© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2004, s. 98-99
Wojciech Mikuła, Dariusz Danis
Hemialloplastyka monopolarna Austin-Moore´a w leczeniu złamań szyjki kości udowej u pacjentów w wieku podeszłym – własne doświadczenia
Implantation of Austin-Moore endoprosthesis in treatment elderly patients with fractures of femoral neck
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie
Ordynator Oddziału: dr hab. med. Wojciech Mikuła
Summary
A fractures of poximal part of femoral bone seems to be the most frequent rason of hospitalization elderly patients. It is still a therapeutic problem of importent meaning. One of accepted method of therapeutic treatment in such patients is an implantation of Austin-Moore endoprosthesis. Basing on clinical material caming from Orthopedic and Trauma Department diuring 1998-2002, authors present their own method of treatment in cases of femoral neck fractures. At the same time the final results of surgical treatment of 64 patients using Austin-Moore hemialloplasty, are also presented.
Złamania bliższego odcinka kości udowej są wciąż istotnym problemem terapeutycznym i społecznym. Wobec postępów medycyny wydłuża się średnia długość życia ludzi, a przez to systematycznie zwiększa się liczba złamań tej okolicy, jako najpoważniejszego powikłania procesu osteoporozy. Złamania te są najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób w wieku podeszłym i stanowią około 30% wszystkich uszkodzeń narządu ruchu. Obok osteoporozy na częstość występowania tych złamań u osób starszych niewątpliwy wpływ mają czynniki dodatkowe, jak pogorszenie widzenia, zaburzenia równowagi, współistniejące schorzenia neurologiczne, otępienie starcze, niewydolność krążenia i chwiejne ciśnienie tętnicze. Dodatkowo czynniki te często determinują sposób leczenia, to znaczy możliwość postępowania operacyjnego. Do końca lat 70. najbardziej popularnym sposobem leczenia złamań bliższego odcinka kości udowej były metody zachowawcze – wyciąg szkieletowy, but derotacyjny, leżenie na załamanym łóżku ortopedycznym. Metody te wiązały się z długotrwałym unieruchomieniem, a przez to narażały pacjenta na szereg powikłań z tym związanych: zapalenie płuc, nasilenie niewydolności krążenia, odleżyny, infekcja układu moczowego, prowadząc często do zgonu. Dlatego istota leczenia tych złamań polega na umożliwieniu choremu jak najszybszego uruchomienia i rehabilitacji, co można osiągnąć jedynie poprzez leczenie operacyjne.
Jedyną skuteczną metodą leczenia operacyjnego złamań szyjki kości udowej u osób w wieku podeszłym jest hemialloplastyka stawu biodrowego – monopolarna (Austin-Moore, Thomson) lub bipolarna. Znacznie rzadziej wykonywana jest alloplastyka totalna stawu biodrowego – cementowa lub bezcementowa. Na wynik leczenia, liczbę powikłań i śmiertelność w tej grupie chorych ma wpływ wiele czynników, z których wymienić należy: technikę operacyjną, wiek pacjenta, jego stan ogólny, choroby współistniejące, sprawność umysłową i aktywność ruchową przed złamaniem, czas, jaki upłynął od złamania do leczenia operacyjnego i okres hospitalizacji.
Od początku lat 90. w naszym ośrodku przyjęliśmy następujący schemat postępowania: u pacjentów do 65. roku życia ze złamaniem szyjki kości udowej rokującym zrost wykonujemy zespolenie złamania przy użyciu śrub do istoty gąbczastej (śruby AO, kaniulowane). U pacjentów powyżej 70. roku życia za postępowanie z wyboru uznaliśmy implantację protezy połowiczej A-M. Pacjentów poniżej 65. roku życia, ze złamaniem niestabilnym i nie-rokującym zrostu oraz u pacjentów pomiędzy 65. a 70. rokiem życia, których stan ogólny oraz sprawność ruchowa nie budzą zastrzeżeń, kwalifikujemy do alloplastyki totalnej stawu biodrowego. Oczywiście wiek metrykalny jest czynnikiem względnym, za decydujące uznajemy stan biologiczny pacjenta i tkanki kostnej stawu biodrowego. Niejednokrotnie na implantację protezy połowiczej decydujemy się u pacjentów poniżej 65. roku życia, biologicznie starszych, wyniszczonych, z małą aktywnością ruchową, obciążonych internistycznie, u pacjentów chorych psychicznie i u alkoholików. Zabieg operacyjny przeprowadzamy z dostępu tylnego, w znieczuleniu podpajęczym. Osadzony w trzonie kości udowej i masywie krętarza większego, trzpień protezy obkładamy dodatkowo wiórami kości gąbczastej pobranymi z usuniętej głowy kości udowej. W przypadku szerokiego kanału szpikowego i ryzyka zbyt luźnego osadzenia protezy, trzpień implantujemy przy użyciu cementu kostnego. W przeciwieństwie do złamań okolicy krętarzowej, które staramy się operować niezależnie od stanu internistycznego pacjenta, w ramach ostrego dyżuru, jak najszybciej od urazu, złamania szyjki kości udowej operujemy przeważnie w pierwszej dobie hospitalizacji (12-24 godziny od urazu), wykorzystując czas oczekiwania na przygotowanie internistyczne chorego do zabiegu operacyjnego. Z zabiegu operacyjnego dyskwalifikujemy jedynie pacjentów po świeżym zawale mięśnia sercowego lub udarze mózgu oraz pacjentów z zaawansowaną niewydolnością krążeniowo-oddechową (V stopień według ASA). Ostatnio istotnym problemem zmuszającym nas niestety do odroczenia terminu zabiegu operacyjnego jest przewlekłe przyjmowanie przez pacjentów w wieku podeszłym preparatów kwasu acetylosalicylowego, który poprzez wpływ na agregację płytek krwi zwiększa ryzyko powikłań znieczulenia podpajęczynówkowego. W tych przypadkach, przy przyjęciu wykonujemy konwersję preparatu kwasu salicylowego na heparynę drobnocząsteczkową, a zabieg odraczamy do V-VII dnia hospitalizacji.
W latach 1998-2002 w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie wykonano 64 zabiegi alloplastyki połowiczej stawu biodrowego m. Austin-Moore´a. 56 pacjentów operowanych było z powodu świeżego urazu, a 8 z powodu powikłań uprzedniego postępowania leczniczego. W 5 przypadkach doszło do destabilizacji zastosowanego wcześniej zespolenia śrubami, a w pozostałych mieliśmy do czynienia ze stawem rzekomym po leczeniu zachowawczym i po zastosowaniu śrub gąbczastych. W okresie tym z powodu obciążeń internistycznych z leczenia operacyjnego zdyskwalifikowano tylko 4 chorych, przy czym jeden spośród nich po przygotowaniu na oddziale internistycznym został przyjęty ponownie i był leczony operacyjnie. W materiale klinicznym było 55 kobiet i 9 mężczyzn. Średni wiek chorych wynosił 76 lat, zawierając się w przedziale 54-94 lata. Średni wiek mężczyzn wynosił odpowiednio 70 lat. Z analizy danych zawartych w historiach chorób wynika, że najczęstszą przyczyną złamania był niewielki uraz, upadek na tym samym poziomie w domu, bądź na ulicy. W trzech przypadkach był to upadek z roweru. Złamanie oceniano według jego lokalizacji. Najczęściej, bo w 46 przypadkach mieliśmy do czynienia ze złamaniem podgłowowym szyjki kości udowej, a w pozostałych ze złamaniem przezszyjkowym (III-IV stopień wg Pauwelsa). Materiał ten nie uwzględnia złamań przykrętarzowych szyjki kości udowej, gdyż złamania te jako rokujące zrost kwalifikujemy do zespolenia wiązką elastycznych prętów Endera lub gwoździem Gamma. Zabieg operacyjny odbywał się najczęściej w I dobie hospitalizacji, zawierając się w przedziale I-VII doba. Zgodnie z zasadami podanymi wyżej, wszystkich pacjentów operowaliśmy z dostępu tylnego, stosując profilaktykę antybiotykową i przeciwzakrzepową w postaci heparyny niskocząsteczkowej. U pacjentów z żylakami kończyn dolnych oraz z zespołem pozakrzepowym stosowaliśmy dodatkowo bandażowanie. W 3 przypadkach trzpień protezy osadziliśmy przy użyciu cementu kostnego. Do rany zakładano zawsze przynajmniej jeden dren Redona, który zwykle usuwano w drugiej dobie po leczeniu operacyjnym. Z powikłań miejscowych w okresie tym odnotowaliśmy 3 przypadki odłamania fragmentu krętarza większego, 1 przypadek zwichnięcia protezy i 2 przypadki utrudnionego gojenia rany i przedłużającego się wycieku treści surowiczej miejscami po usuniętych drenach Redona. Jedna pacjentka po 3 miesiącach od zabiegu operacyjnego powróciła do oddziału ze złamaniem trzonu kości udowej poniżej trzpienia protezy, którego doznała w wyniku upadku w domu. Po zabiegu operacyjnym pacjentów układaliśmy na załamanym łóżku z wałkiem pomiędzy nogami, utrzymując kończyny dolne w zgięciu w stawach biodrowych i kolanowych oraz w odwiedzeniu. Sporadycznie stosowaliśmy szynę derotacyjną. W pierwszych dwóch dobach po leczeniu operacyjnym pacjenci byli usprawniani w łóżku. Stosowano gimnastykę oddechową, ćwiczenia czynne kończyn górnych i zdrowej kończyny dolnej oraz ćwiczenia izometryczne kończyny operowanej. W 2-3 dobie po zabiegu wykonywano pierwszą zmianę opatrunku, usuwano dreny Redona i rozpoczynano pionizację czynną. Rozpoczynano ją od siadania w łóżku ze spuszczonymi podudziami i wstawania przy wysokim balkoniku. W okresie tym cały czas obowiązywały ćwiczenia w łóżku i gimnastyka oddechowa, stopniowo dołączano ćwiczenia wspomagane i czynne operowanej kończyny. Przeważnie od 4. doby rozpoczynano chodzenie krokiem naprzemiennym przy wysokim balkoniku w obrębie sali, a następnie korytarza, przy czym częstość i obciążenie ćwiczeń dostosowywano indywidualnie w zależności od stanu ogólnego pacjenta. W drugim tygodniu od zabiegu operacyjnego kontynuowano ćwiczenia przyłóżkowe i rozpoczynano naukę chodzenia o niskim balkoniku i za pomocą 2 kul łokciowych. Pacjentów, którzy nie rokowali samodzielnego chodzenia, adaptowano do wózka inwalidzkiego i zalecano fotelowo-łóżkowy tryb życia. Pobyt w oddziale wyniósł średnio 12 dni. W 10 dobie z reguły wykonywano ostatni opatrunek i zdejmowano szwy. Spośród operowanych 64 pacjentów, mieliśmy jeden zgon w przebiegu zaostrzenia niewydolności krążeniowo-oddechowej, 50 pacjentów wypisano do domu jako chodzących samodzielnie za pomocą 2 kul łokciowych lub niskiego balkonika, pozostali zostali wypisani jako zaadaptowani do pozycji siedzącej w wózku inwalidzkim.
Medycyna Rodzinna 3/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna