*Przemysław Ciesielski, Paweł Dutkiewicz
Wieloetapowe leczenie powikłanej torbieli pilonidalnej z użyciem opatrunków podciśnieniowych – opis przypadku
The multi-stage, vacuum dressings treatment of complicated pilonidal sinus – a case report
Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Powiatowy w Wołominie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Krzysztof Ł. Górnicki
Summary
There are several methods of pilonidal cyst surgery described in the literature. These treatments relates only to typical localization or complicated cysts with the single skin fistula. In many available publications authors emphasizes the positive effect of negative-pressure wound therapy system in reducing the inflammatory infiltration, pain and time of hospital stay. This work presents a case of 25 year old male patient with pilonidal sinus and many distant skin fistulas occurring due to the spread of the inflammation on the buttocks and crotch and as a results of multiple incisions of abscesses. The patient were treated in phases with combined technique (abscess drainage, vacuum therapy followed by Karadakis surgery). The authors also point the diagnostic difficulties caused by the spread of the disease in different directions at once and when the exit of the fistula are faraway the source of disease such as in the case described in this publication. Treatment of complicated cases require a multi-stage proceedings with the involvement of different treatments. The combination of surgery and negative-pressure therapy exhibits a reduction of pain, shortening hospitalization and is well tolerated by the patient. Negative-pressure wound therapy compare to gravity drainage seems to be more effective method for reducing infiltration of tissue inflammatory process in anatomically difficult areas.
Wstęp
Torbiel pilonidalna (łac. cystis pilonidalis, cysta włosowa) występuje najczęściej w formie choroby ostrej – ropnia okolicy krzyżowo-ogonowej lub przewlekłej przetoki skórnej z sączącą treścią ropną. Czynnikami ryzyka wystąpienia torbieli są: płeć męska, bogate owłosienie, ciemna karnacja skóry oraz wzmożona potliwość. Leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny. W przypadku ropnia szybka interwencja chirurgiczna ma decydujące znaczenie i ogranicza postęp choroby. W przypadku postaci przewlekłej – z wykształconą przetoką skórną – nie ma tendencji do progresji tak długo, jak przetoka pozostaje otwarta (aktywna). Okresowe zarastanie ujścia przetoki sprzyja szerzeniu się procesu zapalnego w tkance podskórnej we wszystkich możliwych kierunkach, przyjmuje tym samym formę złożonej choroby obejmującej jednoczasowo występujące ropnie, przetoki i guzowate nacieki w tkance podskórnej i skórze. Leczenie chirurgiczne tego typu powikłanych torbieli pilonidalnych staje się wyzwaniem głównie z powodu rozległości zmian. Pokrycie ubytków skórnych powstałych po wycięciu choroby jest trudne i obarczone częstszymi powikłaniami i nawrotami choroby. Częstość nawrotów po operacjach złożonych lub nawrotowych torbieli oceniana jest na 19-21% (1).
Opis przypadku
25-letni chory został przyjęty do Oddziału Chirurgii w trybie ostrego dyżuru z powodu nawrotowych ropni pośladka lewego z naciekiem zapalnym pośladka i okolicy krocza. Z dokumentacji dostarczonej przez pacjenta wynikało, że chory był poddany operacji nacięcia ropni odbytu i zropiałej torbieli pilonidalnej około 10 dni wcześniej. Postępowanie wdrożone w ośrodku, w którym chorego poprzednio hospitalizowano, oparte było na podejrzeniu ropnia odbytu jako wyjściowej choroby i polegało na trzykrotnych nacięciach nacieczonych zapalnie tkanek. W ranach pozostawiono dreny. Posiewy uzyskane w trakcie przeprowadzonej procedury wykazały obecność metycylino-opornego Staphylococcus heamolyticus. Włączono antybiotykoterapię Linezolid i Wankomycynę zgodnie z antybiogramem. Chory bez cech ropnia, z ranami zaopatrzonymi drenami, z naciekiem zapalnym potwierdzonym w badaniu klinicznym i w USG TR, wypisany został do dalszej opieki ambulatoryjnej.
W trakcie leczenia w domu nie uzyskano spodziewanej poprawy. Chory z wyciekiem ropnym z ran pooperacyjnych oraz z masywnym naciekiem zapalnym obejmującym niemal cały pośladek lewy, okolicę krzyżowo-ogonową, krocze i okolicę pachwinową lewą został przyjęty do wołomińskiego Oddziału Chirurgii (ryc. 1).
Ryc. 1. Naciek zapalny pośladka lewego z drenami w miejscach po naciętym ropniu
Przy przyjęciu chory gorączkował do 39oC z objawami SIRS (ang. systemic inflammatory response syndrome – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej): HR – 110/min, RR – 90/50, WBC 11,2 G/l, RBC – 3,6 T/l, oraz przesunięciem w kierunku neutrocytów w rozmazie (83%). Pozostałe badania biochemiczne nie odbiegały od stanu prawidłowego. Z powodu braku skuteczności leczenia antybiotykami według wyjściowego posiewu i antybiogramu zdecydowano o włączeniu antybiotykoterapii empirycznej (Biofuroxym i Metronidazol i.v.), zakwalifikowano chorego do operacji w trybie pilnym. Wykonano szerokie nacięcie tkanek zapalnie zmienionych okolicy pośladka, krocza i okolicy ogonowej, uzyskując niewielki wyciek treści ropnej, którą pobrano na posiew. Z uwagi na niejasny obraz nacieku pobrano również wycinki do badania histopatologicznego. Przebieg operacji był niepowikłany. Za punkt wyjścia procesu zapalnego przyjęto powikłanie torbieli pilonidalnej ze schodzącą do pośladka i krocza przetoką skórną będącą przyczyną powstałych w tej okolicy ropni (ryc. 2).
Ryc. 2. Poszerzenie nacięć skórnych w obrębie nacieku zapalnego lewego pośladka
W przebiegu pooperacyjnym obserwowano stopniowo ustępujący naciek. Jednak w trakcie kolejnych opatrunków z powodu braku postępu w leczeniu do rany założono dren łączący jamy po ropniach okolicy krocza ze zropiałą torbielą pilonidalną, przez który płukano ranę. Wynik kolejnego posiewu wykazał wzrost Pseudomonas aeruginosa oraz Enterobacter cloacae, włączone przed operacją antybiotyki pokrywały spektrum zidentyfikowanych bakterii. Wynik badania histopatologicznego wykazał jedynie obecność tkanek z ropnym naciekiem zapalnym na całej grubości skóry i tkanki podskórnej. W trakcie pobytu u chorego pojawiły się objawy zapalenia gardła, z tego powodu był konsultowany przez laryngologa. Chorego wypisano po 7 dobach do dalszej opieki ambulatoryjnej. Z powodu obrazu klinicznego – twardy naciek pośladka, pomimo braku podejrzenia nowotworu w badaniu histopatologicznym chorego konsultowano również z onkologiem, który wykluczył nowotworowe podłoże opisanych zmian.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Mackowski A, Levitt M: Outcomes of the house advancement flap for pilonidal sinus. ANZ J Surg 2015 Mar 19. 2. Ciesielski P, Skoczylas J: Metody leczenia operacyjnego torbieli pilonidalnej z pierwotnym zamknięciem rany i przemieszczeniem szpary pośladkowej. Nowa Medycyna 2014; 1: 10-13. 3. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I, Wilczyńska A, Bierca J: Utility of transperineal and anal ultrasonography in the diagnostics of hidradenitis suppurativa and its differentiation from a rectal fistula. Postepy Hig Med Dośw 2012; 66: 838-842. 4. Dutkiewicz P, Ciesielski P, Gorajska M: Ocena spektrum mikrobiologicznego materiału pobranego z torbieli pilonidalnej u chorych z niepowikłaną chorobą. Nowa Medycyna 2014; 4: 135-137. 5. Biter LU, Beck GM, Mannaerts GH et al.: The use of negative-pressure wound therapy in pilonidal sinus disease: a randomized controlled trial comparing negative-pressure wound therapy versus standard open wound care after surgical excision. Dis Colon Rectum 2014 Dec; 57(12): 1406-1411. 6. Banasiewicz T, Bobkiewicz A, Borejsza-Wysocki M et al.: Portable VAC therapy improve the results of the treatment of the pilonidal sinus – randomized prospective study. Pol Przegl Chir 2013 Jul; 85(7): 371-376. 7. Wang C, Yao Y, Cao Y: The integrative method “suture dragging and simplified vacuum assisted therapy” for complex pilonidal sinus disease. Case Rep Surg 2014; 2014: 425497. 8. Aggarwal K, Jain BK, Sharma N, Goel S: Pilonidal sinus of anal canal: a possible unique diagnosis. ANZ J Surg 2015 Sep; 85(9): 693-694. 9. Saydam M, Ozturk B, Sinan H et al.: Comparison of modified Limberg flap transposition and lateral advancement flap transposition with Burow’s triangle in the treatment of pilonidal sinus disease. Am J Surg 2015 Oct; 210(4): 772-777.
