© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2016, s. 47-54
Monika Binkowska-Bury, Anna Bartosiewicz, Małgorzata Marć, Paweł Januszewicz
Nowe ustawodawstwo dotyczące możliwości samodzielnego ordynowania leków i wystawiania recept przez pielęgniarki w Polsce: poglądy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej
The new legislation concerning the possibility of ordaining self-medication and prescribing by nurses in Poland: the views of primary health care physicians
Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski
Summary
Introduction. Adopted on 22 July 2014, Law Amending the Act on professions of nurse and midwife, allows from 1 January 2016 prescribing by nurses and midwives in Poland.
Aim. Getting to know the position of primary care physicians on prescribing by nurses.
Material and methods. The study was conducted from January to July 2015, among a group of 310 persons, doctors from the Podkarpackie Province, using interview questionnaire was developed based on the literature and five-point Likert scale. The data was compiled using the Mann-Whitney test.
Results. Most doctors accept the possibility of issuing legal orders in future medical and repeatable prescriptions by nurses (75.5 vs. 69.0%). Nurses, according to the doctors oppinion, are not currently prepared for new responsibilities (56.4%).
Conclusions. Physicians of Primary Health Care come up to new solutions with wariness, they declare in most cases, that the nurses should have the power to prescribe medical devices and drugs previously ordered by the physician (repeatable prescription) and foods forparticular nutritional uses. Awareness of physicians about new powers (the ordination of drugs and prescription) conferred by statute to nurses and midwives should be increased. Nurses and midwifes should be prepared to provide the provisions in a professional way.
Wprowadzenie
Recepta pielęgniarska jest obecnie w Polsce przedmiotem licznych dyskusji w kręgach medycznych i wśród pacjentów. Jest szeroko komentowana w mediach i na forach społecznościowych w Internecie (1). Temat ten budzi wiele emocji, kontrowersji i sprzeciwów, nie uzyskał aprobaty organu samorządu lekarskiego (2). Pocieszającym może być przykład innych państw, w których wiele lat temu wprowadzanie przepisywania recept przez pielęgniarki, np. w Danii, Holandii, Hiszpanii, Irlandii, Szwecji, Anglii i USA, przebiegało w podobnej atmosferze jak w Polsce. Zdecydowany sprzeciw wyrażali nie tylko lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, ale też pozbawione entuzjazmu pielęgniarki. Jednak liczne badania naukowe potwierdzają korzyści, jakie przyniosły w późniejszych latach w tych krajach wprowadzone zmiany (3-7). Zgodnie z wprowadzoną ustawą o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej uprawnienia pielęgniarek i położnych w Polsce zostają poszerzone o możliwość samodzielnego ordynowania leków i przepisywania recept, ordynowania wyrobów medycznych oraz kierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych. Powyższy zakres uprawnień szczegółowo reguluje ustawa z 22 lipca 2014 roku, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2015 roku określające wykaz leków dopuszczonych do przepisywania przez pielęgniarki oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 października na temat trybu wystawiania recepty pielęgniarskiej (8-10). Z powodu ważności zadania, jakim jest leczenie ludzi i dobro pacjenta, nabycie nowych uprawnień przez pielęgniarki i położne obwarowane jest koniecznością spełnienia przez nie dodatkowych wymagań, dotyczących ukończenia odpowiedniego kształcenia specjalistycznego potwierdzonego uzyskaniem certyfikatu w tej dziedzinie.
O ile ważnym celem rozszerzenia kompetencji pielęgniarek i położnych jest zwiększenie dostępności do świadczeń zdrowotnych dla świadczeniobiorców i skrócenie okresu oczekiwania pacjenta na uzyskanie świadczenia lekarskiego, to sprawę kluczową stanowi zakres samodzielności wykonywania tych zawodów i nowe ukształtowanie relacji między pielęgniarkami/położnymi a lekarzami w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych. W opinii merytorycznej nowej ustawy wskazuje się ponadto na efektywne wykorzystanie czasu pracy, umiejętności, wiedzy, doświadczenia i poziomu wykształcenia zawodowego pielęgniarek i położnych oraz wzrost prestiżu zawodowego (11). Przedstawione zmiany uzasadnia liczba 90 tys. pielęgniarek i 13 tys. położnych posiadających wykształcenie wyższe na poziomie licencjackim oraz 16 tys. pielęgniarek i 3 tys. położnych posiadających wykształcenie wyższe na poziomie studiów magisterskich, co w odniesieniu do ogółu aktywnych zawodowo pielęgniarek w systemie ochrony zdrowia stanowi połowę tej liczby (2).
Rozwiązania dotyczące przepisywania recept przez pielęgniarki i położne stanowią w Polsce nowość, jednak analizując światowe piśmiennictwo dostrzegamy, że z powodzeniem od dłuższego już czasu funkcjonują one w wielu państwach, szczególnie w krajach Unii Europejskiej (3-7). Uprawnienia te są zróżnicowane w zależności od systemu opieki zdrowotnej, rozmieszczenia populacji, statusu zawodu pielęgniarki i położnej w danym państwie i liczby pielęgniarek/położnych i lekarzy w stosunku do potrzeb (3, 12). Z doświadczeń innych państw (Irlandia, Dania, USA, Kanada, Australia, Anglia, Holandia, Szwecja, Hiszpania) wynika, że powyższe rozwiązania mają przełożenie na satysfakcję pacjentów, efekty ekonomiczne, oszczędność czasu, bardziej racjonalne gospodarowanie zasobami ochrony zdrowia i na wydajność poszczególnych członków zespołu terapeutycznego (3, 13, 14).
Wejście w życie od 1 stycznia 2016 roku ustawy zezwalającej pielęgniarkom i położnym na wypisywanie recept jest powodem prowadzenia badań i chęci poznawania opinii różnych grup zawodowych. Opinia lekarzy na temat przepisywania recept przez pielęgniarki jest ważnym głosem w toczącej się dyskusji, ponieważ lekarz jako osoba przygotowana merytorycznie do leczenia ludzi, kierująca się etyką zawodową skierowaną na pomaganie chorym, doskonale zdaje sobie sprawę z powagi sytuacji i odpowiedzialności, jaką przejmują pielęgniarki, przyjmując nowe kompetencje.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy było poznanie stanowiska lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na temat samodzielnego ordynowania leków i wystawiania recept przez pielęgniarki.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono od stycznia do grudnia 2015 roku w wybranej grupie, którą stanowiło 310 lekarzy z losowo wybranych 72 poradni podstawowej opieki zdrowotnej. Badaną grupę stanowili lekarze (świadczeniodawcy) z regionu województwa podkarpackiego. Kryteria włączające lekarzy do badania: lekarze zatrudnieni w publicznych i niepublicznych zakładach podstawowej opieki zdrowotnej na terenie województwa podkarpackiego oraz zgoda na udział w badaniach. Kryteria wykluczające: osoby świadczące inne usługi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz brak zgody na badanie.
Zapewniono proporcjonalną reprezentację lekarzy POZ południowo-wschodniego obszaru Polski, charakteryzującego się niską liczbą lekarzy, pielęgniarek POZ (z danych uzyskanych z Wojewódzkiego Urzędu Statystycznego w grudniu 2013 roku wynika, że liczba lekarzy POZ wynosiła 637, a pielęgniarek środowiskowych 1812) i dużymi odległościami w dotarciach do podmiotów. Warto wspomnieć, że obszar województwa podkarpackiego (regionu Podkarpacie) na dzień 31.12.2013 roku zamieszkiwało 2 097 338 osób (GUS). Grupa badana licząca 310 osób jest na tyle duża, że ma niewielki wpływ na błąd szacunku.
Uczestnictwo w badaniu było całkowicie dobrowolne i anonimowe. Badani zostali poinformowani o badaniu ustnie, następnie dostali pisemne informacje na temat jego celu i dobrowolnego charakteru. Badanych zapewniono, że ich udział lub odmowa w badaniu nie wpłynie na ich dalszą pracę w podmiocie leczniczym POZ. W celu poufności danych kwestionariusze zostały oznaczone numerem i w zamkniętych kopertach przekazano je badaczom. Poprawnie wypełnione ankiety stanowiły zgodę na udział w badaniu.
Metodą diagnostyczną był sondaż diagnostyczny z wykorzystaniem techniki ankietowej. Kwestionariusz wywiadu opracowano na podstawie analizy literatury przedmiotu w oparciu o pięciostopniową skalę Likerta.
Ankieta zawierała dane socjodemograficzne (płeć, wiek, miejsce pracy i zamieszkania, staż pracy) oraz 12 pytań zamkniętych dotyczących poznania poglądów lekarzy na temat:
– wprowadzenia nowych uprawnień dla pielęgniarek,
– poziomu przygotowania pielęgniarek do wypisywania recept,
– zakresu leków, na które pielęgniarki mogłyby wypisywać recepty,
– bezpieczeństwa, nadzoru i spodziewanych efektów wprowadzonych zmian.
W celu oceny zrozumiałości kwestionariusza ankiety przeprowadzono badanie pilotażowe na niewielkiej grupie respondentów (30 lekarzy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej). Respondenci nie zgłaszali problemów ze zrozumieniem treści poszczególnych pytań zawartych w kwestionariuszu. Wyniki badania wstępnego skłoniły do poszerzenia badań na większej populacji lekarzy POZ.
Wyniki analizy badań własnych wybranych czynników na opinie ankietowanych lekarzy przedstawiono w załączonych tabelach (tab.1-3) wartości średnich poziomów akceptacji poszczególnych stwierdzeń w porównywanych grupach. Oceny istotności różnic pomiędzy grupami dokonano za pomocą testu Manna-Whitneya. Analizę przeprowadzono z uwzględnieniem wybranych czynników socjodemograficznych, tj.: płeć, wiek, miejsce zamieszkania, staż pracy, miejsce pracy. Przyjęto następujące reguły: p < 0,05 to statystycznie istotna zależność (oznaczono ten fakt za pomocą *); p < 0,01 to wysoce istotna zależności (oznaczono ten fakt za pomocą **); p < 0,001 to bardzo wysoko istotna statystycznie zależność (oznaczono ten fakt za pomocą ***). Dane opracowano przy pomocy pakietu statystycznego STATISTICA 11.0.
Przeprowadzone badanie było finansowane z działalności statutowej Wydziału Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego – Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu w 2015 roku – poz. 1 (2a). Badanie przeprowadzono w ramach projektu „Przyrodniczo-Medyczne Centrum Badań Innowacyjnych” realizowanego przez Uniwersytet Rzeszowski w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2007-2013, nr umowy UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Wyniki
Wśród badanej grupy lekarzy (310 osób) większość stanowiły kobiety (53,9%). Przedział wiekowy badanych był następujący: od 30-49 lat – 40,3%; 50-64 lata – 38,4%; 65 lat i powyżej – 12,9%; 18-29 lat – 8,4%. Większość badanych lekarzy mieszkało i pracowało w miastach (78,1 vs. 82,6%). Ponad połowę (61,3%) stanowiły osoby z ponad 15-letnim stażem pracy.
W celu zbadania wiarygodności zamierzeń wprowadzonej ustawy, która ma na celu: poprawę dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, ułatwienie kontynuacji leczenia, jak najszybsze podjęcie leczenia przez pacjenta i rozpoczęcie diagnostyki bez konieczności oczekiwania na wizytę lekarską, respondentów zapytano, czy ich zdaniem skróci się czas oczekiwania na wizytę lekarską w związku z rozszerzeniem kompetencji pielęgniarskich.
W opinii większości respondentów (53,6%) wypisywanie recept przez pielęgniarki nie zmniejszy kolejek do lekarzy, 34,8% badanych było odmiennego zdania, pozostałe 11,6% nie udzieliło jednoznacznej odpowiedzi. Pytani lekarze w większości (87,2%) stawiają wysokie wymagania wobec wykształcenia pielęgniarek, wskazując na konieczność posiadania w największym odsetku wykształcenia wyższego i specjalizacji (48,4%) lub minimum studiów magisterskich (36,5%). Ponad połowa (56,4%) uważa, że pielęgniarki w Polsce obecnie nie są wystarczająco przygotowane, aby z pełną odpowiedzialnością podjąć się nowych uprawnień, odmiennego zdania było tylko 11,3%, natomiast duża grupa – aż 32,3% – nie potrafiła wypowiedzieć się w tej kwestii. Analizując pytanie czy pielęgniarki powinny posiadać prawo do ordynowania wszystkich leków, zauważamy dużą zgodność w odpowiedziach: zdecydowana większość (80,4%) twierdzi, że nie, na tak było tylko 5,2%. Jednak 14,5% nie potrafiło się jednoznacznie określić.
Kolejne zagadnienia poddane analizie to ocena przeprowadzenia badania fizykalnego przez pielęgniarki, bezpieczeństwa i wiarygodności dawkowania leków, wiarygodności udzielania informacji pacjentom o działaniach niepożądanych zleconych leków.
Zauważalna jest duża rozbieżność opinii na temat prawidłowego przeprowadzenia badania fizykalnego – duża grupa (43,8% – tak i raczej tak) uważała, że pielęgniarki są w stanie sprostać temu zadaniu i wykonają je poprawnie, mniej respondentów (28,7%) odpowiadało zupełnie odwrotnie, negując umiejętności pielęgniarek w tym zakresie, natomiast 27,4% nie potrafiło wypowiedzieć się na zadane pytanie.
Lekarze w dużym odsetku (46,8%) byli zdania, że pielęgniarki nie potrafią umiejętnie dawkować leków, a 28,7% nie miało obaw co do bezpieczeństwa w tym zakresie. Jednak duża grupa (26,5%) również nie udzieliła jasnej odpowiedzi. Prawie połowa lekarzy (48,0%) uznała ordynowanie leków przez pielęgniarki za niebezpieczne dla pacjenta, przychylnie wypowiedziało się 25,5% badanych, pozostałe osoby (26,5%) nie potrafiły wyrazić swojej opinii na zadane pytania.
Widoczne jest natomiast zdecydowane przekonanie lekarzy (69,1%) o konieczności informowania pacjentów przez pielęgniarki o działaniu niepożądanym leków, tylko 19,0% była temu przeciwna, a 11,9% nie wyraziła swojej opinii.
W kwestionariuszu zostały umieszczone pytania o możliwość wystawiania recept bez kontaktu z pacjentem i przepisywanie recept za pośrednictwem technik mobilnych. Większość (71,9%) jest przeciwna wystawianiu recept bez kontaktu z pacjentem i nie akceptuje też przepisywania leków za pośrednictwem Internetu (75,2%).
Konsekwencje tych odpowiedzi mają swoje odzwierciedlenie w odpowiedziach na pytania o rodzaj preferencji odnośnie zlecania i przepisywania leków. Większość lekarzy (77,4%) wskazuje na wyroby medyczne, następnie leki wcześniej zlecone przez lekarza (69,0%) oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego (56,5%). Pojawiają się też głosy, aby insulina (lek silnie działający) również znalazła się w wykazie leków dopuszczonych do przepisywania przez pielęgniarki – taką wolę wyraziło 11,9% lekarzy.
Kolejna analiza dotyczy wpływu zmiennych demograficznych na opinie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej o kompetencjach pielęgniarek do samodzielnego ordynowania leków. Rozpatrywane odpowiedzi były udzielane na skali przymiotnikowej, co pozwoliło na przedstawienie wyników w załączonych tabelach (tab.1-3) wartości średnich poziomów akceptacji poszczególnych stwierdzeń w badanych grupach. Rozpatrzono następujące dane socjodemograficzne: płeć, wiek, miejsce pracy i zamieszkania oraz staż pracy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Krzanowski M: Pielęgniarki i recepty. Rynek Zdrowia 13 grudnia 2015; http://www.rynekzdrowia.pl/Farmacja/MZ-pielegniarki-i-polozne-beda-wystawiac-recepty,152857,6.html (dostęp z dnia: 12.12.2015). 2. Sobolewski P: Opinia prawna w sprawie projektu ustawy o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych ustaw (druk sejmowy 2504), http://orka.sejm.gov.pl/rexdomk7.nsf/Opdodr?OpenPage&nr=2504 (dostęp z dnia: 13.10.2015). 3. Ball J: Implementing Nurse Prescribing. An updated Review of Current Practice Internationally. ICN 2009, http://www.ptp.na1.pl/pliki/nurse_prescribing/Nurse%20prescribing_PL%2002.01.2012.pdf (dostęp z dnia: 13.10.2015). 4. Kroezen M: Nurse prescribing. A study on task on substitutoin and professional jurisdictions. Praca doktorska, http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Proefschrift-Marieke-Kroezen-2014.pdf (dostęp z dnia: 13.10.2015). 5. Gielen SC, Dekker J, Francke AL et al.: The effects of nurse prescribing: A systematic review. Int J Nurs. Stud 2014; 51: 1048-1061. 6. Darvishpour A, Joolaee S, Cheraghi MA: A meta-synthesis study of literature review and systematic review published in nurse prescribing. Med J Islam Repub Iran 2014; 77: 2-12. 7. Bartosiewicz A, Binkowska-Bury M, Januszewicz P: Możliwość przepisywania recept przez pielęgniarki i położne – stan prawny w Polsce i ogólny przegląd sytuacji na świecie. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków 2015; 3: 290-305. 8. Ustawa z dnia 22 lipca 2014, O zmianie ustawy o Zawodach Pielęgniarki i Położnej (Dziennik Ustaw z 2014, pozycja 1136). 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2015 r. Wykaz substancji czynnych zawartych w lekach, wykaz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wykaz wyrobów medycznych i wykaz badań diagnostycznych. Dziennik Ustaw 2015 r. pozycja 1739. 10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2015 r. Tryb wystawiania recept przez pielęgniarki i położne. Dziennik Ustaw 2015 r. pozycja 1971. 11. Ciura G: Opinia merytoryczna do rządowego projektu ustawy o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej (druk sejmowy 2504), http://orka.sejm.gov.pl/rexdomk7.nsf/Opdodr?OpenPage&nr=2504. 12. Final Report. Review of Nurses and Midwifes in the Prescribing and Administration of Medicinal Products. An Bord Altranais, National Council for the professional Development of Nursing and Midwifery, June 2005: 9-25. 13. Kroezen M, Francke L, Groenewegen PP, Dijk L: Nurse prescribing of medicines in Western European and Anglo-Saxon countries: A survey on forces, conditions and jurisdictional control. Int J Nurs Stud 2012; 49: 1002-1012. 14. An Bord Altranais: The Introduction of Nurse and Midwife Prescribing in Ireland: An Overview. Department of Health & Children, Health Service Executive, National Council for the Professional Development of Nursing & Midwifery. 2007, http://www.nursingboard.ie/GetAttachment.aspx?id=f094a1ad-6da4-421b-bbbf-e18d350fe2b7 (dostęp z dnia: 13.10.2015). 15. Mullan F, Frehywot S: Non-physicians in 47 sub-Saharan African countries. The Lancet 2007; 370(9605): 2069-2172. 16. Logie DE, Harding R: An evaluation of a morphine public health programme for cancer and AIDS pain relief in Sub-Saharan Africa. BMC Public Health 2005; 5(82), www.biomedcentral.com/1471-2458/5/82. (dostęp z dnia: 16.10.2015). 17. Jabareen HM: Skill Mix Development in General Practice: A Mixed Method Study of Practice Nurses and General Practitioners. PhD thesis. Faculty of Medicine University of Glasgow 2008, http://theses.gla.ac.uk/632/1/2008JabareenPhD.pdf (dostęp z dnia: 25.10.2015).
