© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2004, s. 50-54
Tadeusz Mendel
Migrena – obecny stan wiedzy
The migraine – actual review
z II Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Anna Członkowska
Summary
Actual review about the migraine is given. Epidemiology, genetics, pathogenesis, prevention, clinical symptoms, prophylaxis and the way of treatment are presented.
Wstęp
Jedną z najczęściej spotykanych form samoistnego bólu głowy jest migrena. Istota migreny polega na okresowym występowaniu napadów bólowych o znamiennych cechach klinicznych. Chociaż nie stanowi ona bezpośredniego zagrożenia dla życia ani trwałego inwalidztwa, to jednak ze względu na uporczywy ból i objawy towarzyszące napadowi migrenowemu uniemożliwia często normalną pracę i sprawia trudności w życiu codziennym.
Migrena charakteryzuje się jednostronnym, tętniącym bólem głowy o miernej lub znacznej intensywności, utrzymującym się od 4 do 72 godzin. Często towarzyszą mu nudności i wymioty, światłowstręt i nadwrażliwość na dźwięki. W 80-90% ataków migreny brak jest objawów zwiastunowych. W części przypadków napad migreny poprzedzony jest objawami zwiastunowymi tzw. aurą. Są to przejściowe wrażenia wzrokowe, czuciowe, przemijające niedowłady (12, 14).
Epidemiologia
Migrena jest najczęstszą chorobą układu nerwowego. Według różnych statystyk przyjmuje się, że na migrenę cierpi około 3-10% ludzi, co daje w Polsce olbrzymią liczbę osób dotkniętych tą przypadłością, wahającą się od 1,2-4 milionów osób. U części z tych osób napady pojawiają się tylko sporadycznie, innych silny ból głowy wyłącza z normalnego życia kilka lub nawet kilkanaście razy w roku. W 3/4 przypadków pierwsze napady migreny pojawiają się przed 30 rokiem życia. Kobiety chorują 4 razy częściej niż mężczyźni (14, 17).
Genetyka migreny
Już w 18 wieku Tissot zauważył, że migrena jest chorobą dziedziczną. Dawniej brano pod uwagę autosomalny dominujący typ dziedziczenia z częściową penetracją genu. Uważano, że jest to 100% penetracja genu u kobiet i 30% u mężczyzn. Obecnie uważa się, że etiologia migreny jest wieloczynnikowa z poligenową komponentą. Dotąd nie wiadomo, co właściwie dziedziczy się w migrenie, szczególną osobowość, czy skłonność układu naczyniowego głowy do wzmożonego reagowania, czy niesprawność ośrodków naczynioruchowych, wadliwość uwalniania neurotransmiterów, czy inne nieznane dotychczas czynniki (14, 17).
Teorie patogenezy migreny
Obecnie uważa się, że do migrenowego bólu głowy dochodzi w wyniku aktywacji nocyceptywnej naczyń oponowych i krwionośnych w połączeniu ze zmianą modulacji bólu centralnego. Ból głowy związany jest ze zmianami nerwowo-naczyniowymi w układzie trójdzielno-autonomicznym. Czuciowe neurony trójdzielne zawierają substancję P, peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP), neurokininę A. Stymulacja czuciowych neuronów trójdzielnych powoduje uwolnienie substancji P i peptydu związanego z genem kalcytoniny z włókien C-końcowych, co w efekcie prowadzi do wystąpienia neurogennego zapalenia. Neuropeptydy działają na ścianę naczyniową prowadząc do rozkurczu, wynaczynienia plazmy i aktywacji płytek krwi. Powoduje to wystąpienie uczulenia obwodowego, np. pulsacje w naczyniach krwionośnych, prowadząc do pojawienia się bólu migrenowego. Wskutek ośrodkowego uczulenia poprzez podrażnienie opon dochodzi do ekspresji c-fos (markera aktywacji neuronalnej) w jądrze czuciowym nerwu trójdzielnego i w rogach grzbietowych na poziomie C1 i C2. W migrenie bez aury dochodzi do aktywacji pnia mózgu.
Istnieje związek pomiędzy aurą migrenową a bólem głowy. Korowo szerząca się depresja (spreding depresion) aktywuje układ trójdzielno-naczyniowy prowadząc do wzrostu przepływu krwi w naczyniach oponowych i wynaczynienia krwi w oponie twardej. Doprowadza to do rozregulowania syntetazy tlenku azotu i cytokin prozapalnych. Istota tego zjawiska polega na szczególnej reakcji neuronów korowych w odpowiedzi na rozmaite szkodliwe bodźce jak np. niedotlenienie, uszkodzenie mechaniczne. Po zadziałaniu tych bodźców następuje spontaniczne obniżenie aktywności bioelektrycznej kory, szerzące się z szybkością około 3 mm/min. po powierzchni kory, powodując wystąpienie aury. Dalsze szerzenie się depresji po pewnym czasie osiąga struktury odpowiedzialne za kontrolę zjawisk bólowych. Dochodzi do wzrostu zewnątrzkomórkowego stężenia potasu, co powoduje depolaryzację zakończeń nerwowych w obrębie naczyń pajęczynówki. Następuje rozszerzenie tych naczyń, zwiększenie ich przepuszczalności, uwalnianie bólotwórczych neurotransmiterów. Zaburzenia naczynioruchowe w migrenie są tu zjawiskiem wtórnym. Mechanizm ten łączy je ze sobą przepływ w naczyniach oponowych z neurogennym stanem zapalnym, ale nie wyjaśnia przyczyny bólu głowy tożstronnie do aury (17).
Wyróżnia się następujące teorie wystąpienia napadu bólowego w migrenie: teoria naczyniowa, neurogenna i biochemiczna, uzupełniane immunologiczną, płytkową i inne.
Edward Flatau już w 1912 twierdził, że etiopatogenetyczna teoria migreny wymaga ujęcia wielowymiarowego, a istoty zjawiska zachodzącego w migrenie należy poszukiwać jednocześnie na wielu poziomach, a więc ośrodkowym, naczyniowym, autonomicznym, metabolicznym i endokrynnym. Obecnie – podsumowując rozległe badania współczesne – jesteśmy bliscy podobnemu stwierdzeniu.
Niektórzy twierdzą, że migrena jest chorobą płytki krwi, ponieważ cała serotonina znajdująca się we krwi zawarta jest w płytkach krwi (17). Wydaje się, że impuls idzie z podwzgórza do płytek krwi, które gromadząc się, uwalniają serotoninę, powodując zwężenie naczyń i wystąpienie objawów zwiastunowych. Wyodrębniono dotychczas 7 receptorów serotoninowych (5-HT 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), a u ludzi 5 klas receptorów 5-HT (5-HT 1A, 1B, 1D, 1E, 1F) (17).
Czynniki wywołujące napad migreny
Czynnikami wywołującymi lub wpływającymi negatywnie na napad migrenowy są:
1) Pozostawanie na czczo (odchudzanie się, zwłoka lub zapominanie o posiłku, zbyt skąpe posiłki, przekąski, przejedzenie), 2) pewne pokarmy (żółty ser, czekolada, kakao, czerwone lub białe wino, chińskie potrawy, kawa, herbata, marynaty, owoce cytrusowe, orzechy, jaja, pomidory), 3) sen (za dużo lub za mało), 4) hormony (tylko u kobiet – w czasie menstruacji lub przed, okres pomenopauzalny, doustne środki antykoncepcyjne, ciąża), 5) czynniki środowiskowe (wysoka i niska temperatura powietrza, fronty atmosferyczne, z wiatrami (zwłaszcza halnym) i burzami, światło, hałas, ostre zapachy, duże wysokości, czynniki fotogenne (np. kino, telewizja, oglądanie powierzchni wody falującej w słońcu), 6) ćwiczenia fizyczne, zmęczenie, huśtawka, gwałtowne zmiany trybu życia, podróże (pociągiem, samochodem, samolotem, statkiem), 7) czynniki psychiczne (stres, nadmierne reakcje emocjonalne), 8) palenie tytoniu (czynne i bierne).
Czynnikami zwiększającymi częstość i ciężkość napadów migrenowych bólów głowy są: stosowanie diety, środków antykoncepcyjnych, menopauza, nadciśnienie tętnicze, lęk lub depresja.
Rodzaje migrenowych bólów głowy
Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy wyróżnia migrenę bez aury i z aurą. Aby zdiagnozować migrenę z aurą konieczne jest potwierdzenie wystąpienia 5 napadów. Migrenę trwającą powyżej 3 dni uważa się za stan migrenowy. Migrenę z aurą dzielimy na migrenę z typową aurą, aurą sporadycznie występującą, rodzinną migrenę hemiplegiczną i migrenę podstawną. Wyróżnia się następujące warianty migreny: migrena podstawna, migrena oczna, migrena hemiplegiczna, CADASIL (autosomalna dominująca arteriopatia mózgowa z zawałami podkorowymi i leukoencefalopatią) (17).
Różnicowanie migreny z innymi bólami głowy
Ból głowy jest częstym objawem ostrych infekcji uogólnionych lub wewnątrzczaszkowych, guza mózgu, urazów głowy, wysokiego ciśnienia tętniczego, niedotlenienia mózgu, a także wielu chorób oczu, nosa, gardła, zębów oraz uszu. Pozostali cierpią na napięciowy ból głowy, migrenę, lub inny ból głowy, bez jakichkolwiek zmian organicznych. Istotne jest ustalenie czy ból ma charakter objawowy, czy samoistny, czy nie jest bólem psychogennym.
Pacjent dotknięty bólem głowy ma szczęście, jeżeli ból głowy ma charakter przejściowy. W przeciwnym razie może odbywać wędrówki do okulisty, laryngologa, neurologa, stomatologa, psychiatry. Jest prześwietlany, zaopatrywany w okulary, wielokrotnie badany, ma usuwane zęby, punktowane zatoki i w końcu niestety często pozostaje sam ze swoim bólem głowy.
U dzieci bóle głowy są często objawem występowania chorób pasożytniczych, chorób zakaźnych i gorączkowych, a u osób starszych mają charkter napięciowych bólów głowy, oraz występują głównie w przebiegu chorób organicznych jak: zapalenia tętnicy skroniowej, choroby naczyniowej mózgu lub guza.
Leczenie migreny
Terapia migreny składa się z: edukacji pacjentów, eliminacji czynników prowokujących napady, doraźnego leczenia napadów i leczenia profilaktycznego.
Generalną zasadą leczenia ostrego napadu bólu głowy jest podanie leku tak szybko, jak tylko jest to możliwe. Każdy napad powinien być czynnie zwalczany. Jeżeli objawy narastają, to kolejna dawka leku powinna być podana w ciągu 30-60 minut.
W leczeniu ostrego napadu migrenowego bólu głowy stosuje się (2-4, 6, 9, 13-17):
1. Nieswoiste środki przeciwbólowe
2. Swoiste leki przeciwmigrenowe
a) tryptany
b) ergotamina i jej pochodne
3. Leki przeciwwymiotne
4. Leki pomocnicze
1) Nieswoiste leki przeciwbólowe: kwas acetylosalicylowy (650-1300 mg/dobę), paracetamol (500-1500 mg/dobę), kwas tolfenamowy (200-400 mg/dobę), naproksen (500-1000 mg/dobę), ibuprofen (1200 – 1800 mg/dobę), ketoprofen (50-200 mg/dobę), diklofenak (50 – 100 mg/dobę), indometacyna (25-100 mg/dobę), kwas mefenamowy (500-1000 mg/dobę), ketoprofen (50-300 mg/dobę), tramadol (50-200 mg/dobę) (stosować w wyjątkowych wypadkach), ketorolak 10 mg co 4-6 godzin (stosować w wyjątkowych wypadkach), wodorowinian butorfanolu 1-4 mg/dobę (uwaga – możliwość uzależnienia); oraz nowe blokery funkcji swoistych cyklooksygenaz (głównie COX-2): nabumeton (500-1000 mg/dobę), celekoksyb (200 mg/dobę), rofekoksyb (12,5-25 mg/dobę), nimesulid (100-200 mg/dobę) i meloksykam (7,5-15 mg/dobę). Mechanizm działania leków niesterydowych przeciwzapalnych obejmuje hamowanie cykloksygenazy typu 1 i 2 lub, w większym stopniu, typu 2. Leki z grupy fenamów hamują również lipooksygenazę, która może być zaangażowana w powstawanie bólu migrenowego (16). Stosuje się także lidokainę 4% donosowo 0,4-0,5 ml w kroplach przez 30 s.
Należy unikać stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych w leczeniu migreny. Jeżeli lek pierwszego wyboru zawodzi, stosuje się lek drugiego wyboru – droższy, swoisty lek przeciwmigrenowy (18).
2. Swoiste leki przeciwmigrenowe:
a) tryptany:
Tryptany – są selektywnymi agonistami receptorów 5HT 1B/1D (1, 5-8, 11, 13, 17). Mogą one przerwać atak migreny nawet w trakcie jej trwania.
Tryptany dzieli się na: tryptan pierwszej generacji (sumatryptan) oraz tryptany drugiej generacji (zolmitryptan, naratryptan, rizatryptan, almotryptan, frowatryptan, eletryptan).
Wskazaniami do stosowania tryptanów są napady bólu migrenowego z aurą lub bez aury oraz klasterowe bóle głowy (ból głowy Hortona). Tryptany działają korzystnie zarówno na ból ale także na nudności i wymioty, światłowstręt. Przeciwwskazaniami są: nadwrażliwość na lek, źle kontrolowane ciśnienie tętnicze krwi, zaburzenia rytmu serca związane z obecnością dodatkowych dróg przewodzenia (w tym zespoł WPW), choroba niedokrwienna serca, przebyty zawał mięśnia serca, migrena podstawna, migrena z porażeniem połowiczym. Nie należy stosować ich u dzieci i u chorych w wieku powyżej 65 lat oraz także łącznie z preparatami ergotaminy (1, 6, 13, 17).
Sumatryptan (Imigran) jego skuteczność działania w napadach migrenowych bólów głowy oceniana jest na około 70%. Podawany jest doustnie w dawce 50-100 mg lub podskórnie w dawce 6 mg. Istnieją także czopki doodbytnicze 25 mg i 20 mg forma sprayu donosowego. Niejednokrotnie należy powtórzyć podawaną dawkę leku, po 2 godzinach (8, 13, 17). Obecnie dostępny jest polski preparat pod nazwą sumamigren (tabletki po 50 i 100 mg).
Zolmitryptan (Zomig) hamuje pobudzenie układu trójdzielno-naczyniowego, na drodze ośrodkowej i obwodowej. Stosowany jest w dawce doustnej 2,5-5 mg. Nie należy przekraczać dawki 10 mg/dobę. Lek działa zarówno na początku, jak i w rozwiniętym napadzie migreny. Zolmitriptan jest skuteczny zarówno w migrenie bez aury, jak i z aurą, a także w migrenie miesiączkowej i porannej. Dostępny jest także preparat donosowy w dawce 5 mg (11, 17).
Riaztryptan (Maxalt) stosowany jest najczęściej w dawce 5-10 mg w postaci tabletek lub saszetek. Pacjenci przyjmujący propranolol oraz chorzy z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek czy wątroby powinni stosować mniejszą dawkę leku wynoszącą 5 mg. Nie przekraczać 20 mg/dobę (18, 21).
Eletryptan (Relpax) podawany w dawce 40-80 mg doustnie jest znamiennie częściej skuteczny od doustnego sumatryptanu podawanego w dawkach 100 mg. Nie przekraczać 3 tabletek na dobę (7, 8).
Naratryptan jest wchłaniany wolniej od innych tryptanów. Okres półtrwania trypatanu wynosi 5-6 godzin i jest dłuższy od innych tryptanów. Naratryptan zalecany jest w dawce 2,5 mg u chorych, u których dochodzi do nawrotowych migrenowych bólów głowy w trakcie leczenia sumatryptanem i u chorych, u których w trakcie leczenia sumatryptanem doszło do wystąpienia objawów niepożądanych. Dawkę można powtórzyć po 4 godzinach. Nie przekraczać 5 mg/dobę (5, 11, 17).
Duże nadzieje wiąże się także z najnowszymi tryptanami, takimi jak: almotryptan (zalecana dawka leku wynosi 6,25-12,5 mg) i frowatryptan (tabletki 2,5 mg).
Obecnie w Polsce dostępne są następujące tryptany: sumatryptan (Sumamigren, Imigran), zolmitryptan (Zomig), rizatryptan (Maxalt), eletryptan (Relpax). Tryptany są dobrze tolerowanymi i skutecznymi lekami. Regularne i długotrwałe stosowanie tryptanów może jednak spowodować wzrost częstotliwości występowania napadów bólów głowy.
b) Ergotamina i jej pochodne:
Preparaty ergotaminy są coraz rzadziej polecane ze względu na ich małą biodostępność z przewodu pokarmowego i małą skuteczność (ok. 50%) oraz liczne działania niepożądane, takie jak nudności, skurcz naczyń wieńcowych i obwodowych.
Maksymalna dawka ergotaminy wynosi 1-2 mg na dawkę i 4-6 mg/dobę i nie może być powtórzona w czasie krótszym niż co 4 dni, maksymalnie 6 krotnie w miesiącu. Ergotaminę stosuje się najczęściej w połączeniu z kofeiną w postaci preparatów Caffecorn forte lub Cafergot. Nie powinno się stosować ich łącznie z tryptanami. Wskazana jest 24-godzinna przerwa przed i 6 godzin po podaniu tryptanów (12, 15, 17, 18, 21).
c) leki przeciwwymiotne:
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bateman D.N.: Triptans and migraine. Lancet 2000, 335, 860-861. 2. Diamond S., Diamond M.L.: Emergency treatment of migraine. Insights into current options. Postgrad. Med. 1997, 101(1), 169-172, 175-176, 179. 3. Diener H.C. et al.: Antimigraine drugs. J. Neurol., 1999, 246, 515-519. 4. Dowson A.J. et al.: New Guidlines for the management of migraine in primary care. Curr. Med. Res. Opin. 2002, 18(7), 414-439. 5. Dulli D.A.: Naratriptan: an alternative for migraine. Ann. Pharmacother. 1999, 33, 704-711. 6. Ferrari M.D.: Migraine. Lancet 1998, 351, 1043-1051. 7. Goadsby P.J. et al.: Eletriptan in acute migraine: a double-blind, placebo-controlled comparison to sumatriptan. Neurology 2000, 54, 156-163. 8. Goadsby P.J. et al.: for the Eletriptan Steering Committee. Eletriptan in acute migraine: a double-blind, placebo-controlled comparison to sumatriptan. Neurology 2000, 54, 156-163. 9. Kaniecki R.: Headache assessment and management. JAMA 2003, 289, 1430-1433. 10. Lance J.W., Goadsby P.J.: Mechanism and management of headache. Butterworth-Heinemann, 1999. 11. Limmroth V. et al.: Headache after frequent use of serotonin agonists zolmitriptan and naratriptan. Lancet 1999, 353, 378. 12. Migrenowy ból głowy. Zalecenia postępowania/Wrzesień 2003. Medycyna po Dyplomie 2003, 6, 1-33. 13. Myllylä V.V. et al.: Tolfenamic acid rapid release versus sumatriptan in the acute treatment of migraine: comparable effect in a double-blind, randomized, controlled, parallel-group study. Headache 1998, 38(3), 201-207. 14. Prusiński A.: Postępy w leczeniu bólów głowy. Medycyna 2000, 1995, 53/54, 49-52. 15. Prusiński A.: Niestandardowe leczenie opornych terapeutycznie bólów głowy. Neurologia Praktyczna 2003, 1-8. 16. Prusiński A.: Kwas tolfenamowy i jego zastosowanie w leczeniu migreny. Ból, 2004, 5(1), 45-48. 17. Silberstein S.D.: Migraine. Lancet 2004, 363, 381-391. 18. Snow V. et al.: for the American Academy of Family Physicians and the American Collage of Physicians-American Society of Internal Medicine. Pharmacologic management of acutee attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann. Intern. Med. 2002, 137, 840-849. 19. Treben M.: Migreny i bóle głowy. SPAR, Warszawa, 1993. 20. Tronvik E. et al.: Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker. A randomized controlled trial. JAMA 2003, 289(1), 65-69. 21. Wytyczne American Academy of Neurology. Rozpoznanie i leczenie migreny w podstawowej opiece zdrowotnej. Medycyna Praktyczna 2000, 11, 1-23.
