Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2004, s. 235-244
Renata Banach
Wytyczne postępowania w nietrzymaniu moczu u kobiet
Guidelines for diagnosis and treatment of women´s urinary incontinence
z I Kliniki Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Suzin
Summary
Woman´s urinary incontinence is a common disorder, unfortunately bashfully hid in general. That´s why it isn´t often treated or the therapy is engaged too late, what leads to complications, both organic and mental nature. Currently observed world demographical changes show clearly tendency to societies´ senescence. Thus we can predict that the number of woman-patients with urinary incontinence will increase. In the urinary incontinence therapy, especially in stress incontinence, operative methods come to the fore. The preservative treatment may by helpful in early stage of disease (duloxetine and hormonal replacement therapy), but after some time the ailments return and have a tendency to intensification. Some hopes in pharmacological treatment of patients with detrusor hyperreflexia are connected with new drugs – resiniferatoxin. Operative technique choice is not easy. Nevertheless, currently the mini-invasive techniques (especially tension-free vaginal tape technique) are methods of choice. They are very effective, well-tolerated, complications are rare and not dangerous in general.
WSTĘP
Nietrzymanie moczu u kobiet jest powszechnie występującą i niestety na ogół wstydliwie ukrywaną dolegliwością. Z tego powodu często jest nieleczone lub leczenie podejmowane jest po wielu latach, co prowadzi do powstania powikłań, zarówno natury organicznej, jak i psychicznej. Z uwagi na niechęć pacjentek do informowania lekarzy o tego typu zaburzeniach, trudno dokładnie ocenić częstość występowania nietrzymania moczu u kobiet. Szacunkowe dane z różnych badań wykazują, że od 10 do 25% kobiet po trzydziestym roku życia ma stałe lub okresowe problemy związane z nietrzymaniem moczu, natomiast po pięćdziesiątym roku życia zaburzenia te dotyczą jednej trzeciej kobiet (1, 2, 3). Liczby te wyraźnie pokazują, że nietrzymanie moczu jest istotnym problemem społecznym.
Nietrzymanie moczu nie jest nazwą konkretnej jednostki chorobowej, ale objawem, powstającym na skutek złożonych zmian strukturalnych, czynnościowych i hormonalnych w organizmie kobiety. Aktualnie dominuje pogląd, że ze względu na ścisły związek anatomiczno-czynnościowy układu moczowo-płciowego i nerwowego każde zaburzenie kontroli oddawania moczu ma podłoże neurogenne.
Kliniczna klasyfikacja nietrzymania moczu opracowana przez International Continence Society (ICS) wyróżnia następujące typy, w zależności od przyczyn (4):
Naglące nietrzymanie moczu (urge incontinence):
– nadaktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego,
– niska podatność ścian pęcherza moczowego.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress incontinence):
– niewydolność zwieracza,
– nadmierna ruchomość cewki i szyi pęcherza.
Nietrzymanie moczu z przepełnienia pęcherza:
– niedoczynność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego,
– przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza.
Nietrzymanie pozazwieraczowe:
– przetoki,
– wady rozwojowe.
Gdy niekontrolowany wyciek moczu pojawia się w czasie wysiłku fizycznego, kaszlu, kichania, czy gwałtownej zmiany pozycji ciała stwierdza się wysiłkowe nietrzymanie moczu. Gdy podczas wysiłku uruchamiany jest mechanizm tłoczni brzusznej, cewka nadmiernie ruchoma i ustawiona nieprawidłowo względem pęcherza, z niewydolnym mechanizmem zwieraczowym nie jest w stanie wytworzyć ciśnienia przewyższającego ciśnienie w jamie brzusznej, co jest warunkiem koniecznym do utrzymania moczu w pęcherzu. Jeśli natomiast przyczyną mimowolnego odpływu moczu jest nagły i trudny do opanowania skurcz pęcherza, to mamy do czynienia z nietrzymaniem z parcia.
WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU
Wysiłkowe nietrzymanie moczu rozpoznaje się w sytuacji, kiedy niekontrolowany wyciek moczu pojawia się w czasie wysiłku fizycznego, kaszlu, kichania lub gwałtownej zmiany pozycji ciała. Podczas wysiłku uruchamiany jest mechanizm tłoczni brzusznej, co powoduje wzrost ciśnienia śródbrzusznego, które jest przekazywane na cewkę moczową. W przypadku, gdy cewka jest nadmiernie ruchoma i ustawiona nieprawidłowo względem pęcherza nie jest w stanie wytworzyć ciśnienia przewyższającego ciśnienie w jamie brzusznej, co jest warunkiem koniecznym do utrzymania moczu w pęcherzu. Również niesprawny zwieracz pęcherza może być przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu z powodu braku możliwości wytworzenia odpowiedniego ciśnienia spoczynkowego, w takiej sytuacji nawet niewielki wzrost ciśnienia śródbrzusznego powoduje mimowolny wyciek moczu.
Wstępnie stopień nasilenia nietrzymania moczu można określić już na podstawie szczegółowo zebranego wywiadu, jeśli pacjentka potrafi dokładnie opisać okoliczności, w których dochodzi do nietrzymania moczu. Jest to jednak tylko ocena orientacyjna, ponieważ pacjentka nie zawsze uświadamia sobie popuszczanie niewielkiej ilości moczu. Skala wygląda następująco:
– stopień pierwszy – występuje niewielkie gubienie moczu w czasie dużego wysiłku fizycznego w pozycji stojącej;
– stopień drugi – gubienie moczu zdarza się podczas wykonywania codziennych zajęć, a także w przypadku uruchamiania tłoczni brzusznej w czasie kaszlu, kichania, śmiechu, głównie w pozycji stojącej oraz przy zmianie pozycji ciała;
– stopień trzeci – gubienie moczu występuje zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej, stale, przy bardzo małym wysiłku lub bez wysiłku.
Szczegółowy podział zaproponowany przez Blaivasa (5, 6) umożliwia dokładniejszą i bardziej obiektywną ocenę zaawansowania wysiłkowego nietrzymania moczu po przedmiotowym zbadaniu pacjentki:
– typ 0 – zamknięta szyja pęcherza znajduje się powyżej spojenia, jest niewydolna w trakcie kaszlu, ale nie stwierdza się wycieku moczu;
– typ I – szyja pęcherza jest obniżona o 2 cm, niewydolna w trakcie kaszlu, pojawia się nietrzymanie moczu;
– typ IIA – obniżenie szyi o> 2 cm i jej niewydolność w trakcie kaszlu, nietrzymanie moczu oraz współistnienie uchyłka pochwowego pęcherza moczowego;
– typ IIB – szyja znajduje się w spoczynku poniżej spojenia, obniżenie szyi> 2 cm, niewydolność w trakcie kaszlu;
– typ III – niewydolność zwieracza zewnętrznego.
NAGLĄCE NIETRZYMANIE MOCZU
Ten typ nietrzymania moczu rozpoznaje się, gdy niekontrolowany wyciek występuje na skutek silnego samoistnego skurczu mięśnia wypieracza pęcherza. Pojawia się wówczas nagląca, często niemożliwa do opanowania potrzeba oddania moczu, określana parciem naglącym. Pacjentka może opanować potrzebę mikcji tylko wówczas, gdy warunki anatomiczne pozwalają na obkurczenie się szyi pęcherza. Samoistne skurcze mięśnia wypieracza podczas napełniania pęcherza określa się mianem niestabilności pęcherza moczowego, nie podlegają one kontroli ośrodkowego układu nerwowego (4, 5). Warto zauważyć, że w niektórych przypadkach operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu na skutek zmiany stosunków anatomicznych dolnego odcinka dróg moczowych może rozwinąć się nietrzymanie moczu z parcia naglącego (7).
MIESZANA POSTAĆ NIETRZYMANIA MOCZU – WYSIŁKOWO-NAGLĄCA
Jest to postać nietrzymania moczu, w której stwierdza się równoczesne występowania cech wysiłkowego i naglącego nietrzymania moczu. Rozpoznanie może nastręczać pewne trudności, wymaga przeprowadzenia szeregu specjalistycznych badań. Najczęściej pojawia się u starszych pacjentek, u których obok niewydolności zwieracza występuje zaburzone obkurczanie się pęcherza moczowego (2, 7).
NIETRZYMANIE MOCZU Z PRZEPEŁNIENIA
Istotą problemu jest upośledzenie unerwienia czuciowego pęcherza, co powoduje, że nie reaguje on odruchem mikcji na rozciąganie jego ścian. Dochodzi do maksymalnego przepełnienia pęcherza, a wyciek moczu pojawia się dopiero gdy zwieracze nie są w stanie dłużej powstrzymać naporu moczu (4, 5).
DIAGNOSTYKA NIETRZYMANIA MOCZU
Diagnostykę nietrzymania moczu należy rozpocząć od skrupulatnego badania podmiotowego. Dokładnie zebrany wywiad pozwala na wstępne określenie rodzaju i zaawansowania problemu. Należy zwrócić uwagę na czynniki, które odgrywają istotną rolę w patogenezie nietrzymania moczu, a więc liczbę przebytych porodów, sposób w jaki zostały ukończone, szczególne znaczenie mają porody zabiegowe i ich powikłania oraz duża masa urodzeniowa noworodków. Podczas porodu na skutek skurczów macicy, naporu części przodującej płodu i skurczów partych dochodzi do maksymalnego rozciągnięcia więzadeł, mięśni i powięzi dna miednicy. Część włókien tkanki łącznej i mięśniowej ulega uszkodzeniu i nigdy nie odzyskuje pierwotnych właściwości. W wyniku tych zmian w pierwszych trzech miesiącach po porodzie do 30% kobiet skarży się na przejściowe nietrzymanie moczu. Cięcie cesarskie nie rozwiązuje problemu, okresowe nietrzymanie moczu stwierdza się u około 10% kobiet, które urodziły w ten sposób, a przyczyną jest najprawdopodobniej stały ucisk części przodującej płodu pod koniec ciąży i w trakcie porodu oraz nieprawidłowe wstawianie się główki. Istotne znaczenie w etiopatogenezie wysiłkowego nietrzymania moczu mają także urazy miednicy mniejszej oraz przebyte operacje ginekologiczne (wysiłkowe nietrzymanie moczu stwierdza się u 20% pacjentek po całkowitym wycięciu macicy) i brzuszne, zaburzające stosunki anatomiczne w miednicy mniejszej. Ponadto rozległe operacje w tych okolicach niosą ze sobą ryzyko uszkodzenia splotu miednicznego i włókien autonomicznego układu nerwowego zaopatrujących układ moczowo-płciowy. Nietrzymaniu moczu sprzyjają również zmiany wsteczne w tkance łącznej, do których dochodzi u kobiet po menopauzie. Niedobór estrogenów powoduje zanik błony śluzowej cewki oraz zmniejszenie zawartości elastyny i niektórych typów kolagenu, w wyniku czego tkanka łączna traci elastyczność i wytrzymałość. Inne czynniki ryzyka nietrzymania moczu to otyłość, przewlekłe zaparcia, ciężka praca fizyczna (8).
Badanie podmiotowe rozpoczynamy od badania ginekologicznego. Pacjentkę należy uprzedzić, aby zgłosiła się na badanie z pełnym pęcherzem, tylko wówczas można przeprowadzić tzw. próbę kaszlową. Próba jest dodatnia, gdy pod wpływem kaszlu lub parcia stwierdza się wypływ moczu. Nierzadko obserwuje się równoczesne wysuwanie przed pochwę bliższej części cewki i szyi pęcherza (cystocoele). Podparcie cewki moczowej przez przednią ścianę pochwy znosi nietrzymanie moczu. Jest to bardzo proste badanie, które w połączeniu z wywiadem pozwala z dużym prawdopodobieństwem postawić rozpoznanie wysiłkowego nietrzymania moczu. Stałe sączenie się moczu z pochwy podczas badania powinno zobligować lekarza do poszukiwania przetoki pęcherzowo-pochwowej.
W diagnostyce nietrzymania moczu nie należy pomijać badania per rectum,szczególnie u osób starszych, u których przy utrudnionym badaniu przez pochwę można pominąć zmiany rozrostowe w miednicy mniejszej. Należy także ocenić napięcie zwieracza odbytu oraz czuciowe unerwienie okolic sromu, krocza, odbytu i przyśrodkowych powierzchni ud.
Do badań nieinwazyjnych w diagnostyce nietrzymania moczy należą: (1) karta mikcyjna – pacjentka zaznacza w niej częstość i ilość oddawanego moczu; (2) jednogodzinny test podpaskowy – pacjentka proszona jest o opróżnienie pęcherza i o wypicie 0,5 litra płynu w ciągu 15 minut. Następnie po 30-minutowym odpoczynku pacjentka przez godzinę wykonuje różne codzienne czynności (mycie rąk, wchodzenie po schodach, spacerowanie, kaszel, śmiech). Oczywiście gdy pojawia się parcie pacjentka normalnie oddaje mocz, w podpasce gromadzi się jedynie mocz oddawany w sposób niekontrolowany. Jeśli masa podpaski zwiększy się o ponad 1,4 g po godzinie ćwiczeń, można stwierdzić wysiłkowe nietrzymanie moczu. Należy pamiętać, że jest to tylko badanie orientacyjne i w żadnym razie nie może być podstawą do wdrożenia leczenia, zwłaszcza operacyjnego. Badanie to nie daje żadnych informacji na temat innych rodzajów nietrzymania moczu, które mogą współistnieć z nietrzymaniem wysiłkowym; (3) badanie ogólne moczu pozwala ocenić parametry wydolności nerek (9).
Do badań dodatkowych zalicza się posiew moczu, wskazaniem do jego wykonania są dolegliwości ze strony układu moczowego mogące wskazywać na stan zapalny oraz nieprawidłowy wynik badania ogólnego moczu. W przypadku wątpliwości co do stanu górnego odcinka układu moczowego wykonuje się badanie ultrasonograficzne (także sondą przezpochwową), które pozwala wykluczyć zastój moczu i niektóre wady anatomiczne nerek i pęcherza moczowego.
Badaniem, na podstawie którego bezpiecznie można podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym nietrzymania moczu jest badanie urodynamiczne (UDS). Jego podstawowe zalety to obiektywizm, jednoznaczność i powtarzalność w ocenie typu nietrzymania moczu, ponadto jest to badanie mało obciążające dla pacjentki i stosunkowo niedrogie. Badania urodynamiczne wskazane są przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym, są niezbędne przed zakwalifikowaniem do leczenia operacyjnego oraz w przypadkach nietrzymania moczu na tle zaburzeń neurologicznych (8, 9).
PODSTAWOWE BADANIA URODYNAMICZNE
Uroflowmetria – jest badaniem nieinwazyjnym służącym do oceny strumienia moczu. Określa następujące parametry: objętość wydalanego moczu, maksymalny i średni przepływ przez cewkę, zaleganie moczu po mikcji. Niski przepływ cewkowy u kobiet z nietrzymaniem moczu wskazuje na upośledzoną czynność wypieracza, ale może także świadczyć o obecności przeszkody podpęcherzowej, aby ją wykluczyć należy wykonać badanie ciśnieniowo-przepływowe (10).
Cystometria wypełnieniowa – jest badaniem umożliwiającym precyzyjne określenie typu nietrzymania moczu. Podczas badania do pęcherza moczowego ze stałą prędkością podawany jest płyn, pacjentka informuje badającego, w którym momencie pojawia się uczucie parcia na mocz. W trakcie badania oceniana jest objętość płynu w pęcherzu przy pierwszym odczuciu mikcji, normalnym odczuciu mikcji i maksymalna pojemność pęcherza. Pomiary dokonywane jednocześnie w odbytnicy i w pęcherzu moczowym dostarczają informacji o ciśnieniu brzusznym i śródpęcherzowym. Po elektronicznym przeliczeniu otrzymuje się ciśnienie wypieracza, które opisuje jego aktywność. Okresowy wzrost ciśnienia wypieracza po prowokacji kaszlem czy zmianą pozycji ciała odpowiada skurczom mięśnia wypieracza i świadczy o jego niestabilności.
Cystometria mikcyjna – jest badaniem dostarczającym informacji o mikcyjnym ciśnieniu wypieracza i przepływie moczu: niskie ciśnienie wypieracza może wynikać z jego słabej aktywności, wysokie może być wynikiem wcześniejszych prób chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu (8, 10).
OCENA FUNKCJI CEWKI MOCZOWEJ
Do diagnostyki nietrzymania moczu zalicza się również badania mające na celu szczegółową ocenę funkcji cewki moczowej. Wśród nich wymienić należy: profil ciśnieniowy cewki (UPP), czyli pomiar długości cewki, ciśnienia cewkowego i maksymalnego ciśnienia zamknięcia; statyczne ciśnienie zamknięcia cewki, dzięki któremu można stwierdzić niestabilność cewki oraz uszkodzenie zwieracza cewkowego; ciśnienie punktu przecieku (LPP) służące do oceny funkcji zwieracza cewkowego; cewkowe przewodnictwo elektryczne (UEC) za pomocą którego można określić czynność wypieracza (4, 5, 8, 11). Badania te nie są wykonywane w rutynowej diagnostyce nietrzymania moczu.
BADANIA URODYNAMICZNE
Urodynamika ambulatoryjna (AUDS) – znajduje zastosowanie u kobiet z objawami wskazującymi zarówno na wysiłkowe nietrzymanie moczu, jak i nietrzymanie z parcia naglącego, u których standardowa cystometria jest prawidłowa. Jest to badanie ambulatoryjne trwające kilka godzin, polegające na rejestrowaniu ciśnień w trakcie naturalnego wypełniania pęcherza moczowego, co pozwala na obiektywną ocenę dolnych dróg moczowych (8).
Wideourodynamika (VUDS) – jest badaniem urodynamicznym, podczas którego równocześnie wykonywane jest badanie ultrasonograficzne lub rentgenowskie w celu zobrazowania zmian anatomicznych. Badanie to zarezerwowane jest dla pacjentek, u których z różnych powodów nie można określić rodzaju nietrzymania moczu za pomocą tradycyjnej cystometrii lub u których stwierdzono brak efektu po leczeniu chirurgicznym nietrzymania moczu.
Na podstawie wyniku badania wideourodynamicznego można rozpoznać czyste wysiłkowe nietrzymanie moczu, naglące nietrzymanie moczu lub postać mieszaną, w której współistnieją oba te zaburzenia (4, 8, 12).
LECZENIE ZACHOWAWCZE
U kobiet po menopauzie obniżona synteza estrogenów z powodu wygasania czynności jajników prowadzi do zcieńczenia błony śluzowej pochwy i cewki moczowej, co zwiększa ryzyko uszkodzeń i zakażeń. Oprócz tego wiotczeje tkanka łączna, gdyż ubywa w niej elastyny i kolagenu. Zmiany te nakładają się na uszkodzenia przepony moczowo-płciowej i aparatu więzadłowego, powstałe po porodach, w następstwie czego dochodzi do zmian anatomiczno-strukturalnych w obrębie dolnego odcinka dróg moczowych. Ponadto estrogeny utrzymują reaktywność alfa-adrenergiczną błony mięśniowej cewki, wpływają na podwyższenie oporu cewkowego i zwiększają wrażliwość pęcherza. Z tych powodów standardowym postępowaniem u kobiet po menopauzie cierpiących z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest wdrożenie hormonalnej terapii zastępczej, oczywiście jeśli tylko nie ma istotnych przeciwwskazań do takiego leczenia (13). Zachęcające efekty uzyskuje się już po zastosowaniu preparatów o najniższych dawkach hormonów, w tym fitoestrogenów (14).
W nieinwazyjnym leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu wykorzystuje się metody zachowawcze, do których zaliczane jest wspomniane leczenie farmakologiczne oraz różnego rodzaju zabiegi fizykalne i elektrostymulacyjne. Niestety, pełne wyleczenie możliwe jest tylko we wczesnym stadium wysiłkowego nietrzymania moczu, w przypadkach bardziej zaawansowanych konieczne jest leczenie zabiegowe. Dlatego od dłuższego czasu trwają badania kliniczne substancji, które umożliwiłyby skuteczne leczenie farmakologiczne wysiłkowego nietrzymania moczu.
Duloksetyna jest nowym lekiem, który być może zrewolucjonizuje leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu. Jest to selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, który poprzez pobudzanie receptorów dla motoneuronów a-2 adrenergicznych i 5-hydro-ksytryptaminy powoduje zwiększenia napięcia mięśnia zwieracza, dzięki czemu w cewce moczowej panuje wyż-sze ciśnienie i nie dochodzi do wycieku moczu podczas kaszlu. Duloksetyna jest obecnie oceniana w badaniach klinicznych i nie jest jeszcze zarejestrowana w Polsce. U pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu duloksetyna zmniejsza o 64% częstość występowania incydentów nietrzymania moczu. Właściwości te sprawiają, że jest to lek potencjalnie użyteczny w przypadku nietrzymania moczu o małym i średnim natężeniu. Lek nie powoduje również istotnych objawów niepożądanych, do najczęstszych należą nudności (15, 16).
Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) jest standardem w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet i powinna być stosowana, jeśli tylko nie ma wyraźnych przeciwwskazań. Ustanie czynności jajnika u kobiet po menopauzie prowadzi do zmniejszenia grubości błony śluzowej pochwy co zwiększa ryzyko jej uszkodzeń i zakażeń. Estrogeny wpływają na mechanizm trzymania moczu poprzez podwyższenie oporu cewkowego, podwyższenie progu wrażliwości pęcherza a także wzrost wrażliwości alfa-receptorów mięśniówki gładkiej cewki moczowej. Uzupełnienie niedoborów hormonów płciowych powoduje poprawę objawów subiektywnych nietrzymania moczu, parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych. Najczęściej stosuje się ogólną hormonoterapię w postaci doustnej lub przezskórnej. Inną formą jest hormonoterapia miejscowa, mająca tę zaletę, że działa na narządy docelowe (pochwa, cewka, pęcherz) i może być stosowana w przypadkach wątpliwych – gdy hormonoterapia zastępcza ogólna jest przeciwwskazana. W trakcie stosowania hormonalnej terapii zastępczej nie należy zapominać o koniecznych badaniach mammograficznych lub ultrasonograficznych sutków (17). Substytucja hormonalna nie powoduje wyleczenia nietrzymania moczu, niemniej jednak z uwagi na pozytywny wpływ estrogenów na tkankę łączną (przepona moczowo-płciowa, cewka moczowa), jest ona stosowana jako leczenie uzupełniające i przygotowanie do operacji z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Duża analiza badań klinicznych nad działaniem estrogenoterapii w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, wykazała subiektywną poprawę u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Inne badania sugerują, że doustne podawanie estrogenów wpływa na poprawę dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu typu parcia naglącego, podczas gdy miejscowe (dopochwowe) zmniejsza dolegliwości związane z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (18).
W niezbyt zaawansowanym nietrzymaniu moczu stosowane jest również leczenie sanatoryjne (np. w Iwoniczu), gdzie pacjentki poddawane są licznym zabiegom fizykalnym, które mają na celu poprawę funkcji zwieraczy. Niestety, zachowawcze metody leczenia wymagają długotrwałego i systematycznego stosowania, bardzo rzadko jednak dają trwałe wyleczenie i jedynie opóźniają konieczność leczenia operacyjnego (5, 8).
U kobiet w zaawansowanym wieku, u których ze względu na towarzyszące choroby ogólnoustrojowe niemożliwe jest wykonanie zabiegu operacyjnego, stosuje się specjalne wkładki do pochwy stanowiące podparcie dla szyi pęcherza, tzw. pesaria. Mogą one powodować częstsze stany zapalne pochwy oraz w rzadkich przypadkach odleżyny, na ogół są jednak dobrze tolerowane i znacznie poprawiają komfort życia (19).
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE PĘCHERZA NADREAKTYWNEGO
Zespół pęcherza nadreaktywnego to częstomocz, parcia naglące i nietrzymanie moczu typu parcia naglącego, występujące oddzielnie lub w połączeniu ze sobą, przy nieobecności lokalnych czynników patologicznych (np. nowotwór pęcherza, infekcja, przeszkoda podpęcherzowa, kamica, zaleganie moczu) tłumaczących te objawy. Pęcherz nadreaktywny jest chorobą przewlekłą, znacznie upośledzającą jakość życia, wymagającą skutecznego i długotrwałego leczenia farmakologicznego. Nieużywane jest już natomiast pojęcie pęcherz neurogenny. Rozpoznanie niestabilność wypieracza zostało zarezerwowane dla określenia udowodnionych zmian w czynności wypieracza w trakcie napełniania pęcherza i oznacza widoczne w badaniu urodynamicznym niepohamowane skurcze pęcherza. Etiopatogeneza pęcherza nadreaktywnego nie jest całkowicie jasna. Istnieją teorie mówiące o zaburzonej równowadze neuronalnej na poziomie zwojów, o utracie hamowania ośrodkowego czynności skurczowej pęcherza moczowego, a także o wzmożonej impulsacji dośrodkowej pochodzącej z receptorów czuciowych.
Wiadomo, że za skurcz pęcherza zarówno fizjologiczny, jak i niepohamowany, jest odpowiedzialna acetylocholina mająca swój punkt uchwytu na receptorach muskarynowych w pęcherzu moczowym. Receptory muskarynowe obecne w pęcherzu moczowym należą do klasy M2 oraz M3. Z uwagi na to, że zablokowanie receptorów muskarynowych hamuje czynność skurczową mięśnia wypieracza, leki antycholinergiczne stały się „złotym standardem” w leczeniu nadreaktywności pęcherza moczowego. Leki o działaniu antycholinergicznym znane są już od dawna – ich standardowym przykładem jest atropina. Jednakże ze względu na wywoływane przez nie działania uboczne, takie jak: suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmiany w czynności bioelektrycznej mózgu ich zastosowanie w leczeniu pęcherza nadreaktywnego jest ograniczone (4, 5).
Oksybutynina jest lekiem znanym od lat 60., początkowo stosowana była w leczeniu zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego. Posiada tzw. mieszany mechanizm działania, to znaczy oprócz właściwości antycholinergicznych wykazuje także działanie miejscowo znieczulające oraz zwiotczające mięśnie gładkie. Jednakże te dwa ostatnie mechanizmy działania wymagają stężeń oksybutyniny znacznie wyższych niż te konieczne dla uzyskania działania antycholinergicznego. Oksybutynina wykazuje pewną selektywność względem receptorów M3 oraz M1, niezależnie od narządu w którym się one znajdują. Skuteczność kliniczna oksybutyniny wynosi około 80%, jednakże aby ją osiągnąć konieczne są dawki maksymalne. Powodują one znacznie nasilone objawy antycholinergiczne. W badaniach klinicznych wykazano, że dawka oksybutyniny konieczna dla zahamowania skurczów wypieracza hamuje również wydzielanie śliny. Właśnie suchość w ustach, obecna u 50% pacjentów leczonych oksybutyniną jest głównym powodem rezygnacji z przewlekłego leczenia. Podejmowano próby zmniejszenia działań niepożądanych poprzez podawanie oksybutyniny w formie dopęcherzowych wlewek, tabletek o przedłużonym uwalnianiu, czy wreszcie transdermalnych systemów uwalniania leku. Badania tych nowych postaci wykazały, że część działań niepożądanych uległa znacznemu zmniejszeniu (suchość w ustach). Jednakże problemy te spowodowały, że rozpoczęto poszukiwania nowych selektywnych leków o działaniu antycholinergicznym (20).
Tolterodyna była pierwszym lekiem z grupy kompetycyjnych antagonistów receptorów muskarynowych. Tolterodyna wykazuje selektywność wobec receptorów muskarynowych w pęcherzu. Ponadto stężenia tolterodyny konieczne dla 75% zahamowania czynności skurczowej pęcherza są znacznie niższe, niż te konieczne dla zahamowania wydzielania śliny. Z tego powodu tolterodyna, przy porównywalnej do oksybutyniny skuteczności klinicznej, jest lepiej tolerowana w trakcie długotrwałej terapii. Tolterodyna, z uwagi na swoją mniejszą lipofilność nie przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego, co ogranicza efekty uboczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia widzenia, zmiany w EEG), które występują stosunkowo często po oksybutyninie. Wykazano ponadto, że tolterodynę można bezpiecznie stosować u mężczyzn z łagodnym rozrostem stercza i nadreaktywnością wypieracza (20).
Innym lekiem mającym zastosowanie w leczeniu nietrzymania moczu na tle pęcherza nadreaktywnego jest midodryna (Gutron). Jest to długotrwale działający lek sympatykomimetyczny, pobudzający wybiórczo obwodowe receptory a-adrenergiczne. Zwiększa napięcie błony mięśniowej naczyń krwionośnych, powoduje zwiększenie oporu obwodowego; pobudza także przepływ krwi i zapobiega zastojowi w układzie żylnym. Działa na receptory a-adrenergiczne znajdujące się w szyi pęcherza moczowego, powoduje zamknięcie odpływu i zatrzymanie moczu w pęcherzu. Często stosowany jest u osób z niskociśnieniowym pęcherzem neurogennym (nadreaktywnym), czemu towarzyszy słabe napięcie zwieracza. W tej postaci występuje pełne nietrzymanie moczu. Leczenie polega na zwiększeniu oporu cewkowego na drodze farmakologicznej przez zastosowanie leków zwiększających napięcie szyi pęcherza (imipramina, midodryna). Innym wskazaniem do stosowania midodryny jest hiperrefleksja wypieracza, gdzie wykorzystywane jest działanie Gutronu polegające na zwiększaniu oporu podpęcherzowego.
Reasumując, leczenie preparatami antycholinergicznymi, jak i sympatykomimetykami (midodryna) jest tylko leczeniem objawowym, nie przyczynowym. Natomiast przyczynowe leczenie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych może będzie możliwe dzięki innej grupie leków – neurotoksynom.
Zgodnie z teorią wzmożonej impulsacji dośrodkowej, za powstanie nadreaktywności pęcherza może być odpowiedzialna patologiczna droga czuciowa. W badaniach na zwierzętach wykazano, że uraz rdzenia powoduje uaktywnienie się tzw. niemych włókien C-reaktywnych, zawierających substancję P oraz peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP – Calcitonin Gene Related Peptide). Włókna te przewodzą nowe podprogowe bodźce czuciowe i są odpowiedzialne za powstanie nowego odruchu mikcji. Selektywną toksyną wobec włókien C jest resiniferatoksyna (żywica z rośliny z rodziny Euphorbiacea). Resiniferatoksyna wywiera działanie uszkadzające włókna C-reaktywne za pośrednictwem tzw. receptora waniloidowego. Po podaniu w formie wlewki dopęcherzowej dochodzi do selektywnej neurolizy włókien C. Przerwany zostaje patologiczny łuk odruchowy i najprawdopodobniej odtworzona prawidłowa droga czucia. W badaniach klinicznych, przeprowadzonych u pacjentów z nadreaktywnością pęcherza moczowego, oporną na klasyczne leczenie antycholinergiczne, skuteczność resiniferatoksyny wynosiła 46%. Efekt działania neurotoksyny, po jednokrotnym podaniu dopęcherzowym wynosił 7 miesięcy (21).
Toksyna botulinowa podana do mięśnia w formie wstrzyknięcia wywołuje tzw. denerwację chemiczną – uszkodzeniu ulega nie tylko płytka nerwowo-mięśniowa, ale i cały akson. Toksyna botulinowa jest stosowana do odnerwiania pęcherza moczowego. Po zastosowaniu maksymalnej dawki można osiągnąć całkowite porażenie mięśnia wypieracza (arefleksję) lub też tylko osłabienie skurczu wypieracza. Do leczenia nadreaktywności pęcherza moczowego wykorzystano możliwość częściowego porażania wypieracza – mikcja w tym przypadku odbywa się nadal dzięki zachowanej czynności skurczowej pęcherza. Po podaniu toksyny botulinowej do mięśnia wypieracza obserwowane jest prawie natychmiastowe ustąpienie objawów pęcherza nadreaktywnego, a w kontrolnych badaniach urodynamicznych brak jest niepohamowanych skurczów wypieracza. Skuteczność toksyny botulinowej w leczeniu nadreaktywności pęcherza moczowego wynosi 81%, a efekt jej działania utrzymuje się nawet do roku. Dane dotyczące klinicznych efektów leczenia resiniferatoksyną oraz toksyną botulinową wskazują, że przynajmniej w odniesieniu do części przypadków pęcherza nadreaktywnego istotną rolę odgrywają zaburzenia lokalnego przewodnictwa nerwowego (zarówno dośrodkowego, jak i odśrodkowego) (22).
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są stosowane w zaburzeniach oddawania moczu i moczeniu nocnym już od dawna. Istniał pogląd, że ich działanie na dolne drogi moczowe jest wywierane poprzez wpływ na fazę REM snu, co w konsekwencji powoduje zmniejszenie się incydentów mimowolnego moczenia. Ich główne działanie spowodowane jest jednakże silnymi właściwościami antycholinergicznymi. Nieselektywne blokowanie receptorów muskarynowych w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym nie jest jedynym działaniem tych leków. Na obwodzie blokują one ponadto zwrotny wychwyt nor-adrenaliny i serotoniny, a także działają antyhistaminowo oraz zmniejszają wrażliwość receptorów a2 i b na stymulację adrenergiczną. To działanie powoduje, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oprócz hamowania skurczów pęcherza powodują wzrost napięcia mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej (4, 5, 8).
Z całą pewnością postęp neurourofarmakologii spowoduje pojawienie się nowych substancji, modulujących czynność dolnych dróg moczowych. Bardzo obiecującą grupą są neuropeptydy, z uwagi na możliwość tworzenia substancji o selektywnym wobec danego narządu mechanizmie działania. Neurotoksyny już weszły do praktyki klinicznej i są stosowane w leczeniu pęcherza nadreaktywnego. Wyniki badań eksperymentalnych wskazują też na potencjalną użyteczność modulacji układu purynergicznego (zależnego od ATP). Niewątpliwie najbliższe lata przyniosą również pierwsze doniesienia o zastosowaniu komórek macierzystych i terapii genowej.
CHIRURGICZNE LECZENIE NIETRZYMANIA MOCZU
Brak poprawy po leczeniu zachowawczym nietrzymania moczu, zaburzenia statyki narządu rodnego, współistniejące choroby układowe i zaburzenia neurologiczne to sytuacje, w których należy rozważyć zabieg operacyjny, jako ostateczną metodę leczenia. Jedynie właściwa diagnoza oraz wybór odpowiedniej metody operacyjnej gwarantuje sukces terapeutyczny. Kwalifikując pacjentkę do leczenia zabiegowego należy wziąć pod uwagę stopień zaawansowania nietrzymania moczu, jego przyczyny, wyniki badań urodynamicznych oraz charakter zaburzeń anatomicznych i czynnościowych mięśni, więzadeł i powięzi dna miednicy. Leczenie operacyjne ma na celu odtworzenie prawidłowej struktury anatomicznej układu moczowo-płciowego, co umożliwia przywrócenie jego fizjologicznych funkcji (6).
Nietrzymanie moczu zależne wyłącznie od nadmiernej ruchomości i nieprawidłowego położenia szyi pęcherza moczowego i cewki, bez uszkodzenia zwieracza cewki nazywamy tzw. anatomicznym wysiłkowym nietrzymaniem moczu – typ II wg Blaivasa. Na skutek uszkodzenia aparatu podporowego utworzonego przez przednią ścianę pochwy oraz więzadło łonowo-szyjkowe dochodzi do obniżenia szyi pęcherza i cewki bliższej oraz zmiany tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego z ostrego na rozwarty. W następstwie tych niekorzystnych zmian podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego dochodzi do mimowolnego wycieku moczu (23, 24). Głównym założeniem w chirurgicznym leczeniu anatomicznego WNM typu II jest odtworzenie tylnego kąta pęcherzowo-cewkowego oraz przywrócenie prawidłowego położenia połączenia cewkowo-pęcherzowego i jego stabilizacja. W typie tym zastosowanie znajdują następujące rodzaje zabiegów operacyjnych: operacje wzmacniające przednią ścianę pochwy (plikacje, „plastyki przednie”), załonowe podwieszenia szyi pęcherza, przezpochwowe podwieszenia szyi pęcherza i operacje pętlowe (sling).
OPERACJE W ANATOMICZNYM WNM (TYP II):
– Operacje pochwowe wzmacniające przednią ścianę pochwy (plikacje, „plastyki przednie”) – to jeden z pierwszych typów operacji stosowanych w leczeniu WNM. Ideą zabiegu jest podparcie cewki moczowej poprzez sfałdowanie powięzi łonowo-cewkowej. Działanie to przynosi efekt tylko u około 20% pacjentek, dlatego obecnie zabiegi te nie są rutynowo stosowane w leczeniu WNM, aczkolwiek wydaje się, że w Polsce nadal ich wartość jest nieco przeceniana.
– Załonowe (otwarte) podwieszenie szyi pęcherza – Operacja Marshalla, Marchettiego i Krantza (MMK), twórców tej metody operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, polegała na podwieszeniu cewki bliższej i szyi pęcherza moczowego do okostnej pokrywającej tylną powierzchnię spojenia łonowego. Dzięki wysokiej skuteczności sięgającej 90% metoda ta szybko się spopularyzowała. Niestety, z powodu obecności szwów przechodzących przez ścianę cewki moczowej i szyi pęcherza stosunkowo często dochodziło do erozji ich ścian. Przez lata powstało wiele modyfikacji operacji MMK, dotyczących głównie sposobu mocowania podwieszonej cewki, np. przy zastosowaniu kleju tkankowego lub talku w celu wzmocnienia zrostu i uniknięcia szwów powodujących erozję cewki i pęcherza (23, 25).
Operacja Burcha polega na podwieszeniu tkanek okolicy szyi pęcherza moczowego do więzadła Coopera (ligamentum iliopectineum). W stosunku do operacji MMK szwy zakładane są płycej, nie obejmują ściany szyi pęcherza, więc istnieje mniejsze ryzyko erozji. Ponadto szwy wiązane są pod kontrolą pozycji bocznych sklepień pochwy, aż do uzyskania ich wyraźnego uniesienia. Dodatkową korzyścią jest korekcja cystocoele. Operacja ta jest uznawana za jedną z najskuteczniejszych w leczeniu WNM typu II zarówno w obserwacjach wczesnych (około 95%), jak i odległych (80-85% wyleczeń po 5 latach) (6, 23).
– Przezpochwowe (igłowe) podwieszenie szyi pęcherza – ideą tego typu zabiegu jest uniesienie tkanek okolicy szyi pęcherza moczowego za pomocą długich szwów, które mocowane są następnie do powięzi mięśni prostych brzucha. Operacja przeprowadzana jest od strony pochwy, na ogół bez otwierania przestrzeni załonowej. Szwy przeprowadza się od strony pochwy przez przestrzeń załonową za pomocą specjalnie do tego skonstruowanych długich igieł. Pierwszy zabieg tego typu przeprowadził Pereyra w 1959 roku. Następnie zaproponowano wiele modyfikacji, przy czym bardzo istotny wydaje się być wkład Stamey´a, który wprowadził przezcewkową endoskopową kontrolę zabiegu w celu uniknięcia uszkodzenia pęcherza moczowego. Skuteczność technik igłowych ocenia się na około 90%. Odsetek powikłań jest minimalny, jednak pewne trudności techniczne obserwuje się u pacjentek otyłych (23).
Typ III WNM (wg Blaivasa) to dysfunkcja zwieracza wewnętrznego (ang. intrisic sphincer deficiency, ISD) spowodowana uszkodzeniem zwieracza bez obniżenia szyi pęcherza i cewki. Podparcie anatomiczne oraz kąt cewkowo-pęcherzowy są prawidłowe, lecz cewka nie zamyka się prawidłowo i nie jest w stanie wytworzyć ciśnienia zamknięcia wystarczającego do utrzymania moczu. Operacje stosowane w ISD to: operacje pętlowe (sling), wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe uszczelniające szyję pęcherza i cewkę oraz wszczepienie sztucznego zwieracza (6).
OPERACJE W NIEDOMODZE ZWIERACZA (ISD, TYP III)
– Podwieszenie cewki moczowej za pomocą taśmy (sling) – jest to operacja skuteczna zarówno w anatomicznym WNM, jak i w dysfunkcji zwieracza. Zabieg polega na uniesieniu szyi pęcherza za pomocą taśmy z materiału naturalnego lub syntetycznego, która przeprowadzana jest pod szyją pęcherza i cewką. Końce taśmy mocowane są do ściany jamy brzusznej lub kości miednicy w taki sposób, aby stanowiła ona podparcie dla cewki. W pierwotnej wersji zabiegu cewkę podwieszano wykorzystując mięsień smukły lub płaty mięśniowo-powięziowe, obecnie stosuje się do tego celu wyłącznie materiały syntetyczne, które są wytrzymalsze, ponadto ich zastosowanie ułatwia technicznie zabieg (6, 25).
– Wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe – okołocewkowe lub przezcewkowe wprowadzenie substancji uszczelniającej szyję pęcherza i cewkę bliższą. Najczęściej stosowany, mimo licznych wad (częste reakcje alergiczne, resorpcja, niska skuteczność, nawroty nietrzymania moczu) jest kolagen wołowy. Tłuszcz autologiczny, pomimo niskiego kosztu nie jest dobrym materiałem, gdyż ulega resorpcji i może powodować zatorowość. Kolejno wprowadzano mikroimplanty z wulkanizowanej gumy silikonowej, implantowane mikrobalony, autologiczne chondrocyty, mikropaciorki węglowe (Durasphere), hydroksyapatyt wapniowy, żel poliakryloamidowy, implantowane mikrobalony o regulowanej objętości. Ze względu na niewielką skuteczność (odsetek wyleczeń nie przekracza 50% po 2 latach), obecnie tego typu zabiegi wykonywane są jedynie u pacjentek, które z powodu ogólnego stanu zdrowia nie mogą być poddane bardziej inwazyjnym zabiegom (25, 26).
– Sztuczny zwieracz – jest to urządzenie zbudowane z pompowanego mankietu obejmującego cewkę moczową (lub szyję pęcherza), zbiornika z płynem, który wypełnia mankiet i pompki umożliwiającej przepompowanie płynu ze zbiornika do mankietu. U kobiet zbiornik płynu wszczepiany jest do jamy otrzewnej lub przestrzeni okołopęcherzowej, natomiast pompka do wargi sromowej większej. Metoda ta jest bardzo skuteczna (77-85% po 4 latach), jej główne wady to cena zwieracza oraz konieczność wymiany jego elementów po kilku latach użytkowania. Sztuczny zwieracz znajduje zastosowanie, gdy inne operacje stosowane w niedomodze zwieracza nie przynoszą poprawy (25, 27).
NOWOCZESNE METODY ZABIEGOWEGO LECZENIA WNM:
Minimalnie inwazyjne modyfikacje operacji Burcha
Na początku lat 90. po raz pierwszy wykonano operację Burcha metodą laparoskopową. Zasady zabiegu są identyczne jak dla operacji otwartej, zabieg może być wykonywany przezotrzewnowo lub pozaotrzewnowo. Sklepienia pochwy stabilizuje się w odpowiednich miejscach za pomocą szwów wiązanych laparoskopowo lub siatki z tworzywa sztucznego i staplera. Wprowadzenie tej metody spotkało się z entuzjastycznym przyjęciem z powodu wysokiej skuteczności (ok. 80%) i niewielkiego odsetka (ok. 10%) wczesnych powikłań. Czas zabiegu wynosi od 60 do 120 minut, jedynym minusem była konieczność stosowania znieczulenia ogólnego, ale mimo tego w większości przypadków pacjentki wypisywano do domu tego samego dnia. Po pewnym czasie zaobserwowano jednak dość znaczący odsetek (13-35%) pojawiającej się de novo niestabilności wypieracza, co zmniejszyło popularność tej metody (28).
Minimalnie inwazyjne modyfikacje slingu
Materiały alogeniczne i syntetyczne
Modyfikacje w tego rodzaju zabiegach zmierzały w kierunku wyeliminowania konieczności pobierania własnej powięzi, co wiązało się z poszukiwaniem materiału allogennego o równie dobrych lub lepszych właściwościach. Jednym z pierwszych kroków było wykorzystanie fragmentu pobranej śluzówki pochwy. Skuteczność zabiegów była dobra (ponad 60% wyleczeń po 3-4 latach), powikłania występowały rzadko, objawy przeszkodowe jedynie u 2% chorych, a niestabilność wypieracza pojawiała się w 8-11% przypadków. Jednak przełomem w operacjach typu sling było zastosowanie materiałów syntetycznych. Wyeliminowało to konieczność pobierania materiałów własnych pacjenta i umożliwiło wykonywanie zabiegu wyłącznie z dostępu przezpochwowego. Wadą taśm z tworzyw sztucznych jest możliwość erozji do cewki, pochwy czy pęcherza. Częstość tego powikłania zależy od rodzaju materiału oraz jego struktury, najlepsze są taśmy syntetyczne z elastycznej siateczki, której oczka umożliwiają jej przerastanie a nie otaczanie własną tkanką łączną. Taką konstrukcję ma np. taśma TVT (Tension-free Vaginal Tape) (6, 25, 29).
Ze względu na wady materiałów syntetycznych próbowano również wykorzystywać ludzką, konserwowaną powięź lub skórę z banków tkankowych. Przeszczepy tego rodzaju są bezpieczne z uwagi na bardzo słabą ekspresję antygenową, ponadto nie stwierdzono ryzyka przeniesienia wirusów lub bakterii na organizm biorcy. Niestety, jakość materiału w dużym stopniu zależy od sposobu przygotowania i konserwacji. Najprawdopodobniej mrożenie i napromienianie zmniejsza wytrzymałość powięzi, co niesie ryzyko nawrotów i konieczności reoperacji po pewnym czasie (25).
Najnowszy kierunek w rozwoju materiałów do produkcji slingu to poszukiwanie biomateriałów, które ulegają biodegradacji i mogą być zastępowane przez własną tkankę łączną. Podejmuje się również próby zastosowania bezkomórkowej błony kolagenowej, wypreparowanej ze świńskiego jelita cienkiego (SIS, Stratasis) (6, 30).
Ważne jest aby właściwie dobrać napięcie slingu. Taśma powinna być przeprowadzona pod szyją pęcherza lub cewką bez żadnego napięcia, tak, aby stanowiła podparcie, a nie utrudniała odpływu moczu. Ucisk na cewkę lub szyję pęcherza prowadzi do najpoważniejszego powikłania po tego typu operacjach, czyli do powstania przeszkody podpęcherzowej, a w następstwie retencji moczu lub nawet do erozji taśmy. Do prawidłowego ustawienia pozycji slingu stosuje się test Q-tip lub próbę z koszulką cystoskopu lub hegarem nr 7. Ostatnio wprowadzono urządzenie Accu Set umożliwiające dobór pozycji slingu pod kontrolą elektronicznego czujnika. Praktycznym rozwiązaniem jest zastosowanie taśmy, której napięcie można regulować po operacji (Reemex). Zestaw ten umożliwia zarówno zmniejszenie, jak i zwiększenie napięcia taśmy w przypadku nieskutecznej korekty lub nawrotu nietrzymania moczu (25, 31).
Beznapięciowa taśma pochwowa TVT (Tension-free Vaginal Tape)
W ostatnich kilku latach pojawiły się nowe poglądy na patogenezę WNM. Na początku lat 90. Ulmsten i Petros przedstawili teorię integralną mechanizmu kontroli trzymania moczu u kobiet, która opiera się na współdziałaniu trzech głównych elementów: napięcia więzadeł łonowo-cewkowych, skurczu mięśni łonowo-guzicznych i skurczu dźwigacza odbytu. Elementem łączącym jest przednia ściana pochwy, która podpiera cewkę moczową na kształt hamaka. Podłoże anatomiczne teorii integralnej Petrosa i Ulmstena z silnym uwypukleniem roli ściany pochwy i powięzi miedniczej potwierdza i uzupełnia teoria hamaka Johna DeLancey (32).
Teoria integralna i teoria hamaka zyskały w ostatnich latach szerokie uznanie. Opierając się na założeniach teorii integralnej Ulmsten zaproponował odtworzenie mechanizmu kontrolującego trzymanie moczu u kobiet poprzez założenie pętli (sling) pełniącej rolę więzadła łonowo-cewkowego na środkową cewkę. Metoda ta znana jest pod nazwą TVT (ang. Tension-free Vaginal Tape, dosł. beznapięciowa taśma pochwowa) (33).
Ulmsten zaprojektował syntetyczną taśmę z siatki polipropylenowej (Prolene, Ethicon) zakładaną na środkową cewkę. Taśma ma szorstką powierzchnię, dzięki której mimo braku mocowania do spojenia łonowego lub powięzi utrzymuje się na miejscu. Ideą zabiegu jest odtworzenie przez pętlę więzadła łonowo-cewkowego. Taśmę zakłada się od strony pochwy za pomocą specjalnie skonstruowanych grubych igieł, które wyprowadza się na powierzchnię skóry nad spojeniem łonowym. Kolejnym etapem zabiegu jest wykonanie cystoskopii w celu kontroli ciągłości ścian pęcherza moczowego. Jeśli pęcherz został uszkodzony igłę po stronie uszkodzenia wycofuje się i przeprowadza ponownie. Aby delikatna struktura taśmy nie uległa uszkodzeniu przy przechodzeniu przez tkanki pokryta jest foliową osłonką, którą zdejmuje się po prawidłowym ustawieniu taśmy. Dla końcowego rezultatu zabiegu ważny jest stan ściany pochwy podpierającej cewkę, dlatego zalecana jest naprawa cystocoele, co można wykonać jednoczasowo z TVT. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub podpajęczynówkowym, cewnik pozostawia się w pęcherzu do następnej doby. Wyniki 5-letniej obserwacji wskazują na skuteczność równą operacji Burcha (84,7% po 5 latach). Powikłania są rzadkie i najczęściej niegroźne, najczęstszym z nich jest perforacja ściany pęcherza moczowego (około 10%), która wymaga jedynie dłuższego utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym (2-3 dni) (34, 35).
Metoda TVT w ostatnim dziesięcioleciu zyskała w Europie ogromną popularność. Spowodowane jest to minimalną inwazyjnością zabiegu, łatwością wykonania, wysoką skutecznością i bezpieczeństwem oraz niskim odsetkiem powikłań. Możliwość wykonania zabiegu w znieczuleniu miejscowym i wypisanie pacjentki do domu w dniu zabiegu znacznie obniża koszty leczenia (35).
Jedną z odmian taśmowego podwieszenia cewki moczowej są techniki śrubowe (bone anchor). Nici podwieszające mocowane są do spojenia łonowego za pomocą śrub. Metoda ta, pomimo dużej skuteczności, ze względu na swą inwazyjność, obarczona jest dość wysokim ryzykiem uszkodzenia splotów nerwowych, co może prowadzić np. do przewlekłego bólu pośladków lub upośledzenia czucia (36).
Wśród technik minimalnie inwazyjnych jedynie w przypadku TVT dysponujemy pięcioletnimi obserwacjami i kontrolowanymi badaniami klinicznymi na dużych grupach chorych. Pozostałe techniki wymagają dłuższych obserwacji i porównania z najskuteczniejszymi operacjami pod kątem zarówno skuteczności, jak i powikłań (34, 35).
PODSUMOWANIE
Nietrzymanie moczu jest jedną z najczęściej występujących chorób przewlekłych u kobiet. Zmiany demograficzne obserwowane aktualnie na świecie wykazują wyraźną tendencję do starzenia się społeczeństw. Pozwala to przewidzieć, że liczba pacjentów z problemem nietrzymania moczu będzie stale rosła. Dlatego tak istotne jest umiejętne diagnozowanie i leczenie tego schorzenia przez lekarzy różnych specjalności.
W leczeniu nietrzymania moczu, szczególnie wysiłkowego, które jest najczęstsze u kobiet, na pierwszy plan wysuwają się metody operacyjne. Leczenie zachowawcze daje pewną poprawę we wczesnym stadium zaawansowania choroby, ale po pewnym czasie dolegliwości najczęściej nawracają i mają tendencję do nasilania. Skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu zależy od zaangażowania samej pacjentki, która powinna się starać wyeliminować czynniki sprzyjające nietrzymaniu moczu i powodujące jego nawroty po operacji, jak i wyboru metody chirurgicznej. Wybór techniki operacyjnej mimo ich mnogości nie jest wcale łatwy. Wyniki leczenia zabiegowego są porównywalne, żadna z technik nie jest doskonała, dlatego wybór metody w dużym stopniu zależy od preferencji danego ośrodka. Niemniej jednak w chwili obecnej zdecydowane pierwszeństwo mają techniki małoinwazyjne, przede wszystkim TVT, która charakteryzuje się dużą skutecznością, jest dobrze tolerowana, nawet przez pacjentki z obciążonym wywiadem internistycznym, a powikłania są rzadkie i na ogół niegroźne.
Piśmiennictwo
1. Czaplicki M., Bablok L.: Leczenie nietrzymania moczu u kobiet. Nowa Medycyna - Ginekologia IV 1997, 13, 21-27. 2.Adamkiewicz M.: Obniżenie narządów płciowych kobiety i nietrzymanie moczu. Wydawnictwo NtN, Warszawa 1997. 3.Payne C.K.: Epidemiology, pathophysiology and evaluation of urinary incontinence and overreactive bladder, Urology 1998, 51 (suppl 2A), 3-10. 4.Martius G. et al.: Ginekologia i Położnictwo. Wydanie I polskie pod redakcją Jacka Rzempołucha, Wydawnictwo Urban&Partner, Wrocław 1997, 577-579. 5.Banach R., Zdziennicki A.: Diagnostyka i aktualne wytyczne postępowania terapeutycznego w nietrzymaniu moczu u kobiet. Gin. Prakt., 2004, 12, 4. 37-43. 6.Dobroński P. et al.: Surgical treatment for female stress urinary incontinence. Terapia - Uroginekologia 2002, 4, 17-21. 7.Bump R.C. et al.: Mixed urinary incontinence symptoms: urodynamic findings, incontinence severity, and treatment response. Obstet. Gynecol., 2003, 102, 1, 76-83. 8.Petros P., Ulmsten U.: An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand. J. Urol. Nephrol., 1993, 69 (Suppl.), 153. 9.Peyrat L. et al.: Prevalence and risk factors of urinary incontinence in young women. Prog. Urol., 2002, 12, 1, 52-9. 10.Ertberg P. et al.: A comparison of three methods to evaluate maximum bladder capacity: cystometry, uroflowmetry and a 24-h voiding diary in women with urinary incontinence. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2003, 82, 4, 374-7. 11.Cucchi A. et al.: Urgency of voiding and abdominal pressure transmission in women with mixed urinary incontinence. Neurourol. Urodyn., 2004, 23, 1 43-7. 12.Blaivas J.G. et al.: Treatment of primary bladder neck obstruction in women with transurethral resection of the bladder neck. J. Urol., 2004, 171, 3 1172-5. 13.Bai S.W. et al.: Relationship between urinary profile of the endogenous steroids and postmenopausal women with stress urinary incontinence. Neurourol. Urodyn., 2003, 22, 3, 198-205. 14.Wuttke W. et al.: Phytoestrogens: endocrine disrupters or replacement for hormone replacement therapy? Maturitas 2003, 44 Suppl 1, S9-20. 15.Dmochowski R.R. et al.: Duloxetine versus placebo for the treatment of North American women with stress urinary incontinence. J. Urol., 2003, 170, 1259-63. 16.Zinner N.R.: Duloxetine: a serotonin-noradrenaline re-uptake inhibitor for the treatment of stress urinary incontinence. Expert. Opin. Investig. Drugs., 2003, 12, 1559-66. 17.Bai S.W. et al.: Relationship between urinary profile of the endogenous steroids and postmenopausal women with stress urinary incontinence. Neurouro.l Urodyn., 2003, 22, 3, 198-205. 18.Zullo M.A. et al.: Efficacy of estrogen therapy in urinary incontinence. A meta-analytic study. Minerva Ginecol., 1998, 50, 5 199-205. 19.Dmoch-Gajzlerska E.: Gynecological problems in elderly women. Postępy Nauk Medycznych 2002, 4, 23-27. 20.Reinberg Y. et al.: Therapeutic efficacy of extended release oxybutynin chloride, and immediate release and long acting tolterodine tartrate in children with diurnal urinary incontinence. J. Urol., 2003, 169, 317-9. 21.Giannantoni A. et al.: Intravesical capsaicin versus resiniferatoxin in patients with detrusor hyperreflexia: a prospective randomized study. J. Urol., 2002, 167, 4 1710-4. 22.Denys P. et al.: Efficacy of botulinum toxin A for the treatment of detrusor hyperreflexia. Readapt. Med. Phys., 2003, 46, 6 326-8. 23.Kayigil Ö. et al.: The coexistance of intrinsic sphincter deficiency with type II stress incontinence. J. Urol. 1999, 162, 1365. 24.Delancey J.O.L.: Structural aspects of the female continence mechanism: the hammock hypothesis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994, 32, 655-572. 25.Smith A.R.B., Lawton V.: Chirurgiczne leczenie nietrzymania moczu. Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne 2003, 23, 31-37. 26.Dmochowski R., Appell R.A.: Advancements in minimally invasive treatments for female stress urinary incontinence: radiofrequency and bulking agents. Curr. Urol. Rep., 2003, 5 350-5. 27.Perrone A. et al.: Stress urinary incontinence: an overview on actual surgical trends. Minerva. Ginecol., 2003, 55, 1 25-36. 28.Ustun Y. et al.: Tension-free vaginal tape compared with laparoscopic Burch urethropexy. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 2003, 10, 3 386-9. 29.Cody J. et al.: Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of tension-free vaginal tape for treatment of urinary stress incontinence. Health. Technol. Assess., 2003, 7, 21, 1-189. 30.Rabah D.M. et al.: Tissue reaction of the rabbit urinary bladder to tension-free vaginal tape and porcine small intestinal submucosa. BJU Int., 2002, 90, 6 601-6. 31.Bakas P. et al.: Q-tip test and tension-free vaginal tape in the management of female patients with genuine stress incontinence. Gynecol. Obstet. Invest., 2002, 53, 3 170-3. 32.Ulmsten U., Petros P.: Surgery for female urinary incontinence. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 1992, 3, 456-62. 33.Laurikainen E., Kiilholma P.: The tension-free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation. J. Am. Coll. Surg., 2003, 196, 579-83. 34.Cody J. et al.: Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of tension-free vaginal tape for treatment of urinary stress incontinence. Health Technol. Assess. 2003, 7, 21, 1-189. 35.Szram K. i wsp.: Ocena wyników leczenia i występujących powikłań u kobiet poddanych operacji TVT w przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu. Przegl. Menopauz., 2004, 1, 63-69. 36.Carbone A. et al.: Experience with a bone anchor sling for treating female stress urinary incontinence: outcome at 30 months. BJU Int., 2004, 93, 6 780-8.
Medycyna Rodzinna 5/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna