© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2004, s. 159-163
Paweł Grzesiowski
Zmiany w Programie Szczepień Ochronnych wprowadzone w 2004 roku.
Część I: zmiany w zakresie szczepień obowiązkowych
Changes in the National Immunization Program in Poland introduced in 2004. Part I: Changes in compulsory vaccination program
Zakład Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego
Kierownik zakładu: dr med. Paweł Grzesiowski
Summary
According to the Regulation of the Polish Parliament of 6th September 2001 concerning Infectious Diseases and Infections, new National Immunization Program was introduced for the year 2004. The Immunization Program underwent regular changes based on new epidemiological and microbiological data. Major changes have been made in compulsory vaccination program, such as, vaccination against poliomyelitis, mumps, rubella, pertussis and H.influenzae type b infections (Hib). Current recommendations of poliomyelitis immunization are based on 3-dose schedule of inactivated polio vaccine (IPV), given in 3th, 5th and 16-18th months, and booster dose of atenuated vaccine (OPV) in 6th year of life. According to recent epidemiological data, additional booster dose of acelullar pertussis vaccine, given as DTaP vaccine, was introduced in 6th year of life. For the first time, in Polish immunization program, one dose in 13-14th month of life of the combination vaccine against measles, mumps and rubella was implemented. Important change concerns prevention of H.influenzae type b infections in high risk children. Conjugated Hib vaccine, in the schedule recommended by the manufacturers, is given in all children from orphanages in the first and second year of life.
WPROWADZENIE
Na podstawie art. 14 ust. 9 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o Chorobach Zakaźnych i Zakażeniach (Dz.U. Nr 126, poz. 1384) wprowadzono nowy Program Szczepień Ochronnych na 2004 rok, zawierający jednolity schemat stosowania poszczególnych szczepionek oraz wskazania do szczepień obowiązkowych i zalecanych. Program Szczepień Ochronnych na kolejny rok jest ogłaszany w postaci komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego i publikowany w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia. W tym roku nowe regulacje dotyczące narodowego programu szczepień zostały opublikowane w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia nr 2 i weszły w życie w dniu publikacji tj. dnia 15.03.2004 r. Należy podkreślić, że tzw. mała nowelizacja programu szczepień ochronnych z 2003 roku miała miejsce w sierpniu 2003 roku (komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 6 sierpnia 2003 roku), co było związane z wprowadzeniem poprawek do Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o Chorobach Zakaźnych i Zakażeniach. Nowelizacja ta dotyczyła rezygnacji z zastosowania monowalentnej szczepionki przeciw śwince oraz wprowadzenia przypominającego szczepienia przeciw krztuścowi w szóstym roku życia szczepionką skojarzoną DTaP, zawierającą acelularny składnik krztuścowy. Zmiany te zostały utrzymane w aktualnej wersji Programu Szczepień Ochronnych na 2004 rok.
W porównaniu z Programem Szczepień Ochronnych obowiązującym w 2003 roku, wprowadzono obecnie kilka bardzo istotnych zmian, podyktowanych zmieniającą się sytuacją epidemiologiczną w Polsce i na świecie. Program ten podlega modyfikacjom od połowy lat dziewięćdziesiątych, co związane jest ze stopniowym dostosowaniem do wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Komisji Europejskiej, zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej i pojawiających się nowych zagrożeń. Porównanie programu szczepień z 2000 roku i 2004 roku, tylko w zakresie szczepień obowiązkowych, wykazuje co najmniej dziesięć zasadniczych zmian, które dotyczą profilaktyki krztuśca, poliomyelitis, gruźlicy, różyczki, świnki, wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz zakażeń pałeczką hemofilną (Hib). Duża zmienność programu szczepień nie zawsze idzie w parze z możliwościami realizacji postulowanych szczepień ze względu na konieczność zmian legislacyjnych, przeprowadzenia centralnego przetargu i zakupu szczepionek, a także z powodu opóźnień w informacji dla lekarzy pierwszego kontaktu, którzy są głównymi ogniwami skutecznego programu szczepień. Z tego względu, wydaje się konieczne szerokie propagowanie nie tylko idei szczepień ochronnych, ale przede wszystkim prowadzenie planowej i skoordynowanej akcji informacyjnej skierowanej do wykonawców i odbiorców szczepień o zmianach w Programie Szczepień Ochronnych na 2004 rok. W tym zakresie, obok działań sieci stacji sanitarno-epidemiologicznych, ważne są działania wspomagające ze strony organizacji pozarządowych, prasy fachowej i mediów oraz poradni konsultacyjnych ds. szczepień. Poradnie te, które wciąż nie mają uregulowanego statusu prawnego, spełniają niezwykle istotną rolę ze względu na rosnącą liczbę osób wymagających indywidualnego programu szczepień, a także z różnego rodzaju przeciwwskazaniami do szczepień.
W Zakładzie Profilaktyki Zakażeń NIZP działa od 1997 roku telefon informacyjny tzw. IMMU-LINIA (22) 851-52-03 lub 0-601-838-939 dla lekarzy, pielęgniarek i rodziców, dostępny w dni powszednie w godzinach 9-16.
W tym opracowaniu przedstawiono uwarunkowania epidemiologiczne bieżących zmian w programie szczepień ochronnych, z uwzględnieniem szczepień obowiązkowych (część pierwsza) i zalecanych w wybranych sytuacjach klinicznych (część druga).
ZMIANY W UKŁADZIE PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH
Aktualny Program Szczepień Ochronnych, podobnie jak w 2003 roku składa się z trzech głównych części:
I. Szczepienia obowiązkowe – kalendarz szczepień
A. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku
B. Szczepienia obowiązkowe dla osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie
II. Szczepienia zalecane – niefinansowane ze środków znajdujących się w budżecie Ministra Zdrowia
III. Informacje uzupełniające.
Szczepienia określone w części Ia i Ib oraz II są szczepieniami zleconymi przez Ministra Zdrowia do wykonania Narodowemu Funduszowi Zdrowia w oparciu o przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391). Przy interpretacji wykazu szczepień zalecanych (część II), należy uwzględnić Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 3 stycznia 2003 roku w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionym na tych stanowiskach (Dz.U. nr 5 poz. 60). Rozporządzenie to stanowi, iż z wyjątkiem szczepień przeciw WZW typu B dla pracowników wykonujących zawód medyczny, które są finansowane z budżetu Ministra Zdrowia, szczepienia ochronne wykonywane u pracowników zatrudnionych lub podejmujących pracę na stanowiskach, umieszczonych w wykazie, są finansowane w całości przez pracodawców. Natomiast szczepienia zalecane, wymienione w części II, u osób zdrowych lub chorych, narażonych na zakażenie ze względów epidemiologicznych lub zdrowotnych, z wyłączeniem specyficznego narażenia w miejscu pracy, finansowane są ze środków własnych tych osób.
ZMIANY W ZAKRESIE SZCZEPIEŃ OBOWIĄZKOWYCH
Szczepienia przeciw poliomyelitis
Podczas Konferencji WHO w Kopenhadze w sierpniu 2003 roku, poświęconej planom szczepień przeciw poliomyelitis w regionie europejskim, sformułowano wytyczne dotyczące modyfikacji narodowych programów szczepień. W związku z realizacją światowego programu eradykacji poliomyelitis, zaleca się ograniczenie do minimum wykorzystania preparatów szczepionkowych zawierających żywe wirusy polio (typ 1,2,3) ze względu na zapobieganie poszczepiennym porażennym przypadkom poliomyelitis (vaccine-associated paralytic poliomyelitis - VAPP). Przypadki te występują przede wszystkim u dzieci z upośledzona odpornością, które otrzymały szczepionkę atenuowaną (OPV) lub u dzieci z osłabionym układem immunologicznym pozostających w kontakcie z osobami szczepionymi. W Polsce, ostatnie 2 przypadki VAPP zgłoszono w 2002 roku, a według danych WHO, łączna liczba przypadków VAPP na całym świecie sięga około 500 rocznie.
WHO zaleca wprowadzanie szczepionki inaktywowanej (IPV) w krajach, w których nastąpiło przerwanie transmisji wirusa co najmniej 10 lat wcześniej, częstość występowania poszczepiennych przypadków VAPP jest niska, a wskaźnik zaszczepienia populacji (mierzony wykonaniem szczepień DTP) przekracza 90%. Wytyczne WHO nie mają charakteru obligatoryjnego, jednak w 2003 roku już ponad połowa krajów europejskich wyeliminowała szczepionkę atenuowaną z powszechnych szczepień ochronnych. Polska spełnia wszystkie warunki wymienione w zaleceniach WHO, co oznacza, że możliwe jest stopniowe eliminowanie szczepionki atenuowanej i zastępowanie jej szczepionką inaktywowaną.
Drugim kierunkiem zmian w profilaktyce czynnej poliomyelitis jest redukcja liczby dawek w schemacie podstawowym oraz liczby dawek przypominających. Wobec licznych doniesień z krajów europejskich o wysokiej skuteczności zredukowanych do dwóch dawek, pierwotnych schematów szczepień przeciw, istnieje tendencja do wprowadzania schematu szczepień obejmującego 2 dawki w pierwszym roku życia oraz pojedynczą dawkę uzupełniającą w drugim roku życia.
W aktualnym programie szczepień przeciw poliomyelitis w Polsce wprowadzono dwie zasadnicze zmiany zgodne z powyżej omówionymi tendencjami. Pierwsza zmiana dotyczy redukcji liczby dawek w schemacie podstawowym do trzech:
– szczepienie pierwotne: pierwsza dawka na przełomie 3 i 4 miesiąca życia, druga dawka sześć tygodni później
– szczepienie uzupełniające - w 16 – 18 miesiącu życia.
W dotychczasowym programie szczepień stosowany był schemat złożony z czterech dawek, w tym z trzech dawek podawanych co 6 tygodni od przełomu 3 i 4 miesiąca życia.
Druga zmiana dotyczy zastosowania dla wszystkich trzech dawek schematu podstawowego, preparatu zawierającego inaktywowane wirusy (IPV). Dotychczas stosowano ten preparat przy pierwszej i drugiej dawce schematu podstawowego, a następnie 2 dawki szczepionki atenuowanej (OPV). W wyniku powyższych zmian, dzieci w Polsce otrzymują w ciągu pierwszych dwóch lat życia trzy dawki szczepionki inaktywowanej. Pierwsza dawka szczepionki OPV przewidziana jest dopiero w szóstym roku życia, jako pierwsze szczepienie przypominające. Te zmiany powodują, że ryzyko poszczepiennych odczynów związanych z transmisją lub rewersją wirusa szczepionkowego w ciągu pierwszych sześciu lat życia dziecka jest zredukowane do minimum, a ponadto eliminuje się niewygodną w stosowaniu i związaną z wieloma problemami, szczepionką podawaną doustnie. Wydaje się, że w obecnym kształcie, schemat szczepień przeciw poliomyelitis obowiązujący w naszym kraju, jest już bardzo zbliżony do najnowocześniejszych programów szczepień w Europie. W niedalekiej przyszłości należy rozważyć zamianę jedynej dawki przypominającej w szóstym roku życia z preparatu OPV na szczepionkę inaktywowaną (IPV), jednak obecnie argumentem przemawiającym za odsunięciem tej zmiany w czasie, jest niestabilna sytuacja epidemiologiczna w krajach Europy Wschodniej i Azji.
Szczepienia przeciw odrze, różyczce i śwince
Nowelizacja Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o Chorobach Zakaźnych i Zakażeniach, która została uchwalona w drugiej połowie ubiegłego roku, pozwoliła na wprowadzenie do kalendarza szczepień na 2004 rok skojarzonego szczepienia przeciw odrze, różyczce i śwince w miejsce szczepienia przeciw odrze i śwince w 13-14 miesiącu życia. Szczepienia przeciw odrze monowalentną szczepionką atenuowaną wprowadzono w Polsce na masową skalę w roku 1976, początkowo w pojedynczej dawce, a od 1991 roku – z dawką przypominającą dla dzieci w wieku szkolnym. Skuteczność i wykonanie szczepień przeciw odrze są wysokie (powyżej 95%), co spowodowało spadek zapadalności z 600/100.000 w 1975 roku, do 0.13/100.000 w roku 2003 roku. Inna sytuacja epidemiologiczna dotyczy różyczki i świnki. Szczepienia przeciw różyczce monowalentną szczepionką atenuowaną wprowadzono w Polsce w roku 1988 wśród dziewczynek w wieku 13 lat. Dzięki temu zaobserwowano zmniejszenie zapadalności na różyczkę we wszystkich grupach wiekowych (zapadalność w 2002 roku 105/100.000), ale przede wszystkim eliminację zachorowań na różyczkę wrodzoną (2 przypadki zgłoszone w 2002 roku, brak zgłoszeń w 2003 roku). Przez wiele lat dominował pogląd, iż wprowadzenie szczepień przeciw różyczce dla dzieci młodszych nie jest w Polsce uzasadnione, mimo że jednorazowe szczepienie podane powyżej 1 roku życia charakteryzuje się wysoką skutecznością immunologiczną i kliniczną. W wielu krajach europejskich prowadzone są od kilkunastu lat szczepienia przeciw różyczce obejmujące dwie dawki – pierwsza podawana w drugim roku życia oraz rewakcynacja u dzieci w wieku przedszkolnym lub szkolnym. Realizowane w takim schemacie szczepienia charakteryzują się wysoką skutecznością immunologiczną (co najmniej 15-20 lat) i kliniczną, zarówno w profilaktyce ostrych zakażeń jak i zespołu różyczki wrodzonej.
Szczepienia przeciw śwince monowalentną szczepionką atenuowaną nie były w praktyce realizowane w Polsce. W związku z tym, sytuacja epidemiologiczna w zakresie świnki jest najtrudniejsza, spośród omawianych trzech chorób zakaźnych. Obecnie w Polsce rejestruje się prawie 90.000 przypadków zachorowań na świnkę (dane z 2003 roku), co stanowi jedną z najwyższych zapadalności w Europie (w 2003 roku - 228/100.000). Sytuacja epidemiologiczna świnki uległa znacznemu pogorszeniu w ciągu ostatnich 3 lat (fala epidemiczna), mimo że, według szacunkowych danych, około 25% populacji dzieci w drugim roku życia otrzymało szczepionkę skojarzoną przeciw odrze, różyczce i śwince, jako szczepienie zalecane finansowane przez rodziców. W krajach realizujących szczepienia przeciw śwince, początkowo szczepionką monowalentną, a następnie skojarzoną, przeciw odrze, różyczce i śwince, wykazano dużą skuteczność powszechnych szczepień realizowanych w schemacie obejmującym dwie dawki – pierwsza w drugim roku życia oraz druga w 4-6 roku lub 8-12 roku życia. Obecnie w tych krajach (np. Dania, Finlandia, Szwecja) zapadalność na świnkę wynosi poniżej 1/100.000.
W aktualnym Programie Szczepień Ochronnych w Polsce wprowadzono jedną dawkę szczepionki skojarzonej przeciw odrze, różyczce i śwince dla wszystkich dzieci wieku 13-14 miesięcy. Należy oczekiwać, że przyniesie to pozytywne skutki dla zdrowia populacji dziecięcej, jednak wydaje się konieczne w niedalekiej przyszłości, uzupełnienie tego schematu dawką przypominającą w wieku 7 lat. Obecnie, utrzymano pojedynczą dawkę monowalentnej szczepionki przeciw odrze dla wszystkich dzieci oraz pojedynczą dawkę monowalentnej szczepionki przeciw różyczce dla dziewczynek w wieku 13 lat. Taki schemat szczepień może spowodować przesunięcie fali zachorowań na świnkę na populację młodzieży gimnazjalnej i licealnej, na skutek wygasania odporności poszczepiennej, która utrzymuje się około 10 lat po podaniu jednorazowej dawki w drugim roku życia. Ze względu na szczególne zagrożenie dzieci w wieku szkolnym, należy jak najszerzej propagować możliwość podania szczepionki skojarzonej przeciw odrze, śwince różyczce dzieciom w siódmym roku życia, zamiast pojedynczej szczepionki przeciw odrze.
Inny problem stanowi populacja dzieci i młodzieży powyżej siódmego roku życia, które otrzymały dwie dawki monowalentnej szczepionki przeciw odrze i mają wskazania do podania szczepionki przeciw śwince. W piśmiennictwie światowym opublikowano dotychczas kilka kontrolowanych badań o braku działań niepożądanych związanych z podaniem szczepionki skojarzonej przeciw odrze, różyczce i śwince osobom, które posiadają odporność poszczepienną lub pozakaźną przeciw jednej z tych chorób. Oznacza to, że w tej populacji można bezpiecznie zastosować pojedynczą dawkę szczepionki skojarzonej jako uzupełnienie szczepienia przeciw śwince lub różyczce, zachowując co najmniej 4-tygodniowy odstęp od poprzedniego szczepienia. Podobne stanowisko zajęła Amerykańska Akademia Pediatrii w aktualnych wytycznych dotyczących szczepień ochronnych w USA. Należy również zwrócić uwagę na fakt, iż przebycie zachorowania na odrę, różyczkę czy świnkę nie stanowi przeciwwskazania do podania szczepionki skojarzonej, którą można podać po upływie dwóch miesięcy od wyzdrowienia.
Szczepienia przeciw zakażeniom pałeczką hemofilną typu b (Haemophilus influenzae typ b, Hib)
Epidemiologia zakażeń pałeczką hemofilną w Polsce nie jest w pełni poznana. Badania prowadzone w kilku ośrodkach wskazują na istotny udział tego drobnoustroju w zakażeniach układu oddechowego (zapalenie nagłośni, zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc), zakażeń układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) oraz inwazyjnych zakażeniach (posocznica). Zapadalność na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Hib wynosiła w krajach europejskich 10-26/100.000 przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciw Hib dla dzieci w pierwszym roku życia. Najwięcej przypadków inwazyjnych zakażeń występowało u dzieci w wieku 6-18 miesięcy ze względu na fizjologiczną niedojrzałość układu odpornościowego w zakresie eliminacji antygenów T-niezależnych (w tym polisacharydowej otoczki Hib). Efektywność powszechnych programów szczepień doprowadziła w ciągu kilku lat do redukcji o 90-100% liczby przypadków zakażeń inwazyjnych (Anglia, Finlandia, Szwecja), eliminując tę grupę chorób z praktyki pediatrycznej. W Polsce, według danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego wynika, że Hib jest drugim lub trzecim, co do częstości patogenem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (obok S.pneumoniae i N.meningitidis), obciążonych najwyższym ryzykiem powikłań i śmiertelności. Jednak mimo tych istotnych danych epidemiologicznych, już od kilku lat prowadzone są nieskuteczne starania o wprowadzenie do Programu Szczepień Ochronnych szczepienia przeciw Hib dla wszystkich dzieci w pierwszym roku życia. Wydaje się, że głównym problemem jest brak środków finansowych na centralny zakup ponad 1,5 mln dawek szczepionki rocznie, co przy bardzo ograniczonym budżecie przeznaczonym na szczepienia ochronne oraz przy braku jednoznacznych danych epidemiologicznych i mikrobiologicznych, nie spotyka się z akceptacją ministra zdrowia. W wyniku publikacji, które ukazały się w ciągu kilku ostatnich lat, dotyczących istotnego znaczenia szczepień w populacjach zwiększonego ryzyka zakażeń Hib (rodziny wielodzietne, wychowankowie ośrodków całodziennej opieki), w 2004 roku do Programu Szczepień Ochronnych wprowadzono obowiązkowe szczepienia dla dzieci z domów dziecka. Jest to związane z dużym zagęszczeniem w tych ośrodkach oraz ryzykiem epidemicznego szerzenia się lekoopornych szczepów Hib w zamkniętych populacjach. Wydaje się, że program szczepień ograniczonych do domów dziecka jest niewystarczający w aktualnej sytuacji epidemiologicznej i nie należy oczekiwać istotnego wpływu tak realizowanych szczepień na ogólną zapadalność na zakażenia Hib w Polsce. Konieczne są dalsze starania o wprowadzenie powszechnych szczepień przeciw Hib dla wszystkich dzieci w pierwszym roku życia.
Szczepienia przeciw krztuścowi
Krztusiec jest powszechnie występującą chorobą zakaźną, z pojawiającymi się okresowo szczytami epidemicznymi (co 2 – 5 lat). W krajach europejskich, które od ponad 40 lat prowadzą powszechne szczepienia przeciw krztuścowi, badania wykazały, że wysoki (ponad 90%) odsetek zaszczepionych dzieci nie powoduje eradykacji patogenu, natomiast zaobserwowano zmiany w rozkładzie wiekowym chorych, tj. zwiększenie zapadalności wśród dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. W Polsce w 1961 roku wprowadzono szczepionkę skojarzoną błoniczo-tężcowo-krztuścową (DiTePer), co spowodowało spadek zapadalności z 300/100.000 do około 0,3/100.000 w 1990 roku. W latach 90 nastąpił wzrost zachorowań na krztusiec w wielu krajach europejskich, w tym w Polsce, ze szczytem epidemicznym w 2003 roku (zapadalność zarejestrowanych przypadków wyniosła 5/100.000). Przyczyny tego zjawiska nie zostały ostatecznie wyjaśnione, wśród możliwych przyczyn bierze się pod uwagę spadek skuteczności szczepionki wynikający z selekcji szczepów dzikich zmienionych antygenowo oraz zmianę statusu immunologicznego populacji spowodowaną zmniejszaniem się odporności populacyjnej na skutek szybkiego zanikania odporności poszczepiennej. Szczepy stosowane do produkcji szczepionek w różnych krajach świata charakteryzują się obecnie zanikającymi wariantami białek antygenowych, zidentyfikowano cztery warianty toksyny krztuścowej oraz 10 wariantów pertaktyny. Wyniki badań przeprowadzonych w różnych krajach, również w Polsce, wskazują na to, że długoletnie szczepienia spowodowały selekcję szczepów zmutowanych, odmiennych antygenowo od szczepów szczepionkowych.
Podjęto prace nad wprowadzeniem nowych szczepów do szczepionki komórkowej, zawierających zmutowane warianty białek antygenowych, jednocześnie trwają badania nad możliwością wprowadzenia dodatkowych dawek przypominających szczepionki dla dorosłych. W wyniku przeprowadzonych w ostatnich latach w Polsce badań sero-epidemiologicznych wykazano, że odporność poszczepienna obniża się w krótkim czasie po podaniu szczepionki DTP, tj. u dzieci w wieku 5-6 lat. Wszystkie powyżej omówione dane epidemiologiczne i mikrobiologiczne stały się poważnymi argumentami za wprowadzeniem zmian w dotychczas obowiązującym schemacie profilaktyki krztuśca w Polsce. W miejsce szczepionki DT u dzieci w szóstym roku życia, wprowadzono dodatkową dawkę szczepionki przeciw krztuścowi szczepionką skojarzoną zawierającą bezkomórkowy składnik krztuścowy (DTaP). Zastosowanie preparatu DTaP jest podyktowany brakiem szczepionki ze składnikiem komórkowym (DTP), która mogłaby być podawana dzieciom powyżej 5 roku życia. W Polsce zarejestrowanych jest kilka preparatów skojarzonej szczepionki DTaP, zawierających od jednego do pięciu białek antygenowych pałeczki krztuśca. Dotychczas nie opublikowano wyników kontrolowanych badań wskazujących na lepszą skuteczność szczepionek wieloantygenowych w porównaniu z jedno- lub dwuantygenowymi, w związku z tym, o wyborze preparatu do szczepień powszechnych zadecydują prawdopodobnie inne kryteria.
Szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
W części I.b Programu Szczepień Ochronnych dotyczącej szczepień obowiązkowych u osób narażonych w szczególnych sposób na zakażenie, wprowadzono zapis dotyczący rozszerzenia grup, które mają wskazania do tych szczepień. W aktualnym Programie szczepień ochronnych obowiązkowe szczepienia przeciw wzw B są wykonywane w następujących grupach ryzyka:
– osoby wykonujące zawód medyczny narażone na zakażenie
– uczniowie średnich i policealnych szkół medycznych oraz studenci akademii medycznych w ciągu pierwszego roku szkolnego/akademickiego
– osoby z bliskiego otoczenia chorych na WZW typu B i nosicieli HBV (domownicy oraz osoby przebywające w zakładach opiekuńczych, wychowawczych i zakładach zamkniętych)
– chorzy z przewlekłym uszkodzeniem nerek, zwłaszcza osoby dializowane, oraz osoby z przewlekłym uszkodzeniem wątroby o etiologii wirusowej, autoimmunologicznej, metabolicznej lub alkoholowej, przede wszystkim z przewlekłym zakażeniem HCV
– zakażeni HIV oraz dzieci z wrodzonym lub nabytym defektem odporności
– osoby przygotowywane do zabiegów wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym
Szczepienia podstawowe wykonywane są u osób z prawidłową funkcją układu odporności według schematu 0, 1, i 6 miesięcy oraz nie przewiduje się szczepień przypominających. Natomiast Wielkość dawki szczepionki i schemat szczepień dla osób z upośledzonym układem odporności są uzależnione od zaleceń producenta dla osób z chorobami przewlekłymi, zwłaszcza dializowanych.
PODSUMOWANIE
Zmiany w Programie Szczepień Ochronnych wprowadzone w 2004 roku w części dotyczącej szczepień obowiązkowych obejmują kilka bardzo istotnych modyfikacji. Największym zmianom uległ schemat szczepień przeciw poliomyelitis, nastąpił także przełom w zapobieganiu śwince i różyczce po wprowadzeniu szczepionki skojarzonej przeciw odrze, różyczce i śwince w 13-14 miesiącu życia. Ocena skuteczności dodatkowej dawki szczepionki skojarzonej DTaP wprowadzonej dla dzieci w szóstym roku życia, nastąpi dopiero za kilka lat, należy jednak spodziewać się istotnego spadku liczby zachorowań w grupie dzieci poniżej 10 roku życia.
Środowisko pediatrów i wakcynologów oczekuje kolejnych zmian w Programie Szczepień Ochronnych, dotyczących w szczególności wprowadzenia drugiej dawki skojarzonej szczepionki przeciw odrze, różyczce i śwince w 7. roku życia, rozszerzenia szczepień przeciw Hib na całą populację niemowląt w pierwszym roku życia, jak również ograniczenia liczby dawek szczepionki przeciw gruźlicy.
Piśmiennictwo
1. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o Chorobach Zakaźnych i Zakażeniach (Dz. U., 2001, Nr 126, poz. 1384). 2.Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia sierpnia 2003 roku. 3.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 stycznia 2003 r. w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom podejmującym prace lub zatrudnionym na tych stanowiskach (Dz. U., 2003, Nr 5 poz. 60). 4.Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia nr 2 z dnia 15 marca 2004 roku. 5.Red Book 2003, American Academy of Pediatrics. 6.Plotkin S., Orenstein W.: Vaccines, 2004, Saunders, Philadelphia. 7.Meldunek roczny 2003 o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatrucia związkami chemicznymi zgłoszonych w 2003 roku. PZH, GIS. 8.Hryniewicz W. i wsp.: Raport z działalności za lata 1997-1999. Krajowy Ośrodek Referencyjny Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego, 2000, Warszawa. 9.Janaszek-Seydlitz W. i wsp.: Stan uodpornienia populacji polskiej przeciw odrze, śwince i różyczce, a szczepienia ochronne. Przegląd Epidemiologiczny, 2003, 57, 281-8. 10.Łętowska I. i wsp.: Zachorowania na krztusiec w Polsce. Klinika Pediatryczna, 2003, 11, 3, 327-330.
Medycyna Rodzinna 4/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna