Anestezjologia w kardiochirurgii i torakochirurgii – gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?

Kardio- i torakoanestezja to specjalistyczne dziedziny anestezjologii posiadające niewątpliwą specyfikę. Zagadnieniami tymi zajmuje się w naszym kraju okresowo lub na stałe około 200 anestezjologów. Jakie są ich aktualne problemy, jakie rysują się przed nimi perspektywy w nadchodzącej przyszłości?

Uważa się czasami, że anestezjolodzy znieczulający chorych do zabiegów kardiochirurgicznych stanowią jakąś hermetycznie zamkniętą grupę zawodową, mającą niewiele wspólnego ze swymi kolegami, zajmującymi się „normalną” anestezjologią czy intensywną terapią. Trudno się zgodzić z taką opinią. Anestezjologia jest dziedziną, w której istnienie podspecjalizacji nie powoduje tak daleko idących konsekwencji jak np. w chirurgii. Postęp w anestezjologii towarzyszył zawsze rozwojowi dyscyplin zabiegowych, często umożliwiając ich dalszy rozwój.

Chirurgia dzieli się na podspecjalności, a więc i w naszej dziedzinie zachodzą te same zjawiska. Podczas zabiegu na sercu może dojść równocześnie do upośledzenia funkcji układu krążenia, zaburzeń w pracy układu oddechowego, przejściowych zaburzeń hemostazy i wielu innych problemów. Stanowisko pracy anestezjologa zostaje więc zaopatrzone w zwiększoną ilość urządzeń monitorujących, co przyczynia się do poprawy nadzoru nad chorym, ale też wprowadza wiele informacji wymagających rejestrowania, interpretacji i selekcji. Podstawowe umiejętności (obsługa monitorowania, umiejętności manualne) są możliwe do opanowania w stosunkowo krótkim czasie, jednak zdobycie prawdziwego doświadczenia w tej specjalności (szczególnie w zakresie opieki pooperacyjnej) wymaga wielu lat pracy. Nie dziwi więc fakt, iż anestezjolodzy zajmujący się tą specyficzną dziedziną nie podlegają na ogół rotacji, tylko zostają na stałe przypisani do tego typu działalności.

Anestezjolodzy, którzy wyspecjalizowali się w znieczuleniach do zabiegów torakochirurgicznych nie są natomiast postrzegani jako szczególna grupa. Jest to pewna nieprawidłowość, ponieważ znieczulenie w torakochirurgii należy do bardzo trudnych i wymaga dużego doświadczenia, tym bardziej że wyposażenie w sprzęt bywa tam często gorsze niż w oddziałach kardiochirurgicznych. W tej dziedzinie powinniśmy jak najszybciej przyjąć dobre wzorce z krajów zachodnich, gdzie anestezjolodzy, którzy wyspecjalizowali się w prowadzeniu znieczuleń do operacji kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych czytają tę samą literaturę fachową, jeżdżą na wspólne sympozja i kongresy i są członkami wspólnych towarzystw naukowych.

Nasze środowisko żyje tymi samymi problemami, które nurtują naszych kolegów w innych krajach. Można się o tym przekonać na corocznych sympozjach Sekcji Kardioanestezji Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ostatnie spotkanie członków naszej Sekcji odbyło się w Szczyrku w 2001 r. Wygłoszone tam wykłady i streszczenia pojawiły się w suplemencie do czwartego numeru „Anestezjologii Intensywnej Terapii”, który ukazał się w grudniu 2001 roku, a wybrane prace oryginalne wypełniają prawie cały obecny numer. Niniejszy artykuł jest rodzajem przewodnika po obu tych numerach.

Lista nowych zagadnień i problemów, które pojawiły się w dziedzinie kardioanestezji jest długa. W znacznym stopniu zmieniła się technika znieczulenia. Bezpowrotnie minęły już czasy, kiedy uważano, że tylko znieczulenia oparte na dużych dawkach analgetyków (anestezja analgetyczna) są w stanie zapewnić niezbędną stabilność układu krążenia. Wprowadzono koncepcję tzw. „szybkiej ścieżki” (fast track cardiac surgery) i technik umożliwiających szybką ekstubację w wybranych grupach chorych, zaczęto stosować ultrakrótko działające środki, jak propofol, sewofluran, czy remifentanyl. Okazało się, że takie postępowanie zapewnia nadal pełną stabilność układu krążenia umożliwiając zarazem szybki powrót świadomości chorego [1,2]. Z porównywalnym powodzeniem można w tej dziedzinie stosować zarówno znieczulenie wziewne jak i całkowicie dożylne, a i remifentanyl wydaje się bardzo obiecującym środkiem [3, 4].

Coraz większą popularność zyskuje analgezja przewodowa. Udowodniono, że analgezja zewnątrzoponowa obejmująca segmenty piersiowe poprawia gospodarkę tlenową mięśnia sercowego, chorzy mogą być wcześniej ekstubowani po operacji i łatwiej się rehabilitują, a po ekstubacji utrzymują wyższe wartości prężności tlenu w badaniach gazometrycznych. Wydawać by się mogło, że postępowanie takie jest bezpieczne, należy jednak mieć świadomość, że po założeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej następuje pełna heparynizacja, a każde potencjalne powikłanie może być tragiczne w skutkach. Może się więc okazać, że analgezja zewnątrzoponowa w kardiochirurgii stanie się rutynową dopiero wtedy, kiedy uda się udowodnić, iż obniża ona śmiertelność i ilość powikłań u operowanych chorych. Pewną alternatywą dla znieczulenia zewnątrzoponowego może być analgezja doopłucnowa, dotyczy to jednak raczej zabiegów małoinwazyjnych [5].

Zabiegi w chirurgii naczyń wieńcowych przeprowadza się coraz częściej bez użycia krążenia pozaustrojowego. Zespolenie naczyniowe wykonuje się wtedy na bijącym sercu przy użyciu różnego rodzaju stabilizatorów. Powodzenie takiego zabiegu zależy często od niezwykle ścisłej współpracy chirurga i anestezjologa, ponieważ podczas wykonywania zespoleń dochodzi czasem do znacznych zaburzeń w układu krążenia [2, 6]. Odmienna jest cała koncepcja postępowania pooperacyjnego, można też oczekiwać znacznego skrócenia pooperacyjnej wentylacji płuc [1]. Zasady postępowania anestezjologicznego podczas tego rodzaju zabiegów przedstawia praca Szurleja i wsp. [7].

Inną kategorią są zabiegi rewaskularyzacji naczyń wieńcowych o ograniczonej inwazyjności, kiedy to cały zabieg zostaje wykonany z małego dostępu drogą bocznej torakotomii lub też całkowicie drogą torakoskopową, bez otwierania klatki piersiowej. Zabieg taki można przeprowadzić nawet z wykorzystaniem robotów [8], a chorzy mogą być ekstubowani krótko po jego zakończeniu.

Wiele zmian nastąpiło w zakresie monitorowania hemodynamicznego. Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego stanowią nadal minimalny akceptowany standard. Wiarygodność bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego przedstawili w tym numerze Kucewicz i wsp. [9]. Wydaje się, że znacznie spadła popularność cewnika Swana-Ganza. Pojawiają się nawet takie opinie, iż rozszerzenie monitorowania o założenie cewnika do tętnicy płucnej może się przyczyniać do przedłużenia wentylacji mechanicznej, prowadzić do przetaczania większych objętości płynów, a także zwiększać w sposób nieuzasadniony zużycie środków inotropowych we wczesnym okresie pooperacyjnym, nie poprawiając w widoczny sposób wyników leczenia.

Interesujące jest jednak to, że pomimo generalnego spadku popularności cewnika Swana-Ganza, na rynku pojawiają się wciąż nowe metody ciągłego monitorowania rzutu minutowego, oparte na klasycznej metodzie termodilucji, transpulmonarnej termodilucji połączonej z analizą fali tętna, analizie kapnograficznej gazów wydechowych oraz metodzie Dopplera. Największy przełom w dziedzinie monitorowania dotyczy jednak zupełnie innego zagadnienia.

Nowym narzędziem w rękach anestezjologa staje się głowica do echokardiografii przezprzełykowej. Anestezjolog, umiejący posługiwać się tą techniką monitorowania (a w tym przypadku nie należy traktować echokardiografii jako narzędzia diagnostycznego!) może dokonać oceny wielu niedostępnych do tej pory parametrów – regionalnych zaburzeń kurczliwości komór i funkcji zastawek serca, oraz globalnej funkcji lewej i prawej komory serca. Za pomocą badania przezprzełykowego można również wkroczyć na zupełnie nowy dla anestezjologa teren i dokonać bezpośredniej oceny rezultatu operacji, co daje prawo do podejmowania wielu strategicznych decyzji [10,11,12,13,14,15].

Jednym z najgroźniejszych powikłań okresu pooperacyjnego jest zespół niskiego rzutu serca. Może do tego dojść wskutek dysfunkcji mięśnia sercowego istniejącej już przed zabiegiem operacyjnym, a prognozowanie w tym zakresie można przeprowadzić za pomocą śródoperacyjnej próby dobutaminowej [16]. Do wystąpienia zespołu niskiego rzutu serca może również dojść wskutek zawału okołooperacyjnego [17]. Wiadomo, że stan taki wymaga zastosowania środków farmakologicznych poprawiających kurczliwość mięśnia sercowego, oraz – w szczególnych przypadkach – mechanicznych metod wspomagania układu krążenia. Istotny postęp w tej dziedzinie przyniosły również środki z grupy inodilatatorów, poprawiające kurczliwość mięśnia sercowego poprzez zahamowanie fosfodiesterazy typu III (amrynon, enoksymon, milrynon). Standardem w zakresie wsparcia mechanicznego, pozostaje zastosowanie balonu do kontrpulsacji wewnątrzaortalnej [18], sięgamy jednak również do niekonwencjonalnych metod wspomagania krążenia. Są one coraz doskonalsze i można je zastosować zarówno i dorosłych [19], jak i u dzieci [20].

Obecnie zabiegi w krążeniu pozaustrojowym te wykonuje się coraz częściej bez zastosowania jakichkolwiek preparatów krwiopochodnych. Aby osiągnąć cel, zwykle łączy się ze sobą kilka różnych metod [21]. Popularne są techniki autotransfuzji, wykorzystywany jest zwrotnie perfuzat pozostały w oksygenatorze, stosowane są też środki antyfibrynolityczne, takie jak kwas traneksamowy czy aprotynina. W szczególnych przypadkach można też sięgnąć np. po rekombinowany czynnik VIIa [22]. Bliski wydaje się moment, kiedy na kardiochirurgicznych salach operacyjnych zostaną zastosowane sztuczne nośniki tlenowe.

Zastosowanie krążenia pozaustrojowego wywołuje u wszystkich chorych mniej lub bardziej nasilony zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej. Jedną z wielu reakcji, generowanych przez zastosowanie perfuzji pozaustrojowej jest proces peroksydacji lipidów [23]. Perfuzja pozaustrojowa uszkadza płuca, a wykładnikiem tego uszkodzenia może być obecność surfaktantu płucnego w krążeniu [24]. Wobec takich uwarunkowań leczenie płynami chorych poddawanych operacjom serca jest szczególnie trudne [25].

W ostatnich latach wskazuje się na korzyści, płynące ze stosowania normotermii w czasie krążenia pozaustrojowego, zamiast tradycyjnego obniżania temperatury. Wpływ tej metody na funkcję ośrodkowego układu nerwowego pozostaje wciąż kontrowersyjny, pomimo iż w badaniach nie potwierdza się niekorzystny wpływ normotermii na funkcję OUN [26].

Perfuzja pozaustrojowa może też zostać zastosowana w celach leczniczych. Metodę tę można zastosować np. w leczeniu noworodków z ostrą skrajną niewydolnością oddechową, u których zawiodły wszystkie dostępne metody leczenia, na co zwraca uwagę Grzybowski [27].

Wraz z zastosowaniem nowych metod monitorowania chorych i nowoczesnych technik leczenia, znacznie wzrosła ilość danych medycznych rejestrowanych w okresie okołooperacyjnym. Zachodzi więc pilna potrzeba właściwego gromadzenia i opracowania tych informacji w celu łatwego do nich dostępu i osiągnięcia wynikających z tego korzyści, na co zwrócono uwagę w doniesieniu, dotyczącym zastosowania baz danych w kardiochirurgii [28].

Wciąż aktualne są zagadnienia optymalizacji sedacji i analgezji po zabiegach kardiochirurgicznych. W dziedzinie tej bardzo istotna jest standaryzacja postępowania i aktywny udział personelu pielęgniarskiego, na co wskazuje pasjonujący zapis dyskusji okrągłego stołu z ostatniego sympozjum Sekcji [29].

Bardzo szczególna jest rola anestezjologa w kardiochirurgii dziecięcej. To też nasza dziedzina, jednak zupełnie inny świat, zaskakujący różnorodnością zabiegów, modelujących na nowo anatomiczną i czynnościową budowę serca, dotkniętego ciężką wadą wrodzoną. Anestezjolog podejmujący się znieczulenia i opieki okołooperacyjnej w kardiochirurgii wad wrodzonych powinien dysponować wiedzą dotyczącą patofizjologii poszczególnych wad serca i złożoności zaburzeń, występujących u operowanego dziecka. Przegląd najważniejszych problemów okresu okołooperacyjnego u noworodków z wrodzoną wadą serca przedstawia znakomita praca Wołoszczuk-Gębickiej z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie [30].

Anestezjologię w torakochirurgii trudno sobie dziś wyobrazić bez analgezji przewodowej, której zasady przedstawiono w pracy Prokopowicza [31]. Ból po torakotomii jest bardzo silny i nie poddaje się rutynowej farmakoterapii. Wyższość analgezji zewnątrzoponowej w takiej sytuacji przedstawiają Stoksik i wsp. [32]. Problemem może być fakt, iż chorzy kwalifikowani do zabiegów torakochirurgicznych są czasem leczeni profilaktycznymi dawkami heparyn drobnocząsteczkowych, jednak Prokopowicz przedstawił względnie bezpieczny sposób postępowania i w takich przypadkach [33].

Anestezjolodzy znieczulający do zabiegów torakochirurgicznych stają przed problemami, które są związane z powstaniem nowych technik operacyjnych i typów zabiegów, w tym szczególnie technik wideotorakoskopowych [34]. Istotne problemy wynikają też z konieczności zastosowania rurek dwuświatłowych i czasowego wyłączenia jednego płuca z wentylacji.

Wiele elementów, typowych dotąd tylko dla kardioanestezji, pojawia się w salach operacyjnych torakochirurgii. Rozległe resekcje miąższu płucnego są często obarczone wyższą śmiertelnością niż zabiegi kardiochirurgiczne, a u chorych, którzy poddawani są takim zabiegom występują liczne czynniki ryzyka, w tym obciążenia ze strony układu krążenia. Konieczne bywa u nich zastosowanie inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego, wlewów katecholamin i pooperacyjnego wsparcia układu oddechowego.

Podejmując się jakiegokolwiek podsumowania, należy zawsze zadać sobie pytanie: „dokąd zmierzamy?” Jeden z możliwych kierunków wskazuje praca Mulavisali i wsp., przedstawiona na ostatnim sympozjum Sekcji przez Latimera, dotycząca konsekwencji poznania genomu ludzkiego i potencjalnych możliwości terapii genowej w leczeniu schorzeń układu krążenia [35]. Autorzy wskazują, że indywidualna skłonność do rozwinięcia nadciśnienia tętniczego, zakrzepicy, uogólnionej reakcji zapalnej, infekcji, zespołu niewydolności wielonarządowej i wielu innych powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych jest najprawdopodobniej spowodowana przez polimorfizm poszczególnych genów. Można sobie łatwo wyobrazić, że rozszyfrowanie tych mechanizmów (a nastąpi to najprawdopodobniej w najbliższej przyszłości!) spowoduje ogromny postęp w tej dziedzinie medycyny.

Dynamiczny rozwój transplantologii sprawia, że powiększa się grupa osób prowadzących normalne życie po przeszczepie narządów. Ludzie są czasem poddawani rutynowym zabiegom operacyjnym. W niniejszym numerze pojawia się więc praca poglądowa Nadziakiewicza i wsp. [36] omawiająca najczęstsze problemy występujące u chorych poddawanych różnym zabiegom operacyjnym, a będących po wcześniejszym przeszczepieniu serca lub płuc. Skupiono się w niej na tych problemach, z którymi może się zetknąć anestezjolog w okresie okołooperacyjnym.

Na koniec wróćmy jeszcze na chwilę do naszych polskich realiów. Jak już wspomniano, znieczuleniem i opieką pooperacyjną w kardiochirurgii i torakochirurgii zajmuje się w naszym kraju około 200 lekarzy. Opanowanie zasad prowadzenia znieczulenia w tych dziedzinach obowiązuje natomiast każdego przyszłego specjalistę w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii. Teoretycznie, do zapoznania się ze specyfiką kardio- lub torakoanestezji powinno dojść podczas miesięcznego stażu przewidzianego na ten cel w programie specjalizacji. Etatów rezydenckich jest jednak niewiele, więc program specjalizacji jest realizowany zwykle na zasadzie oddelegowania z macierzystej jednostki. Podczas trwania takiego stażu kandydat na przyszłego specjalistę utrzymuje normalny stosunek pracy i dyżury w swoim szpitalu macierzystym. To jedynie krótka wizyta na prawach gościa, nie dająca szansy integracji z miejscowym zespołem. Priorytetem podczas trwania stażu pozostaje praca w macierzystym szpitalu. W naszej rzeczywistości nie ma też żadnych przeszkód (czyli istnieje możliwość) rozpoczęcia kariery zawodowej od oddziałów wysokospecjalistycznych. Od znieczuleń w kardiochirurgii i torakochirurgii rozpoczynają więc wciąż swą karierę młodzi anestezjolodzy będący świeżo po stażu podyplomowym, którzy (z tych samych powodów co już wymienione) nie mają później możliwości dogłębnego poznania innych dyscyplin swojej specjalności.

Wspomniany problem dotyczy oczywiście wszystkich specjalności i programów specjalizacji. Nie wpadajmy więc we frustrację i bądźmy dobrej myśli. Należy mieć nadzieję, że ten stan rzeczy nie będzie trwał wiecznie i ulegnie zmianie po naszym przystąpieniu do struktur europejskich – z pożytkiem dla całego środowiska lekarskiego.