colorectal cancer – how to prevent, early diagnose and successfully treat?
z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Słomka
Summary
Colorectal cancer is the second cause of cancer mortality in more developed countries. Thirty percent of patients have advanced disease at presentation. Data from descriptive and analytical epidemiology define colorectal cancer as an environmental disease, linked to social, cultural and lifestyle practices. This, together with the opportunity for diagnoses at an earlier stage and better treatment, now represents the correct multimodal approach for the control of this deadly disease. Colonoscopy is recommended as the best screening procedure. It is known that in ulcerative colitis and Crohn´s disease the risk of tumor is increased. Another important precancer diseases are adenomas, familiar adenomatous polyposis (FAP) and hereditary non-polyposis colon carcinoma (HNPCC). Colonoscopic polypectomy has been shown to reduce colorectal cancer incidence by 66-90%. Surgical management is recommended for all stages of colorectal cancer. Adjuvant chemotherapy with 5-FU/leucovorin administered for 6 months after surgery for Dukes C colon cancer improves the survival by 12-15%. Combination therapy with 5-FU/leucovorin and irinotecan and oxaliplatin is more effective in the first-line treatment of advanced colorectal cancer.
Mimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w medycynie w ostatnich dekadach, choroby nowotworowe wciąż pozostają w czołówce przyczyn zgonów. Wśród nich rak jelita grubego zajmuje wysoką pozycję (rjg). Szacuje się, że jest on w skali całego świata drugą przyczyną zgonów na nowotwory po raku sutka u kobiet i raku płuc u mężczyzn. W ciągu życia ryzyko zachorowania wynosi 6%, a częstość występowania rjg zwiększa się z wiekiem. Istnieje związek między stosowaniem niewłaściwej diety i trybu życia a występowaniem rjg.
EPIDEMIOLOGIA
Obserwuje się dość istotne różnice epidemiologiczne dotyczące raka jelita grubego na poszczególnych kontynentach i w poszczególnych krajach. Zapadalność na rjg określana w ASR (age-standardised rate) w krajach Unii Europejskiej jest bardzo zróżnicowana i waha się od 16,08/100000 mieszkańców w Grecji do 35,26 w Danii. W USA szczyt zachorowań na rjg stwierdzono w 1985 r., od tamtej pory występuje systematyczne zmniejszanie nowych przypadków rjg. Natomiast w Europie obserwuje się stabilizację wskaźnika zapadalności na stałym poziomie. Najniższe wskaźniki zapadalności notuje się w krajach Afryki i Azji. Nieco inaczej przedstawia się sytuacja z umieralnością z powodu rjg. W Stanach Zjednoczonych wskaźnik umieralności zmniejsza się systematycznie od 1970 r. z 29,4 do 21,1 w 1999. Podobny trend występuje w krajach Europy Zachodniej, ale przeciętnie o 15 lat później niż w USA. Natomiast w krajach Europy Wschodniej, w tym i w Polsce, umieralność wzrasta. Interesującym zjawiskiem jest zmniejszenie się umieralności przy zwiększonej zapadalności na ten złośliwy nowotwór w krajach Europy Zachodniej. Wytłumaczeniem może być późniejsze o kilka lat wprowadzenie badań przesiewowych i kolonoskopii, co zdecydowanie zwiększa odsetek wykrytych wczesnych rjg umożliwiając tym samym skuteczniejsze leczenie.
W Polsce liczba nowych zachorowań zwiększa się o 2,5% rocznie i dochodzi do 30/100000 mieszkańców. Odsetek 5-letnich przeżyć wynosi zaledwie 25%. Wśród kobiet przeważa rak okrężnicy, rak odbytnicy – wśród mężczyzn. U obu płci umieralność jest większa z powodu raka odbytnicy.
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE WYSTĘPOWANIU RAKA JELITA GRUBEGO
Dane epidemiologiczne pozwalają zdefiniować rjg jako chorobę środowiskową, na wystąpienie której duży wpływ mają czynniki socjalne, kulturowe i styl życia. Za kluczowe determinanty uważa się dietę, całkowitą ilość przyjętej energii i aktywność fizyczną. Zaobserwowano związek między spożywaniem nadmiernej ilości węglowodanów, produktów wysokotłuszczowych, zawierających nitrozaminy a występowaniem rjg. Również zbyt małe spożycie surowych warzyw i owoców, a także niewielka aktywność fizyczna sprzyjają występowaniu tego nowotworu, m.in. przez skłonność do zaparć, a tym samym przedłużony kontakt toksyn z błoną śluzową jelita grubego.
Wpływ na powstawanie raków jelita grubego mają też czynniki genetyczne. O ich udziale może świadczyć rodzinne występowanie raka okrężnicy i odbytnicy. Zwiększone ryzyko nowotworowe dotyczy też osób, które przebyły raka oraz tych kobiet, które miały raka piersi, macicy lub jajnika.
W zapobieganiu powstawania raków jelita grubego ważne miejsce zajmuje profilaktyka pierwotna. Polega ona na: stosowaniu diety, spożywaniu mniej kalorycznych posiłków, większym spożyciu warzyw, owoców oraz produktów zawierających błonnik, niepaleniu tytoniu, systematycznej aktywności fizycznej, przyjmowaniu wapnia, który działa antymutagennie oraz antyproliferacyjnie. Badania epidemiologiczne wykazały również, że przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego zmniejsza o 40-50% zapadalność i umieralność na raka jelita grubego. Podobne działanie udowodniono dla sulindaku i piroksykamu. Mechanizm chemoprewencyjnego działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych zależy w znacznym stopniu od ich hamującego wpływu na cyklooksygenazę-2. Wydaje się więc, że w przyszłości selektywne inhibitory COX-2 mogą znaleźć zastosowanie w zapobieganiu nowotworom jelita grubego.
Równie ważna, jak profilaktyka pierwotna, jest profilaktyka wtórna, która opiera się na:
– wprowadzeniu badań przesiewowych,
– systematycznych badaniach kontrolnych u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (wzjg),
– badaniach kontrolnych po zabiegach operacyjnych z powodu rjg.
BADANIA PRZESIEWOWE
Pierwszym badaniem, zaproponowanym jako badanie przesiewowe jest badanie kału na obecność krwi utajonej. Najczęściej używaną próbą jest test bibułowy z żywicą gwajakolową-Hemoccult. W czterech kontrolowanych badaniach wykazano zmniejszenie o 15-33% umieralności na rjg wśród osób, u których przez wiele lat powtarzano corocznie badania za pomocą testu Hemoccult. Test ten ma jednak wady: m.in. zbyt małą czułość w stosunku do raków (50-90%) i gruczolaków (10-40%). Pojawiają się więc nowe testy, które mają zwiększoną czułość (Hemoccult SENSA) oraz testy immunochemiczne (HemeSelect).
Innym rodzajem badania przesiewowego jest wykonywanie fibrosigmoidoskopii, co umożliwia obejrzenie 60 cm jelita. Uważa się, że przeprowadzenie tego badania raz na 10 lat zmniejsza o 60% umieralność z powodu rjg. Wadą badania jest brak możliwości wykrycia wyżej położonych nowotworów. Dlatego w ostatnich latach zaleca się wykonywanie kolonoskopii raz na 10 lat. W przyszłości do badań przesiewowych będą mogły być wykorzystane poszukiwania w kale zmutowanych genów (np. ras).
Nie wypracowano światowego konsensusu dotyczącego badań przesiewowych w raku jelita grubego. Badania te wprowadzane są w krajach, w których rjg jest istotnym problemem epidemiologicznym. Ze względu na niższe koszty takiego postępowania państwa te odnoszą również korzyści ekonomiczne. Propozycje badań przesiewowych w poszczególnych krajach wyglądają następująco:
– Niemcy, Holandia: coroczne badanie kału na krew utajoną, w przypadku wyniku dodatniego wykonanie sigmoidoskopii.
– Stany Zjednoczone, Francja: programy oparte na wykonywaniu kolonoskopii.
– Włochy: badanie na krew utajoną w kale co roku i dodatkowo sigmoidoskopia co 5 lat.
W Polsce również istnieje program badań przesiewowych. Jego celem jest:
– zwiększenie odsetka raków wykrywanych we wczesnych stadiach zaawansowania (Ai B wg Dukes´a),
– zwiększenie odsetka wyleczenia (5-letnich przeżyć),
– zahamowanie wzrostu liczby nowych przypadków raka,
– obniżenie umieralności na rjg,
– obniżenie kosztów leczenia (dzięki leczeniu raków wczesnych a nie zaawansowanych i usuwaniu polipów).
Program ten opiera się na wykonywaniu kolonoskopii raz na 10 lat u osób, które nie mają objawów raka jelita grubego i które są:
– osobami w wieku 50-65 lat, niezależnie od wywiadów rodzinnych,
– osobami w wieku 40-65 lat, które mają krewnego pierwszego stopnia, z rozpoznanym rjg,
– osobami w wieku 25-65 lat z rodziny HNPCC (konieczne jest potwierdzenie w Por. Genetycznej przynależności do rodziny HNPCC na podstawie spełnienia tzw. kryteriów amsterdamskich i ew. badania genetycznego).
STANY PRZEDRAKOWE
O ile czynniki środowiskowe mogą sprzyjać występowaniu rjg, o tyle stany przedrakowe są realnym zagrożeniem wystąpienia rjg. Stwierdzenie u pacjenta jednego ze stanów przedrakowych zobowiązuje lekarza do postępowania, które uniemożliwi powstanie raka lub wykryje go we wczesnym stadium.
Do stanów przedrakowych rjg zaliczamy:
1. polipy gruczolakowate,
2. wrzodziejące zapalenie jelita grubego (wzjg),
3. HNPCC – wrodzony rak jelita grubego nie związany z polipowatością,
4. zespoły polipowatości rodzinnej.
Ad. 1. Polipy jelita grubego.
Polipy jelita grubego dotyczą ok. 10% całej populacji dorosłych. Główne znaczenie kliniczne mają gruczolaki, będące stanem przedrakowym. Ryzyko wystąpienia raka w gruczolaku o śr. 2 cm wynosi 50%, a przemiana ta trwa ok. 10-15 lat.
Wyróżniamy gruczolaki:
– cewkowe,
– kosmkowe,
– mieszane (cewkowo-kosmkowe).
Zmiany złośliwe znajdowane są w 5% gruczolaków cewkowych i ponad 40% gruczolaków kosmkowych. Niepokój budzą polipy: z owrzodzeniem, ziarnistościami, kruche, z krwawieniem, ale także te o twardej konsystencji. Klinicznie mogą objawiać się krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Wszystkie znalezione w trakcie kolonoskopii polipy powinny zostać usunięte (endoskopowo lub chirurgicznie, w zależności od wielkości i umiejscowienia). Usuwanie polipów umożliwia zmniejszenie występowania raka jelita grubego o 76-90%.Każdy usunięty polip powinien być odzyskany i poddany badaniu histopatologicznemu. Histopatolodzy stawiają obecnie znak równości między gruczolakiem z ciężką dysplazją a carcinoma in situ.
Ad. 2. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.
U pacjentów z wzg zapadalność na rjg jest 5-krotnie większa niż w populacji ogólnej.
Zwiększone ryzyko rozwoju rjg obserwuje się zwłaszcza u pacjentów z wzjg, którzy mają zajęte całe jelito grube, u których początek choroby wystąpił w dzieciństwie lub młodości, a czas jej trwania wynosi ponad 10 lat. Największe ryzyko dotyczy tych chorych z zajęciem całego jelita grubego, u których jednocześnie występuje tzw. wsteczne zapalenie końcowego odcinka jelita krętego (backwash ileitis). Zaobserwowano znaczące zmniejszenie ryzyka raka u pacjentów stosujących ciągłe leczenie mesalazaną w dawce przynajmniej 2-3 g/dobę. Z obserwacji tych wyciągnięto wnioski, że po 10 latach trwania choroby powinno się wykonywać regularne badania kolonoskopowe w odstępach dwuletnich, gdyż tylko tą drogą można wykryć wczesne zmiany, w tym dysplazję. W przypadku wykrycia licznych ognisk dysplazji operacja polegająca na całkowitej kolektomii może zapobiec rozwojowi raka.
W USA wykazano duży odsetek dysplazji nabłonka i (lub) raka (16%) rozwijających się na podłożu przewlekłej choroby Leśniowskiego-Crohna z zajęciem co najmniej jednej trzeciej całego jelita grubego. Ryzyko zmian nowotworowych było największe po upływie 8 lat od początku choroby i dotyczyło głównie chorych po 45 roku życia. Wyniki te wskazują na potrzebę nadzoru kolonoskopowego, ale rozpoczynającego się nieco później niż u chorych na wzjg.
Ad. 3. HNPCC (wrodzony rak jelita grubego nie związany z polipowatością).
Rak ten stanowi ok. 15% wszystkich przypadków rjg. Dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Członkowie rodzin HNPCC są także podatni na inne raki: macicy, jajnika, nerek i sutka. Chorobę tą rozpoznaje się na podstawie tzw. kryteriów amsterdamskich:
– rjg występuje w młodym wieku (3 lub 4 dekada życia),
– potwierdzony rjg u co najmniej 3 krewnych, z których jeden jest krewnym I stopnia pozostałych,
– choroba występuje w dwóch kolejnych pokoleniach.
Wśród pacjentów z HNPCC wyróżniamy zespoły:
– Lynch I (charakteryzuje się występowaniem niewielkiej liczby polipów okrężnicy z tendencją do umiejscawiania się w bliższym odcinku jelita i wczesnym wystąpieniem rjg) -Lynch II (jw. + skłonność do rozwoju nowotworów poza jelitem grubym).
Ad. 4. Zespoły polipowatości rodzinnej.
Polipowatość rodzinna jest przyczyną 1% wszystkich rjg. Charakteryzuje się obecnością bardzo dużej liczby polipów (do kilku tysięcy). Dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Klinicznie choroba ujawnia się po 10 rż., głównie obecnością krwi w stolcu. W związku z obecnością dużej liczby polipów występuje 100% ryzyko rozwoju rjg.
Licznym polipom mogą towarzyszyć kostniaki żuchwy i gruczolaki w bliższym odcinku jelita cienkiego. Odmianami fenotypowymi polipowatości rodzinnej są zespoły:
1. Gardnera, który charakteryzują:
– mnogie gruczolaki okrężnicy z wysokim ryzykiem zezłośliwienia,
– kostniaki czaszki,
– różne typy guzów tkanek miękkich.
2. Turcota:
– gruczolaki okrężnicy,
– glio- lub medulloblastoma.
OBJAWY RAKA JELITA GRUBEGO
W rakach wczesnych nie występują z reguły żadne objawy. W rakach bardziej zaawansowanych zależą one przede wszystkim od lokalizacji i stopnia zaawansowania nowotworu. Niezależnie od nich najczęściej występują: utajone krwawienie jelitowe i bóle brzucha. Krwawienie utajone stanowi podstawę do stosowania testów na obecność krwi. Bóle brzucha są niestety mało charakterystyczne.
Guzy zlokalizowane w prawej połowie okrężnicy charakteryzują: wzdęcia i bóle brzucha, zmiana rytmu wypróżnień, oddawanie cuchnących gazów. Raki zlokalizowane w lewej połowie okrężnicy charakteryzują: domieszka krwi w stolcu, stolce „ołówkowate”, dyskomfort po wypróżnieniu. Guzy odbytnicy z reguły objawiają się domieszką krwi w stolcu, bolesnym parciem na stolec, uczuciem „niepełnego” wypróżnienia, bólami brzucha i niekiedy w okolicy kości krzyżowej. Złośliwe zmiany nowotworowe odbytu mogą objawiać się krwawieniami samoistnymi i bolesnym parciem na stolec. Z rakiem zaawansowanym związane są: niedokrwistość, osłabienie, męczliwość, gorączka. W stanach znacznego zaawansowania miejscowego guza może dojść do niedrożności mechanicznej. Jedna trzecia chorych z nowotworami umiejscowionymi w prawej połowie okrężnicy ma wyczuwalny guz w jamie brzusznej.
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
W przypadku podejrzenia rjg, po wnikliwym zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym powinno się zbadać pacjenta per rectum. Nadal uważa się, że ok. 30% guzów zlokalizowanych jest w zasięgu palca. Następnym krokiem diagnostycznym powinna być rektoskopia. Umożliwia ona ocenę światła i śluzówki jelita do ok. 20 cm z możliwością pobrania wycinków do badania histopatologicznego. Jeszcze do niedawna następnym wykonywanym badaniem była ocena jelita przy pomocy badania radiologicznego – wlewu doodbytniczego. Obecnie często wykorzystuje się badanie endoskopowe jakim jest kolonoskopia, z możliwością oceny histologicznej. Specjalistycznego sprzętu, dużej wprawy wykonującego i większej ilości czasu przeznaczonego na badanie wymagają kolonoskopia powiększająca i chromoendoskopia. Do oceny głębokości naciekania ściany jelita przed planowanym zabiegiem operacyjnym służy transrektalne USG. Nieco mniejsze zastosowanie ma wirtualna kolonoskopia (jej ograniczenia to konieczność bardzo dobrego przygotowania jelita i brak możliwości pobrania wycinków).
W celu oceny stopnia zaawansowania nowotworu powinno się również wykonać USG jamy brzusznej, rtg klp i oznaczenie antygenu karcinoembrionalnego (CEA). Nie można również zapomnieć o rutynowych badaniach krwi, kału i moczu.
Do włączenia właściwego leczenia niezbędna jest ocena stopnia zaawansowania raka i określenie jego budowy histologicznej.
Do oceny stopnia zaawansowania raków jelita grubego najbardziej przydatnymi są klasyfikacje:
1. Dukes:
A) guz ograniczony do ściany jelita, brak przerzutów w węzłach chłonnych,
B) guz przekracza ścianę jelita, węzły chłonne nie są zajęte przez nowotwór,
C) zasięg guza bez znaczenia, przerzuty w węzłach chłonnych.
2. Astler-Collera:
a) guzy ograniczone do błony śluzowej,
b1) guzy naciekające głębiej, lecz nie przekraczające błony mięśniowej właściwej,
b2) guzy penetrujące błonę mięśniową bez zajęcia węzłów chłonnych,
c) guzy z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych,
d) przerzuty odległe.
3. TNM:
T – ocenia zasięg guza pierwotnego,
N – stan węzłów chłonnych,
M – występowanie przerzutów odległych.
Biorąc pod uwagę histologię, większość rjg to gruczolakoraki (95%). Pozostałe 5% to raki z komórek przejściowych, płaskokomórkowe, czerniak, rakowiak, pierwotny chłoniak. Rolą histopatologa jest również ocena głębokości naciekania błony śluzowej:
– carcinoma in situ: proliferujące wewnątrz krypt komórki raka nie przekraczają błony podstawnej,
– rak śródśluzówkowy: komórki raka występują poniżej, w blaszce właściwej bł. śluzowej; komórki nowotworowe nie przekraczają blaszki mięśniowej bł. śluzowej,
– rak inwazyjny: występują komórki raka w błonie podśluzowej.
LECZENIE
Zabieg chirurgiczny z resekcją guza pierwotnego jest rekomendowany dla wszystkich stadiów zaawansowania raka okrężnicy i odbytnicy. W przypadku raków kątnicy, wstępnicy i zagięcia wątrobowego wykonuje się prawostronną hemikolektomię. Przy guzach zagięcia śledzionowego i zstępnicy właściwą operacją jest lewostronna hemikolektomia. Złośliwe zmiany nowotworowe esicy i górnej części odbytnicy mogą być operowane tzw. resekcją przednią, a guzy zlokalizowane w jednej trzeciej dolnej części odbytnicy mogą być usunięte przez brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy z wytworzeniem anus praeter sigmoidalis. Gdy guz znajduje się w górnej części odbytnicy możliwa jest przednia jej resekcja.
Wśród wszystkich pacjentów z rjg ok. 30% ma w chwili rozpoznania chorobę znacznie zaawansowaną, stąd konieczność włączenia chemioterapii po zabiegu chirurgicznym. Ten typ chemioterapii nazywamy chemioterapią adiuwantową. W latach 90. jedynym chemioterapeutykiem był 5-fluorouracyl (5-FU). Lek ten podawany jest zarówno w monoterapii jak i w połączeniu z lewamizolem lub leukoworyną, które nasilają jego działanie przeciwnowotworowe. Obecnie w większości ośrodków stosuje się 5-FU (400mg/m2/24godz.) oraz leukoworynę (20mg/m2/24godz.). W ostatnich latach leczenie farmakologiczne zostało znacznie wzbogacone. Pojawiły się nowe leki, takie jak irinotekan, oxaliplatyna, doustne fluoropirymidyny i capecitabina. W fazie badań jest skuteczność leczenia kombinowanego uracilem z tagefulem (UFT). Wykazano, że terapia 5-FU, leukoworyną i irinotekanem lub oxaliplatyną jest bardziej efektywna w leczeniu zaawansowanego rjg zarówno w pierwszym jak i w drugim etapie leczenia. Średnie przeżycie pacjentów z przerzutowym rjg wzrosło do ponad 18 miesięcy. Stwierdzono, że zastosowanie doustnych fluoropirymidyn ma podobną skuteczność jak leczenie dożylne 5-FU/leukoworyna w pierwszym rzucie leczenia chorych z przerzutowym rjg. Jeszcze większe nadzieje budzi zastosowanie doustnych fluoropirymidyn z irinotekanem i oxaliplatyną.
Chemioterapia adiuwantowa 5-FU/leukoworyna podawana po zabiegu operacyjnym z powodu rjg w stadium III (Dukes C) poprawia przeżycie o 12-15%. Jednakże rola chemioterapii w stadium II (Dukes B) pozostaje nadal kontrowersyjna.
Obiecujące rezultaty przynoszą badania przedkliniczne i wczesne kliniczne próby z zastosowaniem nowych czynników przeciwnowotworowych, takich jak: inhibitory epidermalnego czynnika wzrostu (EGFR), inhibitory naczyniowo-nabłonkowego czynnika wzrostu (VEGFR) i inhibitory COX-2. Kluczową rolę w regulacji proliferacji, różnicowania i apoptozy komórkowej odgrywają receptory kinezy tyrozynowej. Niektóre z tych receptorów, takie jak EGFR i VEGFR mogą stać się celem w leczeniu rjg. EGFR jest receptorem z rodziny ErbB ulegającym nadmiernej aktywacji w wielu guzach nabłonkowych, w tym w rjg. Ekspresja ww. receptora i jego ligandów jest większa w przewodzie pokarmowym niż w tkankach otaczających. Zaobserwowano, że poziom ekspresji EGFR koreluje z progresją rjg i jego potencjalną przerzutowością. W badaniach przedklinicznych znajdują się inhibitory receptora kinezy tyrozynowej takie jak ZD 1839 (Iressa). Wstępne doniesienia sugerują jego skuteczne przeciwnowotworowe działanie, zwłaszcza w skojarzeniu z tradycyjną chemioterapią. W trakcie prób klinicznych znajdują się również przeciwciała monoklonalne anti-Flk-1 (VEGFR).
W ostatnich latach dowiedziono, że rozsiew komórek nowotworowych może być niezależnym czynnikiem przepowiadającym późne nawroty. Komórki te mogą być wykryte i zniszczone dzięki przeciwciałom monoklonalnym. Badania randomizowane z zastosowaniem przeciwciał 17-1A w terapii adiuwantowej u pacjentów z rjg w stadium C wg Dukesa wykazały zmniejszenie śmiertelności o 32%, a częstości nawrotów o 23%, przy czym leczenie było bardziej skuteczne w zapobieganiu przerzutom odległym. Wydaje się jednak, że zarówno immunoterapia jak i nowe chemioterapeutyki wymagają dalszych badań, zwłaszcza prób klinicznych III fazy.
Leczeniem wspomagającym leczenie chirurgiczne raków odbytnicy jest napromienianie przedoperacyjne. Stwierdzono, że postępowanie takie zmniejszyło o 16% częstość wznów miejscowych i zwiększyło o 10% odsetek 5-letnich przeżyć.
W przypadkach znacznie zaawansowanych raków z rozsiewem ogólnoustrojowym, u pacjentów w wieku starszym w złym stanie ogólnym, u których wykonanie zabiegu związane jest z dużym ryzykiem zgonu można zastosować jedną z paliatywnych metod udrażniających światło jelita. Zaliczamy do nich niszczenie tkanek guza przy pomocy promieni laserowych lub argonowych, a także założenie stentu.
W ostatnich latach zaobserwowano korzystne działanie probiotyków, które dodane do diety wydają się hamować substancje chemiczne stymulujące rozwój rjg i przemieszczanie komórek guza u gryzoni. Dieta z zawartością Lactobacillus acidofilus powoduje znaczące zmniejszenie zawartości w kale ludzi i zwierząt 3 enzymów bakteryjnych: beta-glukoronidazy, oxydoreduktazy i nitroreduktazy katalizujących przekształcenie prokarcynogenów do karcynogenów. Wydaje się więc, że probiotyki mogą stać się elementem profilaktyki pierwotnej zapobiegając powstaniu rjg.
Nadzór po usunięciu polipów
Szacuje się, że usuwanie polipów i późniejszy nadzór endoskopowy zmniejszają występowanie rjg o 66-90%. Randomizowane badania kliniczne nie wykazały przewagi wykonania kontrolnej kolonoskopii w rok po usunięciu polipów nad badaniem wykonywanym po 3 latach. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów ze stwierdzonymi w pierwszym badaniu 1 lub 2 gruczolakami o niewielkich rozmiarach. Badania kontrolne powinny być przeprowadzone zwłaszcza u osób, u których stwierdzono gruczolaki kosmkowe, gruczolaki o śr.>1cm lub liczne gruczolaki (>3). Celem tych badań jest wychwycenie gruczolaków pominiętych w pierwszym badaniu oraz wyodrębnienie pacjentów ze skłonnością do tworzenia nowych gruczolaków.
Nadzór po usunięciu raka jelita grubego
Z przeglądu literatury medycznej wynika, że nie należy wykonywać corocznie kolonoskopii, tomografii komputerowej jamy brzusznej i rtg klp. W celu poszukiwania zmian metachronicznych kolonoskopia powinna być wykonana nie wcześniej niż 5 lat od operacji. Kolonoskopia jest natomiast bardzo ważna w celu wykluczenia zmian synchronicznych w okresie okołooperacyjnym.
Kontrowersyjna jest rola oznaczeń CEA po usunięciu rjg. Obserwuje się bowiem duży odsetek wyników fałszywie dodatnich (20%), a jednocześnie tylko 50-60% chorych z nawrotem ma podwyższony poziom CEA. Jednakże zarówno Amerykańskie jak i Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej zalecają oznaczanie CEA co 3 miesiące w pierwszym roku po zabiegu operacyjnym. Dopiero wzrost jego poziomu przemawiałby za wykonywaniem badań obrazowych, takich jak CT czy kolonoskopia. Wiadomo również, że ok. 20% pacjentów z nawrotem nigdy nie miało podwyższonego CEA w surowicy. Dla tej grupy chorych proponuje się inne markery, m.in. prolaktynę, TAG-72, CA-195, CA-19-9, CA-242, TPS i kwas sialowy.
Do najważniejszych zadań współczesnej medycyny należy propagowanie takiego stylu życia i odżywiania, by zminimalizować ryzyko wystąpienia złośliwych chorób nowotworowych w tym rjg. Niemniej ważne jest zwiększenie wykrywalności wczesnych raków i 5-letnich przeżyć co można uzyskać dzięki:
– wykrywaniu i usuwaniu polipów,
– wprowadzeniu poradnictwa genetycznego dla rodzin z HNPCC i polipowatością rodzinną,
– wprowadzeniu programu badań przesiewowych, które są skuteczną metodą zmniejszania śmiertelności z powodu rjg, a są tańsze niż leczenie zaawansowanego nowotworu.
Piśmiennictwo
1. Ferlay J. et al.: GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide. Version 1.0. IARC CancerBase No. 5. IARC Press: Lyon 2001. 2. Willett W.C. et al.: Relation of meat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. New Engl J Med 1990, 323:1664-72. 3. Mandel J.S. et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. New Engl J Med 2000, 343:1603-7. 4. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European Union. Eur J Cancer 2000, 36: 1473-8. 5. Walsh J.M.E., Terdiman J.P.: Colorectal cancer screening. Clinical application. JAMA 2003, 289: 1297-1302. 6. Citarda F. et al.: Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001, 148: 812-15. 7. Noshirwani K.C. et al.: Adenoma size and number are predictive of adenoma recurrence: implications for surveillance colonoscopy. Gastrointest Endosc 2000, 51: 433-7. 8. Winawer S.J. et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993, 329:1977-81. 9. Konturek St.J. i wsp., Gastroenterologia i hepatologia kliniczna, 2001, Warszawa, PZWL. 10. Rampton D., Shanahan F.: Nieswoiste zapalenia jelit, 2000, Gdańsk, Health Press. 11. Riecken E.O et al.: Malignancy and chronic inflammation In the gastrointestinal tract-new concepts, 1995, Kluwer Academic Publishers. 12. Bielicki D.: Rola antygenu rakowo-płodowego (CEA) w monitorowaniu terapii raka jelita grubego, Gastroenterologia Polska, 2003, 10 (2): 173-176. 13. Bielicki D.: Postępy chemioterapii raka jelita grubego, Gastroenterologia Polska, 2003, 10 (3):251-254. 14. De Gramont A. et al.: Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2000, 18:2938-47. 15. Douillard J.Y. et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2000; 355:1041-7. 16. Köhne C. et al.: Clinical determinants of survival in paitents with 5-fluorouracil-based treatment for metastatic colorectal cancer: results of a multivariate analysis of 3825 patients. Ann Oncol 2002,13:308-17. 17. Ragnhammer P. et al.: for the SBU-group. A systematic overview of chemotherapy effects in colorectal cancer. Acta Oncologica 2001, 40:282-308. 18. Saltz L. et al.: Cetuximab (IMC-C225) plus irinotecan (CPT-11) is active in CPT-11 refractory colorectal cancer that expresses epidermal growth factor receptor (EGFR). Proc ASCO 2001, 20:7a. 19. Sobrero A. et al.: Fluorouracil in colorectal cancer – a tale of two drugs: implications for biochemical modulation. J Clin Oncol 1997, 15:368-71. 20. Van Cutsem E. et al.: Clinical activity and benefit of irinotecan (CPT-11) in patients with colorectal cancer truly resistant to 5-fluorouracil (5-FU). Eur J Cancer 1999; 35:54-59. 21. Van Cutsem E.: et al. Adjuvant treatment of colorectal cancer (current expert opinion derived from the Third International Conference: Perspectives in Colorectal Cancer, Dublin, 2001). Eur J Cancer 2002, 38:1429-36. 22. Cunningham D. et al.: Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998, 352:1413-18. 23. Van Cutsem, E. et al.: Current perspective: recent advances in the management of colorectal cancer. Eur J Cancer 2001, 37:2302-9. 24. Mayer-Kuckuk P. et al.: Molecular therapies for colorectal cancer metastatic to the liver, Mol Ther 2002, 5:492-500. 25. Green R.J. et al.: Surveillance for second primary colorectal cancer after adjuvant chemotherapy: an analysis of Intergroup 0089. Ann Intern Med 2002, 136:261-9. 26. Schoemaker D. et al.: Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology 1998, 114:7-14.
Medycyna Rodzinna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna