© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2015, s. 116-123
Michał Milewski1, Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska2
Oligoanalgezja a postępowanie przeciwbólowe wdrożone w oddziałach ratunkowych przez pielęgniarkę systemu w oddziale ratunkowym
Oligoanalgesia and analgesic procedures implemented by a nurse in the emergency department system
1Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdańsk
2Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Gdański Uniwersytet Medyczny
Summary
Introduction. Pain occurs in approximately 60-80% of patients presenting to emergency departments.
Aim. The aim of the study is to examine the causes of the phenomenon oligoanalgesia in emergency departments.
Material and methods. This survey was conducted in four emergency departments (ED) Pomeranian Province in the period from March to July 2014. Participation in the survey was voluntary. For the test method was used diagnostic survey using questionnaire technique. The research tool was the original questionnaire based on a five-point Likert scale. The survey consisted of 20 questions. Respondents were distributed 100 questionnaires, of which generated a total of 63 correctly completed questionnaires.
Results. The study involved 63 respondents. Among the tested medical staff there are false beliefs about pain treatment that may delay or waive the proper treatment of pain. 76% of respondents claim that currently the nurses do not use their powers to administer analgesics without medical orders in the emergency department.
Conclusions. In the medical community, there are myths and false beliefs that influence the phenomenon oligoanalgesia.
Wstęp
Dolegliwości bólowe występują u ok. 60-80% pacjentów zgłaszających się do oddziałów ratunkowych. Ból ten stanowi objaw stanu zapalnego, który jest następstwem urazu lub innego schorzenia ostrego bądź przewlekłego. Odczuwanie dolegliwości bólowych jest główną przyczyną lub stanowi jeden z głównych powodów zgłaszania się pacjenta do szpitala (1). Pomimo częstości występowania tej przypadłości sposób oceny i leczenia bólu na oddziałach ratunkowych nie jest wystarczająco skuteczny i nie spełnia oczekiwań pacjentów. Jednocześnie jedynie u około połowy chorych podejmowane jest farmakologiczne leczenie bólu, a jego skuteczność bywa dyskusyjna (2). Według statystyk leczenie przeciwbólowe w oddziałach ratunkowych jest nieskuteczne, zbyt późno wdrażane, a czasem bywa nawet zaniechane. Takie zjawisko nazywane jest oligoanalgezją. Przyczyny takiego stanu rzeczy nie są do końca poznane, ale przypuszcza się, że podstawowymi barierami dla efektywnej analgezji jest brak zrozumienia problemu przez personel medyczny, a także anachroniczne poglądy na temat roli bólu w procesie diagnostycznym (1).
Cel pracy
Celem pracy jest zbadanie przyczyn występowania zjawiska oligoanalgezji w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych.
Materiał i metody
Badania ankietowe prowadzono w czterech Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych (SOR) województwa pomorskiego w okresie od marca do lipca 2014. Udział w badaniu był dobrowolny. W celu przeprowadzenia badań wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego przy pomocy techniki ankietowej. Narzędzie badawcze stanowił autorski kwestionariusz ankiety oparty na pięciostopniowej skali Likerta. Ankieta składała się z 20 pytań. Respondentom rozdano 100 ankiet. Uzyskano 63 poprawnie wypełnione kwestionariusze.
Analiza statystyczna
Wszystkie obliczenia wykonano za pomocą pakietu statystycznego SPSS 20 oraz arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel 2010. Zmienne typu jakościowego zostały przedstawione za pomocą liczności oraz wartości procentowych (odsetka). Do sprawdzenia, czy zmienna ilościowa pochodziła z populacji o rozkładzie normalnym, posłużono się testem W Shapiro-Wilka. Testy niezależności Chi-kwadrat wykorzystano dla zmiennych jakościowych (odpowiednio z wykorzystaniem korekcji wg Yatesa dla liczebności komórek poniżej 10, sprawdzeniem warunków Cochrana, dokładny test Fishera). Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwiema grupami sprawdzono testem Kruskala-Wallisa. Istotność różnic pomiędzy dwiema grupami (model zmiennych niepowiązanych) zbadano testami istotności różnic: t-Studenta (lub w przypadku braku homogeniczności wariancji test Welcha) lub testem U Manna-Whitneya (w przypadku niespełnienia warunków stosowalności testu t-Studenta lub dla zmiennych zmierzonych na skali porządkowej). Za istotnie statystycznie różnice we wszystkich przeprowadzonych testach uznano te, dla których p < 0,05.
Charakterystyka demograficzna respondentów
W badaniu uczestniczyło 35 (55,6%) pielęgniarek, 14 (22,2%) lekarzy i 14 (22,2%) ratowników medycznych (ryc. 1). Najwięcej respondentów pracowało w szpitalnym oddziale ratunkowym, co stanowi 81% badanej populacji, 15,8% w stacji pogotowia ratunkowego, 3,2% na oddziale pomocy doraźnej. Badana grupa składała się z 48 (76,2%) kobiet i 15 (23,8%) mężczyzn. Najwięcej respondentów posiadało wykształcenie wyższe – 45 (71,4%) osób; wykształcenie średnie posiadało 18 (28,6%) osób (ryc. 2). Staż pracy respondentów rozpatrywano w kategorii całościowego stażu pracy przy pełnym zatrudnieniu na oddziale. Przeprowadzona analiza wykazała, iż najniższy staż pracy wśród badanych wynosił Min = 1, a najwyższy Max = 30. Średni staż pracy wśród badanych to M = 13,10, przy odchyleniu standardowym SD = 10,29 (ryc. 3).
Ryc. 1. Zawód wykonywany przez respondentów.
Ryc. 2. Wykształcenie badanych respondentów.
Ryc. 3. Histogram dla zmiennej staż pracy.
średnia - 13,10; odchylenie standardowe - 10,29; N = 63
Charakterystyka odpowiedzi respondentów
43 (68,2%) respondentów uważa, że dolegliwości bólowe odczuwane przez pacjentów zgłaszających się do oddziału ratunkowego są leczone skutecznie, natomiast zdaniem 18 (28,5%) osób dolegliwości bólowe są leczone nieskutecznie. 3% nie ma zdania (ryc. 4). W analizie statystycznej posłużono się nieparametrycznym testem U Manna-Whitneya (rozkład zmiennych w podgrupach istotnie odbiegał od rozkładu normalnego). W badaniu nie brano pod uwagę respondentów pracujących na oddziale pomocy doraźnej, ponieważ było ich tylko 2, oraz badanego, który wskazał na miejsce pracy jako „Inne”, ponieważ mogłoby to zaburzyć wyniki analizy. Analiza statystyczna wykazała, iż personel medyczny pracujący na oddziałach ratunkowych uważa, że dolegliwości bólowe u pacjentów są leczone w sposób należyty, w przeciwieństwie do personelu pracującego w pogotowiu ratunkowym, co potwierdza przeprowadzony test: Z = 126,50; p < 0,030.
Ryc. 4. Skuteczność leczenia bólu w subiektywnej ocenie personelu medycznego.
31 (49%) respondentów uważa, że dolegliwości bólowe u pacjentów oddziału ratunkowego uśmierzane są szybko, natomiast 26 (42%) osób uważa, że nie (ryc. 5). 34 (41%) respondentów do oceny nasilenia dolegliwości bólowych u osób dorosłych używa skali VAS, jedynie 3 (4%) badanych nie używa żadnego narzędzia. Aż 38% ankietowanych jedynie zadaje pytanie o obecność bólu, nie posługując się żadną skalą (ryc. 6). Niespełna 86% ankietowanych pielęgniarek/pielęgniarzy, tyle samo procent ankietowanych lekarzy i 78,6% zapytanych ratowników medycznych kontroluje natężenie bólu u pacjentów po podaniu leku przeciwbólowego (ryc. 7).
Ryc. 5. Ocena personelu medycznego w kwestii szybkości uśmierzania bólu.
Ryc. 6. Skale, jakimi posługuje się personel medyczny do oceny natężenia bólu.
Ryc. 7. Kontrola natężenia bólu u pacjenta po podaniu leku przeciwbólowego w zależności od wykonywanego zawodu medycznego.
Respondenci zapytani, czy pielęgniarki systemu samodzielnie decydują o podaży leku przeciwbólowego na oddziale, na którym pracują, odpowiedzieli następująco: tak – 4 (7%) osoby, nie – 26 (41%) osób. Pielęgniarki systemu z wykształceniem wyższym istotnie statystycznie chętniej wykorzystują swoje uprawnienia w kwestii podawania leków przeciwbólowych bez zlecenia lekarskiego, niż pielęgniarki z wykształceniem średnim: X2(2) = 7,337; p < 0,026 (ryc. 8).
Ryc. 8. Podawanie leku przeciwbólowego przez pielęgniarkę systemu bez zlecenia lekarskiego w oddziale ratunkowym w badanych placówkach.
Aż 76% ankietowanych twierdzi, że w chwili obecnej pielęgniarka systemu nie wykorzystuje swoich kompetencji do podawania leków przeciwbólowych bez zlecenia lekarskiego w oddziale ratunkowym. Następnie zapytano respondentów, czy pielęgniarka po kursie specjalistycznym w dziedzinie leczenia bólu mogłaby decydować o podaniu analgetyku w oddziale ratunkowym bez zlecenia lekarza. Pozytywnej odpowiedzi (tak, raczej tak) udzieliło 77,2% pielęgniarek, 78,6% lekarzy i 64,2% ratowników medycznych (ryc. 9).
Ryc. 9. Opinia środowiska medycznego dot. podawania leku przeciwbólowego przez pielęgniarkę po kursie specjalistycznym w dziedzinie leczenia bólu u dorosłych bez zlecenia lekarskiego w oddziale ratunkowym.
Wśród badanego personelu medycznego istnieją nieprawdziwe przekonania dotyczące leczenia bólu, które mogą opóźnić lub zaniechać prawidłową terapię bólu, w porównaniu do personelu medycznego pracującego na innych oddziałach. Na pytanie „Czy uważa Pan/Pani, że pacjent z bólem brzucha może otrzymać lek przeciwbólowy jeszcze zanim lekarz oddziału ratunkowego/izby przyjęć postawi ostateczne rozpoznanie?” personel pracujący w pogotowiu ratunkowym odpowiedział, że nie należy podawać pacjentom z bólem brzucha analgetyku przed ostatecznym rozpoznaniem, w przeciwieństwie do odpowiedzi personelu medycznego pracującego na oddziałach ratunkowym: Z = 2,584; p < 0,01. W przypadku stwierdzenia, iż metamizol podawany w krótkim wlewie dożylnym jest lekiem bezpiecznym, również badani z oddziałów ratunkowych istotnie statystycznie częściej przychylają się do tej opinii niż respondenci ze stacji pogotowia ratunkowego: Z = 2,012; p < 0,044. Analiza ujawniła, iż istotnie statystycznie częściej personel pracujący na SOR uważa, że u pacjenta, u którego możliwa jest szybka repozycja zwichnięcia lub złamania, można odstąpić od dożylnego podania środka przeciwbólowego, niż personel pracujący na stacji pogotowia ratunkowego: Z = 3,113; p < 0,002.
Zapytano personel medyczny o najbardziej preferowaną drogę podania leku przeciwbólowego (zawierającego ketoprofen) dla pacjenta, uwzględniając bezpieczeństwo stosowanego leku, jego szybkość działania oraz odczuwany dyskomfort przez pacjenta ze względu na drogę podania. Badanie wykazało, iż najwięcej badanych jako formę podania leku przeciwbólowego stosuje krótki wlew i.v. na oddziale ratunkowym. Najwięcej prawidłowych odpowiedzi udzieliło środowisko pielęgniarskie (88,6%), następnie lekarze (71,4%), a najmniej ratownicy medyczni (jedynie 50%) (ryc. 10).
Ryc. 10. Preferowane przez personel medyczny drogi podania nieopioidowego leku przeciwbólowego w oddziale ratunkowym.
Przenalizowano, czy pielęgniarki posiadające większy staż pracy mają większą wiedzę dotyczącą bezpieczeństwa stosowania analgetyków. Przeprowadzona analiza nie wykazała istotnie statystycznie zależności pomiędzy stażem pracy pielęgniarek a ich wiedzą dotyczącą bezpieczeństwa stosowania leków przeciwbólowych, co potwierdzają wykonane testy: p > 0,05.
Dyskusja
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Zieliński E, Piotrowski A, Kabata A et al.: Analgetyczne postępowanie medyczne wśród chorych zgłaszających się do szpitalnego oddziału ratunkowego – nieadekwatne do potrzeb pacjenta. Hygeia Public Health 2013; 48(4): 566-570. 2. Kosiński S, Siudut B: Ból i jego leczenie w oddziale ratunkowym. Anest Intens Ter 2011; XLIII(4): 234-238. 3. Wolfe JM, Lein DY, Lenkoski K: Analgesic administration to patients with an acute abdomen: a survey of emergency medicine physicians. Am J Emerg Med 2000; 18: 250-253. 4. Fletcher J, Kopp P: Framework guidelines for wound care. Prof Nurse 2000; 16: 917-921. 5. Mędrzycka-Dąbrowska W, Ogrodniczuk M, Dąbrowski S, Basiński A: Organizacja i funkcjonowanie leczenia bólu pooperacyjnego w Wielkiej Brytanii. Anest Ratow 2012; 6: 475-483. 6. Fosnocht DE, Swanson ER: Use of a triage pain protocol in the ED. Am J Emerg Med 2007; 25: 791-793. 7. Yanuka M, Soffer D, Halpern P: An interventional study to improve the quality of analgesia in the emergency department. Can J Emerg Med 2008; 10: 435-439. 8. Yamamoto L, Kanemori J: Comparing errors in ED computerassisted vs conventional pediatric drug dosing and administration. Am J Emerg Med 2010; 28(5): 588-592. 9. Kelly AM: A process approach to improving pain management in the emergency department: development and evaluation. J Accid Emerg Med 2000; 17: 185-187. 10. Howard RF, Lloyd-Thomas A, Thomas M et al.: Nurse-controlled analgesia (NCA) following major surgery in 10,000 patients in a children’s hospital. Paediatr Anaesth 2010; 20(2): 126-134. 11. Kosiński S, Siudut B. Oligoanalgezja w medycynie ratunkowej – istota zjawiska, przyczyny i sposoby przeciwdziałania. Anest Intens Ter 2009; 3: 468-481. 12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Załącznik nr 3. 13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Załącznik nr 2. 14. Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej. Uchwała nr 9 IV Krajowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych z dnia 9 grudnia 2003 roku. 15. Stephan FP, Nickel CHH, Martin JS et al.: Pain in the emergency department: adherence to an implemented treatment protocol. Swiss Med WKLY 2010; 140(23-24): 341-347. 16. Babatunde AA, Adedayo OT, Babatunde AS, Olayemi O: Administration of analgesics in patients with acute abdominal pain: a survey of the practice of doctors in a developing country. Int J Emerg Med 2009; 2(4): 211-215. 17. Wordliczek J, Zajączkowsk R: Uśmierzanie bólu pourazowego. www.mp.pl/artykuly/69124 (dostęp z dnia: 02.12.2014). 18. Maj S, Centkowski P: A prospective study of the incidence of agranulocytosis and aplastic anemia associated with the oral use of metamizole sodium in Poland. Med Sci Monit 2004; 10: 93-95. 19. Hamerschlak N, Maluf E, Biasi Cavalcanti A et al.: Incidence and risk factors for aganulocytosis in Latin American countries – the Latin Study: a multicenter study. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 921-929. 20. Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E, Drobnik L et al.: Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008. Ból 2008; 9: 9-22. 21. Żukowski M, Kotfis K: Bezpieczeństwo stosowania metamizolu i paracetamolu w leczeniu bólu ostrego. Anest Intens Ter 2009; 3: 170-175. 22. Andrade S, Martinez C, Walker AM: Comparative Safety Evaluation of Non-narcotic analgesics. J Clin Epidemiol 1998; 51: 1357-1365. 23. Lanas A, Serrano P, Bajador E et al.: Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Gastroent Hepat 2003; 15: 173-178. 24. Misiołek H, Cettler M, Woroń J et al.: Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym - 2014. Anest Intens Ter 2014; 46(4): 235-260. 25. Misiołek H, Mayzner-Zawadzka E, Dobrogowski J, Wordliczek J: Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Ból 2011; 12(2): 15-16.
