Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 6/2004, s. 251-257
Maciej Banach
Aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego
Current guidelines for diagnosis and treatment of hypertension
z Kliniki Kardiochirurgii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Janusz Zasłonka
Summary
In 2003 three important guidelines and recommendation related to diagnosing and management in hypertension were published. They were announced by Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) in may 2003, The European Society of Hypertension and European Society of Cardiology (ESH/ESC) in July 2003 and World Health Organization and The International Society of Hypertension in November 2003. The guidelines presented last year are similar in many respects but they show also some significant differences, what have still been a topic of many comments and discussions. In this connection it is advisable to compare these recommendations as regards the most essential aspects of diagnostics and treatment procedures. However their final applicability first of all will be verified by everyday practice and conducting present and future multicenter trials concerning on diagnostics and therapy of hypertension.
WSTĘP
Nadciśnienie tętnicze krwi jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia ostrych zespołów wieńcowych, udaru i zgonu z przyczyn sercowych. Wyniki licznych, prowadzonych badań epidemiologicznych wskazują, że tylko u niewielkiego odsetka osób nadciśnienie jest prawidłowo leczone, w populacjach krajów uprzemysłowionych ciśnienie narasta wraz z wiekiem, a częstość jego występowania dochodzi nawet do kilkudziesięciu procent. Dla przykładu nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym głównym rozpoznaniem w Stanach Zjednoczonych (35 milionów wizyt w gabinetach lekarskich z tego powodu), a według najnowszego raportu National Health and Nutrition Examination Survey IV (NHANES IV) aż 65 milionów osób choruje na nadciśnienie (1). Chociaż odsetek chorych z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego poprawia się, to jednak nadal jest daleki od celu przyjętego w programie Healthy People 2010, wynoszącego 50% (2). Najnowsze dane wskazują bowiem, że ponad 30% ludzi chorujących na nadciśnienie tętnicze nadal nie wie o swojej chorobie. Dla porównania, według najnowszych danych, w Polsce na nadciśnienie choruje około 29% ludności (w tym u ponad 30% jest ono niewykryte), dalsze 30% populacji naszego kraju ma ciśnienie wysokie prawidłowe, a skuteczność leczenia hipotensyjnego wynosi tylko 12,5%. U większości chorych dobra kontrola ciśnienia skurczowego, które jest ważniejszym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych niż ciśnienie rozkurczowe (z wyjątkiem osób do 50 roku życia) i występuje częściej u osób w starszym wieku, jest znacznie trudniejsza niż opanowanie nadciśnienia rozkurczowego (3).
Współczesne społeczeństwa cywilizacji przemysłowej wytworzyły styl życia charakteryzujący się dużym spożyciem produktów wysokoenergetycznych, zwłaszcza tłuszczów, napojów alkoholowych oraz produktów zawierających duże ilości sodu, a małym spożyciem potasu, wapnia, magnezu oraz zmniejszeniem codziennego wydatku energetycznego. Prowadzi to do dodatniego bilansu energetycznego, ze wszystkimi jego następstwami: otyłością, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, lipidowej i wreszcie nadciśnieniem tętniczym. Badania ostatnich lat udowodniły, że współistniejące z nadciśnieniem inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego działają synergistycznie, nasilając rozwój miażdżycy i jej powikłań narządowych. Obecnie w ocenie stopnia zagrożenia nadciśnienia tętniczego szacuje się tzw. globalne ryzyko, które uwzględnia poza wysokością ciśnienia tętniczego również inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, zmiany narządowe oraz współistniejące choroby. Jak wynika z obserwacji populacji w badaniu Pol-MONICA, globalne ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia jest u obu płci 3- do 5-krotnie wyższe u osób z nadciśnieniem, niż u osób z ciśnieniem prawidłowym (4). Globalne ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca (ChNS) u osób z nadciśnieniem jest jeszcze wyższe; mężczyźni z nadciśnieniem umierają z powodu ChNS 5-krotnie, a kobiety 8-krotnie częściej, niż osoby z ciśnieniem prawidłowym. Natomiast przy współistnieniu nadciśnienia i hipercholesterolemii, niskiego poziomu HDL, palenia papierosów, otyłości, dodatniego wywiadu rodzinnego pod względem występowania chorób układu krążenia i objawów ChNS, globalne ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia jest u obu płci kilkadziesiąt razy wyższe, niż ryzyko zgonu osób bez nadciśnienia i bez współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Istotna jest również dobowa zmienność ciśnienia tętniczego. Wykazano, że u osób, u których w czasie spoczynku nocnego ciśnienie nie obniża się przynajmniej o 10%, czyli u tzw. non-dippers, znacznie częściej występują powikłania narządowe, niż u osób zaliczonych do grupy tzw. dippers (5).
KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
W ubiegłym roku ogłoszono trzy stanowiska i zalecenia dotyczące prewencji i leczenia nadciśnienia tętniczego. W maju ukazały się nowe zalecenia amerykańskie – raport JNC 7 [Siódmy Raport (2) Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure], w lipcu wytyczne przygotowane przez dwa europejskie towarzystwa naukowe – Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne [ESH (European Society of Hypertension)/ESC (European Society of Cardiology)] (6), a w listopadzie zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego [WHO (World Health Organization) /ISH (International Society of Hypertension)] (7). W ubiegłym roku, w oparciu o zalecenia europejskie, ogłoszono również nowe stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT). Wytyczne ogłoszone w 2003 roku są pod wieloma względami podobne, wykazują jednak także dość istotne różnice, co jest przedmiotem licznych doniesień i komentarzy. W związku z tym celowe wydaje się ich szczegółowe przedstawienie i porównanie pod kątem najważniejszych aspektów diagnostyki i leczenia.
Pod względem norm i klasyfikacji ciśnienia krwi nowe zalecenia amerykańskie (JNC 7) różnią się dość znacznie zarówno od zaleceń poprzednich – JNC 6 z 1997 roku (VI Raport Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure), jak też od innych ogłoszonych w tym roku stanowisk. Według raportu JNC7 wyróżnia się cztery stopnie ciśnienia tętniczego: ciśnienie prawidłowe (RRS (ciśnienie skurczowe) <120 mmHg i RRR (ciśnienie rozkurczowe) <80 mmHg), stan przednadciśnieniowy (prehypertension) (RRS=120-139 mmHg lub RRR=80-89 mmHg), stadium 1 nadciśnienia (RRS=140 -159 mmHg lub RRR=90-99 mmHg) i stadium 2 nadciśnienia (RRS ł 160 mmHg lub RRR ł 100 mmHg). Zniesiono natomiast pojęcia ciśnienia wysokiego prawidłowego i nadciśnienia granicznego, a nadciśnienie tętnicze podzielono na dwa okresy, zamiast – jak dotychczas – na trzy (2). Dla porównania, według aktualnych wytycznych ESH/ESC klasyfikacja nadciśnienia tętniczego przedstawia się następująco: ciśnienie optymalne (RRS <120 mmHg i <80 mmHg), ciśnienie prawidłowe (RRS=120-129 mmHg i RRR=80-84 mmHg), wysokie prawidłowe (RRS=130-139 i RRR=85-89), nadciśnienie stopnia 1 (łagodne) (RRS=140-159 lub RRR=90 -99 mmHg), nadciśnienie stopnia 2 (umiarkowane) (RRS=160-179 mmHg lub RRR=100-109 mmHg), nadciśnienie stopnia 3 (ciężkie) (RRS ł 180 mmHg lub RRR ł 110 mmHg) oraz izolowane nadciśnienie skurczowe (RRS ł 140 mmHg i RRR <90 mmHg) (6). Klasyfikacja przyjęta przez towarzystwa europejskie (w tym również przez PTNT) przypomina więc klasyfikację zawartą w poprzednich zaleceniach. Natomiast nowe zalecenia WHO/ISH, w odróżnieniu od omówionych powyżej, nie zawierają liczbowej klasyfikacji ciśnienia krwi. Podkreślono w nich natomiast decydujące znaczenie oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, uwzględniającego zarówno wysokość ciśnienia tętniczego, jak i obecność innych sercowo-naczyniowych czynników ryzyka, powikłań narządowych oraz chorób współistniejących. Pod tym względem są one bardziej zbliżone do zaleceń europejskich, przykładających dużą wagę do stratyfikacji ryzyka, różnią się natomiast w większym stopniu od wytycznych amerykańskich, opierających rozpoznanie i leczenie nadciśnienia tętniczego głównie na wartości ciśnienia krwi (7, 8).
CZYNNIKI RYZYKA
Na nadciśnienie tętnicze choruje blisko miliard ludzi na całym świecie. W miarę starzenia się populacji częstość występowania nadciśnienia tętniczego jeszcze się zwiększy, jeśli nie zostaną szeroko wdrożone skuteczne środki zapobiegawcze. Ostatnie dane z Framingham Heart Study wskazują, że osoby bez nadciśnienia tętniczego w wieku 55 lat są obciążone 90% ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego w ciągu dalszego życia. Związek między ciśnieniem tętniczym a ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych ma charakter ciągły, jest stały i nie zależy od innych czynników ryzyka. Im wyższe jest ciśnienie tętnicze, tym większe ryzyko ataku serca, niewydolności serca, udaru mózgu i choroby nerek. U osób w wieku 40-70 lat każde podwyższenie ciśnienia tętniczego skurczowego o 20 mmHg lub ciśnienia tętniczego rozkurczowego o 10 mmHg wiąże się z podwojeniem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w całym przedziale ciśnienia tętniczego od 115/75 mmHg do 185/115 mmHg (9, 10).
Między innymi dlatego we wszystkich wspomnianych wyżej wytycznych duży nacisk kładzie się na wyodrębnienie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Obok ogólnie uznanych czynników ryzyka, takich jak palenie papierosów, wiek i płeć oraz cukrzyca, w zaleceniach europejskich (ESH/ESC) dodano zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy. Uściślono też pojęcie otyłości, określając ją jako otyłość brzuszną i opierając rozpoznanie na pomiarze obwodu brzucha, zamiast wskaźnika masy ciała (2, 6). Szczegółowe informacje na podstawie raportu JNC 7 przedstawia tabela 1 (2).
Tabela 1. Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.
Główne czynniki ryzyka:
- nadciśnienie tętnicze*
- palenie papierosów
- otyłość* (BMI (Body Mass Index) ?30 kg/m2)
- mała aktywność fizyczna
- dyslipidemia*
- cukrzyca*
- mikroalbuminuria lub GFR (Glomerular Filtration Rate) < 60 ml/min
- wiek (mężczyźni > 55 lat, kobiety > 65 lat)
- wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej choroby wieńcowej (mężczyźni < 55 rż., kobiety < 65 rż.)*
*składowe zespołu metabolicznego
Dla porównania nowe wytyczne WHO/ISH ograniczają kategorie ryzyka do trzech (małe, średnie i duże), pomijając kategorię bardzo dużego ryzyka. Zaliczenie pacjenta do jednej z tych kategorii wyznacza prawdopodobieństwo wystąpienia poważnego incydentu sercowo-naczyniowego (udar mózgu zakończony lub niezakończony zgonem, lub zawał serca) w ciągu najbliższych 10 lat. Ryzyko to wynosi odpowiednio <15%, 15-20% i> 20%. Natomiast w wytycznych ESH/ESC, zgodnie z wynikami uzyskanymi w badaniu SCORE (Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe), wyodrębniono kategorię ryzyka bardzo dużego, z 10-letnim prawdopodobieństwem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych> 8%, co odpowiada ryzyku> 30% według danych z badania Framingham (7, 10, 11).
NIEFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Nadrzędnym celem leczenia hipotensyjnego jest zmniejszenie chorobowości i umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych i chorób nerek. Obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości <140/90 mmHg wiąże się ze zmniejszeniem częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych. U chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę lub chorobę nerek docelowe ciśnienie tętnicze wynosi <130/80 mmHg. Przyjęcie zdrowego stylu życia przez wszystkich ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania podwyższonemu ciśnieniu tętniczemu i jest nieodzowną składową leczenia chorych na nadciśnienie. Do zmian stylu życia powodujących obniżenie ciśnienia tętniczego należą: zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą lub otyłych, stosowanie diety DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) bogatej w potas i wapń, znaczne ograniczenie spożycia sodu, odpowiednio częsta aktywność fizyczna i umiarkowane spożycie alkoholu (tab. 2) (2, 7, 8). W opublikowanym niedawno badaniu PREMIER wykazano, że zmiana stylu życia z jednoczesnym stosowaniem diety DASH działa synergistycznie w stosunku do wartości ciśnienia krwi, a metody niefarmakologiczne są skuteczne i powinny być powszechnie zalecane, niezależnie od leczenia farmakologicznego (12).
Tabela 2. Niefarmakologiczne leczenia nadciśnienia tętniczego (wg Raportu JNC7) (2).
ZmianaZaleceniePrzybliżone obniżenie ciśnienia skurczowego
Zmniejszenie masy ciałaUtrzymywać prawidłową masę ciała:
BMI <18,5-24,9 kg/m2>
5-20 mmHg/10 kg redukcji masy ciała
Stosowanie diety DASHSpożywać dużo owoców, warzyw i produktów mlecznych
ze zmniejszoną zawartością tłuszczów nasyconych i tłuszczu ogółem
8-14 mmHg
Zmniejszenie spożycia soduZmniejszyć spożycie sodu do ilości nieprzekraczającej 100 mmol dziennie2-8 mmHg
Zwiększenie aktywności fizycznejWykonywać regularne ćwiczenia aerobowe, takie jak szybkie chodzenie (przynajmniej 30 min dziennie) 4-9 mmHg
Ograniczenie spożycia alkoholuOgraniczyć spożycie do > 2 standardowych porcji alkoholu (28 g lub 30 ml etanolu, np. 680 g piwa)
dziennie u większości mężczyzn i jednej porcji dziennie u kobiet i osób o małej masie ciała
2-4 mm Hg
Na podstawie wieloletnich doświadczeń wiadomo, że leczenie niefarmakologiczne (zmiany stylu życia) obniża ciśnienie tętnicze, zwiększa skuteczność leków hipotensyjnych i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Na przykład spożywanie sodu w ilości takiej jak w diecie DASH, czyli 1600 mg dziennie, daje skutek podobny do stosowania jednego leku hipotensyjnego. W związku z tym nietrudno się domyślić, że wdrożenie dwóch lub więcej zmian stylu życia może dać jeszcze lepsze efekty (3).
Co więcej, w kilku opublikowanych badaniach klinicznych [m.in. w badaniu INTERSALT (INTERnational study of SALT and blood pressure) (13), TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) (14) oraz TONE (Trial of Nonpharmacologic interventions in the Elderly)] (15) jednoznacznie wykazano, że zmniejszenie zawartości sodu w diecie wpływa na zmniejszenie występowania incydentów sercowo-naczyniowych jak i na redukcję całkowitej śmiertelności.
W nowych wytycznych WHO/ISH (listopad 2003) również podkreśla się znaczenie leczenia niefarmakologicznego. Jako metody sprawdzone, o skuteczności potwierdzonej wynikami odpowiednich programów badawczych, wymienia się redukcję nadwagi, odpowiednią aktywność fizyczną, ograniczenie spożycia alkoholu, zwiększoną podaż świeżych owoców i warzyw, zmniejszenie ilości tłuszczów nasyconych w diecie, a także ograniczenie spożycia soli i zwiększone spożycie potasu. Duże znaczenie dla zmniejszenia umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych ma zaprzestanie palenia tytoniu. Podkreśla się, że metody te są zalecane dla wszystkich osób z nadciśnieniem tętniczym niezależnie od wartości ciśnienia krwi, gdyż nawet mała redukcja ciśnienia w skali populacyjnej zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Autorzy ubiegłorocznych rekomendacji podkreślają także bezpieczeństwo postępowania niefarmakologicznego, które w odróżnieniu od farmakoterapii, nie tylko skutecznie obniża ciśnienie krwi, ale co ważne, nie ma działań niepożądanych, jest tańsze oraz poprawia ogólne samopoczucie pacjenta (7).
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Według Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest obniżenie ciśnienia krwi do wartości prawidłowych, przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń, korekcja innych czynników ryzyka oraz korzystny wpływ na choroby współistniejące. Wpływa to na zmniejszenie ryzyka powikłań w układzie sercowo-naczyniowym, zwłaszcza udaru mózgu oraz ostrych incydentów wieńcowych. Ważnym elementem strategii nowoczesnego leczenia hipotensyjnego jest także ocena współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i innych chorób, które mogą mieć istotny wpływ na rokowanie. Służy temu, zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i odpowiednio dobrana farmakoterapia.
Obecna strategia leczenia kładzie duży nacisk na jego indywidualizację, znaczenie ma także wybór leku pierwszego rzutu, który u około połowy chorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem może być skuteczny w monoterapii. Obecne zalecenia JNC7 wyróżniają następujące leki mające zastosowanie w leczeniu nadciś-nienia tętniczego (2):
– diuretyki tiazydowe i tiazydowopodobne (np. indapamid),
– diuretyki pętlowe (np. furosemid),
– diuretyki oszczędzające potas (np. amiloryd),
– antagoniści receptora aldosteronowego (np. eplerenon, spironolakton),
– b-blokery (np. bisoprolol, metoprolol),
– b-blokery z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną (acebutolol, pindolol),
– blokery receptorów a + b (karwedilol, labetolol),
– inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) (np. enalapryl, kaptopryl, ramipryl),
– antagoniści receptora angiotensynowego (np. eprosartan, losartan, walsartan),
– blokery kanały wapniowego – pochodne niedihydropirydynowe (diltiazem, werapamil),
– blokery kanału wapniowego – pochodne dihydropirydynowe (np. amlodypina),
– a1-blokery (doksazosyna, prazosyna, terazosyna),
– ośrodkowi agoniści a2 oraz inne leki działające ośrodkowo (klonidyna, metyldopa, rezerpina, guanfacyna),
– leki bezpośrednio rozszerzające naczynia (hydralazyna, minoksydyl).
Obecnie panuje tendencja do stosowania preparatów o długim okresie działania, co zapewnia równomierne obniżenie ciśnienia krwi w ciągu całej doby, zapobiegając jednocześnie niekorzystnemu zjawisku, jakim jest wzrost ciśnienia tętniczego krwi we wczesnych godzinach rannych. Według wytycznych ESH/ESC leczenie nadciśnienia tętniczego należy wdrażać stopniowo, aby osiągnąć docelowe wartości ciśnienia tętniczego w ciągu kilku tygodni. Do osiągnięcia tych wartości dla wielu pacjentów wymagane będzie zastosowanie więcej niż jednego leku. Rozsądne wydaje się rozpoczęcie leczenia małą dawką jednego leku albo połączeniem dwóch leków w małych dawkach, w zależności od wyjściowego ciśnienia tętniczego oraz obecności lub nieobecności powikłań narządowych. Jeżeli leczenie jednym lekiem w małej dawce nie doprowadzi do osiągnięcia kontroli ciśnienia tętniczego, wówczas, wg wytycznych ESC/ESH (2003) należy (6):
– zamienić lek na inny w małej dawce,
– zwiększyć dawki dotychczas stosowanego leku,
– stosować leczenie skojarzone.
Jeśli leczenie rozpoczęto dwoma lekami w małych dawkach, to w następnej kolejności należy albo zwiększyć dawki dotychczas stosowanych leków, albo dodać trzeci lek w małej dawce. Wg ESC/EHA udokumentowaną skuteczność i dobrą tolerancję mają następujące połączenia leków hipotensyjnych:
– diuretyk i b-bloker;
– diuretyk i inhibitor ACE albo antagonista receptora angiotensyny;
– antagonista wapnia (pochodna dihydripirydynowa) i b-bloker;
– antagonista wapnia i inhibitor ACE albo antagonista receptora angiotensyny;
– antagonista wapnia i diuretyk;
– a bloker i b-bloker;
W razie potrzeby można zastosować inne połączenia (np. z lekami o działaniu ośrodkowym, w tym z antagonistami receptora adrenergicznego a2 i modulatorami receptora imidazolowego I2, albo inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensynowego), a w wielu przypadkach konieczne jest stosowanie trzech lub czterech leków (3, 6).
Według JNC 7 u większości chorych na nadciśnienie tętnicze leczenie należy rozpoczynać diuretykiem tiazydowym w monoterapii lub skojarzeniu z jednym lekiem z innych grup (inhibitorem ACE, antagonistą receptora angiotensynowego, b-blokerem lub blokerem kanału wapniowego). Korzyści z takiego postępowania wykazano w wielu badaniach z randomizacją. Jeśli dany lek jest źle tolerowany przez chorego lub przeciwwskazany, to należy zamiast niego zastosować lek z innej grupy o udowodnionej skuteczności w zmniejszaniu częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych (2, 3, 9).
Dla porównania obecne stanowisko WHO/ISH nie zawiera szczegółowych wytycznych dotyczących leków hipotensyjnych pierwszego rzutu. Podkreśla się w nich natomiast znaczenie odpowiedniego obniżenia ciśnienia krwi, co w świetle dużych metaanaliz ma decydujące znaczenie dla odległych powikłań i dla umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Duży nacisk kładzie się na indywidualizację leczenia, podkreślając przewagę jednych leków nad innymi w określonych sytuacjach klinicznych. Wskazuje się też na zróżnicowane działanie leków hipotensyjnych w różnych populacjach, na przykład diuretyków i antagonistów wapnia u Afroamerykanów oraz osób w starszym wieku, a a-blokerów u mężczyzn z objawowym rozrostem gruczołu krokowego. W wytycznych WHO/ISH zwraca się również uwagę na elementy ekonomiczne leczenia hipotensyjnego, podkreślając stosunek kosztów do korzyści, którego istotnymi elementami są cena leku oraz wyjściowe ryzyko sercowo-naczyniowe. Wskazuje się zwłaszcza na niski koszt diuretyków; nie kwestionuje się jednak faktu, że u chorych obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym uzasadnione jest leczenie wieloma lekami, niezależnie od związanych z tym kosztów (7, 8).
CO NOWEGO W LECZENIU NADCIŚNIENIA W 2004 ROKU
Badanie VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation)
Na podstawie wielu przeprowadzonych badań wykazano, że właściwe monitorowanie ciśnienia krwi istotnie wpływa na zmniejszenie chorobowości i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Większość klas leków przeciwnadciśnieniowych powoduje obniżenie ciśnienia krwi, ale okazuje się, że istotny jest również mechanizm, za pośrednictwem którego następuje obniżenie ciśnienia. Może się to bowiem przyczynić do powstania istotnych korzyści naczyniowych, co dodatkowo poprawiłoby wyniki leczenia nadciśnienia (16).
Celem badania VALUE była ocena leczenia hipotensyjnego z zastosowaniem blokera receptora angiotensyny – walsartanu (początkowo w dawce 80 mg/dobę), w porównaniu do terapii blokerem kanałów wapniowych – amlodypiną (5 mg). Autorzy badania wysunęli hipotezę, że poprzez blokowanie receptora angiotensyny II powinny pojawić się zarówno efekty wazodylatacyjne (a tym samym obniżenie ciśnienia krwi), jak i zmniejszenie ilości prozapalnych cytokin, które przyczyniają się do przerostu naczyń (16, 17).
Po 60 miesiącach badania autorzy zaobserwowali, że w grupie leczonej walsartanem prawidłowe poziomy ciś-nienia obserwowano u 56% badanych, w porównaniu do 62% w grupie chorych leczonych amlodypiną. W wyniku stosowanego leczenia niższe wartości ciśnienia osiągnięto w grupie otrzymującej amlodypinę (o średnio 4,0/2,1 mmHg), w stosunku do osób leczonych walsartanem. Oceniając główny punkt końcowy badania (zawał mięśnia sercowego, hospitalizację z powodu zaostrzenia choroby wieńcowej lub zgon z przyczyn sercowych) nie wykazano żadnych różnic pomiędzy grupami (18).
Wyniki badania VALUE wykazały podobną wysoką skuteczność obu leków hipotensyjnych. Na podstawie uzyskanych wyników zaobserwowano jednak, że występowanie udarów mózgu było nieznamiennie rzadsze w grupie z amlodypiną, istotnie niższa była natomiast częstość występowania zawałów serca niezakończonych zgonem. W grupie otrzymującej walsartan zaobserwowano natomiast bardzo istotnie niższy odsetek nowych przypadków cukrzycy oraz nieznamienne zmniejszenie występowania przypadków niewydolności serca (16, 18).
Wyniki badania VALUE zwracają uwagę na potrzebę agresywnego obniżania ciśnienia krwi u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, jak i na konieczność jednoczesnego stosowania dodatkowych środków kardioprotekcyjnych, a także leków mających znaczenie w leczeniu zaburzeń metabolicznych. Autorzy badania zalecają intensywne leczenie hipotensyjne w grupie pacjentów wysokiego ryzyka, aby wartości docelowe ciśnienia poniżej 140/90 mmHg osiągnąć w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia. Badanie VALUE nie potwierdziło natomiast protekcyjnego działania walsartanu na występowanie incydentów wieńcowych, potwierdzając tym samym wnioski wyciągnięte na podstawie wyników badania ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), w którym wykazano, że nie ma lub istnieją niewielkie różnice w zapobieganiu występowania incydentów sercowo-naczyniowych z zastosowaniem poszczególnych grup leków hipotensyjnych (18, 19).
Najnowsze wytyczne BHS IV (British Hypertension Society Guidelines 2004)
W najnowszych wytycznych brytyjskich, w porównaniu do poprzednich rekomendacji, zmieniono klasyfikację nadciśnienia, opierając się na wytycznych ESH/ESC. Autorzy podkreślają, że w leczeniu pacjenta nie należy zwracać uwagi tylko na wartość ciśnienia krwi, ale ocenić całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe, w ocenie którego opierają się na danych z badania Framingham Heart Study. Dokonano jednak istotnej zmiany, obecnie zaleca się ocenę całkowitego 10-letniego ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych (CVD – cardiovascular disease), a nie jak dotychczas ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej. Według wspomnianych wytycznych stwierdzenie u pacjenta powyżej 20% ryzyka CVD w ciągu 10 lat jest wskazaniem do włączenia statyny w prewencji pierwotnej oraz kwasu acetylosalicylowego w dawce 75 mg (u pacjentów po 50 roku życia), przy jednoczesnym monitorowaniu wartości ciśnienia poniżej 150/90 mmHg (20).
Ocena ogólnego ryzyka i leczenie chorób sercowo-naczyniowych, a nie tylko izolowane leczenie nadciśnienia tętniczego zalecane w wytycznych BHS IV jest zgodne z wynikami badania ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) (21), w którym stwierdzono istotne korzyści leczenia hipolipemizującego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wytyczne BHS IV są również zgodne z rekomendacjami innych towarzystw, w których za docelowe wartości LDL cholesterolu uważa się stężenie poniżej 2 mmol/l (70 mg/dl). Co więcej, autorzy BHS IV u pacjentów z nadciśnieniem zalecają stosowanie leczenia zgodnego z procedurą ASA (antihypertensives, statin, aspirin), czyli jednoczesnego podawania leków hipotensyjnych, statyny oraz kwasu acetylosalicylowego (20).
W ubiegłym roku dokonano doniosłych zmian odnośnie oceny ryzyka pacjentów z cukrzycą. Cukrzyca stanowi ważny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, które są przyczyną większości zgonów na cukrzycę. Wg NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) (22) uznano, że ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej u osób z cukrzycą bez choroby wieńcowej jest takie samo jak ryzyko ponownych incydentów wieńcowych u osób z rozwiniętą chorobą wieńcową. Zgodnie z raportem cukrzyca jest więc jednym z równoważników choroby niedokrwiennej serca, co oznacza, że postępowanie u chorego z cukrzycą jest takie, jak u pacjenta po przebytym zawale mięśnia sercowego. W związku z tym BHS duży nacisk kładzie się na skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych w przebiegu cukrzycy.
Podobnie jak w wytycznych trzech największych towarzystw ds. nadciśnienia tętniczego, rekomendacje BHS zalecają stosowanie dwóch lub więcej leków hipotensyjnych jako jedynej skutecznej alternatywy leczenia nadciśnienia. Autorzy wytycznych BHS IV niską skuteczność leczenia hipotensyjnego upatrują w tym, że większość lekarzy stosuje leki przeciwnadciśnieniowe w monoterapii (20).
PODSUMOWANIE
Przedstawione w ubiegłym roku wytyczne trzech dużych, niezależnych towarzystw medycznych mają bardzo ważne znaczenie. W pierwszej kolejności zalecenia te uwzględniają pewne odrębności cechujące mieszkańców naszego kontynentu. Populacja Europy jest bowiem znacznie bardziej jednorodna niż populacja obu Ameryk, Azji czy Afryki, a ponadto odznacza się większą długością życia, ale też większą niż na innych kontynentach zapadalnością na choroby układu sercowo-naczyniowego.
Trzeba także podkreślić sensowność wprowadzenia w zaleceniach amerykańskich stanu przednadciśnieniowego, co z jednej strony może budzić niepokój u osób, u których dotychczas określano ciśnienie krwi jako prawidłowe, jednak prehypertension nabiera szczególnego znaczenia u pacjentów z cukrzycą, przebytym udarem czy zawałem serca. W tym miejscu należy wspomnieć o ożywionej dyskusji, która miała miejsce po przedstawieniu wytycznych JNC 7. W wielu komentarzach podważano bowiem zasadność zarówno wprowadzenia terminu prehypertension, jak też zbyt kategorycznego wskazania na diuretyki jako leki pierwszego wyboru. Podkreśla się, że w opublikowanym w grudniu 2002 roku programie ALLHAT, który w dużym stopniu zaciążył na wspomnianych zaleceniach amerykańskich, ponad jedną trzecią pacjentów stanowili Afroamerykanie, u których zarówno z punktu widzenia mechanizmów działania i skuteczności hipotensyjnej, jak i aspektów ekonomicznych, diuretyki są lekami preferowanymi. Nadciśnienie tętnicze w tej populacji występuje o ponad 40% częściej niż w populacji białej, zwykle jest cięższe i szybciej prowadzi do rozwoju powikłań, a stopień świadomości nadciśnienia i skuteczność jego leczenia są niskie, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych. Podkreśla się też, że wprowadzenie określenia prehypertension i ustalenie granicy ciśnienia prawidłowego na tak niskim poziomie z dnia na dzień przesunęło do tej kategorii 45 milionów Amerykanów, co przysporzyło nowych i bardzo trudnych problemów systemowi ochrony zdrowia. O ile osoby z ciśnieniem mieszczącym się w ramach nowej kategorii, u których obecne są inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego oraz uwarunkowania rodzinne, rzeczywiście mogą być predysponowane do rozwoju w przyszłości nadciśnienia i wymagają odpowiednich działań prewencyjnych, o tyle u większości innych osób zaliczonych do tej kategorii może to prowadzić do niepotrzebnego obciążenia psychicznego, co w rezultacie może wyrządzić więcej szkody niż pożytku. Osobiście uważam, że najlepszą odpowiedzią zarówno za, jak i przeciw wprowadzeniu terminu prehypertension będą najbliższe lata, które pokażą, czy prewencja nadciśnienia w tej grupie osób przynosi istotne korzyści (3).
Na koniec podkreślić należy konieczność bardziej intensywnych działań w skali całych populacji, upowszechnienia zachowań prozdrowotnych i świadomości zagrożeń, uwzględnienia w większym stopniu czynników społeczno-ekonomicznych oraz strategii leczenia nadciśnienia dostosowanej do lokalnych potrzeb i możliwości. Konieczne jest zwiększenie stopnia wykrywalności nadciśnienia i objęcie opieką jak największych grup ludności. Spełnienie tych warunków jest niezbędne, aby publikowane zalecenia w pełni osiągnęły zamierzony cel.
Miejmy nadzieję, że wszystkie ubiegłoroczne rekomendacje są i będą przedmiotem szerokiej dyskusji, zarówno w świecie naukowym, jak i wśród lekarzy praktyków. Ich ostateczną przydatność zweryfikuje codzienna praktyka lekarska oraz prowadzone obecnie i w przyszłości duże programy badawcze w dziedzinie diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego (23).
Piśmiennictwo
1. Gale K.: Prevalence of Hypertension in U.S. Hits All-Time High - on the basis of Hypertension. Medscape Cardiology (www.medscape.com). 2004; 44: 1-7. Posted 24/08/2004. 2.Chobanian A.V. et al.: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572. 3.Banach M., Okoński P.: Aktualne wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych. Lek w Polsce 2004; 14, 8 04 (164): 17-23. 4.Pajak A.: Myocardial infarction and complications. Longitudinal observation of a population of 280,000 women and men - Project POL-MONICA Krakow. Genesis and objectives of the WHO MONICA Project. Przegl Lek 1996; 53: 10, 703-6. 5.Banach M., Okoński P.: Postępowanie w przypadku nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Lekarz 2004; 1-2: 4-5. 6.2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053. 7.World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group: 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1983-1992. 8.Sznajderman M.: Nowe zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (WHO/ISH). Porównanie z innymi dokumentami dotyczącymi prewencji, diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego ogłoszonymi w 2003 roku. Med Prakt 2003; 12 (154): 203-211. 9.Krupa-Wojciechowska B., Zdrojewski T.: Nadciśnienie tętnicze 2003; Przewodnik Lek 2003; 7-8: 16-25. 10.Conroy R.M. et al.: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003. 11.Kannel W.B.: Hypertensive risk assessment: cardiovascular risk factors and hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2004; 6(7): 393-9. 12.McGuire H.L., Svetkey L.P., Harsha D.W., Elmer P.J., Appel L.J., Ard J.D.: Comprehensive lifestyle modification and blood pressure control: a review of the PREMIER trial. J Clin Hypertens (Greenwich) 2004; 6(7): 383-90. 13.Stamler J. et al.: Findings of the international cooperative INTERSALT study. Hypertension. 1991; 17: 19-115. 14.Grassi G. et al.: Short- and long-term neuroadrenergic effects of moderate dietary sodium restriction in essential hypertension. Circulation 2002; Oct 8; 106(15): 1957-61. 15.Whelton P.K. et al.: Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). JAMA 1998; 279: 839-846. 16.Julius S. et al.: for the VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet 2004; 363: 2022-2031. 17.Weber M. et al.: Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment in clinical events in the VALUE trial. Lancet 2004; 363: 2045-2051. 18.Grimm R.H.: A Critique of the VALUE Trial Results and Their Interpretations. Medscape Cardiology (www.medscape.com). Posted 16/08/2004. 19. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 1981-1997. 20.Williams B. et al.: Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004 - BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18: 139-85. 21.Sever P.S. et al.: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-1158. 22.Third raport of the National Cholesterol Educationa Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) and National Institutes of Health (NIH). NIH Publication No. 02-5215, September 2002. 23.Banach M.: Postępy w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Kardiolog.pl (www.kardiolog.pl), opublikowano: 31 marca 2004.
Medycyna Rodzinna 6/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna