© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2015, s. 135-138
*Tomasz Roman1, Maciej Szajner1, Krzysztof Pyra1, Łukasz Światłowski1, Klaudia Karska1, Anna Sojka2, Tomasz Jargiełło1, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska1
Zastosowanie stentów zmieniających przepływ krwi (flow-diverter) w wewnątrznaczyniowym leczeniu niepękniętych tętniaków mózgu
Flow-diverters in endovascular treatment of unruptured brain aneurysm
1Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska
2Klinika Neurologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4, Lublin
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Konrad Rejdak
Streszczenie
Metody przeznaczyniowego leczenia tętniaków mózgu wzbogaciły się na przestrzeni ostatnich dekad o techniki embolizacji spiralami przy wsparciu balonu bądź stentu. Wykształciła się także nowa filozofia zamykania tętniaków wewnątrzczaszkowych, polegająca na przekierowaniu prądu krwi poza worek tętniaka. W tym celu używane są stenty zmieniające przepływ krwi (flow-diverter) – urządzenia o konstrukcji zbliżonej do stentów, o wysokim wskaźniku pokrywania naczynia (ang. metal-covered area), które implantowane są w naczyniu macierzystym tętniaka z zachowaniem niewielkiego marginesu. Metoda przekierowania przepływu krwi w leczeniu tętniaków dedykowana była dla tętniaków olbrzymich (giant aneurysms), a także tętniaków workowatych o szerokiej szyi bądź tętniaków wrzecionowatych. Stenty typu flow-diverter implantowano początkowo w przypadkach tętniaków uważanych za trudne bądź niemożliwe do leczenia metodą embolizacji lub metodami operacyjnymi. Wobec zachęcających początkowych wyników, coraz częściej zaczęto stosować nowy typ stentów, co umożliwiło szerszą obserwację skuteczności oraz ustalenie reguł bezpieczeństwa. Powstały kolejne generacje tych urządzeń, pojawiają się także duże randomizowane badania, mające odpowiedzieć na kliniczne pytania dotyczące kwalifikacji pacjentów, optymalnego sposobu kontroli pozabiegowej, a także leczenia przeciwkrzepliwego. W pracy prezentujemy trzy wybrane przypadki zastosowania stentu kierunkującego FRED (Microvention) w leczeniu niepękniętych tętniaków mózgu.
Summary
Endovascular techniques of brain aneurysms treatment developed significantly during past decades. The traditional coiling approach was extended by use of stents or occlusion balloons. A new treatment philosophy was also introduced, which consists on blood flow redirection away from aneurysm sac. For this purpose, the flow-diverter devices were created. These devices have the structure similar to stents, with exception of high metal-covered area values. Flow-diverters are designed to be deployed at the level of aneurysm origin with necessary margins. First indication for flow-diverter use was giant, broad-based or fusiform aneurysm treatment. Initially they were reserved for patients considered to be difficult for coiling or neurosurgical approach. Encouraging initial experiences resulted with more extended use of flow-diverters which allowed to gather more clinical evidence of their efficacy and safety in brain aneurysm treatment. New generations of flow-diverters are created, as well as new randomized trials are conducted, to optimize clinical outcomes. The patient’s qualification, contraindications, follow-up and anticoagulation treatment remain the actual research topics for the flow-diverter use.
Wstęp
Metody przeznaczyniowego leczenia tętniaków mózgu wzbogaciły się na przestrzeni ostatnich dekad o techniki embolizacji spiralami przy wsparciu balonu bądź stentu. Wykształciła się także nowa filozofia zamykania tętniaków wewnątrzczaszkowych, polegająca na przekierowaniu prądu krwi poza worek tętniaka. W tym celu używane są stenty zmieniające przepływ krwi (flow-diverter) – urządzenia o konstrukcji zbliżonej do stentów, o wysokim wskaźniku pokrywania naczynia (ang. metal-covered area), które implantowane są w naczyniu macierzystym tętniaka z zachowaniem niewielkiego marginesu. Metoda przekierowania przepływu krwi w leczeniu tętniaków dedykowana była dla tętniaków olbrzymich (giant aneurysms), a także tętniaków workowatych o szerokiej szyi bądź tętniaków wrzecionowatych. Stenty typu flow-diverter implantowano początkowo w przypadkach tętniaków uważanych za trudne bądź niemożliwe do leczenia metodą embolizacji lub metodami operacyjnymi. Wobec zachęcających początkowych wyników, coraz częściej zaczęto stosować nowy typ stentów, co umożliwiło szerszą obserwację skuteczności oraz ustalenie reguł bezpieczeństwa. Powstały kolejne generacje tych urządzeń, pojawiają się także duże randomizowane badania, mające odpowiedzieć na kliniczne pytania dotyczące kwalifikacji pacjentów, optymalnego sposobu kontroli pozabiegowej, a także leczenia przeciwkrzepliwego. W pracy prezentujemy trzy wybrane przypadki zastosowania stentu kierunkującego FRED (Microvention) w leczeniu niepękniętych tętniaków mózgu.
Standard kwalifikacji i leczenia
W Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM w Lublinie procedury z zakresu neuroradiologii wykonywane są na aparacie angiograficznym Artis Zee Ceiling Biplane (Siemens Medical Solutions). Kwalifikację do zabiegu implantacji stentu kierunkującego (flow-diverter) przeprowadzono każdorazowo na podstawie cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, z wykorzystaniem rekonstrukcji 3D. Decyzję o wyborze metody leczenia podejmowano zespołowo z udziałem specjalisty neurochirurga z doświadczeniem w leczeniu tętniaków mózgu. Pacjenci zostali poinformowani o wnioskach z kwalifikacyjnego badania angiograficznego, poznali opcje leczenia i udzielili świadomej zgody na leczenie wewnątrznaczyniowe. U tych pacjentów stosowano około- i pozabiegową profilaktykę przeciwzakrzepową: 5 dni przed zabiegiem włączano 75 mg clopidogrelu i 150 mg ASA 1 x dziennie p.o., clopidogrel kontynuowano do czasu pierwszej kontroli angiograficznej, zaś ASA utrzymywano dożywotnio. Same zabiegi przeprowadzono w późniejszym terminie, w znieczuleniu ogólnym z dostępu tętniczego udowego, uzyskanego przy pomocy standardowych technik współosiowych. Cewnik Evnoy MPC (Cordis) stosowano jako cewnik diagnostyczny i prowadzący. Do wprowadzenia flow-diverteru używano dedykowany mikrocewnik Headway 27 (Microvention), którego pozycję uzyskiwano przy pomocy mikroprowadników Transend 10 i 14 (Boston Scientific).
Standardowy okres kontroli angiograficznej po wszczepieniu flow-diverteru wynosi kolejno 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu.
Przypadek 1
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Centre Hospitalier de l’Universitè de Montrèal (CHUM) ClinicalTrials.Gov. Bethesda, Md, USA: National Library of Medicine (US); A randomized trial comparing flow diversion and best-standard treatment – the FIAT trial (NCT01349582) 2000, http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01349582.
2. Fiorella D, Lylyk P, Szikora I et al.: Curative cerebrovascular reconstruction with the Pipeline Embolization Device: the emergence of definitive endovascular therapy for intracranial aneurysms. Journal of NeuroInterventional Surgery 2009; 1(1): 56-65.
3. Balt International. ClinicalTrials.Gov. Bethesda, Md, USA: National Library of Medicine (US); Multicenter randomized trial on selective endovascular aneurysm occlusion with coils versus parent vessel reconstruction using the SILK flow diverter (MARCO POLO post-market clinical investigation) (NCT01084681) 2000, http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01084681.
4. Hospices Civils de Lyon. ClinicalTrials.Gov. Bethesda, Md, USA: National Library of Medicine (US); Multicenter randomized study for medico-economic evaluation of embolization with flow diverter stent in the endovascular treatment of unruptured saccular wide-necked intracranial aneurysms (NCT01811134) 2000, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01811134.
5. Medical University of South Carolina. ClinicalTrials.Gov. Bethesda, Md, USA: National Library of Medicine (US); LARGE aneurysm randomized trial: flow diversion versus traditional endovascular coiling therapy (NCT01762137) 2000, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01762137.
6. Ferns SP, Sprengers MES, van Rooij WJ et al.: Coiling of intracranial aneurysms: a systematic review on initial occlusion and reopening and retreatment rates. Stroke 2009; 40(8): e523-e529.
7. Raymond J, Guilbert F, Weill A et al.: Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils. Stroke 2003; 34(6): 1398-1403.
8. Centre Hospitalier de l’Universitè de Montrèal (CHUM) ClinicalTrials.Gov. Bethesda, Md, USA: National Library of Medicine (US); International subarachnoid aneurysm trial II comparing clinical outcomes of surgical clipping and endovascular coiling for ruptured intracranial aneurysms not included in the original ISAT study (NCT01668563) 2000, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01668563.
