© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2003, s. 7-11
Michał Matysiak
Komentarz do publikacji Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Rekomendacje 2003 – Zakażenia układu oddechowego – etiologia, rozpoznawanie, leczenie”
Remarks to the 2003 Guidelines for the ethiology, diagnosis and treatment respiratory tract infections”
z Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak
Key words: respiratory tract infections,
ethiology,
diagnosis,
treatment,
zakażenie ukłądu oddechowego,
etiologia,
diagnoza,
leczenie,
medycyna rodzinna,
interna,
internista,
lekarz rodzinny,
czasopismo,
medycyna,
medyczne.
Postęp w zakresie medycyny jaki obserwujemy na naszych oczach w ciągu ostatnich lat, a także coraz szerszy dostęp do antybiotyków nie stosowanych dotychczas na polskim rynku, sprawił, iż możliwości terapeutyczne uległy znacznemu poszerzeniu. Zjawisku temu towarzyszy zwiększone zainteresowanie społeczeństwa problematyką zdrowotną, a także coraz większy, niekontrolowany dostęp do leków dla osób nie posiadających wykształcenia medycznego. To ostatnie zjawisko łączy się bezpośrednio z narastaniem problemu lekooporności między innymi za sprawą nieodpowiedniego używania leków przez samych chorych, niszczenia naturalnej flory bakteryjnej oraz szerzenia się bakteryjnych szczepów lekoopornych. Jeżeli dołączymy do tego obserwowany niekiedy brak rozeznania wśród lekarzy sytuacji epidemiologicznej w danym środowisku, a także nadużywanie określonych leków lub ich niewłaściwe stosowanie, to jasne staje się dlaczego problem lekooporności stał się jednym z kluczowych zagadnień współczesnej medycyny (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).
Wszystko to sprawia, iż w połączeniu z coraz większą społeczną kontrolą naszych metod leczenia, odczuwamy rosnącą odpowiedzialność prawną i finansową za podejmowane decyzje diagnostyczne i terapeutyczne. Aby ułatwić lekarzom wybór najkorzystniejszych metod postępowania diagnostycznego i leczniczego na całym świecie, w tym także i w Polsce, grupy ekspertów opracowują standardy postępowania i zalecenia lecznicze zgodne z Evidence Based Medicine (EBM).
Pierwsze polskie zalecenia diagnostyczne i lecznicze w zakresie zakażeń układu oddechowego ukazały się w 1997 r. dzięki Polskiej Grupie Roboczej ds. Standardów Profilaktyki i Racjonalnej Terapii Zakażeń. Obecnie po 5 latach przyszedł czas na ich rewizję, w oparciu o krajowe i zagraniczne dane epidemiologiczne, znajomość zmian w zakresie oporności bakterii, a także poszerzoną ofertę antybiotyków na naszym rynku.
Jak piszą we wprowadzeniu autorzy Rekomendacji 2003 intencją autorów było wskazanie tendencji we współczesnej antybiotykoterapii w oparciu o bieżącą analizę sytuacji epidemiologicznej w Polsce i na świecie” (8). Jednocześnie, co jest warte podkreślenia, autorzy tej publikacji stwierdzają, iż Rekomendacje 2003 stanowią wskazówki doboru optymalnego leczenia, których podstawą opracowania jest najszerzej pojęte dobro pacjenta. Nie oznacza to, iż Rekomendacje 2003 mają stać się obowiązującą normą prawną” (8).
Całość opracowania jest niezwykle przejrzysta i pomocna w codziennej pracy lekarza praktyka. Chciałbym szczególnie zaakcentować znaczenie części ogólnej omawianej publikacji, która zawiera informacje dotyczące epidemiologii zakażeń dróg oddechowych, a także dane o lekooporności najważniejszych patogenów układu oddechowego występujących w Polsce. Dane te stanowią podstawę w wyborze empirycznej antybiotykoterapii, a także w wyborze terapii alternatywnej lub terapii skorygowanej.
Za niezwykle istotne uważam podkreślenie faktu, iż bezobjawowe nosicielstwo nawet potencjalnie patogennych drobnoustrojów nie wymaga leczenia antybiotykami. Często bowiem lekarze pierwszego kontaktu muszą stawić czoło żądaniom przepisania antybiotyku stawianym przez bezobjawowych nosicieli, którzy wykonali posiewy na własną rękę. Rekomendacje 2003 będą w tych przypadkach kolejnym argumentem usprawiedliwiającym odmowę rozpoczęcia antybiotykoterapii.
Zajmując się problemem lekooporności, autorzy Rekomendacji 2003 podkreślają obserwowane na całym świecie niekorzystne zjawisko narastania oporności na penicylinę wśród szczepów Streptococcus pneumoniae, a szczególnie wzrost odsetka szczepów o wysokiej oporności na penicylinę. Zjawisko to jest o tyle istotne, iż niesie za sobą poważne konsekwencje na przyszłość, a także konieczność doboru odpowiednich leków (9, 10, 11, 12, 13,14). Będą nimi amoksycylina z inhibitorem β-laktamaz dla szczepów opornych na penicylinę oraz dwie cefalosporyny II generacji (cef-prozil i aksetyl cefuroksymu) dla szczepów o pośredniej wrażliwości na penicylinę. Należy podkreślić, iż ta grupa bakterii jest niewrażliwa na cefaklor. Czas w którym stężenie cefakloru utrzymuje się powyżej MIC (T>MIC) w stosunku do pośrednio wrażliwego i opornego na penicylinę S. pneumoniae wynosi 0 (15, 16, 17, 18, 19).
To właśnie różnicą w T>MIC tłumaczy się większą skuteczność cefprozilu i aksetyl cefuroksymu niż cefakloru w leczeniu zapalenia ucha środkowego o ww. etiologii. Z tych samych powodów w leczeniu pozaszpitalnych zapaleń płuc nie należy stosować cefakloru, lecz amoksycylinę z inhibitorem β-laktamaz, a z cefalosporyn II generacji – cefprozil lub aksetyl cefuroksymu.
W odniesieniu do Streptococcus pneumoniae autorzy Rekomendacji 2003 podkreślają jeszcze jedną bardzo istotną informację jaką jest narastanie oporności pneumokoków na makrolidy, tetracykliny i kotrimoksazol. Tym samym częste stosowanie w lecznictwie otwartym kotrimoksazolu nie znajduje swego uzasadnienia.
Grupą antybiotyków wyraźnie nadużywanych, i to nie tylko w naszym kraju, są makrolidy. To nieadekwatne do wskazań klinicznych stosowanie makrolidów prowadzi do narastającej oporności pneumokoków, co w przyszłości będzie przyczyną wielu niepowodzeń klinicznych. Odsetek pneumokoków opornych na makrolidy zwiększył się w naszym kraju z 1,9% w 1992 r. do 12,3% w 1996 r. (13, 20). Dlatego też, by uniknąć sytuacji obserwowanej w Finlandii, czy też Japonii, gdzie oporność ta przekreśliła możliwość skutecznej terapii makrolidami, należy bardzo restrykcyjnie podchodzić do leczenia chorych tą grupą antybiotyków. Zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami wskazaniem do leczenia makrolidami są uczulenie na antybiotyki β-laktamowe oraz zakażenie bakteriami atypowymi. Szczególnie ostrożnie należy podchodzić do leczenia za pomocą makrolidów o długim okresie półtrwania (azitromycyna), gdyż oporność na nie narasta szczególnie szybko. Uważa się, iż ma to związek z długo utrzymującym się w surowicy stężeniu leku poniżej MIC, co stwarza potencjalnie dogodne warunki dla bakterii do wytworzenia mutacji prowadzących do oporności. Choć procesy narastania oporności wśród szczepów Streptococcus pneumoniae mogą być odwracalne, czego przykładem są doświadczenia z Islandii, to jednak jest to proces dość długotrwały. Przedstawione przez Kristinsson´a (21) dane mówią o obniżeniu oporności pneumokoków z 20% w 1992 r. do 13% w 1997 r. przy redukcji użycia makrolidów o 30% w odniesieniu do roku 1990.
Bakterią powodującą jedną z częstszych chorób górnych dróg oddechowych czyli anginę paciorkowcową, jest Streptococcus pyogenes. Autorzy Rekomendacji 2003 podkreślają, iż pomimo wieloletniego stosowania penicyliny wszystkie szczepy paciorkowców β-hemolizujących są w dalszym ciągu w pełni wrażliwe na ten antybiotyk” (8). Choć przedstawione powyżej fakty są niepodważalne, warto pamiętać iż w ostatnich latach niepowodzenia leczenia anginy paciorkowcowej za pomocą penicyliny oceniane są na ok. 30% (22, 23, 24, 25). Przyczyn tego zjawiska należy upatrywać głównie w nieprzestrzeganiu zaleceń lekarskich, zarówno w odniesieniu do dawki leku, jak i czasu terapii, roli kopatogenów, przewlekłego nosicielstwa, eliminacji przez penicylinę prawidłowej niechorobotwórczej flory jamy ustnej i gardła.
Obserwowana 30% nieskuteczność leczenia anginy paciorkowcowej za pomocą penicyliny nie dyskwalifikuje penicyliny z roli głównego leku stosowanego w tej chorobie, lecz każe w wielu przypadkach zastanowić się nad możliwością włączenia leczenia alternatywnego, jakim jest użycie cefalosporyn I generacji (cefadroksyl) lub nawet cefakloru.
Autorzy Rekomendacji 2003 zwracają uwagę na niepokojący wzrost oporności na makrolidy, często skojarzonej z opornością na klindamycynę”. Zjawisko to wiązać należy z nadużywaniem tej grupy leków w terapii paciorkowcowych zakażeń górnych dróg oddechowych. Kontynuowanie tych tendencji może w przyszłości okazać się bardzo groźne, gdyż makrolidy są podstawowym elementem terapii anginy paciorkowcowej u chorych uczulonych na antybiotyki β-laktamowe, a także w przypadku paciorkowcowego wstrząsu toksycznego.
Należy także zaakcentować stanowisko Rekomendacji 2003 w sprawie stosowania kotrimoksazolu w leczeniu anginy paciorkowcowej. Za autorami Rekomendacji pragnę podkreślić, iż z powodu braku wrażliwości paciorkowców grupy A na trimetoprim, kotrimoksazol nie może być stosowany w terapii empirycznej zapalenia gardła/migdałków. Praktyka pokazuje jednak, iż to pozbawione uzasadnienia postępowanie, nie jest wcale odosobnione. Mam nadzieję, iż jasne i bardzo dobitne stanowisko ekspertów zawarte w omawianych rekomendacjach, raz na zawsze wykreśli kotrimoksazol z listy leków przepisywanych w przypadku zapaleń gardła.
Podobnie przedstawia się problem stosowania kotrimoksazolu w zakażeniach wywołanych przez Haemophilus influenzae. Także i w odniesieniu do tej bakterii, wysoki odsetek szczepów opornych na kotrimoksazol sprawia, iż stosowanie go w terapii empirycznej nie znajduje uzasadnienia (10, 26, 27).
W odniesieniu do zakażeń wywołanych przez Haemophilus influenzae przewidziano stosowanie w terapii empirycznej aminopenicylin z inhibitorami β-laktamaz lub cefalosporyny II generacji (z uwagi na T>MIC jedynie cefprozil i aksetyl cefuroksymu) (10, 15, 16, 17, 18, 19).
Obserwowany na naszych oczach proces narastania oporności bakterii stanowi realne, dość szybko narastające zagrożenie także i dla pacjentów w naszym kraju. Autorzy Rekomendacji 2003 podkreślają iż po wyhodowaniu gronkowców złocistych opornych na metycylinę (MRSA) szansą na ich zwalczanie pozostały jedynie glikopeptydy (wankomycyna). Niestety i w tym przypadku bakterie potrafiły wyselekcjonować spośród siebie szczepy MRSA o pośredniej wrażliwości na wankomycynę oraz oporne na nią. Podobne tendencje narastania oporności obserwuje się wśród pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae. Autorzy omawianej publikacji podkreślają, iż wskutek oporności na cefalosporyny I, II i III generacji, obserwowanej wśród szczepów Enterococcus sp., Serratia marcescens, Marganella morgani, Citrobacter freundii czy Pseudomonas aeruginosa wytwarzających β-laktamazy określane jako AmpC, jedyną szansą dla pacjentów pozostają karbapenemy (choć opisano szczepy Klebsiella pneumoniae i Serratia marcescens oporne na karbapenemy) i cefalosporyny IV generacji. Otwarte pozostaje pytanie: jak długo? (8, 28, 29, 30).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Nyquist et al.: Antibotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infection and bronchitis JAMA 1998, 297:875-77. 2. Dowell S.F. et al.: Priciples of judicoous use of antimicrobials agents for pediatric upper respiratory tract infections Pediatrics 1998, 44:163-5. 3. Dzierżanowska D.: Mechanizmy bakteryjnej oporności na chemioterapeutyki oraz znaczenie kliniczne tego zjawiska Medycyna po Dyplomie 1995, 9:3-14. 4. Hryniewicz i wsp.: Zakażenia dróg oddechowych – etiologia, rozpoznawanie i leczenie Rekomendacje 97 Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej 1997. 5. Sulikowska A.: Konsumpcja antybiotyków, a narastanie oporności antybiotyków. Nowa Medycyna 1999, rok VI:32-34. 6. Baquero F.: Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens : an analysis and commentary on collaborative surveillance study J Animicrob Chemother 1996, 38;117-132. 7. Carbon C. Poole MD.: The Role of Newer Macrolid4es in the treatment of Community-acquired Respiratory Infection.Review of Experimental and clinical data J. Chemiotherapy 1999, 11:107-118. 8. Rekomendacje 2003. Zakażenia układu oddechowego – etiologia, rozpoznanie, leczenie. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa. 9. Dowell.S.F. et al.: Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistancea repart from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999, 18:1-9. 10. Matysiak M, Radzikowski A.: Antybiotyki w podstawowej opiece zdrowotnej. Prawo i Marketing dla Lekarzy wyd. Eurosystem maj 2001. 11. Cappelletty D.: Microbiology of bacterial respiratory infections. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998, 17(suppl.):55-61. 12. Brook I.: Microbial factors leading to recurrent upper respiratory tract infections. Pediatr. Infenst. Dis. J. 1998, 17(suppl.):62-67. 13. Trzciński K., Hryniewicz W. i Grupa Robocza Projektu ALEXANDER: Wrażliwość na chemioterapeutyki szczepów bakteryjnych izolowanych z typowych zakażeń dolnych dróg oddechowych w Polsce w 1996 roku Med. Sci. Monit. 1997, 3(5):714-722. 14. Hoban D.J. et al.: Worfldwide prevalence of antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999. Clin. J. Dis. 2001, 32 (suppl. 2):81-93. 15. Matysiak M. Radzikowski A.: Rola parametrów farmakokinetycznych parametrów farmakodynamicznych w wyborze optymalnej antybiotykoterapii. Klinika Pediatryczna 2002, 10,5:534-536. 16. Craig W.A.: The future – can we learn from the past? Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1997, 27:49-53. 17. Craig W.A.: The future – can we learn from the past? Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1997, 27:49- 53. 18. Radzikowski A., Albrecht P.: Zalecenia racjonalnej antybiotykoterapii dróg oddechowych w 2000 r. Czy potrzebna jest rewizja Rekomendacji 97. Ped. Pol. 2000, LXXV, 8:611-618. 19. Craig W. A.: Re-evaluating current antibiotic therapy. 10th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Stockholm 2001. 20. Appelbaum P.C. et al.: Carriage of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae by children in Eastern and Central Europe-a multicentre study using standardised methods. Clin. Infect. Dis. 1966, 23:712-717. 21. Kristinsson K.G. et al.: Continued decline in the incidence of penicillin nonsuceptible pneumococci in Iceland. Abstracts of the 38 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Diego CA. 1998 Abstr. C-22. 22. Matysiak M.: Leczenia anginy paciorkowcowej u progu XXI wieku. Klinika Pediatryczna 2001, 9,5:509-513. 23. Radzikowski A., Matysiak M.: Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich (noncompliance) jako przyczyna nieskuteczności antybiotykoterapii u dzieci. Ped. Polska. 1999, LXXIV 3:211-217. 24. Gerber M.A. et al.: Potential mechanisms for failure to eradicate group A streptococci from the pharynx. Pediatrics 1999, 104:911-917. 25. Pichichero M.E. et al.: Penicillin failure in streptococcal tonsillopharyngitis causes and remedies. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000, 19:917-923. 26. Huovinen P.: Increases in rates of resistance to trimethoprim. Clin. Infect. Dis. 1997, 24 (suppl.1):63-S68. 27. Kotrimoksazol. Medycyna praktyczna. 2000, 7-8:73-79. 28. Dzierżanowska D.: Antybiotykoterapia praktyczna. α-medica press, 1994. 29. Dzierżanowska D., Jeliaszewicz J.: Przewodnik antybiotykoterapii α-medica press, 2003. 30. Bradley J.S., Nelson J.D.: 2002-2003 Nelson´s pocket book of pediatric antimicrobial therapy, Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2002. 31. Pichichero M.: Cefprozyl w leczeniu zakażeń układu oddechowego u dzieci Medycyna Praktyczna, Pediatria, Wydanie specjalne 2000, 1:3-5, 32. Gryczyńska D.: Wyniki leczenia zapalenia ucha środkowego za pomocą cefprozilu – krajowe badanie kliniczne – praca przedstawiona na konferencji Advances in Cephalosporin Therapy. Budapest. 30.03.2001. 33. Aronovitz G.: Treatment of upper and lower respiratory tract infections : clinical trials with cefprozil. Ped.Infect.Dis.J. 1998, 17 (suppl):83-88. 34. Januszewicz P. i wsp.: Leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego oraz zapalenia zatok u dzieci. Zalecenia Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Pediatrii, Warszawa, 2000. 35. Dzierżanowska D.: Cefprozil. Medycyna Praktyczna, Kraków 1999. 36. Pichichero M.: Cefprozil treatment of persistent and recurrent acute otitis media. Ped. Infect. Dis. J. 1997, 16:471-478. 37. Gryczyńska D. i wsp.: Wieloośrodkowe otwarte badanie kliniczne nad zastosowaniem cefprozilu w zakażeniach ucha środkowego u dzieci. Otolaryngologia, 2003, 1, LVIII:99-101. 38. Thornsberry C.: Activity of selected antimicrobials against penicillin-resistant S. pneumoniae isolates. Inf. Med. 1997, 14 (suppl.A.):13-19. 39. Brook I.: Sinusitis- from microbiology to management. Book 3 Therapeutic opinions-medical management. Harcourt Health Communications a division of Mosby Internaltional Ltd., London.2001. 40. Russell M.D.: Cefprozil vs amoxicillin/clavulanate in the treatment of acute, uncomplicated maxillary sinusitis in adults. Inf. Med. 1997, suppl A:20-24. 41. Pikis A.: Penicillin-resistant pneumococci from pediatric patients in the Washington D.C. area. Arch. Ped. & Adoles. Med. 1995, 149:30-35. 42. Blumer J.: Clinical perspectives on sinusitis and otitis media. Ped. Inf. Dis. J. 1998, 17 (suppl.):68-72. 43. Ball P.: Efficacy and safety of cefprozil versus other beta-lactam antibiotics in the treatment of lower respiratory tract infections. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994, 13 (10):851-856. 44. Pelletier L.L.: Review of the experience with cefprozil for the treatment of lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis. 1992, 14(suppl. 2):238-243.
