Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2003, s. 12-13
Mirosława Błażejowska i Agnieszka Siejca
Wywiad z dr hab. n. med. Dorotą Górecką z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Interview with Dorota Górecka M.D. Associate Professor, Institute of Tuberculosis and Lung Diseases<
2 ***
MR: Wiele chorób wiąże się ze szkodliwym działaniem dymu papierosowego, w tym przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Czy mogłaby Pani powiedzieć parę słów na temat tej choroby?
D.G.: Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest nową nazwą dla grupy chorób, znanych od lat pod nazwami: przewlekłe zapalenie oskrzeli (lub przewlekły bronchit), jak również rozedma płuc. Zostały one ujęte w jednym pojęciu – przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, ponieważ najczęściej są wywoływane przez podobne czynniki etiologiczne (głównie przez wdychanie dymu tytoniowego), jak również charakteryzują się podobnymi zaburzeniami czynności płuc. Objawem tej choroby jest obturacja oskrzeli, czyli utrudnienie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Obturacja jest wywołana zwężeniem oskrzeli na skutek zmian zapalnych w samym drzewie oskrzelowym oraz zapadaniem się oskrzeli w czasie wydechu, wywołanym rozedmą płuc. Do rozedmy dochodzi na skutek przewlekłego zapalenia miąższu płucnego, które powoduje zaburzenie równowagi pomiędzy enzymami proteolitycznymi uwalnianymi przez komórki zapalne, a antyproteazami, które są czynnikami ochronnymi, co doprowadza do uszkodzenia włókien sprężystych płuc i utraty przyczepów pęcherzyków płucnych do małych oskrzeli. Takie zmiany anatomiczne są przyczyną zapadania się oskrzelików i utrudnienia przepływu powietrza, czyli obturacji.
M.R.: Podstawową metodą wykrywania POChP jest spirometria. Czy nasze szpitale, przychodnie, gabinety lekarza rodzinnego są wyposażone w odpowiedni sprzęt?
D.G.: Nie można rozpoznać obturacji oskrzeli bez wykonania badania spirometrycznego. Jest ono również podstawą do określenia stopnia zaawansowania choroby. Wykryte zaburzenia spirometryczne mogą nam służyć do określenia zagrożenia chorego powikłaniami, nawet śmiercią.
Badanie jest niezbędne do wykrycia choroby, która jest chorobą częstą, bo dotyczy od 5 do 10% populacji. Oblicza się, że w Polsce na POChP może chorować nawet 2 miliony osób. Niestety, większość gabinetów lekarskich nie dysponuje spirometrem, chociaż jest on stosunkowo prosty i niezbyt drogi. Bardzo istotne jest prawidłowe wykonanie badania spirometrycznego. Nieprawidłowe wykonanie badania naraża chorego na nierozpoznanie choroby, albo rozpoznanie choroby, której może nie być. Wobec tego konieczne jest odbycie odpowiedniego przeszkolenia w zakładach patofizjologii oddychania, czy to przy akademiach medycznych, czy w instytutach, czy w większych wojewódzkich poradniach gruźlicy i chorób płuc.
M.R.: Czy takie szkolenia przeprowadzane są również u Państwa w Instytucie?
D.G.: Oczywiście, jesteśmy otwarci na szkolenia również tutaj – w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
M.R.: Co należy robić, żeby uniknąć POChP? Jakie powinno być postępowanie w przypadku, kiedy się ją wykryje?
D.G.: Na pewno pierwszą i zasadniczą sprawą, żeby nie dopuścić do rozwoju choroby, jak również, żeby nie dopuścić do postępu zwężenia oskrzeli, które wykryto w czasie badania spirometrycznego, jest zaprzestanie palenia To jedyna metoda zahamowania postępu choroby, ponieważ żadna ze stosowanych grup leków nie ma wpływu na historię naturalną POChP, a ich stosowanie ma charakter objawowy.
M.R. Co zrobić, jeśli pacjentowi brakuje silnej woli do rzucenia palenia? Na polskim rynku są preparaty wspomagające walkę z tym nałogiem. Jedne z nich zawierają nikotynę, inne nie. Kiedy i jakie należy stosować?
D.G.: W odzwyczajaniu od palenia zasadniczą rolę odgrywa motywacja pacjenta. Bez niej wszelkie nasze działania, przepisywanie leków, nie będą wystarczająco skuteczne. Dążeniem lekarzy powinno być wzmaganie motywacji pacjentów do zaprzestania palenia. Sam fakt rozpoznania obturacji oskrzeli jest bardzo silnym czynnikiem motywującym, przynajmniej do podjęcia próby zaprzestania palenia.
Zanim pacjent osiągnie sukces i zanim przestanie palić tych prób musi być zazwyczaj kilka (na ogół od 5 do 7). Zarówno palacz, jak i lekarz, który przepisuje leczenie, muszą wiedzieć, że powrót do nałogu nie jest klęską czy brakiem silnej woli. Jest pewnym procesem nauki nowych zachowań. Należy więc podejść do tego spokojnie i podjąć kolejną próbę. Czasami wyznaczenie daty porzucenia nałogu pomaga w podjęciu takiej próby. Umawiamy się, że pacjent rzuca palenie od jakiejś ważnej dla niego daty: imienin, urodzin, czy momentu, którego oczekuje.
Ostatnio obserwuje się pewną tendencję wczesnego stosowania farmakoterapii w procesie rzucania palenia. Pacjentowi, który jest w okresie wewnętrznej gotowości samodzielnego działania przepisuje się dodatkowo leki wspomagające. Możemy zastosować nikotynową terapię zastępczą: gumy do żucia, plastry, tabletki podjęzykowe oraz niedostępne jeszcze u nas – inhalatory lub aerozole donosowe zawierające nikotynę. Terapia ta ma na celu zmniejszenie objawów abstynencji, które zazwyczaj występują u większości palaczy i które powodują, że część z nich załamuje się i wraca do nałogu.
Druga grupa to leki działające na centralny układ nerwowy. Mogą to być leki antydepresyjne, takie jak: bupropion, czy nortryptylina. Może to być również lek przeciw nadciśnieniu tętniczemu, taki jak klonidyna.
W Polsce, w zasadzie, stosujemy bupropion. Na świecie przeprowadzono cały szereg dużych badań klinicznych z zastosowaniem placebo, z randomizacją, które wykazały, że leczenie za pomocą bupropionu zwiększa szanse palaczy na porzucenie nałogu. Trzeba jednak pamiętać, iż żadna metoda farmakologiczna leczenia uzależnienia od nikotyny nie jest w pełni skuteczna, zazwyczaj sprawdza się w około 20-30%. Większość ludzi przy pierwszym zastosowaniu leku wraca do nałogu. Przyjmuje się, że oceny skuteczności leczenia dokonuje się dopiero po 6-12 miesiącach od próby rzucenia palenia. Oceny wcześniejsze, np. bezpośrednio po zakończeniu leczenia, są znacznie lepsze.
M.R.: Czy terapię antynikotynową należy wykluczyć przy stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej i w okresie ciąży?
D.G.: Generalnie rzecz biorąc, we wszystkich przypadkach trzeba brać pod uwagę przeciwwskazania do stosowania poszczególnych grup leków. W przypadku stosowania nikotyny takim przeciwwskazaniem jest niestabilna choroba wieńcowa, prawdopodobnie też właśnie hormonalna terapia zastępcza, a nawet ciąża. Ale w tej chwili raczej przeważa zdanie, że osoby, które palą papierosy i tak mają zazwyczaj wyższe stężenie nikotyny w surowicy niż przy stosowaniu nikotynowej terapii zastępczej. Wobec tego, z dwojga złego, lepiej stosować nikotynową terapię zastępczą, ponieważ wtedy dostarczamy organizmowi tylko nikotynę, a nie cztery tysiące różnych szkodliwych związków, które wpływają niekorzystnie na różne choroby i stan zdrowia pacjenta. Natomiast w przypadku bupropionu, który stosujemy również w Polsce, istnieje cały szereg ograniczeń dokładnie opisanych przez producenta. Zanim przepiszemy lek naszemu pacjentowi musimy wziąć pod uwagę wszystkie przeciwwskazania i możliwość interakcji między tym lekiem, a innymi grupami leków. Mamy lek skuteczny, ale wymagający ścisłego nadzoru, co zresztą wyraża się tym, że jest to preparat przepisywany tylko na receptę. Natomiast w przypadku nikotynowej terapii zastępczej preparaty są ogólnie dostępne w każdej aptece.
M.R.: Czy istnieje dolna granica wieku stosowania preparatów wspomagających rzucanie palenia?
D.G.: Tak jak mówiłam, nikotynową terapię zastępczą stosuje się, aby zapobiec objawom abstynencji. Nie daje ona takiego samego stężenia nikotyny w surowicy, jak palenie tytoniu. Należy się zastanowić, w którym momencie palenia papierosów przez młodzież taka terapia jest wskazana. Jeżeli pali się tylko okazjonalnie, nie jest ona konieczna, ponieważ można sobie z tym poradzić samemu. Natomiast jeżeli ktoś już pali nałogowo, nawet jeśli to jest pięć papierosów dziennie, ale codziennie, to można się zastanawiać, czy nie należy wspomóc go farmakologicznie. Myślę jednak, że pierwszą próbę należy podjąć bez farmakologicznego wspomagania. Z doświadczeń światowych wiadomo, że 90% palaczy, którzy palą w wieku dorosłym, zaczyna palić przed osiemnastym rokiem życia. Zatem wiek, w którym rozpoczyna się nałogowe palenie, znacznie się obniża i wynosi kilkanaście lat.
M.R.: Mówi się, że rzucenie palenia łączy się ze wzrostem wagi ciała. Czy to prawda? Jak temu zapobiec?
D.G.: Rzucanie palenia zazwyczaj wiąże się z przyrostem masy ciała o kilka kilogramów. Jest to zazwyczaj związane ze zwolnieniem metabolizmu, który przy paleniu jest trochę szybszy. Jednak najczęstszą przyczyną przyrostu masy ciała jest to, że wraca smak i węch, a w związku z tym apetyt i przyjemność z jedzenia. Poza tym pojawia się tendencja do zastępowania brakującego papierosa czymś innym. Jedni żują gumę, inni jedzą orzeszki albo coś słodkiego. I tutaj tkwi to niebezpieczeństwo przytycia. Leki, o których wspominano, zmniejszają przybytek wagi, ale przez cały czas należy się kontrolować. Na pewno trzeba prowadzić zdrowy tryb życia, stosować odpowiednią dietę i przede wszystkim dbać o ruch. Przytycie paru kilogramów nie wpływa tak niekorzystnie na zdrowie, jak palenie papierosów. Dopiero przybycie około 50 kilogramów ma podobne ujemne skutki zdrowotne.
M.R.: Czy stosuje się jakieś formy rehabilitacji POChP?
D.G.: Rehabilitację oddechową stosuje się wówczas, kiedy pacjent ma objawy choroby, a więc odczuwa duszność. Rehabilitacja ma za zadanie zmniejszenie objawów choroby i powrót pacjenta do normalnego trybu życia.
Główną formą rehabilitacji POChP jest wysiłek fizyczny, zarówno w formie 20-minutowych spacerów, jak i jazdy na rowerze, czy stacjonarnym ergometrze. Prowadzi to do poprawy kondycji pacjenta, do poprawy czynności mięśni obwodowych, jak również oddechowych i poprawia jakość życia. Dodatkowym elementem są ćwiczenia oddechowe, istnieją różne aparaty ułatwiające te ćwiczenia. Ale podstawą jest ruch.
M.R.: Dziękujemy za rozmowę.
Medycyna Rodzinna 1/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna