Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2004, s. 70-71
Andrzej Nowakowski
Z praktyki lekarza rodzinnego
From family doctor practice
z II Katedry i Kliniki Endokrynologii AM w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Nowakowski
Do lekarza rodzinnego zgłosiła się 27-letnia kobieta zaniepokojona stwierdzonym w prawej okolicy nadobojczykowej guzkiem. Powyższy stan utrzymywał się od kilku miesięcy, a pacjentka zbagatelizowała zauważone objawy tłumacząc to koniecznością zdania końcowych egzaminów na podjętych studiach.
Z wywiadu wynikało, że pacjentka od okresu dojrzewania miała obserwowane i okresowo leczone wole obojętne, które obecnie nie wymagało leczenia. Ponadto pacjentka podała, że przed 6 miesiącami odczuwała dolegliwości żołądkowe – bóle w okolicy nadbrzusza, zgagę, a przeprowadzone wówczas badania diagnostyczne (gastroskopia) wykazały przewlekły nieżyt błony śluzowej żołądka oraz umiarkowaną niedokrwistość o charakterze niedobarwliwym. Zastosowane wtedy leczenie skutecznie usunęło dolegliwości subiektywne.
Lekarz rodzinny w badaniu fizykalnym stwierdził nieznacznie powiększony gruczoł tarczowy, szczególnie w zakresie płata prawego oraz powiększony, niebolesny, twardy i przesuwalny prawdopodobnie węzeł chłonny zlokalizowany w prawym dole nadobojczykowym, o średnicy około 2cm. Innych odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym nie było. Pacjentka została skierowana na badania dodatkowe, a mianowicie badanie rtg klatki piersiowej, usg tarczycy, morfologię krwi i OB. Przed wykonaniem zleconych badań dodatkowych pacjentka została skierowana do chirurga, który po uprzednim obejrzeniu zleconych badań zaproponował pobranie węzła do badania histopatologicznego. Pacjentka nie wyraziła zgody na pobranie węzła.
W wykonanym ambulatoryjnie badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono łukowate poszerzenie cienia prawego śródpiersia oraz niezmienioną sylwetkę serca. Radiolog zasugerował skierowanie pacjentki na badanie tomograficzne (TK) klatki piersiowej podejrzewając tętniaka aorty wstępującej. Jednakże lekarz rodzinny skierował pacjentkę na badanie echokardiograficzne, w którym nie stwierdzono odchyleń od normy w zakresie samego serca jak i cech tętniaka aorty. Wykonujący badanie echokardiograficzne serca kardiolog, zaintrygowany obrazem radiologicznym śródpiersia, wykonał dodatkowo badanie echa serca w pozycji na prawym boku i stwierdził obecność dużego owalnego tworu o wymiarach 5 x 7 cm uciskającego prawy przedsionek oraz żyłę główną górną.
W badaniu usg tarczycy stwierdzono hipoechogenny guzek w dolnej części prawego płata o średnicy 1,4 x 1,8 cm oraz w styczności z nim kilka izoechogennych guzków. W płacie lewym nie zaobserwowano zmian w usg. Dodatkowo badaniem usg stwierdzono w prawym dole nadobojczykowym konglomerat powiększonych węzłów chłonnych z największym węzłem o wymiarach 4,0 x 2,2 cm. Powiększone węzły chłonne stwierdzono również po stronie lewej wzdłuż pęczka naczyń szyjnych, okolicy łuku aorty oraz obu kątów żuchwy. W zakresie jamy brzusznej nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych okołoaortalnych ani pozaotrzewnowych. Nie stwierdzono również hepato-splenomegalii.
W wykonanej morfologii krwi zaobserwowano miernego stopnia niedokrwistość o charakterze niedobarwliwym, leukopenię (WBC – 3,7G/I) z prawidłowym obrazem odsetkowym krwinek białych oraz prawidłową liczbą płytek krwi, OB – 32.
Dysponując takimi danymi klinicznymi i wynikami badań dodatkowych lekarz rodzinny skierował pacjentkę do Kliniki Endokrynologii z podejrzeniem raka tarczycy.
Czy postąpił słusznie? Zdecydowanie tak! Równie słuszna była propozycja konsultującego pacjentkę chirurga, który proponował pobranie węzła chłonnego nadobojczykowego do badania mikroskopowego. Jednak pacjentka nie zdecydowała się na proponowaną biopsję, a przytoczoną powyżej diagnostykę ambulatoryjną wykonała z półrocznym opóźnieniem tłumacząc się względami osobistymi.
Jakie były dalsze losy pacjentki?
W czasie pobytu w klinice sprawdzono stan funkcjonalny tarczycy stwierdzając eutyreozę oraz wykonano badanie scyntygraficzne tarczycy nie stwierdzając w niej guzków. Następnie pobrano węzeł nadobojczykowy prawy do badania histopatologicznego oraz wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej z opcją kardio (TK klp met. skaningu przeglądowego w warstwach szerokości 1,2 mm i 2,5 mm, a badanie serca z bramkowaniem ekg przy akcji serca 60-75/min.).
Wynik badania TK klatki piersiowej z opcją cardio przedstawiał się następująco: w obrębie śródpiersia po stronie prawej widoczna owalna masa patologiczna o charakterze tkankowym i wymiarach 81 x 65 x 45 mm. Guz bardzo ściśle przylega do prawego przedsionka, żyły głównej górnej i ramiennogłowowej prawej powodując ucisk i zniekształcenie ich zarysów. Patologiczna masa nacieku znajduje się także w śródpiersiu przednim górnym, w przestrzeni retrokawalnej (śred. 3 cm.) oraz okolicy nadobojczykowej prawej (5 x 3,5 cm.). W obszarze bezpośredniego przylegania masy guzowatej do połączenia kawalno-przedsionkowego nie można zidentyfikować blaszek osierdzia i tkanki tłuszczowej podnasierdziowej. Co może budzić podejrzenie naciekania? Naczynia wieńcowe prawidłowe. Miąższ płucny prawidłowo powietrzny. W dolnym przednim śródpiersiu po stronie prawej widoczny węzeł chłonny o śr. 2 cm. Struktury przedprzeponowej części nadbrzusza niezmienione.
Wynik badania patomorfologicznego węzła chłonnego pobranego z okolicy nadobojczykowej prawej – Hodgkin lymphoma (mixed cellularity).
Komentując przedstawiony przypadek chciałbym zwrócić uwagę na kilka faktów. Po pierwsze, prawidłowe postępowanie diagnostyczne lekarza rodzinnego realizowane na miarę jego możliwości ambulatoryjnych, a przede wszystkim kontraktowych. Po drugie, na nieoczekiwany wynik badania patomorfologicznego i po trzecie, na zbagatelizowanie przez pacjentkę poważnej sytuacji klinicznej wymagającej szybkiego i pełnego diagnozowania, podkreślam przez pacjentkę, a nie przez lekarza, co także może się zdarzyć.
Sytuacja taka zdarza się wcale nie rzadko i wynika ze skąpej symptomatologii w tym konkretnym przypadku, braku objawów ogólnych zwykle niepokojących pacjenta, takich jak ból czy gorączka bądź innych objawów miejscowych jak np. powiększenia się okolicznych lub innych węzłów chłonnych.
W tym miejscu należałoby przypomnieć o ogólnych zasadach postępowania diagnostycznego w przypadkach stwierdzonej limfadenopatii – czyli powiększenia obwodowych węzłów chłonnych.
1. Wywiad i badanie fizykalne – należy ustalić początek choroby, obecność objawów towarzyszących (tkliwość, bolesność, obrzęk, zaczerwienienie, przesuwalność względem podłoża, obecność pakietów węzłów, konsystencja, rozmiary i rozległość powiększenia), gorączka towarzysząca lub poprzedzająca powiększenie
2. Badania laboratoryjne – morfologia krwi z obrazem odsetkowym krwinek białych, badania szpiku i/lub trepanobiopsja, elekto- i/lub immunofereza białek, badania serologiczne
3. Badania obrazujące:
– ultrasonograficzne okolicy powiększonych węzłów chłonnych i sąsiadujących narządów, jamy brzusznej, miednicy małej, gruczołów piersiowych
– radiologiczne klatki piersiowej przeglądowe
– tomografia klatki piersiowej lub jamy brzusznej
– limfografia i/lub limfoscyntygrafia
4. Badanie histopatologiczne – bardzo ważną sprawą jest sposób pobrania węzła – musi on być pobrany w całości, bez zniszczenia torebki i przy minimalnym stopniu traumatyzacji. Dla celów diagnostycznych nie należy pobierać węzłów chłonnych pachwinowych, chyba że są jedynymi powiększonymi
Najczęstsze przyczyny powiększenia węzłów chłonnych to:
I. Choroby infekcyjne:
– wirusowe – WZW, mononukleoza, różyczka, ospa, półpasiec, AIDS, odczyny poszczepienne,
– bakteryjne w tym gruźlica i kiła,
– grzybicze,
– pasożytnicze.
II. Choroby o podłożu autoimmunologicznym:
– reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń trzewny, dermatomyosis, choroba posurowicza, limfadenopatia angioimmunoblastyczna, odczyny polekowe.
III. Choroby rozrostowe:
– hematologiczne – ziarnica złośliwa, chłoniaki nieziarnicze, przewlekła białaczka szpikowa, białaczka monocytowa, histiocytoza złośliwa,
– przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych – czerniak, mięsak, raki: płuca, sutka, tarczycy, nerki, prostaty, jądra, trzustki, żołądka, przełyku, wątroby, jelita grubego, neuroblastoma.
IV. Choroby ze spichrzania:
– choroba Gaucher´a, choroba Niemann-Pick´a.
V. INNE:
– sarkoidoza, amyloidoza, ziarniak eozynofilowy, choroba kociego pazura, histiocytoza zatokowa, histiocytoza X, odczyny polekowe.
Medycyna Rodzinna 2/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna