Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 2/2004 » Postępowanie w astmie oskrzelowej
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2004, s. 72-77
Monika Dudzisz-Śledź1, Joanna Polanin2, Ewa Kaczanowska2, Janusz Milanowski1

Postępowanie w astmie oskrzelowej

Asthma managemenet
1 z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Akademii Medycznej w Lublinie
2 Altana Pharma Sp. z o.o., Warszawa, Al. Jerozolimskie 146A
Summary
Asthma is the chronic inflammatory disease of the airways. Asthma is characterized by recurrent breathing problems and symptoms such as breathlessness, wheezing, chest tightness and coughing. When asthma is not under control, the airways become more sensitive to environmental changes. The proper management in asthma consists of patient´s education, assessment and monitoring of asthma severity, avoidance of exposure to risk factors, establishment of individual medication plan for long-term management, establishment of individual plans to manage asthma attacks and providing regular follow up care. The individual management plan depends on level of asthma severity.
Key words: asthma, GINA report, therapy.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Astma, Droszcz Wacław, Droszcz Paweł
Astma
Zespół ostrych zaburzeń oddechowych, Kruszyński Zdzisław
Zespół ostrych zaburzeń oddechowych
Rak płuc, Gilligan David, Rintoul Robert
Rak płuc
Astma (asthma bronchiale) jest chorobą oskrzeli, którą charakteryzują trzy podstawowe cechy: skurcz oskrzeli (odwracalny spontanicznie lub na skutek leczenia), obrzęk błony śluzowej oskrzeli i jej zapalne nacieczenie z nadmiernym wydzielaniem lepkiego śluzu oraz nadreaktywność oskrzeli w odpowiedzi na różne czynniki. Jest to przewlekła zapalna choroba dróg oddechowych. Główną rolę w etiopatogenezie astmy odgrywają komórki zapalne, które za pośrednictwem uwalnianych mediatorów zapalnych utrzymują w błonie śluzowej proces zapalny. Do komórek tych należą przede wszystkim komórki tuczne, granulocyty kwasochłonne oraz limfocyty T pomocnicze. Na skutek stanu zapalnego toczącego się w błonie śluzowej dochodzi do powstawania czopów śluzowych, obrzęku błony śluzowej oraz zmian strukturalnych oskrzeli. Zmienione zapalnie drzewo oskrzelowe cechuje się nadreaktywnością objawiającą skurczem oskrzeli i zmniejszeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe po ekspozycji na czynniki takie jak: roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, pleśnie, pyłki, drażniące substancje chemiczne, infekcje wirusowe, wysiłek fizyczny, zanieczyszczenie środowiska, leki (np. aspiryna, leki blokujące receptory beta- adrenergiczne), silny stres emocjonalny i inne. Astma występuje u około 10-15% dzieci oraz u 5-10% dorosłych. Częściej pojawia się w krajach wysoko uprzemysłowionych i jest ona problemem ogólnoświatowym. Astma w dużym stopniu wpływa na jakość życia chorych. Wymaga ona znacznych nakładów finansowych na diagnostykę i leczenie. Jest to choroba, na którą można zachorować w każdym wieku, ale najczęściej pomiędzy 3-5 rokiem życia. Częstość jej występowania na świecie stale wzrasta, szczególnie wśród dzieci. Choroba ta powoduje nawracające epizody kaszlu, duszności, ucisku w klace piersiowej, świszczącego oddechu, które występują zwłaszcza w nocy i nad ranem. Objawy te mają charakter napadowy, a występujący skurcz oskrzeli powoduje ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które ustępuje częściowo lub całkowicie pod wpływem leczenia lub samoistnie. Kliniczne objawy astmy mają charakter napadowy, natomiast toczący się w obrębie błony śluzowej oskrzeli proces zapalny ma charakter przewlekły. Objawy kliniczne mogą mieć różne nasilenie i występować z różną częstością. Na tej podstawie, w zależności od ciężkości przebiegu choroby, dokonano podziału astmy na cztery grupy. Sposób leczenia astmy oskrzelowej zależy od stopnia jej nasilenia. Za pomocą znanych i dostępnych aktualnie metod leczenia astma oskrzelowa może być skutecznie leczona i dobrze kontrolowana, co pozwala zapobiegać występowaniu objawów klinicznych astmy, zapobiegać ciężkim napadom astmy, stosować niewielkie dawki leków zwalczających objawy, pacjentom pozwala prowadzić normalne, aktywne życie oraz utrzymać (prawie) prawidłową czynność płuc. Klasyfikację astmy oskrzelowej wg kryteriów GINA przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Klasyfikacja stopnia ciężkości astmy oskrzelowej.
Klasyfikacja stopnia ciężkości astmy oskrzelowej.Objawy w dzieńObjawy w nocyPEF/FEV1Zmienność PEF
Astma przerywana (epizodyczna, sporadyczna)< 1 w tygodniu pomiędzy napadami brak objawów klinicznych, prawidłowy PEF? 2 razy w miesiącu> 80%<20%
Astma przewlekła łagodna> 1 w tygodniu i < 1 dziennie napady astmy mogą wpływać na codzienną aktywność> 2 w miesiącu> 80%20-30%
Astma przewlekła umiarkowanaCodziennie
Napady astmy ograniczają codzienną aktywność
> 1 w tygodniu60-80%>30%
Astma przewlekła ciężkaStale 
Ograniczona aktywność fizyczna
często< 60%>30%
Prawidłowe leczenie astmy oskrzelowej pozwala zapobiec większości ataków astmy, zapobiec występowaniu objawów w ciągu dnia i nocy oraz zachować normalną aktywność fizyczną.
Sześcioczęściowy program leczenia astmy oskrzelowej. Program leczenia astmy oskrzelowej wg kryteriów GINA składa się z sześciu części:
1. edukacja pacjentów w celu uzyskania dobrej współpracy w zakresie leczenia astmy,
2. ocena i monitorowanie ciężkości astmy,
3. unikanie narażenia na czynniki ryzyka,
4. ustalenie indywidualnego długoterminowego planu leczenia astmy,
5. ustalenie postępowania w przypadku napadu astmy,
6. zapewnienie systematycznej opieki lekarskiej.
Celami skutecznego leczenia astmy są:
– zminimalizowanie lub nawet wyeliminowanie objawów astmy włącznie z objawami występującymi w nocy,
– zminimalizowanie występowania epizodów i ataków astmy,
– uniknięcie wizyt u lekarza oraz pobytów w szpitalu spowodowanych stanami nagłymi,
– brak jakiegokolwiek ograniczenia aktywności fizycznej i wysiłku fizycznego,
– uzyskanie prawie całkowicie prawidłowej czynności płuc,
– zminimalizowanie lub wręcz uniknięcie objawów niepożądanych stosowanych leków.
Ad. 1. Pacjent powinien być czynnie zaangażowany w leczenie astmy tak, aby można było zapobiec występowaniu problemów, aby mógł prowadzić aktywne życie. Zadaniem personelu medycznego jest nauczyć pacjenta w jaki sposób powinien on unikać czynników ryzyka, jak prawidłowo należy przyjmować leki, jakie są różnice pomiędzy lekami służącymi do kontrolowania astmy i lekami służącymi do zwalczania objawów, w jaki sposób pacjent może monitorować stan swojej choroby na podstawie objawów oraz ewentualnie pomiarów PEF, jak rozpoznać pogorszenie astmy i jakie należy podjąć kroki w przypadku pogorszenia oraz gdzie i jak należy zwrócić się o pomoc. Lekarz powinien wspólnie z pacjentem ustalić praktyczny i możliwy do zaakceptowania pod względem medycznym sposób leczenia astmy. Metody edukacji pacjenta z astmą oskrzelową są różnorodne i obejmują rozmowy, demonstracje, zajęcia grupowe, materiały opracowane na piśmie (broszury, ulotki), prezentacje na kasetach audio i video, edukację w ramach grup wsparcia pacjentów chorych na astmę oskrzelową (szkoły, stowarzyszenia astmy). Edukacja pacjenta ma na celu:
– pogłębienie wiedzy pacjenta na temat astmy oskrzelowej, sposobów jej leczenia oraz sposobów zapobiegania występowaniu objawów klinicznych astmy,
– poprawę umiejętności potrzebnych do właściwego leczenia astmy,
– poprawę stopnia zadowolenia pacjenta z leczenia i opieki,
– poprawę relacji lekarz-pacjent, w tym zwiększenie zaufania pacjenta do lekarza,
– poprawę współpracy lekarz-pacjent, zwiększenie współudziału pacjenta w leczeniu oraz ściślejsze przestrzeganie zaleceń lekarskich.
Ad. 2. Prawidłowe leczenie astmy oskrzelowej wymaga ciągłego, długotrwałego monitorowania astmy. Monitorowanie to obejmuje ocenę objawów klinicznych oraz w miarę możliwości ocenę czynności płuc. Ocenę czynności płuc należy dokonywać na podstawie pomiarów PEF (a jeśli to możliwe na podstawie wykonywania badania spirometrycznego) podczas każdej wizyty u lekarza. Łączna ocena objawów klinicznych oraz czynności płuc pozwala na ustalenie skuteczności dotychczasowego leczenia astmy (reakcja pacjenta na leczenie, dobór właściwego leczenia). Wartości PEF utrzymujące się stale na poziomie powyżej 80% świadczą o dobrej kontroli astmy. Długotrwałe systematyczne pomiary PEF, wykonywane przez pacjenta w warunkach domowych, mogą być przydatne we wczesnym rozpoznawaniu pogorszenia astmy jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych. Bardzo duże znaczenie w prawidłowym kontrolowaniu astmy oskrzelowej mają regularne wizyty u lekarza (przynajmniej w odstępach 1-6 miesięcznych) nawet po ustaleniu prawidłowego postępowania i uzyskaniu dobrej kontroli astmy. Lepsze skutki leczenia i prowadzenia pacjentów z astmą oskrzelową można uzyskać stwarzając pacjentowi możliwość przedstawienia swoich uwag, obaw i oczekiwań związanych z chorobą i jej leczeniem. W celu ustalenia stopnia kontroli astmy lekarz powinien ustalić na podstawie rozmowy z pacjentem:
– czy pacjent przyjmuje dotychczas zalecone leki prawidłowo,
– czy objawy astmy są przyczyną przebudzeń w ciągu nocy,
– czy pacjent potrzebuje większych dawek leków zwalczających objawy astmy niż zazwyczaj,
– czy pacjent wymagał dodatkowych wizyt lekarskich z powodu astmy,
– czy występowały spadki wartości PEF poniżej najlepszych wartości tego pacjenta,
– czy pacjent może normalnie wykonywać swoje codzienne obowiązki.
W przypadku odpowiedzi wskazujących na złą (lub bardzo dobrą) kontrolę astmy lekarz upewniwszy się, że pacjent przyjmował dotychczas zalecone leki prawidłowo, powinien rozważyć zmianę sposobu leczenia. Bardzo ważnym elementem w prawidłowym leczeniu astmy oskrzelowej jest ustalenie czy pacjent przyjmuje badane leki prawidłowo tj. zgodnie z zaleceniami, czy prawidłowo wykonuje inhalacje leków oraz czy prawidłowo wykonuje pomiary PEF. Najlepszym sposobem oceny jest tutaj demonstracja tych czynności przez pacjenta w obecności lekarza z ewentualną weryfikacją i demonstracją prawidłowej techniki i poprawnego jej wykonania przez pacjenta. Lekarz powinien zapytać pacjenta o częstość przyjmowania leków oraz ewentualne przyczyny zmian w dawkowaniu. W sytuacji problemów z przyjmowaniem leków zgodnie z ustalonym sposobem dawkowania należy zmodyfikować plan leczenia uwzględniając praktyczne wskazówki pacjenta tak, aby stworzyć możliwy do zastosowania w praktyce plan leczenia. Należy również ustalić, czy pacjent nie ma żadnych obaw związanych z leczeniem oraz z chorobą i w razie potrzeby należy te problemy przedyskutować z pacjentem.
Ad. 3. W celu poprawy kontroli astmy oskrzelowej oraz zmniejszenia zapotrzebowania na leki pacjent powinien unikać narażenia na czynniki ryzyka tj. alergeny i czynniki drażniące wywołujące pogorszenie astmy. Właściwe postępowanie w astmie oskrzelowej obejmuje oprócz leczenia farmakologicznego również unikanie ekspozycji na czynniki ryzyka. Do najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka należą: alergeny roztoczy kurzu domowego, dym tytoniowy, alergeny zwierzęce, alergeny karaluchów, alergeny środowiska zewnętrznego (pyłki, pleśnie), alergeny występujące wewnątrz pomieszczeń (pleśnie, grzyby, pyły), alergeny pokarmowe, leki, szczepionki, wysiłek fizyczny. Czynniki ryzyka występujące powszechnie w środowisku człowieka mogą mieć duże znaczenie w etiopatogenezie astmy oskrzelowej, jednakże ich całkowite wyeliminowanie jest trudne. Prewencja pierwotna ma na celu zapobieżenie rozwojowi choroby u osób podatnych, co w przypadku astmy oskrzelowej nie jest jak dotychczas możliwe. Ostatnie badania dowodzą, iż ekspozycja na składniki dymu tytoniowego w okresie płodowym oraz po urodzeniu wywiera niekorzystny wpływ przyczyniając się do rozwoju chorób przebiegających ze skurczem dróg oddechowych. Ponadto istnieje coraz więcej badań potwierdzających fakt, iż wystąpienie astmy jest najczęściej poprzedzone uczuleniem na alergen. W związku z powyższym, w astmie oskrzelowej prewencja pierwotna powinna skupiać się głównie na unikaniu ekspozycji na znane czynniki. Prewencja wtórna polega na zapobieganiu rozwinięcia się choroby u osób, u których wystąpiły wczesne objawy choroby czyli po uczuleniu na alergen a przed wystąpieniem objawów choroby. Prewencja wtórna astmy jest w chwili obecnej tematem wielu badań i obejmować ona będzie prawdopodobnie pierwsze lata życia człowieka. Kolejnym etapem prewencji jest prewencja trzeciorzędowa polegająca na unikaniu czynników ryzyka, a więc alergenów i innych nieswoistych czynników wyzwalających objawy astmy oskrzelowej, w sytuacji gdy choroba już się rozwinęła. Prewencja trzeciorzędowa powinna mieć miejsce już po wystąpieniu pierwszych objawów astmy oskrzelowej. W sytuacji gdy unikanie ekspozycji na alergeny jest niemożliwe należy rozważyć możliwość przeprowadzenia immunoterapii swoistej skierowanej na konkretne alergeny. W przypadku narażenia na alergeny roztoczy kurzu domowego istnieje wiele metod mających na celu zmniejszenie ekspozycji na te alergeny, chociaż całkowite ich wyeliminowanie jest trudne. Najskuteczniejszą metodą jest powlekanie materaców, poduszek i kołder w pokrowce wykonane ze specjalnych materiałów nieprzepuszczalnych dla roztoczy kurzu domowego, częste pranie pościeli nocnej w gorącej wodzie i suszenie jej w cieple i na słońcu, usunięcie dywanów, szczególnie w sypialniach, stosowanie filtrów powietrza i jonizatorów. Postępowanie w przypadku uczulenia na roztocza kurzu domowego powinno być kompleksowe i obejmować jak najwięcej z wymienionych metod. W przypadku uczulenia na alergeny zwierząt domowych należy unikać kontaktu z tymi zwierzętami, nie trzymać ich w domu a w szczególności w sypialni. Pacjenci cierpiący na astmę oskrzelową powinni unikać narażenia na dym tytoniowy, również sami nie powinni palić papierosów. Jeśli czynnikiem wywołującym objawy choroby jest alergen karaluchów, należy często i dokładnie sprzątać mieszkanie, stosować środki owadobójcze (przy czym sam pacjent powinien unikać kontaktu z tymi środkami). Pacjenci z astmą oskrzelową powinni unikać przyjmowania niektórych leków takich jak kwas acetylosalicylowy i inne niesterydowe leki przeciwzapalne czy też leki blokujące receptory beta-adrenergiczne. Liczbę zarodników grzybów można zmniejszyć poprzez czyszczenie powierzchni pokrytych pleśnią oraz utrzymując stale niską wilgotność powietrza (<50%). Zupełne wyeliminowanie alergenów środowiska zewnętrznego takich jak pyłki roślin i pleśnie nie jest możliwe. Ekspozycję na te alergeny można zmniejszyć zamykając drzwi i okna oraz pozostając w domu w okresie, gdy stężenie pyłków roślin i pleśni jest największe.
Ad. 4. Ustalenie indywidualnego długoterminowego planu leczenia astmy opiera się na podstawie stopnia ciężkości astmy, dostępności leków przeciwastmatycznych, możliwości systemu opieki zdrowotnej oraz indywidualnej sytuacji każdego pacjenta. W astmie oskrzelowej stosowane są leki, które można zaszeregować do dwu podstawowych grup:
a. leki kontrolujące chorobę czyli leki, które są przyjmowane stale, codziennie w celu uzyskania i utrzymywania kontroli astmy,
b. leki stosowane doraźnie (in. leki objawowe) czyli szybko działające leki rozszerzające oskrzela, które likwidują skurcz oskrzeli i spowodowane nim objawy kliniczne.
Do leków kontrolujących chorobę należą glikokortykosteroidy wziewne i stosowane ogólnie, kromoglikany, metyloksantyny, długo działające b2-mimetyki wziewne i doustne oraz leki przeciwleukotrienowe.
Kontrolę astmy można zdefiniować jako: niewielkie objawy przewlekłe w tym objawy nocne (najlepiej bez objawów), rzadkie zaostrzenia, bez doraźnych interwencji lekarskich, niewielkie (najlepiej żadne) zapotrzebowanie na b2-mimetyki stosowane doraźnie, bez ograniczeń w codziennej aktywności oraz w wysiłku fizycznym, dobowa zmienność PEF<20%, prawidłowa lub bliska prawidłowej wartość PEF, co najwyżej niewielkie skutki niepożądane stosowanych leków przeciwastmatycznych.
U pacjentów z astmą sporadyczną zazwyczaj nie zaleca się przewlekłego stosowania jakichkolwiek leków a leczenie zaostrzeń zależy od stopnia ich ciężkości. Chorzy ci mogą stosować doraźnie w celu zniesienia objawów b2-mimetyki wziewne o szybkim działaniu. Niektórzy chorzy z astmą sporadyczną ale z ciężkimi zaostrzeniami powinni być leczeni jak pacjenci z astmą przewlekłą umiarkowaną.
Pacjenci z astmą przewlekłą lekką wymagają codziennego stosowania leku kontrolującego chorobę w celu uzyskania i utrzymania kontroli astmy. Najchętniej stosowanymi lekami w tej grupie chorych są glikokortykosteroidy wziewne. Leczeniem alternatywnym są metyloksantyny w postaci preparatów o przedłużonym uwalnianiu, kromony lub leki przeciwleukotrienowe.
Pacjenci z astmą przewlekłą umiarkowaną wymagają regularnego stosowania glikokortykosteroidu wziewnego oraz długo działającego b2-mimetyku przyjmowanego 2x dziennie. Alternatywą jest stosowanie samego glikokortykosteroidu wziewnego w większej dawce lub dołączenie do glikokortykosteroidu wziewnego metyloksanytyny o przedłużonym działaniu lub leku antyleukotrienowego zamiast długo działającego b2-mimetyku.
Leczenie astmy oskrzelowej w zależności od stopnia ciężkości astmy (dla dorosłych i dzieci powyżej 5 roku życia)
Na wszystkich etapach leczenia oprócz wymienionych poniżej leków w celu prawidłowej kontroli astmy w razie pacjent powinien w razie potrzeby stosować inhalacje szybko działającego b2 - mimetyku w celu zniesienia objawów, przy czym nie należy przyjmować krótko działających b2 - mimetyków częściej niż 3-4 razy dziennie. Na każdym etapie konieczna jest edukacja pacjenta.
Stopień ciężkości astmyLeki kontrolujące chorobęInne możliwości leczenia
Astma sporadycznaLeczenie nie jest konieczne 
Astma przewlekła lekkaMałe dawki wziewnych glikokortykosteroidów- Preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu
- Kromoglikany
- Leki antyleukotrienowe
Astma przewlekła umiarkowanaMałe lub umiarkowane dawki glikokortykosteroidów wziewnych w połączeniu z długo działającymi wziewnymi b2 - mimetykami- Umiarkowane dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z preparatami teofiliny o przedłużonym uwalnianiu, lub
- Umiarkowane dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z doustnymi preparatami długo działających b2- agonistów, lub
- Duże dawki wziewnych glikokortykosteroidów, lub
- Umiarkowane dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z lekami przeciwleukotrienowymi
Astma przewlekła ciężkaDuże dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z wziewnymi preparatami długo działających b2 - mimetyków oraz w połączeniu z jednym lub więcej z niżej wymienionych leków:
- preparaty teofiliny o długim uwalnianiu,
- leki antyleukotrienowe,
- doustne preparaty długo działających b2 - mimetyków
- doustne preparaty glikokortykosteroidów
 
Po uzyskaniu kontroli astmy i utrzymaniu jej przez 3 miesiące należy podjąć próbę stopniowego zmniejszania intensywności leczenia podtrzymującego w celu określenia minimalnego zapotrzebowania na leki niezbędnego do prawidłowego kontrolowania astmy.
Leczenie astmy oskrzelowej w zależności od stopnia ciężkości astmy dla dzieci poniżej 5 roku życia
Na wszystkich etapach leczenia oprócz wymienionych poniżej leków w celu prawidłowej kontroli astmy w razie pacjent powinien w razie potrzeby stosować inhalacje szybko działającego b2 - mimetyku w celu zniesienia objawów, przy czym nie należy przyjmować krótko działających b2 - mimetyków częściej niż 3-4 razy dziennie. Na każdym etapie konieczna jest edukacja pacjenta.
Stopień ciężkości astmyLeki kontrolujące chorobęInne możliwości leczenia
Astma sporadycznaLeczenie nie jest konieczne
Astma przewlekła lekkaMałe dawki wziewnych glikokortykosteroidów- Preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu, lub - Kromoglikany, lub - Leki antyleukotrienowe
Astma przewlekła umiarkowanaUmiarkowane dawki glikokortykosteroidów wziewnych - Umiarkowane dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z preparatami teofiliny o przedłużonym uwalnianiu, lub - Umiarkowane dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z wziewnymi preparatami długo działających b2- agonistów, lub - Duże dawki wziewnych glikokortykosteroidów, lub - Umiarkowane dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z lekami przeciwleukotrienowymi
Astma przewlekła ciężkaDuże dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z jednym lub więcej z niżej wymienionych leków:
- preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu,
- leki antyleukotrienowe,
- wziewne preparaty długo działających b2 - mimetyków
- doustne preparaty glikokortykosteroidów
 
Po uzyskaniu kontroli astmy i utrzymaniu jej przez 3 miesiące należy podjąć próbę stopniowego zmniejszania intensywności leczenia podtrzymującego w celu określenia minimalnego zapotrzebowania na leki niezbędnego do prawidłowego kontrolowania astmy.
Postępowanie w zaostrzeniu astmy w warunkach domowych
Ocena ciężkości zaostrzenia.
Kaszel, duszność, ucisk w klatce piersiowej, praca dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie wcięcia nadmostkowego, zaburzenia snu. PEF poniżej 80% wartości należnej lub najlepszej wartości pacjenta.
Leczenie wstępne.
Inhalacja wziewnego szybko działającego b2-mimetyku do trzech razy w ciągu godziny. (Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni skontaktować się z lekarzem zaraz po rozpoczęciu leczenia wstępnego).
Reakcja na leczenie wstępne:
dobraniezupełnasłaba
objawy zmniejszają się po wstępnej inhalacji b2-mimetyku a poprawa utrzymuje się przez 4 godziny
PEF jest wyższy od 80% wartości należnej lub najlepszej wartości pacjenta
POSTĘPOWANIE:
- można kontynuować inhalacje b2-mimetyku co 3-4 godziny przez 1-2 dni
- kontakt z lekarzem w celu ustalenia dalszego postępowania
objawy zmniejszają się lecz nawracają przed upływem 3 godzin od wstępnej inhalacji b2-mimetyku
PEF wynosi 60-80% wartości należnej lub najlepszej wartości pacjenta
POSTĘPOWANIE:
-dodać doustny glikokortykosteroid
-dodać wziewny lek antycholinergiczny
-kontynuować b2-mimetyk
-pilnie skonsultować się z lekarzem w celu uzskania dalszych zaleceń
objawy utrzymują się lub ulegają nasileniu pomimo wstępnej inhalacji b2-mimetyku
PEF jest niższy od 60% wartości należnej lub najlepszej wartości pacjenta
POSTĘPOWANIE:
- dodać doustny glikokortykosteroid
- natychmiast powtórzyć dawkę b2-mimetyku
- dodać wziewny lek antycholinergiczny
- natychmiast przetransportować pacjenta do szpitala
Stopnie ciężkości zaostrzeń astmy
 lekkieumiarkowaneciężkiezagrażające zatrzymanie oddychania
dusznośćprzy chodzeniu
pacjent może się położyć
przy mówieniu przy mówieniu
pacjent najczęściej siedzi
w spoczynku
pacjent przygarbiony, na rękach podparty
 
sposób mówieniacałymi zdaniami
pacjent może być pobudzony
fragmentami zdań
pacjent zazwyczaj pobudzony
pojedynczymi słowami
pacjent zazwyczaj pobudzony
pacjent senny lub splątany
częstość oddechówzwiększonazwiększonaczęsto>30/minoddech paradoksalny

Prawidłowa częstość oddechu u dzieci
wiek częstość prawidłowa
<2 miesięcy        <60/min
2-12 miesięcy    <50/min
1-5 lat                 <40/min
6-8 lat                 <30/min

praca dodatkowych mięśni oddechowych oraz zaciąganie wcięcia nadmostkowegozwykle brakzwykle obecnezwykle obecneparadoksalne ruchy oddechowe
świstyumiarkowane, często tylko w końcowej fazie wydechugłośnezazwyczaj głośnenieobecne
tętno<100/min100-120/min>120/minbradykardia

Prawidłowa częstość oddechu u dzieci
2-12 miesięcy      <160/min
1-2 lat                   <120/min
2-8 lat                   <110/min

PEF po wstępnej dawce leku rozkurczającego oskrzela (% wartości należnej lub najlepszej wartości pacjenta)>80%60-80%<60% (<100L/min u osoby dorosłej) lub efekt utrzymuje się <2h  
PaO2 (podczas oddychania powietrzem)
i/lub
PaCO2
wynik prawidłowy, zwykle badanie to nie jest konieczne
<45mmHg
>60mmHg
<45mmHg
<60mmHg
możliwa obecność sinicy
>45mmHg, możliwa obecność niewydolności oddechowej
 
SaO2% (podczas oddychania powietrzem)>95%91-95%<90%  
hiperkapnia (hipowentylacja) rozwija się szybciej u małych dzieci niż u młodzieży i u dorosłych
Chorzy z astmą przewlekłą ciężką wymagają stałego przyjmowania dużych dawek glikokortykosteroidu wziewnego w skojarzeniu z długo działającym b2-mimetykiem stosowanym 2x dziennie. Zamiast długo działającego b2-mimetyku można stosować doustne metyloksantyny w postaci preparatów o przedłużonym działaniu, leki przeciwleukotrienowe lub doustny b2-mimetyk. W razie potrzeby leki te można stosować łącznie z glikokortykosteroidem wziewnym i długo działającym b2-mimetykiem. Jeśli za pomocą zastosowanego leczenia uda się uzyskać kontrolę astmy i utrzymać ją przez 3 miesiące, należy podjąć próbę stopniowego zmniejszania intensywności leczenia podtrzymującego w celu określenia minimalnego zapotrzebowania na leki, niezbędnego do prawidłowego kontrolowania astmy.
Ad. 5. Kolejnym zagadnieniem, niezwykle istotnym w leczeniu pacjentów z astmą oskrzelową, jest ustalenie indywidualnego planu postępowania w razie napadu astmy. Zaostrzenia astmy są epizodami przebiegającymi ze stopniowym narastaniem duszności lub kaszlu, świszczącego oddechu, uczucia ściskania w klatce piersiowej lub też wielu z tych objawów. Należy bardzo poważnie traktować każdy epizod zaostrzenia, ponieważ ciężkie zaostrzenia mogą zagrażać życiu pacjenta. Pacjenci powinni niezwłocznie zgłosić się do lekarza w sytuacji, gdy:
– napad astmy jest ciężki (występuje duszność w spoczynku, pacjent nie może mówić całymi zdaniami a jedynie może wypowiadać pojedyncze słowa, w przypadku dzieci nie mogą one przyjmować pokarmów, jest pobudzony, senny lub splątany, występuje bradykardia, częstość oddechów przekracza 30 na minutę, świsty są głośne lub niesłyszalne, tętno przekracza 120/min (u małych dzieci 160/min), wartości PEF są mniejsze niż 60% wartości należnej lub najlepszej wartości pacjenta, pacjent jest wycieńczony,
– nie występuje wystarczająca reakcja na wstępne dawki leków rozszerzających oskrzela lub efekt działania bronchodilatatorów nie utrzymuje się przez przynajmniej 3 godziny,
– nie występuje poprawa w ciągu 2 do 6 godzin po rozpoczęciu przyjmowania doustnych glikokortykosteroidów,
– następuje dalsze pogorszenie.
Napady astmy wymagają odpowiedniego leczenia. Spośród leków stosowanych do zwalczania napadów astmy należy wymienić:
– wziewne szybko działające b2-mimetyki w odpowiednich dawkach (jeżeli leki wziewne są niewystarczające należy rozważyć podanie doustnych leków rozszerzających oskrzela),
– wziewne glikokortykosteroidy włączone wcześnie w umiarkowanych i ciężkich napadach astmy przyczyniają się do ustąpienia zapalenia i szybkiego powrotu do zdrowia,
– jeśli u pacjenta występuje hipoksemia należy stosować tlenoterapię,
– jeśli stosowane są duże dawki wziewnych b2-mimetyków wówczas metyloksantyny nie są zalecane; teofilina jest zalecana w sytuacji, gdy wziewne b2-mimetyki nie są dostępne; jeżeli pacjent stale przyjmuje doustne preparaty teofiliny przed podaniem dodatkowych dawek tego leku należy ocenić jego stężenie w surowicy,
– epinefryna (adrenalina) może być wskazana w ostrej fazie anafilaksji lub obrzęku naczyniowego.
Podczas leczenia zaostrzeń astmy nie zaleca się podawania: leków uspokajających, leków mukolitycznych (mogą nasilać kaszel), fizykoterapii (mogą nasilać uczucie dyskomfortu u pacjenta), nawadniania dużą ilością płynów u dorosłych i dzieci starszych (nawadnianie może być konieczne u małych dzieci i niemowląt), antybiotyków (leki te nie zwalczają napadów i są wskazane wyłącznie u pacjentów, u których występuje zapalenie płuc lub inna infekcja bakteryjna).
Lekkie napady astmy mogą być leczone w warunkach domowych jeśli pacjent jest na to przygotowany i ma ustalony wcześniej plan postępowania obejmujący poszczególne etapy.
Ataki umiarkowane mogą wymagać, a ciężkie zawsze wymagają leczenia w poradni lub szpitalu.
W trakcie leczenia zaostrzeń astmy należy monitorować reakcję na leczenie. Należy oceniać objawy oraz, o ile jest to możliwe, PEF. W warunkach szpitalnych należy również przeprowadzać pomiar saturacji uwzględniając pomiar gazometryczny krwi tętniczej w przypadku podejrzenia hipowentylacji, wycieńczenia, poważnego zagrożenia oraz gdy wartości PEF wynoszą 30-50% wartości przewidywanych.
Ad. 6. Pacjenci leczeni z powodu astmy oskrzelowej wymagają regularnych wizyt kontrolnych u specjalistów. Systematyczne ciągłe monitorowanie jest wystarczające do oceny czy cele terapeutyczne zostały osiągnięte. Kiedy właściwa kontrola astmy zostanie osiągnięta wskazane są regularne wizyty kontrolne w odstępach 1-6 miesięcznych. W trakcie tych wizyt należy monitorować i oceniać plan leczenia, stosowane leki oraz stopień kontroli astmy.
Piśmiennictwo
1. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Rapport NHLBI/WHO. Medycyna Praktyczna. Wydanie specjalne 2002, 6. 2. Bodzenta-Łukaszyk A. Łukaszyk A.: Astma oskrzelowa- diagnostyka i leczenie. Standardy Medyczne, 2003. 3. GINA. Pocket guide for asthma management and prevention. A pocket guide for physicians and nurses. National institutes of health national heart, lung and blood institute, 2003. 4. Janson S.L. Roberts J.: Asthma management across the life span: applications for the adult and older adult. Nurs Clin North Am. 2003 Dec; 38(4):675-87. 5. Musto P.K.: General principals of management: education. Nurs Clin North Am. 2003 Dec; 38(4):621-33. 6. Huss K. et al.: General principles of asthma management: environmental control. Nurs Clin North Am. 2003 Dec; 38(4):609-20. 7. Durna Z. Ozcan S.: Evaluation of self-management education for asthmatic patients. J Asthma. 2003 Sep; 40(6):631-43.
Medycyna Rodzinna 2/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies