© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2015, s. 667-672
*Monika Anna Krotki
Rola dietetyka w opiece nad chorymi poddawanymi operacjom bariatrycznym
The role of dietitian's in the care of patients undergoing bariatric surgery
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wiesław Tarnowski
Streszczenie
Otyłość jest powszechnym problemem krajów wysoko rozwiniętych, chorobą cywilizacyjną stanowiącą zagrożenie dla zdrowia i życia. Ze względu na jej rozpowszechnienie, uważana jest za epidemię XXI wieku. To przyczyna rozwoju wielu chorób, głównie sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2, zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworów. Leczenie zachowawcze otyłości polegające na zastosowaniu diety redukcyjnej i wysiłku fizycznego jest procesem trudnym ze względu na duże ryzyko niepowodzeń. Chirurgia bariatryczna okazała się najbardziej skuteczną metodą leczenia otyłości olbrzymiej. Celem leczenia przedoperacyjnego jest utrata co najmniej 5-10% wyjściowej masy ciała. Badania dowiodły, że ubytek ten znacznie skraca czas operacji, powoduje mniejszą utratę krwi podczas operacji i zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Zalecenia dietetyczne dotyczące okresu przed- i pooperacyjnego ustalane są na podstawie opracowanych wytycznych. W obu okresach pacjent powinien zostać objęty opieką interdyscyplinarnego zespołu składającego się z: lekarza internisty, chirurga, trenera fitness, psychologa i dietetyka. Operacje bariatryczne, szczególnie wyłączające i mieszane, niosą za sobą ryzyko powikłań w postaci niedoborów żywieniowych. Konieczne jest zatem monitorowanie pacjenta pod tym kątem. Pacjent musi mieć świadomość, że zmiana stylu życia polegająca na zastosowaniu diety ubogoenergetycznej, zrównoważonej, z prawidłową suplementacją mikroskładników i witamin oraz podjęciu aktywności fizycznej obowiązuje do końca życia. Regularna kontrola lekarska i modyfikacja żywienia pod kontrolą wykwalifikowanego dietetyka pozwolą na zachowanie redukcji masy ciała i zapobiegną niebezpiecznym powikłaniom będącym następstwem niedoborów żywieniowych.
Summary
Obesity is a common, serious problem in highly developed countries. It is the civilization disease that poses a threat to people’s health and life. Because of its prevalence it is considered the epidemic of the XXI century. It is also the cause of development of many diseases, especially cardiovascular disease and type 2 diabetes, it increases the risk of cancer. Conservative treatment of obesity involving the use of weight reducing diet and increased physical activity is a difficult process because of the high risk of failure. Bariatric surgery has proven to be the most effective treatment for morbid obesity. The purpose of preoperative treatment is the loss of at least 5-10% of the initial body weight. Studies have shown that such weight loss significantly reduces operative time, the blood loss during surgery and the risk of postoperative complications. The guidelines contain nutritional recommendations concerning preoperative and postoperative period. In both periods, the patient should be covered with the care of an interdisciplinary team consisting of: physician, surgeon, fitness trainer, psychologist and dietitian. Bariatric operations, particularly malabsorptive and mixed procedures involve a high risk of complications such as nutritional deficiencies. It is, therefore, necessary to monitor the patient in this regard. The patient must be aware that lifestyle changes, featuring low-energy and well-balanced diet, with proper supplementation of micronutrients and vitamins, as well as physical activity are valid for a lifetime. Regular medical monitoring and modification of nutrition under the supervision of a qualified dietitian will help to maintain the weight loss and prevent dangerous complications being consequences of nutritional deficiencies.
Wstęp
Otyłość definiowana jest jako nadmierne, patologiczne nagromadzenie się tkanki tłuszczowej w organizmie, które prowadzi do upośledzenia jego funkcjonowania i zwiększa ryzyko chorobowości i śmiertelności. U osób otyłych częściej występują: choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, bezdech senny, choroba zwyrodnieniowa stawów i choroby nowotworowe. Mniejsza mobilność pacjentów obniża ich jakość życia i zwiększa ryzyko urazów i wypadków. Według Światowej Organizacji Zdrowia otyłość jest chorobą cywilizacyjną stanowiącą zagrożenie dla zdrowia i życia. Ze względu na jej rozpowszechnienie, uważana jest za epidemię XXI wieku (1-4).
Za główną przyczynę otyłości uznaje się długotrwały dodatni bilans energetyczny związany z nadmierną podażą pokarmów w stosunku do wydatków energetycznych organizmu. Nadmiar energii magazynowany jest w tkance tłuszczowej. Zjawisku temu sprzyja mała aktywność fizyczna lub jej brak, a także zaburzenia hormonalne, nieprawidłowości metaboliczne oraz predyspozycje genetyczne. Celem leczenia chorych z otyłością jest nie tylko redukcja masy ciała, ale także ustąpienie wynikających z otyłości powikłań oraz poprawa jakości i długości życia.
Najpowszechniejszą metodą leczenia otyłości jest leczenie zachowawcze obejmujące: stosowanie niskokalorycznej, prawidłowo zbilansowanej diety, wysiłek fizyczny, rzadko leczenie farmakologiczne. Jednak leczenie zachowawcze nie zawsze przynosi oczekiwane rezultaty. Chirurgia bariatryczna została uznana za najskuteczniejszą metodę leczenia chorych z otyłością olbrzymią. Do leczenia operacyjnego są kwalifikowani chorzy w wieku 18-60 lat, z BMI ≥ 40 kg/m2, a także z BMI 35-40 kg/m2 i chorobami towarzyszącymi, kiedy spowodowany leczeniem operacyjnym ubytek masy ciała wywoła poprawę lub ich ustąpienie (5).
Rola dietetyka w wielospecjalistycznym zespole leczącym otyłość
Leczenie otyłości jest wielokierunkowe i wymaga współdziałania w tym procesie wielu specjalistów, a mianowicie: lekarza internisty, chirurga, trenera fitness, psychologa i dietetyka. Polega ono na wprowadzeniu zmian stylu życia w postaci modyfikacji diety i zwiększenia aktywności fizycznej za pomocą edukacji żywieniowej i psychoterapii (1, 4, 6-11). Wprowadzenie kontrolowanej diety z niedoborem energetycznym o różnym nasileniu, kontrolowanej aktywności fizycznej, rzadko farmakoterapii, i systematyczna ocena wyników leczenia pozwalają uzyskać redukcję masy ciała oraz zapobiegają nawrotom otyłości.
Leczenie dietetyczne ma na celu uzyskanie deficytu energetycznego, który powinien wynosić od 500-1000 kcal/dobę, co powoduje ubytek masy ciała od 0,5 do 1 kg tygodniowo. Rolą dietetyka jest uświadomienie pacjentowi popełnianych błędów żywieniowych i przekonanie chorego, że zmiana nieprawidłowych zachowań i utrwalenie nowych, zdrowych nawyków zapewni sukces leczenia (2, 4, 6, 12). Opieka dietetyka nie ogranicza się jedynie do wskazania receptury potraw, ale polega również na doborze odpowiednich produktów spożywczych, wskazaniu sprzętu kuchennego ułatwiającego przygotowywanie posiłków oraz planowaniu zakupów (6).
Cel maksymalny, jakim jest normalizacja masy ciała, czyli uzyskanie BMI poniżej 25 kg/m2, jest bardzo trudny do osiągnięcia. Dlatego celem praktycznym jest uzyskanie i utrzymanie redukcji masy ciała o 10-15% za pomocą bezpiecznego, powolnego programu leczniczego i zapobiegawczego, co przynosi dodatkowe korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka powikłań otyłości (6).
W ostatnich latach pojawiło się wiele diet, które pozwalają na krótkoterminowe uzyskanie znacznej redukcji masy ciała. Są to zazwyczaj diety jednokierunkowe, a długotrwałe ich stosowanie prowadzi do niedoborów pokarmowych, znacznego ubytku masy beztłuszczowej ciała i efektu jo-jo. Zastosowanie tych diet nie pozwala na modyfikację zachowań żywieniowych (7). Zaleca się zatem dietę, która zapewni deficyt kaloryczny i prawidłową zawartość składników odżywczych.
Niestety, u wielu pacjentów poddających się leczeniu zachowawczemu, po upływie kilku miesięcy od zakończenia kuracji obserwuje się powrót do wyjściowej wagi lub nawet wyższą masę ciała. Za przyczynę niepowodzenia w leczeniu uważa się: nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych, brak modyfikacji diety w trakcie leczenia, nieprawidłowy skład diety, czynniki ekonomiczne i psychologiczne. Niewłaściwy skład diety może prowadzić do zbyt dużego ubytku masy beztłuszczowej i obniżenia podstawowej przemiany materii. Dane z bazy Narodowego Rejestru Kontroli Masy Ciała utworzonego w USA obejmującego 4000 osób wykazały, że po pierwszym roku kuracji odchudzającej do ponownego wzrostu masy ciała doszło u 35% osób, 59% utrzymywało zredukowaną masę ciała, a tylko 6% nadal ją zmniejszało. Po 10 latach 13% pacjentów zachowało zmniejszoną masę ciała. Jako główne czynniki warunkujące sukces badane osoby podawały kontynuowanie diety ubogokalorycznej i ubogotłuszczowej, jedzenie śniadań, regularną aktywność fizyczną i ważenie się (13). Badania polskie Zachorskiej-Markiewicz i wsp. udowodniły, że w grupie 804 osób po 5 latach ubytek masy ciała zachowało 30% badanych, a po 10 latach – 10% (14). Szansą dla pacjentów, którzy nie uzyskali zadowalających efektów leczenia zachowawczego, jest leczenie chirurgiczne (1, 2, 5).
Rodzaje operacji bariatrycznych
Chirurgia bariatryczna obejmuje różne techniki uwzględniające główne mechanizmy prowadzące do utraty masy ciała. Obecnie wyróżnia się trzy rodzaje zabiegów bariatrycznych: restrykcyjne, wyłączające oraz operacje o charakterze mieszanym.
Zabiegi restrykcyjne zmniejszają pojemność żołądka lub prowadzą do zwężenia drogi pasażu pokarmu do jelita, powodując tym samym ograniczenie ilości przyjmowanych pokarmów. Należą do najczęściej stosowanych technik w chirurgii bariatrycznej. Do operacji restrykcyjnych należą: regulowana opaska żołądkowa (ang. Adjustable Gastric Banding – AGB), pionowa opaskowa plastyka żołądka (ang. Vertical Banded Gastroplasty – VGB) i rękawowa resekcja żołądka (ang. Sleeve Gastrectomy – SG) (2, 4). Zabiegi ograniczające wchłanianie polegają na ograniczeniu powierzchni wchłaniania przewodu pokarmowego, skróceniu czasu pasażu pokarmu oraz jego kontaktu z enzymami trawiennymi, powodując tym samym zmniejszone wchłanianie składników odżywczych. Zaletą ich jest długotrwały efekt utraty wagi. Operacje te są rzadziej stosowane ze względu na duże ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych. Do tej grupy operacji należy: wyłączenie żółciowo-trzustkowe (ang. Bilio-Pancreatic Divertion – BPD) oraz wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem do dwunastnicy (ang. Bilio-Pancreatic Divertion with Duodendal Swich – BPD-DS) (2, 4). Zabiegi skojarzone ograniczają ilość spożywanego pokarmu oraz redukują liczbę absorbowanych kalorii w wyniku dokonanej podczas operacji zmiany anatomicznej przewodu pokarmowego. Do tej grupy zabiegów zalicza się wyłączenie żołądkowo-jelitowe na pętli Roux (ang. Roux-en-Y Gastric Bypass – RYGB) (2, 4).
Mimo że operacje bariatryczne są bardzo skuteczną formą leczenia otyłości, to warunkiem trwałego ubytku masy ciała jest zmiana stylu życia, czyli przestrzeganie zaleceń dietetycznych i zwiększenie aktywności fizycznej, które stają się naturalnym postępowaniem do końca życia pacjenta. Zarówno przed zabiegiem operacyjnym, jak i po zabiegu chorzy powinni być objęci opieką interdyscyplinarnego zespołu składającego się z chirurga, dietetyka, psychologa i trenera fitness. Liczne badania dowiodły, że długotrwała edukacja, motywowanie do utrzymania odmienionego stylu życia i monitorowanie leczenia przynoszą korzystny efekt (15).
Zasady żywienia przed operacją bariatryczną
Podczas pierwszej konsultacji dietetyk dokonuje oceny sposobu żywienia pacjenta, stara się rozpoznać popełniane błędy i proponuje ich korektę. Omawia także dotychczasowe próby odchudzania, rodzaje stosowanych diet, analizuje czynniki mające wpływ na zwiększenie masy ciała i wskazuje przyczyny nieskuteczności dotychczasowego postępowania (4, 9, 15, 16). Rolą dietetyka jest wyznaczenie planu redukcji masy ciała oraz określenie celu, jaki chory powinien osiągnąć. Tym celem jest utrata 5-10% wyjściowej masy ciała. Badania dowiodły, że ubytek ten znacznie skraca czas operacji, zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych oraz wpływa na zmniejszenie utraty krwi podczas operacji. Redukcja masy ciała w okresie przygotowania do zabiegu operacyjnego pozwala również na lepszą kontrolę chorób współistniejących z otyłością (1, 3, 6, 11, 17, 18).
Chory powinien nauczyć się przyjmować 5 posiłków w odstępach co 3 godziny. Proponuje się, aby były to 3 główne posiłki i 2 przekąski. Pamiętać należy, że śniadanie jest najważniejszym posiłkiem dnia i powinno być zjedzone w ciągu 45 minut po przebudzeniu. Przyspiesza to przemianę materii i zapobiega podjadaniu (13). Regularne posiłki pozwalają uniknąć hipoglikemii i napadów tzw. wilczego głodu. Pacjenci powinni wypijać 2 litry płynów w ciągu doby, z czego połowę powinna stanowić woda. Należy zrezygnować z białego cukru, słodyczy i słodkich owoców, eliminować produkty zawierające nasycone kwasy tłuszczowe, kontrolować ilość wypijanego alkoholu. Zalecane techniki kulinarne to: gotowanie w wodzie, gotowanie na parze, grillowanie, pieczenie w piekarniku. Proponuje się zakup wagi kuchennej i, zwłaszcza w początkowym okresie odchudzania, przestrzeganie gramatury potraw (6). Z upływem czasu pacjent zdobywa doświadczenie i potrafi korzystać z miar domowych. Przy doborze składników spożywczych przed przygotowywaniem potraw należy na etykietach produktu sprawdzać nie tylko zawartość kalorii, ale również białka, węglowodanów i tłuszczu. Konieczne jest wyeliminowanie posiłków pochodzących z restauracji typu fast food. Proponowane jest stosowanie pojemników na żywność z przygotowanymi posiłkami, jeśli nie ma możliwości korzystania z kuchni, np. w miejscu pracy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Podgórska L, Paśnik K: Rola dietetyka w prowadzeniu chorego leczonego bariatrycznie. Piel Zdr Publ 2014; 4: 277-283.
2. Jastrzębska M, Ostrowska L: Zalecenia dietetyczne po zabiegach bariatrycznych. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010; 1: 201-209.
3. Sawaya RA, Jaffe J, Friedenberg L et al.: Vitamin, mineral, and drug absorption following bariatric surgery. Curr Drug Metab 2012; 13: 1345-1355.
4. Jastrzębska-Mierzyńska M, Ostrowska L, Wasiluk D et al.: Dietetic recommendations after bariatric procedures in the light of the new guidelines regarding metabolic and bariatric surgery. Rocz Panstw Zakl Hig 2015; 66: 13-19.
5. Binda A, Jaworski P, Tarnowski W: Chirurgiczne leczenie otyłości. Postępy Nauk Medycznych 2013; 26: 49-54.
6. Kulick D, Hark L, Deen D: The bariatric surgery patient: a growing role for registered dietitians. J Am Diet Assoc 2010; 110: 593-599.
7. Snyder-Marlow G, Taylor D, Lenhard J: Nutritional Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss. J Am Diet Assoc 2010; 110: 600-607.
8. Bond DS, Phelan S, Wolfe LG et al.: Becoming physically active after bariatric surgery is associated with improved weight loss and health-related quality of life. Obesity 2009; 17: 78-83.
9. Cunningham E: What is the registered dietetian’s role in preoperative assessement of a client contemplating bariatric surgery? J Am Diet Assoc 2006; 81 (suppl.): 11-17.
10. Endevelt R, Ben-Assuli O, Klain E et al.: The role follow-up in the success of bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2013; 9: 963-968.
11. Fried M, Yumuk V, Oppert JM et al.: International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg 2014; 24: 42-55.
12. Jeznach-Steinhagen A, Bień K: Zalecenia dietetyczne dla osób po operacjach bariatrycznych. Med Metabol 2007; 11: 81-85.
13. Wyatt HR, Grunwald GK, Mosca CL et al.: Long-term weight loss and breakfast in subjects in the National Weight Control Registry. Obes Res 2002; 10: 78-82.
14. Zahorska-Markiewicz B, Olszanecka-Glinianowicz M, Pilch A et al.: The effect of weight reduction therapy at 5- and 10-year follow-up. Int. J Obes 2007; 31 (suppl. 1): 113.
15. Hwang KO, Childs JH, Goodrick GK et al.: Explanations for unsuccessful weight loss among bariatric surgery candidates. Obes Surg 2009; 19: 1377-1383.
16. Jastrzebska-Mierzyńska M, Ostrowska L, Hady HR et al.: Dietary habits of obese patients qualified for bariatric procedures. Rocz Panstw Zakl Hig 2014; 65: 41-47.
17. Walicka M, Franek E, Marcinowska-Suchowierska E: Operacja bariatryczna – i co dalej? Trendy w Endokrynologii 2015; 3; 1(9): 11-16.
18. Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH et al.: Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA 2013; 310: 2416-2425.
19. Schweiger C, Weiss R, Berry E et al.: Nutritional deficiencies in bariatric surgery candidates. Obes Surg 2010; 20: 193-197.
20. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB et al.: Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2013; 9: 159-191.
21. Schweiger C, Weiss R, Keidar A: Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating. Obes Surg 2010; 20: 1393-1399.
22. Ledoux S, Calabrese D, Bogard C et al.: Long-term evolution of nutritional deficiencies after gastric bypass: an assessment according to compliance to medical care. Ann Surg 2014; 259: 1104-1110.
23. Pournaras DJ, le Roux CW: After bariatric surgery, what vitamins should be measured and what supplements should be given? Clin Endocrinol 2009; 71: 322-325.
24. Moizè VL, Pi-Sunyer X, Mochari H et al.: Nutritional pyramid for post-gastric bypass patients. Obesity Surgery 2010; 20: 1133-1141.
25. Faria SL, de Oliveira Kelly E, Lins RD et al.: Nutritional management of weight regain after bariatric surgery. Obes Surg 2010; 20: 135-139.
26. Freire RH, Borges MC, Alvarez-Leite JI et al.: Food quality, physical activity, and nutritional follow-up as determinant of weight regain after Roux-en-Y gastric bypass. Nutrition 2012; 28: 53-58.
