Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 3/2004 » Współczesne zasady leczenia izolowanych zwichnięć stawu łokciowego
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2004, s. 100-103
Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska, Wojciech Mikuła

Współczesne zasady leczenia izolowanych zwichnięć stawu łokciowego

Current issues in the treatment of isolated elbow dislocations
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie
Ordynator Oddziału: dr hab. med. Wojciech Mikuła
Summary
The paper presents the overview of currently accepted and employed methods of treatment in isolated elbow dislocations, as a function of the type of the lesion.
The Authors stress the increasing trend to shorten the period of joint immobilization following reposition, as well as the early beginning of systematic, prolonged and complex rehabilitation.
Podczas wykonywania codziennych czynności życiowych staw łokciowy często jest poddawany obciążeniom, które w niektórych pozycjach kończyny górnej przekraczają jego mechaniczną wytrzymałość i doprowadzają do zwichnięcia. Zwichnięcie stawu łokciowego jest drugim po zwichnięciu stawu ramiennego – pod względem częstości – zwichnięciem dużego stawu (7, 33, 38), i stanowi około 20% wszystkich zwichnięć (1).
Mechanizm urazu jest zwykle pośredni. Podczas upadku wzdłuż osi długiej wyprostowanej kończyny przenoszone są znaczne siły, które rozrywają często tkanki po stronie przyśrodkowej stawu, zgniatając jednocześnie jego boczną część. Temu pośredniemu mechanizmowi sprzyja jednopłaszczyznowa czynność stawu łokciowego, o długich ramionach dźwigni ramienia i przedramienia oraz fizjologiczna koślawość stawu (17).
Leczenie zwichnięć stawu łokciowego, ze względu na jego złożoną budowę i biomechanikę, nie należy do zadań łatwych i nierzadko zagrożone bywa niekorzystnymi wynikami. W piśmiennictwie nadal nie ma jednoznacznych poglądów na leczenie zwichnięć stawu łokciowego. Nadzieje chirurgów na uzyskanie poprawnej czynności stawu są związane z postępowaniem tak zachowawczym, jak i operacyjnym. Dobra znajomość patologii urazowych uszkodzeń łokcia ułatwia wybranie właściwego sposobu ich naprawy.
Zwichnięcie stawu łokciowego jest zawsze związane z – niewidocznym w radiogramach – uszkodzeniem dobrze unaczynionej torby stawowej i okolicznych tkanek miękkich. Stopień zaburzeń późniejszej funkcji stawu zależy jednak nie tylko od uszkodzeń wywołanych zwichnięciem, ale także od sposobu leczenia i czasu, jaki upłynął od urazu do repozycji. Istnieje zgodna opinia, iż wczesna repozycja zwichnięcia stawu łokciowego, zamknięta lub otwarta, jest najważniejsza dla rezultatu funkcjonalnego (1, 7, 12, 14, 16, 18, 25, 26, 32, 33, 34, 36, 37, 38). W zwichnięciach izolowanych stawu łokciowego wskazaniem do pilnej interwencji operacyjnej są zwichnięcia nieodprowadzalne metodą zachowawczą, zwichnięcia otwarte, a także znaczna niestabilność stawu po repozycji (3, 12, 25, 31, 33).
Zwichnięcie powinno być odprowadzone tak szybko, jak to możliwe, po ustaleniu rozpoznania oraz postaci zwichnięcia, najlepiej jeszcze w okresie tzw. stuporu tkankowego, nie tylko aby zlikwidować ból, ale także aby uniknąć nadmiernego obrzęku, wstecznych zmian w układzie naczyniowo-nerwowym i dodatkowych szkód w obrębie chrząstek stawowych (7, 26, 33, 38). W miarę upływu czasu narastający obrzęk tkanek miękkich oraz obronny przykurcz mięśni utrudniają repozycję zwichnięcia, a wszelkie opóźnienia w ostatecznym zaopatrzeniu chorego zmniejszają szansę przywrócenia prawidłowej ruchomości w stawie. W badaniu fizykalnym przed odprowadzeniem zwichnięcia obowiązuje zawsze ocena stanu unerwienia oraz unaczynienia kończyny (1, 16, 18, 22, 33, 36, 37, 38).
Większość autorów jest zdania, że repozycję należy wykonać w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym, zapewniającym zwiotczenie mięśni, co pozwala na zmniejszenie użytej siły, a co za tym idzie – ryzyka wtórnych urazów (1, 16, 22, 25, 26, 32, 33, 36, 37, 38). Nieliczni tylko wykonują repozycję w premedykacji i znieczuleniu miejscowym (18, 36, 38) w sytuacji, gdy znieczulenie ogólne musi być odłożone na kilka godzin, uniemożliwiając szybką repozycję. Autorzy ci podkreślają jednak, że jeśli delikatna repozycja nie odnosi skutku, alternatywą powinno być raczej znieczulenie ogólne, niż powtarzane siłowe manipulacje, zwiększające ryzyko dodatkowych powikłań. Tylman dopuszcza możliwość repozycji zwichnięcia bez znieczulenia, jeśli od urazu upłynęło nie więcej niż 30 minut (33). Bhan i Mehara (2) stosują repozycję bez znieczulenia, podając 90% pozytywnych wyników w świeżych zwichnięciach (24 godziny od urazu).
W literaturze opisywanych jest wiele metod repozycji zwichnięć stawu łokciowego, w zależności od typu zwichnięcia, najczęściej jednak stosowana jest zasada odwrócenia mechanizmu urazu, odpowiednio szybkiego i delikatnego, bez spowodowania dodatkowych uszkodzeń naczyniowo-nerwowych czy mięśniowo-szkieletowych.
ZWICHNIĘCIE TYLNE STAWU ŁOKCIOWEGO
Repozycję zazwyczaj wykonuje się przy współudziale asysty, stabilizującej ramię chorego. Powszechnie stosowaną zasadą repozycji jest stały, łagodny wyciąg podłużny za przedramię z równoczesnym przeciwwyciągiem za ramię, celem pokonania oporu tkanek miękkich i stworzenia warunków do łagodnego zaryglowania końców stawowych w ich naturalnym ustawieniu. Po rozciągnięciu końców stawowych i skorygowaniu ewentualnego przemieszczenia bocznego lub przyśrodkowego operator wywiera kciukiem nacisk na wyrostek łokciowy i ostrożnie zgina i pronuje przedramię w stawie łokciowym (1, 7, 12, 18, 22, 25, 27, 32).
Inne, rzadko stosowane metody repozycji zwichnięcia tylnego stawu łokciowego opisane zostały przez Linscheid´a (18) i Heim´a (12). Są to:
– ręczna repozycja, podczas której kolano operatora jest punktem podparcia przeciwko wyciągowi osiowemu za przedramię,
– zastosowanie wyciągu pionowego poprzez podwieszenie ręki za koszyczki palcowe z obciążeniem 2-5 kg,
– zastosowanie przeprostu dla odblokowania wyrostka dziobiastego, a następnie wyciągu osiowego i zgięcia w stawie łokciowym (wg Böhlera).
Ostatnia opisana metoda pozostaje w sprzeczności z badaniami Loomisa, który już w 1944 roku podawał, że hiperekstensja stawu przed repozycją dodatkowo traumatyzuje mięsień ramienny i może powodować wzrost częstości powstawania myositis ossificans (19).
ZWICHNIĘCIE PRZEDNIE STAWU ŁOKCIOWEGO
Ogólnie stosowaną metodą nastawienia przedniego zwichnięcia stawu łokciowego jest zastosowanie delikatnego wyciągu w osi kości ramiennej, celem pokonania oporu mięśnia dwu- i trójgłowego, a następnie zwiększenie zgięcia w stawie łokciowym z jednoczesnym spychaniem przedramienia do tyłu i dołu, aby zaryglować wcięcie wyrostka łokciowego w bloczku kości ramiennej (7, 18, 26, 33, 36, 38). Ponieważ do większości tych urazów dochodzi przy zgiętym stawie łokciowym, niektórzy autorzy zalecają unieruchomienie łokcia po repozycji w minimalnym zgięciu, około 45 stopni (18, 26, 36). Inni – przeciwnie – zalecają unieruchomienie kończyny w zgięciu stawu łokciowego do 110-120 stopni (33).
ZWICHNIĘCIE PRZYŚRODKOWE I BOCZNE STAWU ŁOKCIOWEGO
Odprowadzenie zwichnięcia przyśrodkowego lub bocznego stawu łokciowego wymaga wyciągu osiowego za przedramię przy zablokowanym ramieniu, a następnie ucisku bocznego lub przyśrodkowego, przywracającego prawidłowe ustawienie nasad (7, 18, 26, 33). Pomocna może być supinacja lub pronacja przedramienia. DeLee i wsp. akcentują konieczność zachowania szczególnej ostrożności, aby nie doprowadzić podczas manipulacji do zwichnięcia tylnego, powodującego dalsze uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich (7). Po korekcji polecane jest unieruchomienie stawu łokciowego w zgięciu do 90 stopni (7, 18, 26). Tylman zaleca unieruchomienie kończyny w okrężnym opatrunku gipsowym dłoniowo-ramiennym (33). Exarchou (10) opisał zwichnięcie boczne, wymagające leczenia operacyjnego, z powodu interpozycji do stawu mięśnia łokciowego, uniemożliwiającej bezkrwawą repozycję.
ZWICHNIĘCIE ROZBIEŻNE STAWU ŁOKCIOWEGO
W przednio-tylnym typie zwichnięcia rozbieżnego zalecana jest osobna repozycja każdej kości (7, 18). W pierwszym etapie należy odprowadzić kość łokciową postępując jak przy repozycji zwichnięcia tylnego, wywierając następnie bezpośredni nacisk na głowę kości promieniowej. Smith (30) podaje, że utrzymanie repozycji głowy kości promieniowej może być trudne i wymagać interwencji operacyjnej. Większość autorów poleca po repozycji unieruchomienie stawu łokciowego w zgięciu i supinacji przedramienia (5, 30).
W zwichnięciu przyśrodkowo-bocznym repozycję uzyskuje się zazwyczaj poprzez wyciąg osiowy za przedramię przy łokciu ustawionym w półwyproście lub zgięciu oraz delikatny nacisk boczny na bliższe nasady kości przedramienia (5, 8, 26, 33, 36). Wszyscy autorzy zgodni są co do pozycji unieruchomienia stawu łokciowego po repozycji, polecając zgięcie do 90 stopni (7, 18, 26, 36). Carey (4) zaznacza, że w przypadku zwichnięcia rozbieżnego konieczna może być otwarta repozycja z fiksacją wewnętrzną.
ZWICHNIĘCIE IZOLOWANE GŁOWY KOŚCI PROMIENIOWEJ
Urazowe, przednie zwichnięcie głowy kości promieniowej jest zazwyczaj reponowane przez zastosowanie wyciągu osiowego, łagodnej supinacji przedramienia i zgięcie stawu łokciowego. Bezpośredni nacisk na głowę kości promieniowej może pomóc w trudnej repozycji (7, 26, 35). Pozycja unieruchomienia zalecana po repozycji to zgięcie stawu łokciowego poniżej 90 stopni i ustawienie przedramienia w supinacji (26). Niektórzy autorzy sugerują, że repozycja może być niepewna, a w razie nawracania zwichnięcia może być konieczna repozycja krwawa z jednoczesną rekonstrukcją więzadła obrączkowatego (7, 26).
Yasuwaki i wsp. (39) opisali urazowe, izolowane boczne zwichnięcie głowy kości promieniowej u 9-letniego chłopca z łokciem szpotawym. Zastosowali oni repozycję zamkniętą i unieruchomienie stawu łokciowego w zgięciu 90 stopni i supinacji przedramienia przez 4 tygodnie.
Przypadek izolowanego tylnego zwichnięcia głowy kości promieniowej przedstawił Negi (23). Zaleca on unieruchomienie kończyny w zgięciu stawu łokciowego do 90 stopni i pełnej pronacji przedramienia przez około 4 tygodnie jako wystarczające do znormalizowania ustawienia głowy kości promieniowej.
ZWICHNIĘCIE IZOLOWANE BLIŻSZEJ NASADY KOŚCI ŁOKCIOWEJ
Częściej występujące tylne, izolowane zwichnięcie bliższej nasady kości łokciowej reponuje się poprzez wyciąg osiowy za przedramię w zgięciu stawu łokciowego i supinacji przedramienia, oraz równoczesne, bezpośrednie spychanie wyrostka łokciowego ku przodowi. Przyłożenie nacisku koślawiącego przedramię ułatwia repozycję. Wyjątkowo rzadko spotykane zwichnięcie przednie odprowadza się poprzez bezpośredni nacisk ku tyłowi na bliższą nasadę kości łokciowej, przy przedramieniu ustawionym w przywiedzeniu i pronacji (7).
Po repozycji obowiązuje dokładne badanie kliniczne i radiologiczne (12, 18, 22, 37, 38). Wykonuje się pełne zgięcie i wyprost w stawie łokciowym, aby wykluczyć obecność mechanicznych przeszkód blokujących ruch i sprawdzić, czy nie dochodzi do nawrotu zwichnięcia. Bezwzględnie wymagana jest kontrola miejscowego stanu neurologicznego i unaczynienia kończyny (12, 18, 21, 37, 38). Linscheid (18) poleca po repozycji badanie palpacyjne dołu łokciowego oraz tętna na tętnicy promieniowej i łokciowej, a po unieruchomieniu w longecie – kontrolę krążenia co godzinę przez 12-24 godziny od urazu. Sprawdzenia wymaga też stabilność stawu w płaszczyźnie czołowej (test szpotawienia/koślawienia).
Bezkrwawa repozycja zwichnięcia wymaga zawsze kontroli radiologicznej w 2 projekcjach, celem stwierdzenia skuteczności repozycji, oceny zborności powierzchni stawowych i uniknięcia przeoczenia ewentualnych towarzyszących zwichnięciu uszkodzeń tkanki kostnej (1, 12, 22, 37, 38). W przypadku dużych przemieszczeń z rozległym uszkodzeniem torby stawowej i więzadeł pobocznych kontrolne radiogramy pozwalają wykluczyć reluksację lub przejście w inny typ zwichnięcia, np. z wysokiego tylnego w przyśrodkowe.
NIEODPROWADZALNE ZWICHNIĘCIE STAWU ŁOKCIOWEGO
W wyjątkowo rzadkich przypadkach, gdy próba zamkniętej repozycji jest nieskuteczna, konieczne może być krwawe nastawienie zwichnięcia (18, 33). Zdarza się to w sytuacji, gdy dojdzie do interpozycji więzadła obrączkowatego lub więzadeł pobocznych, lub gdy głowa kości promieniowej uwięźnie jak „guzik w dziurce” w torebce stawowej (11, 18). During (9) poleca w takich przypadkach dostęp operacyjny tylno-boczny wg Kochera, Tylman (33) preferuje dostęp tylny z wytworzeniem płata w rozcięgnie mięśnia trójgłowego.
Większość autorów zaleca zazwyczaj unieruchomienie kończyny w tylnej longecie gipsowej ramienno-dłoniowej na wacie, w zgięciu łokcia pod kątem 90 stopni, z przedramieniem ustawionym w pozycji pośredniej (1, 12, 16, 22, 25, 32, 33, 37, 38). Inni, np. Pollen, preferują unieruchomienie w zgięciu stawu łokciowego do 100 stopni (27).
We wszystkich zwichnięciach stawu łokciowego niezwykle istotne jest poinformowanie pacjenta o możliwości wystąpienia zaburzeń naczyniowo-nerwowych po repozycji, a zwłaszcza o dużym ryzyku ograniczenia zakresu ruchu w stawie, występującego często jako naturalne następstwo urazu tej okolicy (1, 18, 33).
OKRES UNIERUCHOMIENIA W IZOLOWANYCH, NIEPOWIKŁANYCH ZWICHNIĘCIACH STAWU ŁOKCIOWEGO
Wartym podkreślenia i nadal kontrowersyjnym tematem jest okres unieruchomienia kończyny po izolowanym, niepowikłanym zwichnięciu stawu łokciowego. W literaturze standardowo zalecane jest unieruchomienie stawu łokciowego przez 3, a nawet 4 tygodnie (12, 16, 22, 25, 26, 32, 38), ale współcześnie dąży się do skrócenia okresu unieruchomienia (4, 26, 33). Staw łokciowy jest miejscem częstego występowania pourazowych zesztywnień i przykurczów, między innymi z uwagi na szczególną wrażliwość na długotrwałe unieruchomienie (7, 29). Warunkiem prawidłowego odżywienia chrząstki stawowej jest ruch i przerywane napięcie mięśni. Długotrwałe unieruchomienie zaburza metabolizm wszystkich składowych stawu. Uwzględniając powyższy fakt, liczni autorzy w ostatnich latach zalecają skrócenie okresu unieruchomienia stawu łokciowego po urazie i repozycji. Niektórzy sugerują unieruchomienie na 7-10 dni jeśli staw łokciowy po repozycji jest stabilny (3, 31), inni nawet 3-10 dni (18). Dee donosi o doskonałych wynikach leczenia w efekcie wprowadzenia wczesnych ćwiczeń czynnych z okresowym zabezpieczeniem stawu łokciowego w pełnym wyproście (6). Linscheid (18) zaleca kilkudniowe unieruchomienie stawu łokciowego i dokładne badanie stabilności po jego zdjęciu. W przypadku, gdy łokieć jest niestabilny w określonej pozycji, np. wyproście, stosuje ortezę zawiasową na dalsze 3 tygodnie, zabezpieczającą łokieć przed pozycją, w której jest on niestabilny (zablokowanie wyprostu). Zakres ruchów w ortezie jest stopniowo regulowany, tak aby po 3 tygodniach uzyskać pełen wyprost.
Podsumowując powyższe zagadnienie: ogólnie stosowana zasada mówi, że unieruchomienie łokcia dłuższe niż 3 tygodnie często prowadzi do powstania przykurczu, podczas gdy unieruchomienie krótsze zazwyczaj nie powoduje ograniczenia ruchomości stawu łokciowego (7, 14, 18, 20, 29).
LECZENIE USPRAWNIAJĄCE
Pewien procent ograniczeń ruchów w stawie łokciowym powstaje z powodu niewłaściwego leczenia usprawniającego. W związku z powyższym większość autorów (7, 13, 15, 16, 18, 24, 28) przychyla się do opinii, że uruchomienie stawu łokciowego wymaga ostrożnego i rozciągniętego w czasie leczenia. Zdecydowanie przeciwwskazane są ćwiczenia bierne, redresje, forsowne ruchy, a zwłaszcza noszenie ciężarków czy zwisy na drabinkach w celu zwiększenia zakresu ruchów. Stosuje się ćwiczenia prowadzone i czynne w zakresie niewywołującym bólu, a następnie ćwiczenia oporowe zwiększające zakres ruchu i siłę mięśniową (15, 18, 13, 24). Wskazane są ciepłe kąpiele i ćwiczenia czynne w wodzie, delikatny masaż mięśni a przede wszystkim posługiwanie się kończyną we wszystkich czynnościach dnia codziennego.
Piśmiennictwo
1. Aluisio F.V., et al.: Ortopedia. Urban & Partner, Wrocław, 2000, 69-73. 2.Bhan S., Mehara A.K.: A method of closed reduction of posterior dislocation of the elbow. Iternational Orthopaedics, 1994, 18 (5), 271-272. 3.Browner B.D., et al.: Skeletal trauma. 2 vol. W.B. Saunders, Philadelphia, 1992. 4.Carey R.P.H.: Simultaneous dislocation of the elbow and the proximal radio - ulnar joint. J. Bone Joint Surg. (Br), 1984, 66, 254-256. 5.Conwell H.E., Reynolds F.C.: Key and Conwell´s Management of Fractures, Dislocations and Sprains.7th ed. C.V. Mosby, St. Louis, 1961. 6.Dee R., et al.: "Ratchet - type" al fracture of the radial head with locked anterior dislocation. A case report. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1991, 265, 196-199. 7.DeLee J.C., et al.: Fractures and Dislocations of the Elbow. W: Fractures in Adults,vol.1. Ed: Rockwood Ch.A., Green D.P. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1984, 601-616. 8.DeLee J.C.: Transverse Divergent Dislocation of the Elbow in a Child. J. Bone Joint Surg., 1981, 63, 322-323. 9.During M., et al.: The operative treatment of elbow dislocation in the adult. J. Bone Joint Surg., 1979, 61-A, 23. 10.Exarchou E.J.: Lateral Dislocation of the Elbow. Acta Orthop. Scand., 1977, 48, 161-163. 11.Greiss M., Messias R.: Irradiable posterolateral elbow dislocation. A case report. Acta Orthop. Scand., 1987, 58, 42. 12.Heim U., Baltensweiler J.: Kompendium traumatologii. PZWL, Warszawa, 1995, 90-91. 13.Kiwerska-Jagodzińska K., i wsp.: Postępowanie leczniczo-usprawniające w zwichnięciach stawu łokciowego. Postępy Rehabilitacji, 1998, 12 (1), 143-151. 14.Konferencja Okrągłego Stołu: Urazowe uszkodzenia łokcia u dorosłych. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 250-263. 15.Kowalski I., Lipecki W.: Problemy rehabilitacji dzieci po operacyjnym leczeniu złamania głowy i szyjki kości promieniowej. Postępy Rehabilitacji, 1995, 9 (2), 93-97. 16.Kowalski M.: Uszkodzenia torby stawowej, aparatu więzadłowego i nerwów. W: Urazy łokcia u dzieci - materiały z XIV jedniodniówki, Warszawa, 1988, 16-22. 17.Kozak J., i wsp.: Patomorfologia kliniczna i radiologiczna urazowych uszkodzeń stawu łokciowego. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 182-190. 18.Linscheid R.L., O´Driscoll S.W.: Elbow dislocations. W: The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 441-452. 19.Loomis L.K.: Reduction and After - Treatment of Posterior Dislocation of the Elbow. Am. J. Surg., 1944, 63, 56-60. 20.Maggi G., et al.: Pure traumatic dislocation of the elbow. Chir. Degli. Organi. di Movimento, 1992, 77 (2), 195-198. 21.Manikowski W., Kiciński A.: Uszkodzenie nerwów obwodowych w następstwie urazów okolicy stawu łokciowego. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 238-242. 22.Molski K., i wsp.: Leczenie zwichnięć stawu łokciowego. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 232-237. 23.Negi A.K., et al.: Isolated posterior dislocation of the radial head in an adult. J. Of Postgraduate Med., 1992, 38 (3), 143. 24.Nirschl R.P., Morrey B.F.: Rehabilitation. W: The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 173-179. 25.Ordway C., et al.: Fractures and Dislocations of the Elbow, Arm, and Shoulder Girdle of Adults. W: Principles Orthopaedic Practice, vol. 1. Ed: Dee R., Mango E., Hurst L.C. McGraw - Hill Book Company, New York, 1988, 560-575. 26.Polisner S.B.: Fractures and Dislocations of the Upper Extremity in Children. W: Principles Orthopaedic Practice, vol. 1. Ed: Dee R., Mango E., Hurst L.C. McGraw - Hill Book Company, New York, 1988, 594-603. 27.Pollen A.G.: Fractures and Dislocations in Children. Wiliams and Wilkins, Baltimore, 1973. 28.Pomianowski S., i wsp.: Przykurcz stawu łokciowego - przyczyny, sposoby leczenia. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1999, 64 (1), 11-17. 29.Protzman R.R.: Dislocation of the elbow joint. J. Bone Joint Surg., 1978, 60 - A, 539-541. 30.Smith F.M.: Surgery of the elbow. 2d ed., Saunders, Philadelphia, 1972. 31.Southwestern Orthopaedic Surgery Board Review. TX, Dallas, 1997. 32.Sułko J., Lejman T.: Wyniki leczenia urazowego zwichnięcia stawu łokciowego u dzieci. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 2000, 65 (1), 13-18. 33.Tylman D., Dziak A.: Uszkodzenia stawu łokciowego. W: Traumatologia narządu ruchu, t. II, cz. 1. Red: Tylman D., Dziak A. PZWL, Warszawa, 1986, 222-280. 34.Wall A., Koprowski P.: Anatomia czynnościowa i biomechanika stawu łokciowego. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 174-177. 35.Wiley J.J., et al.: Traumatic dislocation of the radius in the elbow. J. Bone Joint Surg. (Br), 1974, 56, 501-507. 36.Wilkins K.E.: Fractures and dislocations of the elbow region. W: Fractures in children, vol. 3. Ed: Rockwood C.A., Wilkins K.E., King R.E., J.B.Lippincott Co., Philadelphia, 1984, 530-562. 37.Wojciechowski P.: Uszkodzenia stawu łokciowego u dzieci. W: Choroby stawu łokciowego. Red: Gaździk T. PZWL, Warszawa, 2000, 97-136. 38.Wójcik K.: Uszkodzenia stawu łokciowego u dorosłych. W: Choroby stawu łokciowego. Red: Gaździk T. PZWL, Warszawa, 2000, 137-167. 39.Yasuwaki Y., et al.: Isolated lateral traumatic dislocation of the radial head in a boy: case report. Journal of Trauma, 1993, 35 (2), 312-313.
Medycyna Rodzinna 3/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies