Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2015, s. 312-316
*Katarzyna Gwoździewicz1, Joanna Pieńkowska3, Przemysław Szlęzak2, Monika Czarnowska-Cubała1, Karolina Markiet3, Tomasz Gorycki1, Michał Studniarek4
Ocena przydatności i ograniczeń przezskórnej biopsji skrawkowej w diagnostyce guzów trzustki – analiza retrospektywna
Usefulness and limitations of core biopsy in pancreatic tumors diagnostics – retrospective analysis
1Zakład Radiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Michał Studniarek
2Zakład Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej, Centrum Onkologii, Bydgoszcz
Kierownik Zakładu: dr med. Jadwiga Szabo-Moskal
3Zakład Radiologii II, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Edyta Szurowska, prof. nadzw.
4Zakład Diagnostyki Obrazowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski
Streszczenie
Wstęp. Zmiany ogniskowe w trzustce możemy różnicować za pomocą metod diagnostyki obrazowej, jak również oceniając materiał tkankowy pobrany śródoperacyjnie, laparoskopowo lub za pomocą nakłucia przezskórnego. Jedną z metod pozyskiwania materiału do diagnostyki jest biopsja gruboigłowa (skrawkowa).
Cel pracy. Celem pracy jest analiza częstości i rodzaju powikłań związanych z użyciem igieł skrawkowych o grubości 16, 18, 20 G.
Materiał i metody. W latach 2010-2014 w Zakładzie Radiologii GUMed u 26 pacjentów wykonano 46 biopsji skrawkowych (ang. core biopsy) zmian ogniskowych w trzustce. Z różnych powodów u pacjentów nie można było wykonać biopsji endoskopowej (ang. EUS core biopsy).
Biopsje monitorowano u 4 chorych w skopii TK, a u 22 chorych pod kontrolą USG. W znieczuleniu miejscowym i po premedykacji 50 mg Dolarganu pobierano od jednego do trzech skrawków i utrwalano je w formalinie.
Wyniki. Uzyskany u wszystkich chorych materiał pozwolił na postawienie rozpoznania: u 15 chorych rozpoznano gruczolakoraki, u 3 – guzy neuroendokrynne, u 4 – zmiany łagodne (gruczolak, torbiel retencyjna), a u 4 pacjentów nie potwierdzono obecności nowotworu.
Zanotowano wystąpienie powikłań wczesnych: ból, przedłużone krwawienie z miejsca nakłucia, nudności. W trakcie 24-godzinnej obserwacji po wykonaniu biopsji u 3 pacjentów stwierdzono wystąpienie następujących powikłań: jednej przetoki trzustkowo-otrzewnowej, jednego ostrego zapalenia trzustki (OZT) i jednego krwiaka; wszyscy pacjenci, z wyjątkiem jednego, byli leczeni zachowawczo. U jednego pacjenta wykonano kilkukrotne laparotomie z nieskuteczną próbą zaopatrzenia przetoki, ostatecznie wyleczonej drenażem endoskopowym.
Wnioski. Biopsja gruboigłowa trzustki jest metodą bezpieczną, pozwalającą postawić u większości pacjentów precyzyjne rozpoznanie histopatologiczne, umożliwiające rozpoczęcie leczenia onkologicznego. Niewielki odsetek powikłań, głównie dolegliwości bólowe podczas nakłucia, nie stanowi istotnego powodu wdrożenia dodatkowego leczenia.
Summary
Introduction. Pancreatic lesions may be diagnosed with imaging techniques and invasive procedures (evaluating tissue material obtained intraoperatively, by laparoscopy or percutaneous biopsy). One of the methods to take tissue samples for futher diagnostics is core biopsy.
Aim. Purpose of this study is to analyze frequency and type of complications after using core needles (16, 18, 20 G) for pancreatic lesions biopsy.
Material and methods. Between 2010 and 2014 in Radiology Department, Medical University of Gdańsk, 46 core biopsies of pancreatic lesions in 26 patients were performed.
Procedures were monitored under CT scopy in 4 patients, and in 22 patients under the guidance of ultrasound. In local analgesia and under 50 mg Dolargan premedication 1 to 3 fragments were taken and preserved in formalin.
Results. Obtained material in all patients permitted to set the diagnosis: 15 patients were diagnosed with adenocarcinomas pancreatis, 3 with neuroendocrine tumours, 4 patients with benign lesions (adenoma, retentive cyst) and in lasting 4 patients presence of neoplasm was not confirmed.
We observed early complications such as: pain, bleeding from puncture site, nausea. During 24 h observation after biopsy one pancreato-peritoneal fistula was noted, one acute pancreatitis, one prolonged bleeding with haematoma. All patients except one were treated conservatively. In this one patient few consecutive laparotomias were performed, with unsuccessfull attempts to repair the fistula, which eventually was treated with endoscopic drainage.
Conclusions. Pancreatic core biopsy is a safe method, allowing to set in majority of patients precise histopathological diagnosis, which is essential to start proper oncologic treatment. Small percentage of complications – mainly pain during the procedure – are not a significant reason for introducing additional treatment.
WSTĘP
Rak trzustki jest nowotworem trudnym do zdiagnozowania i leczenia. W momencie wykrycia u wielu pacjentów guz jest nieresekcyjny – czy to z powodu miejscowego zaawansowania, czy z powodu rozsiewu. Pięcioletnie przeżycia u chorych leczonych operacyjnie (resekcja z intencją wyleczenia) wynoszą zaledwie kilka procent, a mediana przeżycia oscyluje około roku (1).
Standardowa chemioterapia, czasami wspomagana radioterapią (mimo braku dowodów jej skuteczności) bardzo rzadko okazuje się w jakimś stopniu skuteczna (2, 3). Jest to związane między innymi ze specyficznym sposobem szerzenia się raka trzustki (odczyn desmoplastyczny, naciekanie i szerzenie się wzdłuż struktur nerwowych). Nie jest zbyt dobrze poznana charakterystyka immunohistochemiczna tego nowotworu, a krótki czas przeżycia chorych ogranicza możliwości badania i wdrażania nowych metod leczenia. Zmiany ogniskowe w trzustce możemy różnicować za pomocą metod diagnostyki obrazowej, oceny materiału pobranego śródoperacyjnie lub metodami mniej inwazyjnymi (biopsja grubo- i cienkoigłowa, laparoskopia). Zmiany złośliwe często nastręczają trudności w różnicowaniu z niektórymi zmianami łagodnym (np. przewlekły proces – guz zapalny) za pomocą badań obrazowych i laboratoryjnych, których wyniki bywają niejednoznaczne i nie pozwalają na postawienie ostatecznego rozpoznania. Wówczas najpewniejszą metodą oceny charakteru zmiany jest biopsja (4).
Jedną z metod uzyskiwania materiału do diagnostyki jest biopsja skrawkowa (gruboigłowa) trzustki – igłą grubości 16-20 G, pozwalającą uzyskać fragmenty tkankowe długości 1-2 cm („skok” 1-2). Próbki można pobierać z dostępu przedniego, tylnego lub bocznego – wybór miejsca nakłucia zależy od lokalizacji zmiany i jej położenia względem struktur anatomicznych. Pobrany materiał podlega ocenie w badaniu histopatologicznym, immunohistochemicznym i genetycznym, co pozwala na wdrożenie optymalnego leczenia onkologicznego – nierzadko biopsja pełni kluczową rolę w algorytmie diagnostycznym i planowaniu leczenia.
Trzeba pamiętać, że przezskórne pobranie skrawka tkankowego z trzustki teoretycznie może doprowadzić do indukcji wielu niepożądanych i niebezpiecznych powikłań – w zależności od lokalizacji zmiany i techniki pobrania materiału należy się liczyć z możliwością wystąpienia bólu, krwawienia, wycieku żółci lub soku trzustkowego, powstawania przetok, występowania różnych postaci OZT, aż po rozwinięcie niewydolności wielonarządowej czy zgon.
Dość popularne techniki ablacji termicznej są związane z dużym ryzykiem uszkodzenia licznych w polu trzustkowym struktur anatomicznych. Po początkowych próbach ich zastosowania nieomal całkowicie od nich odstąpiono. W pracach na temat ablacji falami radiowymi (RFA) mówi się o wysokiej śmiertelności i znaczącym odsetku późniejszych powikłań, w tym tych najcięższych (5, 6). Również ablacja mikrofalami, etanolem czy krioablacja nie dały do tej pory zadowalających rezultatów (5, 7).
Zagadnienie oszacowania ryzyka związanego z nakłuciem pola trzustkowego z dostępu przezskórnego staje się szczególnie istotne w kontekście pojawienia się metody nietermicznej ablacji nowotworów (NT IRE) (8, 9). W trakcie zabiegu wykonywanego przezskórnie (a taka wydaje się być przyszłość tej metody) w pole trzustkowe wprowadza się od 3 do 6 elektrod 19 G w igle prowadzącej 17 G. Igły utrzymywane są w miejscu wkłucia 30-90 minut i często repozycjonowane, co sprawia, że w trakcie jednego zabiegu dokonywanych jest kilkanaście nakłuć trzustki i sąsiadujących tkanek czy narządów (żołądek).
CEL PRACY
Celem pracy jest analiza częstości powikłań, zwłaszcza zagrażających życiu, związanych z użyciem igieł o grubości do 16 G wprowadzonych w pole trzustkowe na podstawie materiału z naszego ośrodka.
MATERIAŁ I METODY
Przeprowadzono retrospektywną analizę wyników badań – 46 nakłuć u 26 pacjentów, u których w latach 2010-2014 w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku wykonano biopsje skrawkowe zmian litych trzustki.
W grupie badanej znalazło się 12 kobiet (46%) i 14 mężczyzn (54%). Pacjenci skierowani zostali na badanie z powodu obecności zmiany litej/lito-płynowej w polu trzustki, wykrytej w badaniach obrazowych. Z różnych powodów u tych chorych nie można było wykonać biopsji endoskopowej (ang. EUS-guided FNAB).
Zabieg przeprowadzony był przez doświadczonego radiologa w Pracowni Badań Naczyniowych Zakładu Radiologii UCK, który również podejmował decyzję co do wyboru dostępu do nakłucia oraz metody nadzorowania zabiegu – w zależności od lokalizacji zmiany i indywidualnych uwarunkowań anatomicznych pacjenta. Pacjenci wyrazili świadomą zgodę na zabieg. Przed procedurą poddawani byli rutynowo badaniom układu krzepnięcia i premedykacji (50 mg Dolarganu). Bezpośrednio przed nakłuciem miejsce dostępu znieczulano miejscowo (1% lignokaina).
Nakłucie przeprowadzano pod kontrolą USG (aparat ACUSON X300 Siemens, sonda o częstotliwości 2,5-5,0 MHz) lub skopii TK (128-rzędowy tomograf SOMATOM Definition Flash, firmy Siemens) za pomocą igły 16, 18, 20 G ze skokiem 20 mm (długość skrawka). Pod kontrolą TK przeprowadzono 4 zabiegi, pod kontrolą USG – 22. W znieczuleniu miejscowym i po premedykacji 50 mg Dolarganu pobierano od jednego do trzech skrawków (najczęściej dwa) i utrwalano je w formalinie. Materiał poddawany był ocenie histopatologicznej, u 13 chorych wykonano pełną diagnostykę immunohistochemiczną w Zakładzie Patomorfologii UCK. Bezpośrednio po nakłuciu oceniano ultrasonograficznie miejsce nakłucia oraz czekano na ustanie krwawienia skórnego, jeśli było obfite. Rejestrowano jednocześnie relację chorego poddanego nakłuciu odnośnie czasu trwania i nasilenia bólu. Za silną reakcję bólową uznawano sytuację konieczności zastosowania dodatkowych leków przeciwbólowych już w gabinecie zabiegowym.
Pobrany materiał oceniano jakościowo wg następujących kryteriów:
– skrawek dobry – tj. kompletny lub częściowy, sprężysty, sadłowaty, pozostający w stanie kompletnym po umieszczeniu na bibułce, przed utrwaleniem w formalinie,
– skrawek dobry niecharakterystyczny – tj. kompletny lub częściowy, sprężysty, zabarwiony na żółto, czerwono lub brązowo, ew. ciągnący się jak tkanka tłuszczowa,
– skrawek częściowo martwiczy – rozpadający się na bibułce,
– skrawek słaby – zawierający skrzeplinę, płyn lub żel,
– brak materiału.
WYNIKI
U większości pacjentów pobrany materiał oceniono jako dobry – zarówno ocena makroskopowa bezpośrednio po biopsji, jak i późniejsza ocena patomorfologa kwalifikowała skrawki jako dobre (n = 16, 61%) lub dobre niecharakterystyczne (n = 9, 34%). Jeden skrawek określono jako martwiczy – w badaniu histopatologicznym rozpoznano ognisko pancreatic intraepithelial neoplasia G2 (PanIN-2), bez utkania inwazyjnego nowotworu.
We wszystkich przypadkach uzyskano materiał pozwalający na ocenę patomorfologiczną.
U 9 osób (34%) zanotowano wzrost ciśnienia tętniczego i dolegliwości bólowe spowodowane niewystarczającą premedykacją lub zbyt małą dawką środka znieczulającego miejscowo. U pozostałych 17 osób (66%) nie odnotowano dolegliwości w czasie nakłucia i bezpośrednio po nim.
W badanym materiale uzyskano następujące wyniki: u 15 pacjentów (58%) rozpoznano raka gruczołowego z nabłonka przewodów (adenocarcinoma), u 3 guza neuroendokrynnego (12%), u 4 pacjentów (15%) zmiany okazały się być łagodne (2 gruczolaki, 2 torbiele), a w 4 przypadkach (15%) w nadesłanym materiale nie potwierdzono obecności nowotworu (u 3 pacjentów pobrany materiał zawierał prawidłowy miąższ trzustki, u jednej osoby – zmiany w przebiegu przewlekłego procesu zapalnego).
W ciągu 24-godzinnej obserwacji 26 osób z grupy badanej u jednego pacjenta zanotowano przedłużone krwawienie z miejsca nakłucia, zatrzymane przy ucisku (nie wymagało interwencji). Wystąpił jeden przypadek OZT, również leczony zachowawczo.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. World Cancer Report 2014. World Health Organization. 2014. pp. Chapter 5.7.
2. Seufferlein T, Porzner M, Heinemann V et al.: Clinical practice guideline: Ductal pancreatic adenocarcinoma – surgery, pathology work-up, and neoadjuvant, adjuvant and palliative treatments. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 396-402.
3. Assifi MM, Lu X, Eibl G et al.: Neoadjuvant therapy in pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis of phase II trials. Surgery 2011; 150: 466-473.
4. Yang RY, Ng D, Jaskolka JD et al.: Evaluation of percutaneous ultrasound-guided biopsies of solid mass lesions of the pancreas: a center’s 10-year experience. Clin Imaging 2014; 39: 62-65.
5. Keane MG, Bramis K, Pereira SP, Fusai GK: Systematic review of novel ablative methods in locally advanced pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2014 March 7; 20(9): 2267-2278.
6. Girelli R, Frigerio I, Salvia R et al.: Feasibility and safety of radiofrequency ablation for locally advanced pancreatic cancer. Br J Surg 2010; 97: 220-225.
7. Zhang WY, Li ZS, Jin ZD: Endoscopic ultrasound-guided ethanol ablation therapy for tumors. World J Gastroenterol 2013 June 14; 19(22): 3397-3403.
8. Moir J, White SA, French JJ et al.: Systematic review of irreversible electroporation in the treatment of advanced pancreatic cancer. EJSO 2014; 40: 1598-1604.
9. Martin RC, Philips P, Ellis S et al.: Irreversible electroporation of unresectable soft tissue tumors with vascular invasion: effective palliation. BMC Cancer 2014 Jul 26;14: 540.
10. Brugge WR: Pancreatic Fine Needle Aspiration: To Do or not To Do? JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(4): 282-288.
11. Goldin SB, Bradner MW, Zervos EE, Rosemurgy AS 2nd: Assessment of Pancreatic Neoplasms: Review of Biopsy Techniques. J Gastrointest Surg 2007 Jun; 11(6): 783-790.
12. WHO Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. 2000: 220.
13. Amin Z, Theis B, Russell RCG et al.: Diagnosing pancreatic cancer: the role of percutaneous biopsy and CT. Clinical Radiology 2006; 61: 996-1002.
14. Zech CJ, Helmberger T, Wichmann MW et al.: Large core biopsy of the pancreas under CT fluoroscopy control: results and complications. J Comput Assist Tomogr 2002 Sep-Oct; 26(5): 743-749.
15. Paulsen SD, Nghiem HV, Negussie E et al.: Evaluation of imaging-guided core biopsy of pancreatic masses. AJR Am J Roentgenolog 2006; 187: 769-772.
16. Zamboni GA, D’Onofrio M, Idili A et al.: Ultrasound-guided percutaneous fine needle aspiration of 545 focal pancreatic leasions. AJR Am J Roentgenolog 2009; 193: 1691-1695.
17. Xu K, Zhou L, Liang B et al.: Safety and accuracy of percutaneous core needle biopsy in examining pancreatic neoplasms. Pancreas 2012 May; 41(4): 649-651.
18. Rudski Ricondo L, Lopez Ruiz DJ, Espejo Herrero JJ et al.: Computed tomography-guided percutaneous core-needle biopsy of pancreatic lesions: is it a safe diagnostic procedure? ECR 2013, Scientific Exhibit C-2320.
19. Brandt KR, Charboneau JW, Stephens DH et al.: CT- and US-guided biopsy of the pancreas. Radiology 1993 Apr; 187(1): 99-104.
otrzymano: 2015-03-04
zaakceptowano do druku: 2015-04-07

Adres do korespondencji:
*Katarzyna Gwoździewicz
Centrum Medycyny Inwazyjnej
ul. Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsk
tel. +48 (58) 349-36-80
kgwozdziewicz@gumed.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2015
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych