Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 4/2004 » Czy można odstąpić od wykonania bronchofiberoskopii u pacjenta z krwiopluciem, gdy wynik tomografii komputerowej klatki piersiowej jest prawidłowy? Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2004, s. 193-195
Janusz Kamiński, Jerzy Kozielski
Czy można odstąpić od wykonania bronchofiberoskopii u pacjenta z krwiopluciem, gdy wynik tomografii komputerowej klatki piersiowej jest prawidłowy? Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
Can we renounce bronchofiberoscopy in patients with hemoptysis and normal chest presentation in computed tomography ? A case report and review of bibliography
z Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Jerzy Kozielski
Summary
A case of 18-years old female patient with hemoptysis and normal chest roentgenogram, both in a conventional presentation and in computed tomography, is described. The patient underwent bronchofiberoscopy at the Department of Lung Diseases and Tuberculosis in Zabrze. The lesions in bronchial tree were found. Histological analysis of the tissue revealed the presence of carcinoma mucoepidermale. We conclude, on the ground of the described case, our own experience and the review of bibliography, that bronchofiberoscopy should be performed in every patient with hemoptysis, no matter whether the radiological presentation of chest is normal or not, and no matter the presence or absence of cancer risk factors in anamnesis. We also conclude, that bronchofiberoscopy should be perfomed in every patient with hemoptysis and normal chest roentgenogram, no matter what is the result of computed tomography, which is a complimentary diagnostic tool to bronchofiberoscopy. Bronchofiberoscopy followed by tomography should be regarded as an optimal sequence in the diagnostics of hemoptysis in patients with normal chest roentgenogram.
Reklama
WSTĘP
Krwioplucie jest jednym z najczęściej występujących objawów chorób układu oddechowego. Według różnych szacunków, około 8-15% wszystkich konsultacji pulmonologicznych ma miejsce z powodu krwioplucia (1, 2). Krwioplucie może występować w obrazie klinicznych ponad 100 jednostek chorobowych (3, 4).
Po wykluczeniu przyczyn występowania krwioplucia nie związanych z układem oddechowym, podstawowym badaniem dodatkowym wykonywanym w diagnostyce tego objawu jest badanie radiologiczne klatki piersiowej. Przyjmuje się jednak, że największe znaczenie w diagnostyce krwioplucia miało wprowadzenie badania bronchoskopowego do codziennej praktyki klinicznej (5, 6, 7).
Mimo to nadal istnieją kontrowersje co do wykonywania bronchofiberoskopii w diagnostyce krwioplucia. Często uzależnia się wykonywanie krwioplucia od obecności zmian w obrazie radiologicznym klatki piersiowej (8), lub obecności określonych, demograficznych, lub klinicznych, czynników ryzyka wystąpienia choroby nowotworowej (9).
Wprowadzeniu tomografii komputerowej (TK) przypada znacząca rola w diagnostyce krwioplucia. Czy brak zmian w TK klatki piersiowej może być podstawą wykluczenia płucnej przyczyny krwioplucia?
OPIS PRZYPADKU
18-letnia uczennica, niepaląca papierosów, została skierowana w maju 2001 roku do oddziału pulmonologicznego w celu diagnostyki suchego, napadowego kaszlu, występującego okresowo od około 4 lat. W dotychczasowej diagnostyce (konsultacja laryngologiczna, testy skórne z podstawowymi alergenami wziewnymi), nie stwierdzono przyczyny dolegliwości, chora pobierała okresowo leki przeciwkaszlowe. W marcu 2001 chora przebyła uraz prawego barku. Z tego powodu wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Opisano poszerzony cień prawej wnęki oraz ubogi rysunek naczyniowy w dole płuca prawego. Chorą skierowano do diagnostyki szpitalnej.
Przy przyjęciu stwierdzono stan ogólny chorej dobry. W badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzano nieco osłabiony szmer pęcherzykowy po stronie prawej, poniżej kąta łopatki. W badaniach dodatkowych: OB 6 mm/h, leukocytoza 10.1G/L. gazometria: PO2 74 mmHg, PCO2 38 mmHg, spirometria: VC 2.85 L, tj.70% wartości należnej, FEV1 2,24 -64%. FEV1/VC -87%. EKG: rytm zatokowy 70/min, przebieg krzywej w normie.
Wykonano bronchofiberoskopię stwierdzając obecność guzowatego tworu w oskrzelu płata dolnego prawego, zamykającego, prawie całkowicie, światło tego oskrzela na poziomie segmentów podstawnych. Pobrano wycinki do badania histopatologicznego. Uzyskano rozpoznanie: „carcinoma muco-epidermale”. Wykonano TK klatki piersiowej z kontrastem uzyskując wynik: „Zrosty przeponowo-opłucnowe i opłucnowo-osierdziowe. Poza tym zmian patologicznych nie stwierdzono w obrębie płuc i opłucnej. Nie uwidoczniono powiększonych węzłów chłonnych w obrębie śródpiersia i wnęk płucnych. W badaniu TK nie uwidoczniono bezpośrednich ani pośrednich cech niedrożności oskrzela płata dolnego płuca prawego”.
Po konsultacji torakochirurgicznej chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. W czerwcu 2001 u chorej wykonano prawostronną dolną lobektomię. Badanie histopatologiczne pooperacyjne: „carcinoma muco-epidermale low-grade”.
OMÓWIENIE
Kwestia, czy wykonywać badanie bronchoskopowe u pacjentów z krwiopluciem i prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej bywa przedmiotem rozważań w praktyce lekarza ogólnego. Badanie bronchoskopowe wykonuje się aby uwidocznić miejsce krwawienia i ustalić przyczynę krwioplucia. Mimo iż najczęstszym rozpoznaniem ustalanym u pacjentów z prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej i krwiopluciem jest nieswoisty stan zapalny drzewa oskrzelowego (9, 10, 11), to bronchoskpię w tych przypadkach wykonuje się głównie dla rozpoznania lub wykluczenia choroby nowotworowej jako przyczyny krwioplucia.
W kilkunastu badaniach dotyczących częstości występowania choroby nowotworowej u pacjentów z krwiopluciem i prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej uzyskiwano rozbieżne wyniki. Obok opracowań, w których autorzy nie stwierdzili żadnego, lub nieliczne przypadki choroby nowotworowej u pacjentów z krwiopluciem i prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej (5, 8, 9, 10, 12), istnieją opracowania, w których nowotwór złośliwy rozpoznano u 10-21,2% pacjentów (2, 11, 13, 14), a w populacji opisanej przez Zavalę nowotwór złośliwy płuca był najczęstszym rozpoznaniem w grupie chorych z krwiopluciem i prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej (14).
Nie tylko częstość występowania choroby nowotworowej u chorych z krwiopluciem i prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej, ale także rola badania bronchoskopowego w diagnostyce krwioplucia w tej grupie chorych jest niejednoznaczna. Część autorów podkreśla znaczenie wykonywania bronchofiberoskopii w tej grupie chorych (11, 14, 15, 16). Inni z kolei wnioskują, że wykonywanie bronchofiberoskopii u tych pacjentów nie jest konieczne (8) lub, że wykonywanie bronchoskopii w tej grupie chorych należy uzależnić od współistnienia dodatkowych czynników zwiększonego ryzyka obecności nowotworu złośliwego płuc, takich jak płeć męska, wiek powyżej 40. roku życia, palenie papierosów (9, 12). Należy podkreślić, że gdyby przyjąć wymienione kryteria w przypadku opisywanej chorej, bronchofiberoskopia nie zostałaby wykonana, a rozpoznanie nowotworu złośliwego płuc nie zostałoby ustalone.
Wykonanie tomografii komputerowej w przypadku chorych z krwiopluciem i prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej jest zalecanym postępowaniem, wnoszącym wiele istotnych informacji, czasem pozwalającym, np. w przypadku rozstrzeni oskrzeli, jednoznacznie ustalić rozpoznanie (17). Jednak w przypadku uwidocznienia zmian mogących, odpowiadać procesowi rozrostowemu wykonuje się następnie badanie inwazyjne z pobraniem materiału do oceny histopatologicznej np. bronchofiberoskopie z biopsją oskrzela. Tomografia komputerowa jest zatem badaniem komplementarnym do bronchofiberoskopii (17, 18, 19). Powstaje pytanie, które z tych badań ma większą wartość i powinno być wykonywane jako pierwsze. Colice, w szczegółowym opracowaniu z 1997 roku, stwierdza, że wykonanie bronchofiberoskopii jako pierwszego badania u pacjentów z krwiopluciem i prawidłowym obrazem radiologicznym jest najkorzystniejsze, tak pod względem wartości rozpoznawczej jak i z punktu widzenia analizy kosztów (20). Znalazło to potwierdzenie w przedstawianym przez nas przypadku.
WNIOSKI
Badanie bronchoskopowe powinno być wykonywane u każdego pacjenta z krwiopluciem o nieznanej etiologii, także przy nieobciążonym wywiadzie w zakresie czynników ryzyka wystąpienia choroby nowotworowej oraz bez względu na wynik badania radiologicznego klatki piersiowej.
Reklama
Piśmiennictwo
1. Barrett R.J., et al.: A study of essential hemoptysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1960, 40, 469-73. 2.Gong H. Jr, Salvatiera C.: Clinical efficacy of early and delayed fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis. Am. Rev. Respir. Dis., 1981, 124, 221-25. 3.Selecky P.A.: Evaluation of hemoptysis through the bronchoscope. Chest., 1978, 73 (5 Suppl), 741-745. 4.Pursel S.E., Lindskog G.E.: Hemoptysis. Amer. Rev. Resp. Dis., 1961, 84, 329-336. 5.Ackart R.S., et al.: Fiberoptic bronchoscopy in outpatient facilities. Arch. Intern. Med., 1983, 143, 30-31. 6.Adamczyk M., i wsp.: Analiza kliniczna krwawień płucnych. Pol. Tyg. Lek., 1980, 35(52), 2055-2056. 7.Adelman M., et al.: Clinical features, bronchoscopic findings and natural history in 67 patients. Ann. Int. Med., 1985, 102(6), 829-834. 8.Heimer D., et al.: Fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis and nonlocalizing chest roentgenogram. Arch. Intern. Med., 1985, 145(8), 1427-1428. 9.Weaver L.J., et al.: Selection of patients with hemoptysis for fiberoptic bronchoscopy. Chest., 1979, 76(1), 7-10 10. Jackson C.V., et al.: Role of fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis and a normal chest roetgenogram. Chest., 1985, 87(2), 142-144. 11.Kamiński J.: Częstość występowania i przyczyna krwiopluć oraz znaczenie badania bronchofiberoskopowego u chorych z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc hospitalizowanych w Klinice Ftizjopneumonologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu w latach 1961-96. Peumonol. Alergol. Pol., 2001, 69,11-12, 663. 12.Johnston H., Reisz G.: Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148 patients undergoing diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy. Arch. Int. Med., 1989, 149(7), 1666-1668. 13.Richardson R.H., et al.: The use of fiberoptic bronchoscopy and brush biopsy in the diagnosis of suspected pulmonary malignancy. Am. Rev. Respir. Dis., 1974, 109, 63-6. 14.Zavala D.C.: Diagnostic fiberoptic bronchoscopy: Techniques and results of biopsy in 600 patients. Chest., 1975, 68(1), 12-19. 15.Pirożyński M.: Znaczenie badań bronchoskopowych w diagnostyce chorób układu oddechowego u chorych z prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej. Pneum. Pol., 1987, 2, 53-59. 16.Kozielski J., i wsp.: Rak śluzowo-nabłonkowy oskrzela - opis przypadków. Pol. Merk. Lek., 2004, 16, 92, 169-172. 17.Haponik E.F., et al.: Computed chest tomography in the evaluation of hemoptysis. Chest., 1987, 91, 80-85. 18.Millar A.B., et al.: Value of computed tomography in unexplained haemoptysis (abstr). Thorax 1988, 43, 811. 19.Naidich D.P., et al.: Hemoptysis: CT-bronchoscopic correlation in 58 cases. Radiology., 1990, 172(2), 357-362. 20.Colice G.L. Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in patients with a normal chest radiograph. Chest 1997, 111, 877-84.
Medycyna Rodzinna 4/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies